Professional Documents
Culture Documents
MARIA STAMATIN
Autori:
Conf. Dr. Maria STAMATIN
ef lucr. Dr. Luminia PDURARU
Prep. Dr. Andreea-Luciana AVASILOAIEI
Refereni tiinifici:
Prof. univ. dr. EVELINA MORARU Facultatea de Medicin,
U.M.F. Gr. T. Popa Iai
Prof. univ. dr. GR. DIMITRIU Facultatea de Medicin,
U.M.F. Gr. T. Popa Iai
Prof. univ. dr. M. ONOFRIESCU Facultatea de Medicin,
U.M.F. Gr. T. Popa Iai
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa" Iai. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic sau mecanic,
inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorului sau a editurii.
Prefa ..........................................................................................pag. 5
Cuvnt nainte................................................................................pag.7
Introducere ...................................................................................pag. 9
Examenul clinic al nou-nscutului...........................................pag. 11
Evaluarea vrstei gestaionale ...................................................pag. 47
Nou-nscutul cu risc .................................................................pag. 57
Asfixia perinatal.......................................................................pag. 85
Reanimarea neonatal.............................................................pag. 105
Afeciuni respiratorii neonatale...............................................pag. 123
Afeciuni neurologice neonatale .............................................pag. 165
Infeciile neonatale ..................................................................pag. 201
Icterele neonatale ....................................................................pag. 283
ngrijirea nou-nscutului n maternitate ................................pag. 299
ngrijirea nou-nscutului la domiciliu....................................pag. 313
Alimentaia nou-nscutului.....................................................pag. 325
Bibliografie...............................................................................pag. 367
YZ
Neonatologia reprezint cunoaterea nou-nscutului uman.
Acest termen a fost consacrat de A. Schaffer, a crui carte, Bolile
nou-nscutului, publicat n 1960, a constituit actul de natere a
acestei specialiti. Neonatologia s-a dezvoltat de la preocuparea unui
mic numr de pionieri ntr-o specialitate de sine stttoare ntr-un
timp extrem de scurt. Un astfel de pionier este n Romnia, doamna
Conf. Dr. Maria STAMATIN, a crei continu aplecare spre
Neonatologie a dezvoltat pe plan naional aceast ramur, dintr-un
simplu concept, n ceea ce este astzi: o tiin de sine stttoare,
desprins din Pediatrie, dar devenit o supraspecializare a acesteia i
aflat ntr-o continu schimbare, cum este de altfel i fiziologia nou-
nscutului. Cunotinele neonatologului pot ajuta n managementul
anomaliilor congenitale i metabolice ale nou-nscutului, patologiei
chirurgicale, problemelor de alimentaie i cretere, urmrire
neurologic. Doar privind neonatologia n ansamblu putem concepe o
specialitate n aparen restrns, dar care face apel la un numr
impresionant de cunotine, mereu n dezvoltare i datorit
progreselor realizate de tehnologie i biologie molecular.
Totui, dei supravieuirea per ansamblu poate fi un motiv de
bucurie, rmne morbiditatea precoce crescut i persistena
problemelor neuro-developmentale, generate de boli cum snt
bronhodisplazia pulmonar, infeciile nosocomiale, enterocolit
ulcero-necrotic, encefalopatie hipoxic-ischemic, paralizia cerebral
i inabilitatea de a susine rata de cretere intrauterin la nou-nscuii
prematuri.
Aceste probleme, alturi de acele extrem de acute implicaii
de natur etic, ar trebui s constituie n viitor arii de interes pentru
neonatologi. Avnd avantajul de a o cunoate personal pe doamna
Conf. Dr. Maria STAMATIN i de a colabora la diferite proiecte, nu
m ndoiesc c, sub ndrumarea unor specialiti cum este Domnia sa,
neonatologia romneasc va continua s reprezinte o speran pentru
micii pacieni i familiile lor.
5
YZ
6
Neonatologia reprezint specialitatea medical care se ocup
cu ngrijirea i tratamentul nou-nscutului sntos i bolnav.
Nou-nscutul este copilul n primele 28 de zile de via, care
reprezint astfel perioada neonatal. Aceasta este la rndul ei
mprit n precoce (0-7 zile) i tardiv (8-28 zile).
Medicina este ntr-o continu schimbare. Cunotinele noi i
tehnologia se dezvolt extrem de rapid, fornd practica profesional
s nainteze ntr-un ritm ameitor. Specialitatea de Neonatologie s-a
nfiinat ca specialitate de sine stttoare n Romnia n 1994, mai
trziu dect la nivel mondial, dup ce mult vreme a fost considerat o
anex a altor specialiti (obstetric, pediatrie). De ce este nevoie
de o specialitate separat care s studieze exclusiv nou-nscutul?
Deoarece patologia neonatal este specific acestei grupe de vrst,
fiind legat n principal de adaptarea nou-nscuilor la viaa
extrauterin. Aceast patologie nu poate fi superpozabil dect n
mic msur peste patologia sugarului i a copilului mic i de aceea
este nevoie de o specialitate separat, dedicat nou-nscuilor.
n nici o alt specialitate schimbrile nu sunt att de evidente ca
n cazul neonatologiei. Personalul medical se confrunt cu o niruire
ameitoare de aplicaii tehnologice i cu implicaii deontologice
crescute. Ca i cum toate acestea n-ar fi fost de ajuns, este recunoscut
faptul c sursele majore de boal n cazul nou-nscuilor i a mamelor
acestora snt n ntregime prevenibile: srcia, lipsa accesului la
ngrijirea primar i un sistem de sntate incapabil s foloseasc la
maximum resursele personalului de elit.
Acest volum a fost scris dup o experien de peste 20 de ani
ntr-o unitate de Terapie Intensiv Neonatal, dup confruntarea cu
srcia resurselor bibliografice n acest domeniu din Romnia i are
ca menire familiarizarea studenilor de la Facultatea de Medicin cu
patologia nou-nscutului.
7
Mulumesc tuturor celor care au fcut posibil apariia acestui
volum: colaboratorilor mei, medici i asistente la Centrul Regional de
Terapie Intensiv Neonatal din cadrul Spitalului Clinic de Obstetric
i Ginecologie Cuza-Vod, Iai, pentru nenumratele sugestii aduse
n sprijinul redactrii acestei cri, cadrelor didactice ale Disciplinei
de Neonatologie care au dat form acestui demers i, nu n ultimul
rnd studenilor Facultii de Medicin ale cror numeroase ntrebri
i primesc, sper, mcar parial, rspunsul n aceast carte.
8
CAPITOLUL I
1.Anamneza
Identificarea factorilor de risc care pot fi prevenii (ex. pentru
detresa respiratorie, prematuritatea);
Identificarea situaiilor care pot influena evoluia ulterioar
(ex. anticiparea unei nateri laborioase care ar putea conduce la
encefalopatie hipoxic-ischemic);
Dac a fost necesar efectuarea screening-ului pentru erori
nnscute de metabolism;
Date socio-demografice;
Anamnez medical matern i patern;
Anamnez obstetrical i ginecologic matern;
Patologie neonatal la copiii nscui anterior;
Anamneza sarcinii i a naterii.
Examenul clinic va cuprinde o evaluare general, imediat dup
natere, n sala de natere, evaluarea adaptrii la viaa extrauterin
prin scorul Apgar i o evaluare ulterioar, mai complex i detaliat,
folosind metodele clasice i evalund toate aparatele i sistemele.
2. Evaluarea general
11
Neonatologie pentru studeni
C. Semnele vitale:
1. Temperatura se va specifica dac este vorba de temperatura
axilar, abdominal sau rectal.
