ANEXOS.

CASOS CLNICOS DE INFECCIONES POST PARTO POR MALAS

PRCTICAS DE BIOSEGURIDAD EN PASES EN DESARROLLO
INFECCIN PUERPERAL
Enfermedad causada por invasin directa de microorganismos
patgenos a los rganos genitales externos o internos, antes, durante
o despus del aborto, parto o cesrea, y que se ve favorecida por los
cambios locales y generales del organismo, ocurridos durante la
gestacin. La infeccin puerperal se caracteriza clnicamente por
fiebre de 38C o ms, en dos o ms registros sucesivos de
temperatura, despus de las primeras 24 horas y durante los 10
primeros das del postaborto, posparto y poscesrea. La infeccin del
tero posparto es la causa ms comn de fiebre puerperal y se la
designa segn la extensin de la enfermedad como endometritis o
endomiometritis. La cesrea es la situacin ms predecible de
endometritis posparto (EPP), especialmente despus de la rotura de
membranas de cualquier duracin. El rango de incidencia de EPP
despus del parto vaginal es de 0,9 a 3,9% y de cesrea de superior
al 10%.
FACTORES DE RIESGO GENERALES
Anemia
Desnutricin
Obesidad
Enfermedades crnicas debilitantes
Pobreza, condiciones sanitarias e higinicas deficientes.
ESPECFICOS
Durante el embarazo
Control prenatal deficiente
Aborto inducido en condiciones de riesgo a la salud
Infecciones de vas urinarias
Infecciones cervicovaginales
Procedimientos invasivos de la cavidad uterina con fines
diagnsticos y teraputicos
Rotura prematura de membranas (RPM) de ms de 6 horas
bito fetal.
Durante el parto
Trabajo de parto prolongado
Exploraciones vaginales mltiples (ms de 5 exploraciones)
Corioamnionitis
Parto instrumentado (utilizacin de frceps)
Desgarros cervicales y vaginoperineales mal reparados
Revisin manual de la cavidad uterina
 Prdida hemtica mayor de 500 mL.
Durante la cesrea
Tcnica quirrgica inadecuada
Tiempo quirrgico prolongado
Cesrea de urgencia
Prdida hemtica mayor de 1000 mL
RPM de ms de 6 horas.
FUENTES DE CONTAGIO RELACIONADAS CON PRACTICAS DE
BIOSEGURIDAD
AUTOINFECCIN
Es la infeccin del tracto genital por grmenes que habitan en el
organismo de la mujer de un modo habitual. Es muy probable que
el mecanismo de autoinfeccin propiamente dicho en realidad sea
de muy escasa participacin en esta entidad, ya que
probablemente el mecanismo de la misma estara dado por el
transporte de grmenes de la vagina realizado por las manos del
operador hacia la cavidad uterina, provocado sobre todo con los
tactos manuales realizados repetitivamente o con deficientes
condiciones de asepsia.
HETEROINFECCIN
Es la infeccin del tracto genital por grmenes que provienen del
exterior a travs de las manos, de la ropa del personal de salud
que interviene en la atencin de un evento obsttrico y del
instrumental mal esterilizado.
CLASIFICACIN DE LAS INFECCIONES Y VAS DE
PROPAGACIN DE LA INFECCIN
Clasificacin de la infeccin
Localizada al tero
Endometritis
Endomiometritis
Localizada al aparato genital
Anexitis
Parametritis
Salpingitis
Salpingooforitis
Flemn del ligamento ancho
Flemn de la vaina hipogstrica
Propagada a la pelvis
Pelviperitonitis
Propagada al abdomen
Peritonitis generalizadas
Otras
 Mastitis puerperal
Tromboflebitis sptica
Infeccin urinaria
Sepsis
Choque sptico
Vas de propagacin de la infeccin
Por continuidad
Endometritis
Salpingitis
Salpingooforitis
Pelviperitonitis
Fascitis necrotizante
Por va linftica
Metritis
Parametritis
Peritonitis
Por va hemtica
Tromboflebitis
Septicemia
Choque sptico

