Innovacin en el traslado neonatal

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA

Por un nio sano
en un mundo mejor

1 Congreso Argentino de Pediatra Neonatologa

Hacia un nacimiento seguro en un contexto de calidad
centrado en la familia
30 de Septiembre al 2 de Octubre de 2010

Ventilacion de Alta Frecuencia

Dra. Patricia Bellani
 HFV: Clasificacin de los
respiradores
HFOV HFJV HFFI
HFV Pistn u otros Inyector Vlvula
generada x solenoide
Relacin I:E 1:1 o 1:2 1:4 a 1:8 1:3 a 1:6

Frecuencia 8 a 15 Hz 5 a 10 hz 8 a 12 Hz
ptima
Ciclos IMV No: SM Si Si
Si:Drager,
SLE5000
Onda

Keszler M 2006
Mecanismo de Intercambio de Gases
 Ventilacin de alta frecuencia

Modo ventilatorio a travs del cual pequeos

volmenes corrientes son entregados a
frecuencias respiratorias suprafisiolgicas

FR > 150 x min

Vt = < EM
 IMV HFV

Inspiracin Espiracin Inspiracin

IMV

HFV
Carney D, et al Crit Care Med 2005; 33:S122-128
 Ventilacin de alta frecuencia

Surge como una alternativa para disminuir la injuria

pulmonar asociada a la ventilacin y mejorar el
intercambio gaseoso en pacientes con insuficiencia
respiratoria severa.

La meta es lograr un reclutamiento o una capacidad

residual funcional (CRF) adecuada y evitar las
grandes fluctuaciones de volumen.
 Ventilacin de alta frecuencia
9Evitar fluctuaciones de volumen disminuira volutrauma

9Para usar VT pequeos se requieren f elevadas

9Ventilacin por mecanismos diferentes a la VM

convencional

9Menor relacin entre ventilacin y oxigenacin

9Intercambio gaseoso se realiza por varios mecanismos

principalmente difusin molecular aumentada

9La oxigenacin depende de mantener el pulmn

expandido (reclutamiento de reas colapsadas)
 La oxigenacin depende de la presin media en
la va area (MAP)

La MAP permite reclutar espacios alveolares y

mejorar la relacin ventilacin perfusin, evitando
atelectasias y preservando la funcin del
surfactante.

La MAP puede sin embargo comprometer el

retorno venoso y aumentar la resistencia vascular
pulmonar.
 HFOV: Oxigenacin

La MAP se usa para

inflar el pulmn y de
esta forma optimizar la
superficie de
intercambio gaseoso.

MAP = Volumen
Pulmonar (mean
lung volume)=
PaO2
 Volumen

Presin
 VAFO: Oxigenacin

9 OXIGENACIN MAP
FiO2

9 MAP: se controla en forma independiente

9 MAP: funciona como un verdadero CPAP que

vibra
 HFOV
Volumen Pulmonar ptimo
Alcanzar la presin crtica de apertura

la MAP hasta que aumente la saturacin

Cambios de 1 a 2 cmH2O cada 5, 15 o 30

segn la gravedad de la hipoxia

NO DESCONECTAR NUNCA PARA

BOLSEAR: si desatura evaluar volumen pulmonar
 VAFO: Oxigenacin
Requisitos

MAP ptima

Estabilidad hemodinmica

FiO2
Volumen pulmonar ptimo =
Map ptima =
Sat > 92 95%

FiO2
 VAFO: Ventilacin

La ventilacin es proporcional a . VT 2. el volumen

depende a su vez principalmente de la amplitud de la onda
y en menor medida de la frecuencia

La frecuencia en la VAF se relaciona con la ventilacin de

manera inversa (menor frecuencia, mayor ventilacin).
 Eliminacin de CO2 en HFV
IMV Eliminaci
IMV n de CO22 = FR x VT
Eliminacin

HFV Eliminacin de CO22 = FR x (VT)22

Eliminacin
Eliminacin de CO22 mas relacionada al VT que a FR
Eliminacin

Pequeos amplitud o compliance grandes

Pequeos
cambios en la CO22
 VAFO: Ventilacin

La Frecuencia controla el tiempo permitido al pistn para

moverse (distancia). Por lo tanto, cuanto menor la
frecuencia, mayor ser el volumen entregado, y a mayor
frecuencia, menor volumen
 VAF: Control de la ventilacin
Evaluar PaCO2 a los 30 de iniciada la VAFO

Si PaCO2 < o = a 45 mmHg disminuir Amplitud

Delta P: cambios de 1 a 3 cmH2O

PaCO2 de secreciones
Complicaciones del TET
Escapes no diagnosticados
Patologa concomitante
Problemas con el equipo
 VAFO: Controles