Definirea temperaturii normale a corpului:
- temperatura rectal: 36,5 37,50C
- temperatura axilar: 36,5 37 0C
- temperatura cutanat abdominal: 36,2 36,8 0C (medie 36,5 0C).
12
Examenul clinic al nou-nscutului
13
Neonatologie pentru studeni
14
Examenul clinic al nou-nscutului
Aspectul tegumentelor
Include evaluarea perfuziei tisulare i a culorii tegumentelor
prin prezena cianozei, icterului, palorii, pletorei sau orice distribuie
sau tip anormal de pigmentare.
n mod normal, nou-nscutul apare eritematos sau eritematos
cu cianoz la extremiti.
La natere, tegumentele snt acoperite de un nveli grsos,
cenuiu-albicios, numit vernix caseosa, secretat de glandele sebacee
ale ftului sub stimulul hormonilor androgeni materni; dup natere
acesta dispare n cteva ore, iar n caz de postmaturitate devine
glbui. Vernixul poate lipsi la nou-nscutul la termen i este mai
bogat reprezentat la nou-nscutul prematur care mai poate prezenta
i lanugo, pr fin friabil pe toracele posterior; tot la prematuri
tegumentele pot fi intens eritematoase, translucide la marii
prematuri, cu circulaie colateral vizibil.
Nou-nscutul prezint o oarecare instabilitate vasomotorie,
relevat de nroirea tegumentelor n timpul plnsului, paloare n
timpul somnului.
Edemele tegumentelor pot crea o fals impresie de nutriie
adecvat iar edemele palpebrale snt frecvente i de multe ori se
datoreaz iritaiilor produse de aplicarea nitratului de argint.
Edemele generalizate snt prezente n caz de:
) Prematuritate;
) Hipoproteinemia secundar eritroblastozei fetale severe;
) Hidrops non-imun;
) Nefroz congenital;
) Diverse sindroame: Hurler, Down, Noonan;
) Etiologie necunoscut.
Edemele localizate pot sugera o malformaie congenital a
sistemului limfatic; dac este vorba de o feti i edemele snt
localizate la nivelul membrelor inferioare, poate fi avut n vedere un
sindrom Turner.
Culoarea:
1. Pletora: sugereaz policitemie, dar poate aprea i n condiiile
supranclzirii sau hiperoxigenrii copilului. La orice nou-nscut
pletoric este indicat s se efectueze hematocritul i hemoglobina
15
Neonatologie pentru studeni
16
Examenul clinic al nou-nscutului
Erupii
1. Milium snt mici chisturi ale glandelor sebacee. Se prezint
ca nite elemente punctiforme, de coloraie alb-glbui, localizate pe
tegumentele aripilor nazale, brbie, frunte i obraji. Dispar de la sine
n cteva sptmni. Pot fi considerate o expresie a crizei genitale.
2. Eritema toxicum afecteaz pn la 50% din nou-nscuii la
termen, manifestndu-se ca arii mici tegumentare, eritematoase,
centrate de o leziune papular glbuie. Leziunea apare de obicei la
48 de ore, dar poate aprea i la 7-10 zile de via i adesea este
exacerbat de manevrare i cldur. Examenul lichidului din papul
relev eozinofilie. Eritema toxicum este distribuit pe fa, trunchi i
membre i se rezolv spontan.
3. Candida albicans - apare ca placarde eritematoase, lucioase, cu
o linie subire de demarcaie; leziuni pustuloase satelite pot fi
observate n acest context. De obicei aceast leziune apare la nivelul
pliurilor de flexie. Coloraia Gram pune n eviden sporii micotici,
iar rspunsul la aplicarea de unguent cu Nistatin, de 4 ori pe zi, timp
de 7-10 zile, este de obicei favorabil.
4. Melanoza pustular neonatal este caracterizat prin apariia
unor leziuni n 3 stadii diferite de evoluie pe ntreaga suprafa
corporal (inclusiv palme i plante). Iniial apar pustule, apoi are loc
ruperea acestor pustule, cu formarea unor cruste i n final rezult
zone maculare hiperpigmentate. Aceast leziune are o evoluie
autolimitat i nu necesit terapie specific.
5. Acneea neonatal leziunea apare tipic la nivelul obrajilor,
brbiei i frunii sub form de comedoane i papule. Leziunea este de
obicei autolimitat i nu necesit terapie, dar n unele situaii este
necesar aplicarea unor ageni keratolitici ca acid sulfur-salicilic 3%.
17
Neonatologie pentru studeni
Nevi
1. Hemangiomul macular (nevus simplex) este un nev vascular
care apare n zona occipital, caz n care poart denumirea popular
de muctur de barz , sau pe sprncene i glabel, numindu-se
n acest caz srutul ngerilor . Leziunea se accentueaz la plns
sau la schimbarea temperaturii i dispare n cursul primului an de
via.
2. Nevus flameus pete de culoarea vinului de Porto leziunea
este prezent de la natere, nu dispare la vitropresiune i nu dispare
nici n timp. Dac leziunea apare pe teritoriul de distribuie a
nervului trigemen, atunci snt necesare investigaii suplimentare
pentru a exclude sindromul Sturge-Weber (pete port-wine pe frunte,
buza superioar + glaucom + convulsii de tip jacksonian
controlaterale). Dac petele apar pe membre, asociate cu hipertrofie
osoas, trebuie exclus sindromul Klippel-Trenaunay.
3. Pata mongolian zon de hiperpigmentare a tegumentelor
regiunii sacro-lombare i fesiere (coloraie cenuiu-violacee), cu
dimensiuni variabile. Se explic prin oprirea n derm a unor
melanocite provenite de la nivelul crestelor neurale (embrionare) n
cursul migrrii acestora spre epiderm. Apare la 90% din populaia
neagr i asiatic i la doar 5-10% din albi. Dispare n jurul vrstei de
4 ani.
4. Hemangiomul cavernos se prezint ca o mas voluminoas
rou-intens, proeminent, cu aspect chistic, de consisten ferm,
care poate fi ntlnit n oricare regiune a corpului. Majoritatea
acestor leziuni regreseaz n timp, dar snt i cazuri care necesit
corticoterapie. n cazurile severe este necesar rezecia chirurgical.
Dac leziunea este asociat cu trombopenie, atunci se ncadreaz n
sindromul Kassabach-Merrit. n acest caz snt necesare transfuziile
de mas plachetar i factori de coagulare.
5. Hemangiomul plan este plat, rou intens, cu o limit de
demarcaie subire, cel mai adesea la nivelul feei. De obicei are loc
regresia spontan a leziunii (70% n jurul vrstei de 4 ani).
6. Bridele amniotice, de etiologie incert, se manifest ca nite
benzi fibroase care traverseaz cavitatea amniotic i se implanteaz
pe ft, rezultnd amputaii congenitale ale unor segmente de membre,
apariia de anuri complete sau incomplete n jurul unui deget sau
segment de membru, nsoite sau nu de limfedem. Spre deosebire de
ageneziile distale, de tip malformativ, amputaiile congenitale
ntrerup brusc scheletul, fr hipoplazie proximal, iar bontul cutanat
are aspect cicatricial.
18
Examenul clinic al nou-nscutului
Examenul neurocraniului
19
Neonatologie pentru studeni
20
Examenul clinic al nou-nscutului
21
Neonatologie pentru studeni
acondrodispalzie;
gigantism cerebral;
erori nnscute de metabolism;
context familial.
Craniul unui nou-nscut prematur poate sugera hidrocefalie din
cauza disproporiei dintre extremitatea cefalic i restul trunchiului.
Alopecia atrofic la nivelul scalpului poate sugera cutis aplatis
congenita, care poate fi sporadic, cu transmitere autosomal
dominant, sau asociat cu trisomia 13 sau sindrom Jonhanson-
Blizzard.