1. CASO CLNICO NMERO 1: Infeccin invasiva neonatal por

Streptococcus pyogenes en La Habana, Cuba. Repote de un
caso

Un RN de 21 das de edad, de raza negra y sexo masculino,

consult de urgencia por fiebre hasta 38,5C, rechazo al pecho
y manifestaciones catarrales respiratorias. Los antecedentes del
embarazo y el parto -ocurrido a las 39 semanas de gestacin-
eran normales; el puntaje de Apgar fue 9-9 y pes al nacer
2.880 g. Egres del hospital con lactancia materna exclusiva.
Al examen fsico de reingreso se constat buena vitalidad y
coloracin, pesaba 3.580 g, tena escasa rinorrea serosa y sin
otros hallazgos significativos. En la evaluacin para pesquisa de
sepsis se estableci: leucocitos de 8.500/mm3 (PMN 68%), VHS
26 mm/h, examen de orina normal, examen citoqumico del LCR
con 6 leucocitos/mm3, 86 hemates /mm3, protena 60 mg/dl y
glucosa 26 mg/dl; radiografa de trax sin alteraciones pleuro-
pulmonares. Por sus buenas condiciones clnicas y exmenes de
laboratorio dentro de rangos normales, se ingres sin
tratamiento antimicrobiano.
Al segundo da reapareci la fiebre, hasta 38,0 C y se inform
un resultado positivo en el urocultivo, (ms tarde, se identific
una Serratia sp), por lo que se inici tratamiento con
gentamicina (7 mg/kg/da) ev. El cultivo del LCR fue negativo.
Entre el tercer y cuarto da apareci deterioro de su condicin
clnica, con quejido, rechazo de la lactancia materna, adinamia
 e hiporreflexia, somnolencia con irritabilidad, distensin
abdominal y vmitos, signos de dificultad respiratoria, palidez,
cianosis distal, taquicardia, oligoanuria y signos de
hipoperfusin tisular, con un aspecto txico-infeccioso,
presentando convulsiones y bregma nor-motenso. Reevaluado
con exmenes de laboratorio, se encontr: leucocitos
12.300/mm3 (PMN 34% con presencia de granulaciones
txicas), VHS 16 mm/h, plaquetas de 110.000/mm3, gasometra
con acidosis metablica; examen de orina normal, en la
radiografa de trax aparecieron imgenes compatibles con
sndrome de dificultad respiratoria del adulto. El paciente fue
apoyado con cuidados intensivos: reposicin de volumen,
inotrpicos, ventilacin mecnica, inmuno-moduladores
(inmunoglobulina IV y corticosteroides) y recibi fenobarbital.
Se indic penicilina G sdica (200.000 U/kg/da) ev al conocerse
resultado del hemocultivo de ingreso positivo a S. pyogenes. A
las 48 horas de iniciado el tratamiento antimicrobiano se repiti
la puncin lumbar y se inform el examen citoqumico del LCR
con 47 leucocitos/mm3, 2.304 hemates/mm3, protena 87
mg/dl y glucosa 18 mg/dl. El cultivo del LCR de la segunda
puncin lumbar result negativo.
En los das posteriores, el paciente present un deterioro clnico
progresivo con aparicin de convulsiones, por lo que se
increment la dosis de anticon-vulsivantes, cay en coma
profundo, con midriasis y respuesta pupilar dbil, postura de
descerebracin y bregma tenso. En el ultrasonido cerebral se
apreciaba una hemorragia periventricular e intraventricular. Se
inici tratamiento para la hipertensin intracraneal y se cambi
los antimicrobianos iniciales por ceftriaxona (130 mg/kg/da) ev.
Sin embargo, el RN falleci. En la necropsia se comprobaron
signos de meningitis con hemorragias y dao cerebral grave,
signos de shock sptico y pulmones compatibles con el
sndrome de dificultad respiratoria del adulto.

CONCLUSIONES:
Al revisar la literatura cientfica acerca de las infecciones
invasoras causadas por S. Pyogenes, pudimos comprobar
que el mecanismo de adquisicin de la infeccin de inicio
temprano es por transmisin vertical relacionada a
eventos perinatales tales como sepsis puerperal y
corioamnionitis. Poniendo en evidencia la falla en el
correcto procedimiento de las normas de bioseguridad.
Puesto que una sepsis puerperal solo se da en estos
casos, al no haber una correcta asepsia perineal.