EAB: a los 30
frecuentes sin TcPCO2
fijar objetivos: SatPaO2 PaCO2

Rx: a los 30 luego cada 6 hs

expansin adecuada: 8 EIC

Evaluar diuresis, TA, relleno capilar, PVC

 VAFO: Radiologa

Diagnstico de Sobreexpansin

> 9 eic

Diafragmas planos

Herniacin pulmonar
 VAFO
Que pasa si aumentan los requerimientos de FiO2?
Requerimiento FiO2

Rx < 9eic

Si No

Volemia y TA
Normales Sobreexpansin MAP 0.5 a 1
cmH2O
Si No

MAP 0.5 a1 cmH2O Evaluar Expansin N

30 a 60 Inotrpicos?
 VAFO: Destete

Recordar: uno de los objetivos principales de

HFOV es disminuir la FiO2
No bajar MAP hasta que FiO2 0.5
Disminuir MAP lentamente de a 0.5 a 1 cmH2O
Esperar de 1 a 2 hs para confirmar que no se
alcanz la presin crtica de cierre
Disminuir MAP mas rpido si Rx con signos de
sobrexpansin
MAP <7 con baja P y FiO2 <0.3 IMV o extubar
 VAFO: Cuidados del paciente

Aspiracin: no necesaria primeras 12 a 24 hs a menos

que el RN tuviera secreciones previamente

Circuirto cerrado: evita el desreclutamiento

Auscultacin: no desconectar botn en espera

El RN queda en CPAP no pierde volumen

 VAFO: Cuidados del paciente

Humidificacin fundamental

En circuitos cerrados es imprescindible respetar

la altura de la bolsa de agua destilada

ROTAR: cambios de posicin cada 4 a 6 hs

 Indicaciones VAFO

Membrana hialina que fracasa con VMC y surfactante

Enfisema intersticial pulmonar (de eleccin)
Fstula broncopleural (de eleccin)
Hipoplasia pulmonar (ante fracaso de VMC)
Hernia diafragmtica (ante fracaso de VMC)
SALAM (ante fracaso de VMC)
Bronconeumona (en fracaso de VMC)
Hipertensin pulmonar primaria y secundaria (ante fracaso de
VMC)
Hipercapnia severa PCO2 > 60 mmHg (an cuando se ha
optimizado la VMC)
 Fracaso de la VMC
Peso (g) MAP PIM cmH2O OI

1<000 10 > 20 >15

1000-1500 12 24-28 >15

> 1500 15 > 28 >20

La saturacin ptima para RNPT < de 1500g es de 88-92%

Estos valores son tentativos y dependen de la condicin

del paciente
Claves en el manejo del paciente en VAF

9 La estrategia a utilizar se enfoca en el reclutamiento alveolar y el

mantenimiento de la MAP por encima de la presin de cierre.

9 Para lograr esto se utiliza la MAP que en general se fija 2 cmH2O por
encima de la registrada antes de ingresar a VAFO.

9 Si la SpO2 no mejora en 5-10 minutos, aumentar MAP hasta alcanzar SatO2

88-93%

9 Evaluar expansin pulmonar con Rx torax (< 9eic)

9 La MAP a utilizar ser aquella que, logrando un volumen adecuado,

proporcione la mejor oxigenacin con el menor efecto hemodinmico.

9 MAP inicial en escapes de gas depende en la expansin del pulmn no

comprometido. El volumen de ese pulmn debe ser normalizado. Aceptar
valores de EAB menores que ptimos hasta que resuelva el escape de gas.
9 En HFOV se utilizan frecuencias entre 10-15 Hz para RN prematuros
con enfermedad restrictiva y entre 6-10Hz en RNT.

9 El uso de TCPaCO2 es muy til para prevenir sobre expansin e

hipocapnia.

9 La amplitud se determina por el movimiento de la pared torcica y se

ajusta segn la PaCO2.

9 De haber hipoventilacin, aumentar amplitud de a 2 unidades hasta

lograr vibraciones ptimas o disminuir frecuencia. La vibracin debe
estar limitada al trax hasta la regin umbilical

9 En EPI, no aumentar la MAP en forma agresiva. Esto puede llevar a

empeoramiento del EPI y atrapamiento gaseoso. Aceptar SatO2 87-
90% inicialmente, usar mayores FiO2 y aceptar mayores PaCO2 hasta
resolver EPI
HFOV: ESTRATEGIAS VENTILATORIA
SDR
MAP inicio: 2 cmH2O > a MAP en ARM