Examenul viscerocraniului
GTUL
FAA
22
Examenul clinic al nou-nscutului
URECHILE
OCHII
23
Neonatologie pentru studeni
NASUL
GURA
24
Examenul clinic al nou-nscutului
necesar pentru a evita aspirarea lor, mai ales dac este vorba de
dini predeciduali, cu rdcin absent sau slab format.
F. Macroglosia: poate fi congenital sau dobndit. Macroglosia
localizat este secundar hemangiomatozei congenitale. Mai poate fi
ntlnit n sindromul Beckwith (macroglosie, gigantism, omfalocel
i hipoglicemie sever) sau n boala Pompe.
G. Saliv abundent, aerat: apare de obicei la nou-nscutul cu
fistul esotraheal.
H. Muguet-ul: este prezent la nou-nscuii infectai cu Candida
albicans se prezint ca pete albicioase pe limb, gingii i/sau
mucoasa bucal. Tratamentul se face cu suspensie de Nistatin,
aplicat la nivelul leziunilor, de 3-4 ori pe zi, 7 zile consecutiv.
I. La nou-nscui nu exist salivaie activ ;
J. Amigdalele au dimensiuni foarte mici.
K. Ankiloglosia reprezint prezena unui fren lingual care nu
permite protruzia vrfului limbii peste arcada gingival mandibular.
Inciden: 3-5%. Necesit secionarea frenului lingual frenotomie.
TORACELE
25
Neonatologie pentru studeni
CORDUL
Examenul aparatului cardio-vascular este extrem de important
la nou-nscut, deoarece aceast etap se caracterizeaz prin trecerea
de la circulaia de tip fetal la cea adult.
26
Examenul clinic al nou-nscutului
27
Neonatologie pentru studeni
Inchiderea
canalului arterial Descreterea Crete rezistena vascular pulmonar
fluxului sanguin prin
vena cav inferioar Crete saturaia n
oxigen a sngelui
28
Examenul clinic al nou-nscutului
29
Neonatologie pentru studeni
30
Examenul clinic al nou-nscutului
31
Neonatologie pentru studeni
32
Examenul clinic al nou-nscutului
7. Atrezia pulmonar:
a. cu DSV un suflu sistolic fin care nsoete zgomotul I,
dup care este urmat de un clic ejecional. Zgomotul II este jos
i unic.
b. cu sept intact de obicei nu se ascult suflu, ci se aude un
mic zgomot II.
8. Atrezia de tricuspid suflu pansistolic, parasternal stng.
Zgomot II unic.
33
Neonatologie pentru studeni
34
Examenul clinic al nou-nscutului
35
Neonatologie pentru studeni
ABDOMENUL
36
Examenul clinic al nou-nscutului
ANUSUL I RECTUL
37
Neonatologie pentru studeni
Normal Anormal
38
Examenul clinic al nou-nscutului
MEMBRELE
COLOANA VERTEBRAL
OLDURILE
39
Neonatologie pentru studeni
EXAMENUL NEUROLOGIC
40
Examenul clinic al nou-nscutului
41
Neonatologie pentru studeni
42
Examenul clinic al nou-nscutului
43
Neonatologie pentru studeni
44
Examenul clinic al nou-nscutului
45
Neonatologie pentru studeni
YZ
46
CAPITOLUL II
I. Criterii obstetricale:
9 Prima zi a ultimei menstruaii la care se adaug 10-14 zile
reprezint data probabil a concepiei;
9 Primele micri fetale snt percepute de ctre o primipar la
aproximativ 18-20 sptmni de gestaie i de o multipar mai
devreme, ntre sptmnile 16-18 de gestaie;
9 Btile cordului fetal snt percepute cu ajutorul
cardiotocografului la 20 de sptmni de gestaie;
9 nlimea fundului uterin ajunge la ombilic n a 28-a
sptmn de gestaie i n dreptul apendicelui xifoid la
termen;
9 Examinarea ultrasonografic msoar diametrul biparietal,
circumferina abdominal i lungimea femurului;
9 Testele de evaluare a maturitii pulmonare msoar
componentele lichidului intraalveolar. Surfactantul pulmonar este o
substan lipoproteic secretat de celulele alveolare (pneumocitele)
de tip II. Principalele dou lipide componente ale surfactantului snt
lecitina i sfingomielina. n timpul primelor sptmni de producie
de surfactant (sptmna 24), exist o cantitate mai mare de
sfingomielin. Nivelul acesteia rmne relativ constant n timpul
sarcinii, n timp ce nivelul lecitinei crete progresiv. La 35 sptmni
exist o cretere brusc de lecitin, producnd un raport L/S=2/1,
moment n care plmnul fetal este considerat matur i capabil s
fac fa respiraiilor extrauterine. Acest raport indic faptul c
surfactantul este apt s menin expansiunea plmnilor, reducnd
tensiunea de suprafa de la nivelul alveolelor. Stabilitatea alveolar
este dat de producia continu de surfactant. Dac raportul L/S<2/1,
47
Neonatologie pentru studeni
alveolele nu-i pot menine aceast stabilitate. Exist factori care pot
accelera maturarea pulmonar, crescnd raportul L/S nainte de 35 de
sptmni: nou-nscui din mame hipertensive, hipertiroidiene,
dependente de heroin, mame cu infecii severe sau care primesc
tratament cronic cu betametazon, ruptura prematur a membranelor,
abruptio placentae, insuficiena placentar. ntrzierea maturrii
pulmonare poate fi dat de: sarcina gemelar, hidrops fetal, nou-
nscui din mame cu dibet zaharat, glomerulonefrit.
Estimarea raportului L/S poate fi determinat in utero prin
prelevri de lichid amniotic. n timpul vieii intrauterine pulmonul
este plin cu lichid. Lichidul pulmonar este produs zilnic, n mod
continuu, n cantitate de 250 ml/zi. Acest lichid trece n lichidul
amniotic unde se poate determina raportul lecitin/ sfingomielin.
Alte dou componente importante ale surfactantului snt
fosfatidil-glicerolul i fosfatidil-inositolul. Primul dintre acestea
poate fi detectat n lichidul amniotic la aproximativ 35 sptmni de
gestaie, nivelul su crescnd la 37-40 sptmni. Fosfatidil-
glicerolul are rol n instalarea filmului de surfactant la nivelul
suprafeei alveolelor n timpul primelor micri respiratorii. Prezena
sa n lichidul amniotic certific faptul c plmnul fetal este matur.
II. Criterii neonatale:
Morfologice (n ordinea relevanei: plicile plantare, diametrul
mamelonului, prul de pe cap, dezvoltarea cartilaginoas a
pavilionului urechii, pliurile scrotale i coborrea testiculelor)
Neurologice
Oftalmoscopie direct se folosete pentru determinarea
vrstei gestaionale ntre 27-34 sptmni (nainte de 27 sptmni
corneea este prea opac pentru a permite vizualizarea, dup 34
sptmni intervine atrofia vaselor cristalinului). Evaluarea trebuie
efectuat n primele 48 ore postnatal, pentru acuratee maxim.
Exist 4 grade de dezvoltare:
- gradul 4 (27-28 sptmni) vasele se ntlnesc n
centrul cristalinului;
- gradul 3 (29-30 sptmni) centrul cristalinului este
liber, dar cea mai mare parte a suprafeei cristalinului
este n continuare acoperit de vase;
- gradul 2 (31-32 sptmni) vasele acoper doar
jumtatea extern a suprafeei cristalinului;
- gradul 1 (33-34 sptmni) vasele se observ doar la
periferia cristalinului.