2. CASO CLNICO NMERO 2: Endometritis puerperal por

clostridium perfrigens y Escherichia coli tras cesrea urgente.
Paciente de 35 aos, secundigesta, sin abortos previos y con
una cesrea anterior por fallo de induccin por hiperdatia hace
3 aos. No tiene antecedentes personales ni familiares de
inters. El embarazo curs de forma normal, con cultivo vagino-
rectal negativo.
En la semana 40+2 das ingres en el hospital por rotura
prematura de membranas. Se comenz pauta antibitica con
Ampicilina iv y tras 10 horas de evolucin espontanea pas a
dilatacin por encontrarse en fase activa de parto. Se coloc
catter epidural y se inici perfusin analgsica por peticin de
la paciente. La dilatacin fue lenta y trpida, llegando a
dilatacin completa tras 12 h y mantenindose la presentacin
sobre estrecho superior a pesar de pujos maternos y perfusin
de oxitocina, por lo que se decide cesrea por sospecha de
desproporcin plvico ceflica, no progresin de parto y cesrea
previa.
La cesrea se desarroll con total normalidad, verificndose un
varn de 3710 gr. con puntuacin de Apgar de 9 al minuto y de
10 a los cinco minutos. Durante la cesrea se realiz ligadura
tubrica bilateral por peticin de la paciente, previa firma de
consentimiento informado.
En el postoperatorio inmediato present fiebre aislndose en
cultivos de loquios Clostridium Perfrigens y Escherichia Coli, por
lo que se realiz TAC abdominal 4 das despus de la cesrea,
que objetiv moderada cantidad de lquido libre intraperitoneal
y pequeas burbujas areas en pelvis menor, diagnosticndose
de endometritis puerperal por Clostridium Perfrigens y
Escherichia Coli. Se solicit colaboracin al servicio de
enfermedades infecciosas y tras la valoracin a la paciente y los
resultados radiolgicos obtenidos se modific la antibioterapia
sustituyendo la Amoxicilina/clavulnico, con la que estaba
siendo tratada desde la cesrea, por Ertapenem y Clindamicina.
Tuvo una evolucin trpida posterior con picos febriles de hasta
39C y abdomen distendido con escasa tolerancia oral y
peristaltismo escaso. Se realiz ecografa abdominal en la que
se objetiv dehiscencia de 10 mm en histerorrafia con coleccin
organizada que se confirm posteriormente con un nuevo TAC,
objetivndose adems irregularidad de la pared anterior del
tero con pequeas burbujas adyacentes que sugirieron una
dehiscencia de sutura. Tambin se apreci abundante liquido
abdominal parcialmente loculado y con burbujas areas en la
regin de la pelvis. As pues, se inici pauta de antibioterapia
con Imipenem y Vancomicina y se decidi, debido a los
resultados hallados en las pruebas radiolgicas, una
laparotoma exploradora, encontrndose abundante material
purulento intraabdominal con una membrana pigena que
formaba una pseudocavidad en cara anterior del tero. Se
procedi a suturar la dehiscencia de la histerorrafia, drenar
dicho material purulento y realizar lavado abundante de la
cavidad abdominal, dejando dos drenajes de tipo Jackson-Pratt.
Cuatro das despus de la laparotoma la paciente present
fiebre de nuevo y se realiz una ecografa abdominal en la que
solo se objetiv lquido libre moderado. Ese mismo da tras la
valoracin del servicio de nutricin y diettica inici nutricin
parenteral total debido a la nula tolerancia oral y peristaltismo
negativo, aadiendo al diagnstico de endometritis el de ileo
paralitico secundario a infeccin plvica e intervencin
quirrgica reciente. En los siguientes hemocultivos no se aisl
ningn germen por lo que se retir la Vancomicina.
En los siguiente das present, de nuevo, picos febriles y se
decidi realizar un nuevo TAC toracoabdominal en el que se
apreci derrame pleural izquierdo, el tero aumentado de
tamao en relacin a un tero puerperal y una coleccin
intraabdominal de morfologa compleja que se extenda hasta el
espacio periheptico, adems de lquido libre en asas
intestinales en menor cantidad que en exploraciones previas.
Debido al buen estado de la paciente se decidi actitud
expectante.
En los nuevos cultivos de loquios se aisl Escherichia coli
sensible a Imipenem y Enterococcus faecalis, con cobertura de
la antibioterapia con la que en ese momento se estaba tratando
a la paciente. Por persistencia de la fiebre se retir catter
venoso central, se asoci ampicilina y vancomicina de nuevo y
se pidi colaboracin al servicio de cardiologa para descartar
endocarditis. En la nueva ecografa abdominal se objetiv un
problema infeccioso multifocal y complejo, asas adheridas entre
si y a pared abdominal por lo que se decidi laparotoma
exploradora para realizar histerectoma y lavado, informando a
la paciente de la situacin y con previa firma de consentimiento
informado. En el postoperatorio tras la histerectoma present
de nuevo picos febriles, que conllevaron a solicitar la
colaboracin de otros servicios como otorrinolaringologa o
ciruga vascular que descartaron la presencia de focos que
justificaran la persistencia de la fiebre. Tambin precis
colaboracin del servicio de psicosomtica ya que la paciente
se encontraba sobrepasada por la situacin y presentaba signos
de ansiedad. Se diagnostic de trastorno adaptativo mixto y se
inici tratamiento con Rivotril, manifestando la paciente una
notable mejora en das posteriores en cuanto a estado
emocional.
El resto del postoperatorio curso de manera favorable,
continuando con antibioterapia hasta la completa resolucin del
cuadro.
Tras 39 das de ingreso desde la cesrea la paciente fue dada
de alta con un buen estado general, apirtica y con buena
tolerancia oral, recibiendo control ambulatorio por parte de
ginecologa y su mdico de atencin primaria.