Subir la MAP de a 1 cmH2O hasta que :

la saturacin
PVC o TA
Rx 9 eic

Efectuar cambios cada 5 a 30 segn

gravedad del RN y en que parte de la curva
se encuentre
HFOV: ESTRATEGIAS VENTILATORIA
SDR
FiO2 PaO2 = 50 55 mmHg
Sat = 91% - 93%
PaCO2 = 45 50 mmHg
Si pese a la amplitud baja existe hiperventilacin
FR a 15 Hz
Recordar Rx cada 2 a 6 hrs
MAP cuando: FiO2 0.5 con Rx OK.
Rx 9 eic
Signos de hipoperfusin
HFOV: ESTRATEGIAS VENTILATORIAS
SDR

DESTETE

MAP cuando FiO2 0.5

MAP de a 1 cmH2O

Esperar entre cada cambio de MAP

Disminuir P 3 - 5 cmH2O c/ 15
HFOV: ESTRATEGIAS VENTILATORIAS
ESCAPES DE AIRE

Comenzar con MAP = o < que en ARM

FR = 10 Hz

P para mantener PaCO2 en 50 60 mmHg

MAP de 1 cmH2O a expensas de FiO2

HFOV: ESTRATEGIAS VENTILATORIAS
ESCAPES DE AIRE

Controlar sobredistensin con Rx

Evitar ventilar con bolsa

Luego que desaparece el EIP continuar

24 48 hs con HFOV
 HFOV: ESTRATEGIAS VENTILATORIAS
ESCAPES DE AIRE

La HFOV estara indicada porque:

; Logra adecuada PaO2 y PaCO2 con < VT

; La presin de distensin es < que la requerida

en ARM

; tamao de la lesin pleural prdida de

aire
 Errores comunes en VAFO
1. Inadecuado reclutamiento pulmonar inicial

2. Descenso prematuro de la MAP antes de

lograr la estabilidad alveolar

3. Falta de descenso en la MAP cuando se

obtiene una clara mejora en la oxigenacin

AB Froesse & J Kinsella Crit Care Med 2005; 33: S115-S121

 Complicaciones potenciales

1. Traqueobronquitis necrotizante
2. Sobre expansin pulmonar, escapes de gas
3. Compromiso hemodinmico
4. Atelectasias
5. Hemorragia Intraventricular/ Leucomalacia
periventricular
6. Obstruccin focal/ impactacin de mucus
 HFV: Era Pre - Surfactante

9
9 HiFi Trial (NIH): n= 673 no DBP
DBP HIC y Escapes de
HIC
aire
9
9 1992:: HFOV, n=83
Clark 1992 DBP
DBP

9
9 Keszler 1991: HFJV, n=144 mejora EIP, < mortalidad

9
9 HiFO 1993
1993:: HFOV, n=176 RN c/SDR severa < NTX
 HFV: Era Actual: surfactante +Sinc.
Estrategias de proteccin
proteccin pulmonar
pulmonar

9
9 1999:: HFFI,n=284, 880gr no DBP ni sobrevida,
Thome 1999 escapes
escapes
de aire

9
9 Moriette 2001
2001:: HFOV, n=273, 980g < dosis surfactante
no DBP

9
9 Courtney 2002
2002:: HFOV, n=498, 600 --1200g,
1200g, 44 hs
hs HFOV
HFOV vs
vs SIMV
SIMV (control
(control VT)
VT)
(NVSG) HFOV < dias ARM (12 vs 21d) & > vivos s/P (56%/47%)

9
9 Johnson 2002
2002:: HFOV, n=797, 853g, < 1hr no DBP
(UKOS)
9 Van Reempts 2003
9 2003:: HFOV/HFFI vs CV, n=300, 1195g, 28s, no vol ptimo
ptimo
no DBP
Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional
ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants
Henderson-Smart DJ et al. Cochrane collaboration 2003

11 estudios desde 1989 hasta 2003 18 aaos os

< 34 s y 200g hasta < 30s y 1200 g
7 tipos diferentes de equipos
Mortalidad:: No mortalidad
Mortalidad
DBP
DBP:: Peque
Pequeaa reducci n evidencia ddbil
reduccin bil
adversos:: Incidencia de HIC o evoluci
Efectos adversos n neurol
evolucin gica sin
neurolgica
significativas
Evoluci n neurol
Evolucin neurolgica plazo:: insuficiente
gica a largo plazo insuficiente informaci n
informacin

No evidencia clara en esta revisin sistemtica que

HFOV electiva empleada como estrategia inicial vs VC
ofrezca ventajas importantes para tratar PT c/ disfuncin
respiratoria aguda
 HFV + IMV

Presin
Presin oscilaciones
(mmHg)
(mmHg) IMV (suspiros)

MAP

tiempo
tiempo (seg)
(seg)