48
Evaluarea vrstei gestaionale
49
Neonatologie pentru studeni
50
Evaluarea vrstei gestaionale
Flexia minii
pe antebra
90 60 45 30 0
>90
Revenirea n
flexie a
antebraului
180 140-180 110-180 90-110 <90
Unghiul
popliteu 160
180 140 120 100 90 < 90
Semnul
earfei
Manevra
clci-ureche
TABEL DE CORESPONDENTA
Scor -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Sptmni 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44
51
Neonatologie pentru studeni
52
Evaluarea vrstei gestaionale
Greutatea (g)
IP= ---------------
Talia (cm)
53
Neonatologie pentru studeni
54
Evaluarea vrstei gestaionale
55
Neonatologie pentru studeni
YZ
56
CAPITOLUL III
Nou-nscutul prematur
Definiie
Nou-nscut cu vrst de gestaie sub 37 sptmni.
Incidena prematuritii este variabil de la o ar la alta ntre
9-15%, n Romnia ajungnd la 14-15%.
Mortalitatea la aceast grup de nou-nscui este invers
proporional cu vrsta gestaional. Nou-nscuii sub 1000 grame
snt rspunztori de 50% din decesele neonatale i de 50% de
handicapurile ulterioare ale nou-nscuilor. De asemenea,
supravieuirea este corelat i cu greutatea la natere: 20% dintre cei
cu 500-600 grame, 85-90% ntre 1250-1500 grame, i 99% ntre
1500-2000 grame.
ngrijirile perinatale au mbuntit rata de supravieuire a nou-
nscutului cu greutate mic i foarte mic, n schimb a crescut
incidena handicapului neurologic.
Etiologia prematuritii
Factorii favorizani pentru naterea prematur snt greu de
identificat. De cele mai multe ori (aprox. 60% din cazuri), etiologia
este necunoscut.
Factori de risc:
Socio-economici
Statut socio-economic sczut
Vrsta matern peste 35 ani, sub 14 ani
Rasa neagr
57
Neonatologie pentru studeni
Multiparitate
Statura mic a mamei sub 1,50m
Efort fizic ndelungat i perioade de stres
Sarcini nelegitime
Materni: boli materne acute sau cronice (diabet zaharat,
cardiomiopatii, izoimunizare feto-matern, lues, alte infecii
bacteriene materne).
Obstetricali: malformaii uterine, placent praevia, ruptur
prematur de membrane, disgravidii de ultim trimestru,
incompeten cervico-istmic.
Fetali: IUGR, detres fetal, gemelaritate, maladii
cromosomiale, infecii cronice fetale (TORCH).
Problemele prematuritii pot fi grupate n:
- complicaii precoce date de adaptarea extrauterin mai dificil la un
nou-nscut cu un organism insuficient maturat;
- complicaii tardive date fie de patologia precoce a prematurului,
fie de nsi prematuritatea.
Imaturitatea genereaz o tendin de cretere a severitii, dar i
de reducere a specificitii semnelor clinice a majoritii bolilor
neonatale.
58
Nou-nscutul cu risc
3. Complicaii neurologice:
- Hemoragie intraventricular, cu inciden i severitate
variabil n funcie de vrsta gestaional: 25% la nou-nscuii sub
750 grame, 16% la nou-nscuii ntre 750 1000 grame, 11% la nou-
nscuii ntre 1000 1250 grame, i 3% la nou-nscuii ntre 1250 i
1300 grame.
- Leucomalacie periventricular
- Encefalopatie hipoxic-ischemic
- Convulsii
4. Complicaii hematologice:
- Anemia precoce frecvent la nou-nscut prematur din cauza
depozitelor insuficiente de fier i secreie adecvat de eritropoietin
- Hiperbilirubinemie precoce i prelungit prin diverse
mecanisme
- Hemoragii subcutanate i de organe (ficat, splin, rinichi)
- Coagulare intravascular diseminat, deficien de vitamina K
5. Complicaii metabolice i endocrine, n special tulburri ale
metabolismului Ca i Mg (hipoglicemie, hiperglicemie,
hipocalcemie, acidoz metabolic, hipernatiemie, hiperpotasemie)
6. Complicaii renale rinichiul imatur este caracterizat prin
rata sczut a filtrrii glomerulare, capacitate de concentrare sczut
avnd ca rezultat hipo sau hipernatriemia, hiperpotasemia, acidoz
renal tubular, glicozurie, edeme.
7. Complicaii gastro-intestinale:
- Funcie i motilitate intestinal slab
- Risc crescut de enterocolit ulcero-necrotic
- Hiperbilirubinemie direct
8. Tulburri de termoreglare cu tendin la hipotermie n
general.
9. Complicaii imunologice din cauza deficienei maturitii
umorale i celulare prematurul este mai susceptibil de a face infecii,
iar la prematurul sub 1500 grame riscul de infecii este de 8 ori mai
mare dect la prematurul de 2000 grame.
Complicaii tardive:
- Oculare: retinopatia prematurului, strabism, miopie,
- Auditive: surditate, hipoacuzie
- Neurologice motorii: de tip diplegie spastic, cu o inciden
de 10-15%, tetraplegie spastic, coreoatetoz, tulburri intelectuale
QI < 70, psihice, handicapuri majore motorii i retard mintal,
disfuncii cerebrale minore (tulburri de vorbire, de nvare,
memorare i atenie, tulburri de comportament)
59
Neonatologie pentru studeni
Tratamentul prematuritii
60
Nou-nscutul cu risc
Prevenirea infeciilor
Nou-nscuii prematuri prezint o susceptibilitate crescut la
infecii ceea ce impune personalului de ngrijire o atenie sporit la
manevrarea acestor nou-nscui. Se impune:
1. Splarea riguroas a minilor i antebraelor nainte de
manevrarea fiecrui nou-nscut
2. Luarea tuturor msurilor necesare pentru a preveni
contaminarea laptelui i a tuturor obiectelor cu care vine n contact
un nou-nscut prematur.
3. Prevenirea contaminrii aerului
4. Evitarea aglomerrii
5. Limitarea contactului direct ntre nou-nscuii bolnavi i
sntoi
6. Evitarea contactului direct al membrilor familiei cu diferite
infecii cu nou-nscutul
7. Imunizrile de rutin fcute dup o agend fix de vaccinri
i cu doze standard.
Prevenirea transmiterii unei infecii de la un copil la altul este
dificil de fcut pentru c, att n cazul nou-nscutului prematur, ct i
n cazul nou-nscutului la termen, infeciile pot debuta cu o
simptomatologie frust.
61
Neonatologie pentru studeni
62
Nou-nscutul cu risc
Nou-nscutul postmatur
Definiie:
Vrst de gestaie peste 42 sptmni indiferent de greutatea la
natere.
Manifestri clinice
Clinic pot fi similari cu nou-nscuii la termen dar cea mai
mare parte au un tablou clinic sugestiv care sugereaz un nou-nscut
de 1-3 sptmni.
Greutate la natere mare;
63
Neonatologie pentru studeni
Absena lanugoului;
Absena vernix caseosa;
Unghii lungi;
Pilozitate mare a scalpului;
Descuamri;
Palme i plante ridate mini de spltoreas;
Stare de alert mrit.
Dac se instaleaz insuficiena placentar pot aprea:
1. Lichid amniotic meconial i impregnarea ftului cu meconiu
2. Tulburri ale btilor cordului fetal
3. Retard n greutate, care este frecvent confundat cu
postmaturitatea, dei numai 20% dintre nou-nscui cu insuficien
placentar snt postmaturi. Majoritatea celor afectai snt postmaturi
sau la termen, mai ales acei SGA care provin din mame toxicomane,
primipare n vrst, sarcini cu hipertensiune arterial cronic. De cele
mai multe ori placentele snt fie mici, fie slab vascularizaate Acest
sindrom este rezultatul unor procese degenerative care au loc la
nivelul placentei i care progresiv afecteaz oxigenarea i nutriia
fetal.
