PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS TEGALLALANG 1
Jln. Raya Tegallalang Tlp. (0361) 976484

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Tenaga Gizi (SIPTG)

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar
Di
Gianyar

Dengan hormat,
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama lengkap : Gusti Ayu Padmawati, A.Md.Gizilamar Rumah :
Br.Triwangsa, Keliki, Tegallalang, Gianyar
Alamat Praktek : UPT Kesmas Tegallalang I (Jln Raya Tegallalang)
Tempat Tanggal Lahir : Keliki, 7 Mei 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : Tahun 2002
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 26 Tahun 2013 tentang izin dan
Penyelenggaraan Praktik Tenaga Gizi dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Praktek Tenaga Gizi (SIPTG)
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy STR yang masih berlaku dan dan masih dilegalisasi;
2. Foto copy ijazah yan dilegalisasi;
3. Surat keterangan sehat fizik dari dokter yang memiliki surat ijin praktek;
4. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik;
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga ) lembar
6. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas wilayah setempat;
7. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih

Gianyar, 3 Mei 2017

Pemohon

Gusti Ayu Padmawati,A.Md.Gizi