DISCUSIN
Actualmente, con las tcnicas microbiolgicas que
estudian tanto los grmenes aerobios como los
anaerobios, podemos afirmar que se detecta la presencia
casi universal de bacterias en cavidad endometrial de
mujeres tras un parto vaginal espontneo e incluso, en
mayor medida, tras una cesrea. La sangre coagulada y la
decidua necrtica proporcionan un medio de cultivo ideal
para el crecimiento bacteriano. Tambin el crvix
modificado tras el parto y sobre todo, si presenta lesiones,
constituye una va abierta para el ascenso de la flora
bacteriana vaginal. Ante el hecho indiscutible de la
existencia de proliferacin bacteriana en la cavidad
uterina tras el parto debemos plantearnos porque solo el
0.9-3.9 % de mujeres que han tenido un parto vaginal y
sin trauma obsttrico desarrollan una endometritis si la
colonizacin es casi universal.
CONCLUSIONES
Prevenir o minimizar los factores predisponentes es
esencial. Debe alentarse el lavado de manos apropiado. El
parto por va vaginal no puede ser estril, pero deben
usarse las tcnicas aspticas. Cuando el parto es por
cesrea, la antibioticoterapia profilctica administrada
dentro de los 60 minutos previos a la ciruga puede
reducir la endometritis en hasta un 75%.
En la actualidad se puede afirmar claramente la utilidad
de la profilaxis antibitica para la reduccin de la
morbilidad infecciosa del puerperio, aunque ha sido muy
cuestionada en referencia al tipo de antibitico a emplear
y en qu momento. Aun as, existe suficiente evidencia
para poder afirmar que la profilaxis antibitica reducir la
incidencia de endometritis despus de una cesrea
urgente entre un 66-75 %. Estos datos tambin pueden
aplicarse a la cesrea electiva, aunque an es un aspecto
que se cuestiona en la actualidad.

En lo que se refiere al parto instrumentado existen

numerosos informes que exponen que los partos
vaginales realizados con frceps o ventosa aumentan la
incidencia de infecciones posparto en comparacin con el
parto vaginal espontneo, sin embargo no existen an
pruebas definitivas que recomiendan la utilizacin
sistemtica de la profilaxis antibitica en las
instrumentaciones.

Tambin podramos incluir en esta controversia el hecho

del alumbramiento manual, ya que en numerosos
protocolos asistenciales se recomienda la profilaxis
antibitica sistemtica en dicha maniobra obsttrica.
En cuanto a la eleccin del antibitico parece claro que
son suficientes las cefalosporinas de primera generacin
como la cefazolina de 1gr o la ampicilina a dosis de 1-2
gramos.

Por ltimo, la profilaxis antibitica no debe ser en ningn

caso una alternativa a las ms adecuadas medidas de
asepsia y antisepsia para el control de la infeccin
puerperal.