Nou-nscuii postmaturi mpreun cu o presupus insuficien
placentar pot prezenta diverse simptome:
- descuamri
- unghii lungi
- pr abundent
- paliditate
- facies alert
- pliuri cutanate largi
- impregnare meconial
Complicaiile postmaturitii pot fi ale postmaturitii i ale
nou-nscutului SGA, reprezentate de asfixie la natere, sindrom de
aspiraie de meconiu, hipertensiune pulmonar persistent, tulburri
metabolice de tip hipoglicemie, hipocalcemie, sau pot fi complicaii
ale postmaturitii i a nou-nscutului LGA, reprezentate de
traumatism mecanic la natere, asfixie, tulburri metabolice, sindrom
de detres respiratorie.
Prognosticul
Depinde de durata de prelungire a sarcinii, n sarcina prelungit
cu mai mult de 3 sptmni peste termen, mortalitatea crete
semnificativ, de pn la 3 ori fa de grupul de control de nou-nscui
la termen. Mortalitatea este datorat suferinei fetale cronice sau
acute, putndu-se solda cu nou-nscut mort, nou-nscut cu asfixie
64
Nou-nscutul cu risc
Tratament
Monitorizarea obstetrical atent care s includ:
- Testul nonstres
- Profil biofizic fetal
- Velocimetrie Doppler, poate furniza date suficiente care s
indice terminarea sarcinii, fie prin inducerea naterii, fie prin
operaie cezarian, mai ales dac snt semne de suferin fetal acut
sau cronic, sindrom de aspiraie de meconiu.
65
Neonatologie pentru studeni
66
Nou-nscutul cu risc
diet necorespunztoare
malnutriia matern afecteaz ftul prin deficiena
substratului energetic, mai ales n rile srace, cu nivel socio-
economic sczut
tulburri n metabolismul oligoelementelor: deficitul de
zinc, cupru, magneziu, creterea nivelului matern de cadmiu.
Sarcina multipl
prin nutriie insuficient a feilor
tripleii snt mai mici dect gemenii, care la rndul lor snt mai
mici dect feii unici
Droguri
alcoolismul matern sindrom al alcoolismului fetal,
caracterizat prin facies anormal, disfuncii ale sistemului nervos
central i IUGR
fumatul prin intoxicarea hemoglobinei cu monoxid de
carbon i efectele vasculare ale nicotinei. Efectele tutunului asupra
ftului snt cu att mai accentuate cu ct vrsta matern este mai
naintat.
Dependena de heroin, cocain, amfetamine droguri cu
efect nociv direct asupra ftului, dar care determin i insuficien
placentar, la peste 30 % din cazuri.
Medicamente
anticonvulsivante: fenitoina, trimetadiona
antimetabolii: methotrexat
anticoagulani: warfarina
aceti ageni chimici snt teratogeni, determin sindroame
malformative caracteristice.
Alte cauze
vrst matern mic
primiparitate
multiparitate
ras, variabilitate demografic
cauze placentare:
Tulburri ale perfuziei placentare
Probleme anatomice: dezlipirea de placent, inserie
anormal a cordonului ombilical, neoplazii placentare, infarcte
placentare, hemangioame, tromboza vaselor ombilicale, artera
ombilical unic, inflamaiile placentei (bacterian, viral,
parazitar)
cauze fetale: factori genetici, anomalii cromosomiale,
malformaii congenitale, infecii congenitale (TORCH), radiaii,
67
Neonatologie pentru studeni
68
Nou-nscutul cu risc
SIMETRIC ASIMETRIC
Inciden 25% 75%
Cauze intrinseci - anomalii extrinseci - insuficien
genetice; utero-placentar i boli
extrinseci - sdr. Torch, materne
malnutriie sever,
droguri, fumat, alcool.
Momentul injuriei sub 26 sptmni peste 26 sptmni
Nr. celule sczut (hipoplazie) normal
Mrimea celular normal sczut (hipotrofie)
Craniu microcefalie normal
Ficat, timus sczut sczut
Raport gr. normal sczut
creier/ficat (3/1)
Greutatea placentei normal sczut
Anomalii congenital frecvente rare
Indice ponderal normal sczut
Echo - diametrul mic la nceput - normal,
biparietal (DBP) mai trziu -mic
Creterea postnatal deficitar bun
69
Neonatologie pentru studeni
70
Nou-nscutul cu risc
Hipotermia
Apariia hipotermiei la IUGR are la baz urmtoarele
mecanisme:
1. Tulburri de termogenez:
prin eecul grsimii brune de a produce cldur din cauza
stresului intrauterin care diminu rezervele de catecolamine, dei
cantitatea de grsime brun este normal;
hipoxia i hipoglicemia prezente cvasiconstant la nou-
nscutul IUGR
2. Pierderi excesive de cldur:
a) Suprafa corporal crescut;
b) Raport cap/corp mare; marele consumator de oxigen este
esutul cerebral, care la IUGR deine un procent crescut din masa
tisular. Din acest motiv, este vital ca ei s fie resuscitai (dac
aceasta se impune) ct mai prompt i ntr-un mediu termic neutru.
c) esut celular subcutanat slab reprezentat;
d) Interval de neutralitate termic mai redus;
Deoarece gestaional snt mai maturi dect prematurii, nou-
nscuii IUGR snt capabili s-i creasc metabolismul energetic
pentru a compensa pierderile de cldur. Punctul de neutralitate
termic la IUGR trebuie evaluat pe baza vrstei de gestaie i nu a
greutii.
Complicaii metabolice
Hipoglicemia
Este foarte des ntlnit la aceti nou-nscui, crescnd ca
inciden pe msur ce retardul de cretere intrauterin este mai
71
Neonatologie pentru studeni
72
Nou-nscutul cu risc
73
Neonatologie pentru studeni
TRATAMENT
Conduita la natere
Referitor la natere, alegerea acestui moment se va face n
funcie de prezena sau absena semnelor de suferin fetal.
Naterea trebuie monitorizat pentru a decela orice modificare a
btilor cordului fetal. n momentul depistrii modificrii ritmului
cordului pentru mai mult de 30 minute, se va opta pentru cezarian,
deoarece majoritatea cazurilor de ntrziere n creterea intrauterin
snt consecina insuficienei placentare iar stresul tavaliului, cu
scderea perfuziei placentare, poate influena negativ starea ftului.
74
Nou-nscutul cu risc
Prognosticul neurologic
Incidena perturbrilor neurologice este de trei ori mai ridicat
la nou-nscutul IUGR comparativ cu nou-nscutul AGA, acesta
putnd prezenta tulburri minore ca:
hiperexcitabilitate cu hiperreflexie
probleme de concetrare, atenie i memorare
abiliti fine practice diminuate
30% din IUGR la 5 ani tulburri de vorbire
n adolescen au probleme cu abilitile matematice, logice.
75
Neonatologie pentru studeni
Diabet matern
Constituional: talia mare a prinilor i obezitatea mamei
Sindrom Widemann-Beckwith
Nou nscuii LGA pot fi la termen, prematuri sau postmaturi.
Rata mortalitii la aceti nou-nscui este mai mare dect n
cazul nou-nscuilor la termen AGA i mai ales, mai mare la nou-
nscuii prematuri LGA.
Complicaii nou-nscutului LGA pot fi att ale LGA postmatur,
ct i ale LGA prematur i snt reprezentate de:
Traumatisme obstetricale mecanice:
- elongaii de plex brahial
- fractur de clavicul
- paralizii de diafragm
- cefalhematoame
- traumatisme craniene majore
- hematoame subdurale
- rupturi de viscere
Traumatisme hipoxice
- asfixia
- sindrom de detres respiratorie, mai ales la cel din mam
diabetic, care este i prematur
Tulburri metabolice:
- hipoglicemie, n cazul nou-nscutului din mam diabetic
(vezi mai jos)
- hipocalcemie
Tulburri hematologice
- poliglobulie
Malformaii congenitale; s-a remarcat incidena crescut a
anomaliilor congenitale, mai ales cele cardiace, la aceast categorie
de nou-nscui.
Date generale
Nou-nscutul din mam diabetic este un exemplu foarte bun
pentru morbiditatea i mortalitatea perinatal ce poate exista la un
nou-nscut din cauza afeciunii materne.
Inciden
Diabetul zaharat matern anterior sarcinii sau diabetul
gestaional are o inciden variabil n diferite regiuni geografice: n
S.U.A. 5-10% - diabet zaharat anterior sarcinii.
76
Nou-nscutul cu risc
77
Neonatologie pentru studeni
78
Nou-nscutul cu risc
79
Neonatologie pentru studeni
Hipoglicemia-2-76%
Hipocalcemia-0-22%
Hiperbilirubinemia-0-35%
a. Hipoglicemia neonatal
Se definete ca valori ale glicemiei sub 40mg%, indiferent de
vrsta de gestaie i greutatea postnatal. Apare de regul imediat
dup natere n primele 1-2 ore, glicemia putnd ajunge la 10mg%. Se
observ apoi o cretere spontan a glicemiei n 4-6 ore ajungnd la
valori normale.
Frecvena hipoglicemiei neonatale variaz ntre 2-47%
(Lassamann, Vogue & colab, 1990). 90% din nou-nscui i vor
corecta singuri glicemia i numai 5-10% vor prezenta simptome
clinice.
Hipoglicemia nsoete frecvent macrosomia.
Mecanismul fiziopatologic este reprezentat de
hiperinsulinism. Acesta este determinat de o stimulare a celulelor
beta insulare neonatale, prin hiperglicemie matern i imaturitatea
hormonilor antiinsulinici, mai ales la prematuri.
Hipoglicemia este influenat de controlul glicemic n timpul
travaliului. La natere aportul glicemic matern se ntrerupe brusc i
din cauza nivelurilor mari de insulin fetal apare hipoglicemia
neonatal care poate fi agravat de perfuzii intravenoase cu soluii de
glucoz la nou-nscui care stimuleaz secreia de insulin conducnd
la hiperinsulinism neonatal cu hipoglicemie consecutiv.
Prognosticul pe termen lung al hipoglicemiei este necunoscut.
Se pare c hipoglicemia prelungit se asociaz frecvent cu
disfuncionaliti ale sistemului nervos central la copii i aduli
(Rossen& colab, 1991).
b. Hipocalcemia i hipomagneziemia
Hipocalcemia i hipomagnezemia au fost diagnosticate
frecvent n sarcina diabetic, dar iniial nu s-a putut diferenia rolul
diabetului de influena prematuritii (Gittleman 1959, Craig 1958).
Ulterior Tsang & colab. au artat n 1972 c hipocalcemia neonatal
este mult mai frecvent n sarcina diabetic, excluznd vrste de
gestaie i complicaiile perinatale.
Hipocalcemia se produce din cauza hiperparatiroidismului
matern care conduce la hipoparatiroidism fetal. O alt explicaie ar fi
faptul c la diabetice se constat niveluri serice proteice mai mari prin
deshidratare i diferena ar fi reprezentat de calciu legat de proteine.
Asfixia la natere, sindromul de detres respiratorie, acidoza
pot afecta homeostazia neonatal a calciului.
80
Nou-nscutul cu risc
81
Neonatologie pentru studeni
82
Nou-nscutul cu risc
Activitatea fetal;
pH-ul fetal;
variabilitatea frecvenei cardiace.
n studiul lui Pederson 1974, mortalitatea perinatal crete de
la 5% la 44% de la clasa A la clasa F. Mortalitatea perinatal crete
n situaia cnd diabetul zaharat se complic cu hipertensiune arterial
i nefropatie.
n prezent mortalitate perinatal a sczut de la 35% la 3-4%.
Principala cauz de mortalitate perinatal este reprezentat de
malformaii congenitale i suferina fetal cronic acutizat.
Tratament
Tratament profilactic la gravid:
- monitorizarea sarcinii asociat cu diabet zaharat ar duce la scderea
morbiditii i mortalitii perinatale.
profil biofizic fetal;
test non-stres de dou ori pe sptmn de la 34 sptmni
de gestaie;
determinarea HbA1C;
controlul glicemiei.
83
Neonatologie pentru studeni
84
CAPITOLUL IV
85
Neonatologie pentru studeni
Cauze de asfixie:
1. Boli materne:
diabet matern gestaional sau anterior sarcinii,
hipertensiune arterial matern i toxemie gravidic,
boli cardiace ale mamei,
boli pulmonare ale mamei,
infecii materne,
anemia,
epilepsia,
droguri administrate mamei (morfin, barbiturice, tranchilizante,
rezerpin, sulfat de magneziu, alcool)
2. Factori utero-placentari:
placenta praevia,
compresiuni pe cordonul ombilical,
malformaii uterine,
infarcte, fibrozri placentare,
abruptio placentae,
prociden de cordon.
3. Factori fetali:
anomalii congenitale i genetice,
prematuritate,
ntrziere n creterea intrauterin,
postmaturitate,
sarcina multipl,
anemie hemolitic prin izoimunizare,
infecii fetale,
hidramnios.
4.Factori legai de natere:
prezentaii anormale: transvers, facial, pelvian,
natere laborioas,
travaliu precipitat prin administrare de ocitocice sau
prostaglandine,
aplicri de forceps,
operaie cezarian,
sedare matern n timpul travaliului,
prociden de cordon, de membru superior sau inferior,
lichid amniotic meconial.
86
Asfixia perinatal
Mecanisme patogenice:
Principalele mecanisme prin care aceti factori genereaz
asfixia perinatal snt:
a. afectarea oxigenrii materne;
b. scderea fluxului sanguin placentar sau/i de la nivelul
placentei la ft;
c. afectarea schimburilor gazoase la nivel placentar sau la nivel
tisular fetal;
d. creterea necesarului de oxigen la ft.
87
Neonatologie pentru studeni
Fiziopatologia asfixiei
Din punct de vedere fiziopatologic asfixia presupune hipoxie
cu hipoxemie, hipercarbie nsoit sau nu de acidoz metabolic.
Hipoxia produs prin scderea fluxului sanguin placentar
produce hipoxemie i acidoz, se realizeaz edem cerebral, care pe
msur ce devine mai important duce la scderea fluxului sanguin
cerebral, cu instalarea ischemiei cerebrale mergnd pn la necroz
cortical i chiar infarcte cerebrale.
Gradul de afectare cerebral depinde de severitatea i durata
asfixiei, nefiind ntotdeauna o corelare strict. De exemplu, o asfixie
sever la natere conduce la un copil sever afectat, care necesit
reanimare eficient, nu este obligatoriu s fie urmat de complicaii
neurologice severe, dar i o asfixie mai puin sever dar de mai lung
durat poate conduce la afectare neurologic ulterioar sever, fr a
avea manifestri neurologice severe la natere. Debutul asfixiei este
urmat de modificri metabolice cu alterarea fluxului sanguin
cerebral.
Creierul nou-nscutului are un ritm metabolic nalt i relativ
puine rezerve energetice. n hipoxie, resursele energetice ale
creierului scad brusc (ATP i fosfo-creatina), crete glicoliza i deci
consumul de glucoz, se accentueaz producia de acid lactic, toate
acestea agravnd asfixia. n acelai timp au loc tulburri ale pompei
de Na i K, cu eflux de K i influx de Na, Ca i Cl, ca urmare a
depolarizrii membranei neuronale. Se elibereaz i neuroexcitatori
de tipul glutamatului i aspartatului care vor agrava lezarea
neuronal.
Modificrile patologice observate la nivel cerebral dup
injuria asfixic reflect o combinaie ntre diferitele perturbri
metabolice i hipoperfuzia cerebral, cea mai frecvent perturbare
observat postasfixic fiind necroza neuronal selectiv. Aceast
vulnerabilitate selectiv reflect o combinaie ntre aciunea nociv a
neurotransmitorilor i particularitile circulaiei la nivel cerebral,
rolul important avndu-l modificrile circulatorii.
Alturi de afectarea neurologic, n funcie de severitatea i
durata hipoxiei, pot aprea afectri la nivelul cordului, pulmonului,
rinichiului, intestinului sau a patului vascular periferic.
Injuriile la nivelul plmnului, rinichiului, intestinului, patului
vascular periferic preced injuriile de la nivelul creierului i cordului.
88
Asfixia perinatal
ASFIXIE PERINATAL
Hemoragie
PaCO2 PaO2
Hipoxemie
cerebral
Convulsii
Encefalopatie
pH hipoxic-ischemic
Acumularea intracelular
de CO2
Disfuncie miocardic
Insuficien cardiac
89
Neonatologie pentru studeni
90
Asfixia perinatal
(Respiratie rapida)
Apnee
primara
200
Ritm cardiac
150
100
0
Timp
40 Presiune sanghina
20
O
Timp
Fig. 21 Apnee primar
91
Neonatologie pentru studeni
Diagnosticul asfixiei:
Asfixia perinatal poate fi decelat att prenatal, ct i intra
sau postpartum:
A. Fetal
1. Evidenierea suferinei fetale
a. modificarea btilor cordului fetal,
b. meconiu n cantitate crescut n lichidul amniotic,
c. anomalii ale echilibrului acido-bazic fetal.
B. Perinatal: se refer la factorii de risc perinatali.
C. Postnatal:
1. Evidenierea apneei la natere
a. absena instalrii primei respiraii
b. scor Apgar sczut
2. Evaluarea strii de contien a nou-nscutului poate
varia de la hiperexcitabilitate, la obnubilare, letargie, stupor i com.
3. Evidenierea perturbrii la nivelul altor organe i sisteme:
92
Asfixia perinatal
Renal:
Oligoanurie,
Modificarea ureei, creatininei, azotului neproteic.
Cardiac:
Miocardiopatie posthipoxic cu diferite manifestri clinice
pn la insuficien cardiac
Ficat:
Alterarea enzimelor hepatice
4. Explorri paraclinice:
a. pH-ul din cordon,
b. presiunea gazelor sanguine,
c. electroencefalogram anormal.
Progresele recente ale medicinii, ca ultrasonografia,
monitorizarea electronic a btilor cordului fetal, posibilitatea
recoltrii de snge din scalpul fetal permit medicului s anticipeze
statusul fetal nainte de natere.
Diagnostic antepartum:
1. Monitorizarea electronic a cordului fetal prin cardiotocografie:
msoar indirect activitatea sistemului nervos central, oxigenarea
fetal i statusul acido-bazic. Ritmul normal al cordului fetal variaz
ntre 110-160 bti pe minut. Pot fi decelate:
-tahicardia (>160 bpm), datorat frecvent hipoxiei precoce,
febrei materne sau/i fetale, infeciei.
-bradicardia (<100 bpm mai mult de 1-2 minute), din cauza
hipoxiei persistente, acidozei, depresiei miocardice directe.
-variabiliti de la rata normal cu decelerri precoce i
tardive, care exprim fie compresiuni pe capul fetal, fie compresiuni
la nivelul cordonului, fie insuficien utero-placentar, care duc la
hipoxie cu o scdere a PaO2 fetal de pn la 18-20 mmHg.
-testul non-stres: const n nregistarea btilor cordului fetal
timp de 30-40 de minute cu gravida n repaus i decubit lateral. Dou
sau mai multe acceleraii ale cordului fetal cu o durat de
aproximativ 15 secunde i aproximativ 15 bti pe minut snt
normale. Frecvena cardiac fetal scade i crete odat cu ciclul
somnului. ntre 24 i 32 de sptmni ftul prezint acceleraii mai
puin ample ce nu trebuie interpretate ca patologice. Factori ce
influeneaz testul: hipoxia intrauterin, acidoza, depresia
neurologic, medicamente administrate mamei. n sarcina cu risc,
efectuarea testului non-stres de 2 ori pe sptmn i msurarea
lichidului amniotic reprezint elementele unei monitorizri fetale
corecte.
93
Neonatologie pentru studeni
3. Ultrasonografie fetal:
a. Estimarea vrstei de gestaie, cu o acuratee de +/- 2 zile dac
echografia se efectueaz n primele 20 sptmni de gestaie i +/- 3
sptmni dac echografia se efectueaz n trimestrul III.
b. Estimarea greutii fetale ntrzierea n creterea intrauterin,
macrosomia.
c. Msurarea volumului lichidului amniotic: cantitatea prea mare
sau prea mic de lichid amniotic interfer cu patologia fetal.
Oligohidramniosul este asociat cu:
-insuficien placentar,
-compresiuni pe cordonul ombilical,
-detres fetal,
-aspiraie de meconiu,
-obstrucii ale tractului urinar,
-hipoplazie pulmonar cu prognostic letal.
Polihidramniosul (> 2000 ml lichid) este asociat cu:
-diabet zaharat matern,
-atrezie intestinal,
-atrezie duodenal,
-obstrucie esofagian.
94
Asfixia perinatal
95
Neonatologie pentru studeni
96
Asfixia perinatal
Diagnostic pozitiv:
1. Anamnez matern: - factori de risc prenatali;
2. Diagnostic antepartum prin metodele menionate.
3.Tabloul clinic cu formele clinice de apnee primar i secundar,
modificrile neurologice, modificrile cardiace, renale, scor Apgar
sub 3 la 5 i 10 minute.
4.Modificri paraclinice, cea mai important modificare care pune
diagnosticul de asfixie este pH-ul din cordon sub 7.
Tratament:
A. Profilactic:
9 monitorizarea corect a sarcinii i mai ales a sarcinii cu risc,
9 evitarea traumatismului la natere, att hipoxic ct i mecanic,
97
Neonatologie pentru studeni
98
Asfixia perinatal
C. Complicaii pulmonare
1. Creterea rezistenelor pulmonare,
2. Hemoragie pulmonar, de obicei masiv, necorelat cu
tulburrile de coagulare,
3. Edem pulmonar secundar insuficienei cardiace congestive,
4. Inhibarea secreiei de surfactant de ctre acidemia
persistent, cu instalarea bolii membranelor hialine,
5. Aspiraie de meconiu.
D. Complicaii renale:
1. Necroz tubular acut,
2. Necroz cortical sau/i medular acut, tromboz de ven
renal. Iniial, insuficiena renal este prerenal i se rezolv de
obicei n 4-5 zile dup sindromul postasfixic dac se intervine
prompt, sau se transform n insuficien renal cu proteinurie i
mioglobinurie. Nou-nscutul poate prezenta oligoanurie pe o
perioad de 24 de ore, foarte rar dup 24 de ore. Persistena oliguriei
peste aceast perioad este nsoit de multiple injurii organice.
Monitorizarea azotului neproteic, a ureei i creatininei, a Na i K
seric, a concentraiei urinare de Na i K snt explorrile ce vor
confirma insuficiena renal acut.
99
Neonatologie pentru studeni
E. Complicaiile hepatice:
1. Focare de necroz hepatic,
2. Tulburri ale proceselor enzimatice hepatice,
3. Deficiene ale factorilor de coagulare vitamino-K dependeni,
nereversibile prin tratamentul cu vitamin K.
F. Complicaii hematologice:
1. Poliglobulie,
2. Anemie,
3. Fenomene de coagulare vascular diseminat.
G. Complicaii gastrointestinale:
1. Ischemie intestinal care se poate complica cu enterocolit
ulcero-necrotic.
H. Tulburri de termoreglare:
Hipoxia are aciune inhibitorie asupra centrilor termoreglrii,
fcnd dificil adaptarea la mediul termic extern al acestor nou-
nscui (hipertermie, dar mai ales hipotermie).
Tratamentul n secia de terapie intensiv:
Se vor monitoriza:
A. Funcia cardiorespiratorie:
Tensiunea arterial,
Frecvena cardiac,
Frecvena respiratorie.
B. Diureza: minim 1-2 ml/kgc/h. Instalarea diurezei este un semn de
prognostic bun.
C. Saturaia hemoglobinei n oxigen.
D. Gazele sanguine prin metode noninvazive.
E.Echilibrul acido-bazic.
Msuri generale:
Confort termic n incubator,
Evitarea fluctuaiilor de tensiune prin manevrri minime i
administrarea cu pruden a volum-expanderului,
Oxigenoterapie n flux liber, cort cefalic, pe masc, CPAP
sau ventilaie mecanic n funcie de pH, PaO2 i PaCO2. Se va
ncerca meninerea pH-ului la valori ntre 7,30 i 7,35, PaO2 ntre
50-80 mmHg i PaCO2 sub 60 mmHg (hipercapnie permisiv la
nou-nscutul prematur).
Corectarea acidozei dac pH-ul este sub 7-7,20 i excesul de
baze peste 11, corecie care se va face cu bicarbonat de Na 42 n
doz de 2 mEq/kgc sau dup formula:
EB X G X 0,03
100
Asfixia perinatal
101
Neonatologie pentru studeni
102
Asfixia perinatal
Evoluie i prognostic
Asfixia perinatal este asociat cu creterea mortalitii
neonatale influenat de vrsta de gestaie. Un studiu din 1968 a
artat c nou-nscuii cu greutate mic la natere i cu scor Apgar 4
la 10 minute au prezentat mortalitate de 86% n primul an de via,
comparativ cu un lot similar de copii cu greutate la natere mai mare
de 2500 grame, a cror mortalitate a fost de doar 35%. Un alt studiu
n 1980 al lui MacDonald i colaboratorii a artat o mortalitate de
625 la copii sub 2500 grame i de 18% la cei peste 2500 grame. n
plus, s-a constatat c nou-nscuii sub 28 sptmni au avut o
mortalitate dubl fa de cei peste 36 sptmni de gestaie n
condiiile asfixiei.
Prognosticul pe termen lung depinde de severitatea i durata
hipoxiei i de precocitatea iniierii manevrelor de reanimare.
Aproximativ 25% din aceti nou-nscui decedeaz n
primele ore sau zile de la natere. Dintre supravieuitori chiar cei
care au prezentat convulsii pot avea o evoluie favorabil ulterioar.
103
Neonatologie pentru studeni
104
CAPITOLUL V
105
Neonatologie pentru studeni
106
Reanimarea neonatal
107
Neonatologie pentru studeni
108
Reanimarea neonatal
109
Neonatologie pentru studeni
110
Reanimarea neonatal
111
Neonatologie pentru studeni
112
Reanimarea neonatal
Intubaia orotraheal
Indicaiile de intubaie:
9 apnee prelungit peste 2 minute dup VPP cu balon i
masc;
9 suspiciunea de hernie diafragmatic;
9 sindrom de aspiraie de meconiu cu meconiu gros, vscos
i nou-nscut asfixiat;
9 nou-nscut prematur cu respiraii ineficiente.
Tehnica intubaiei:
- introducerea laringoscopului, ridicarea lamei i vizualizarea
glotei,
- introducerea sondei pe o lungime egal cu greutatea la
natere (n kg) + 6 la baza gurii (Ex: la nou-nscutul de 1000g
1+6=7 cm) sau pn la trecerea ghidului radioopac printre corzile
vocale;
- verificarea poziiei sondei prin observarea abdomenului i
toracelui;
- ascultarea murmurului vezicular;
- confirmarea radiologic a poziiei sondei, corect la nivelul
carinei;
- ncercrile de intubaie trebuie limitate la 20 de secunde
pentru minimizarea hipoxiei; ntre dou ncercri copilul va fi
ventilat cu balon i masc.
Cnd sonda este plasat corect se va observa:
- ridicarea toracelui cu fiecare ventilaie,
- zgomote respiratorii bilaterale i egale pe ambele hemitorace,
- fr distensie gastric.
Cnd sonda este plasat incorect:
- nu se aud zgomote respiratorii, se observ distensie gastric,
se ascult cum ptrunde aerul n stomac i nou-nscutul poate plnge
sonda este n esofag. Se extrage sonda, se ventileaz cu balon i
masc 30 secunde, apoi se rencearc intubaia;
- distensia hemitoracelui drept, cu murmur vezicular mai
accentuat pe dreapta sonda este plasat n bronhia dreapt. Se
retrage sonda 1 cm i se reevalueaz murmurul vezicular..
Dup verificarea poziiei sondei, asistenta va fixa sonda cu
band de leucoplast pregtit anterior.
Complicaiile intubaiei:
- intubaia incorect n esofag sau bronhia dreapt;
113
Neonatologie pentru studeni
114
Reanimarea neonatal
115
Neonatologie pentru studeni
Cile de administrare:
- cateter introdus n vena ombilical,
- vene periferice,
- sonda endotraheal (doar pentru unele droguri: epinefrina sau
naloxonul).
Medicaia de resuscitare
. adrenalina 1/10 000,
. volum expander de tip cristaloid (ser fiziologic, Ringer
lactat), sau de tip coloid (plasm proaspt congelat, snge integral,
albumina uman 5-20%),
. soluie de bicarbonat de Na 4,2% = 0,5 mEQ/l,
. glucoza 10%,
. nalorfina sau naloxona.
Medicaia de reanimare neonatal nu include: calciu
gluconic, atropina, hemisuccinat de hidrocortizon, miofilin,
dopamin, dobutamin.
Indicaii de utilizare:
a. Adrenalina 1/10 000: se pregtete iniial ntr-o sering prin
diluare a 1 ml adrenalin 1/1000 cu 9 ml ser fiziologic. Se
administreaz cnd frecvena cardiac este sub 60 bpm dup minim
30 secunde masaj cardiac extern nsoit de ventilaie cu balon i
masc. Doza: 0,1 0,3 ml/kgc din soluia 1/10 000. Administrarea se
face rapid intravenos sau pe sonda endotraheal. Ca efect crete fora
de contracie a cordului i produce vasoconstricie periferic. Se
evalueaz frecvena obinut. Se poate repeta adrenalina la interval
de 5 minute, maxim 3 doze.
b. Volum expander:
Indicaii:
- suspiciune de sngerare acut (placenta praevia cu sngerare,
sngerare din cordonul ombilical de diferite cauze),
- semne de hipovolemie paloare persistent dup oxigenare,
- puls slab cu frecvena cardiac bun,
- tahicardie,
- timp de recolorare capilar peste 3 secunde,
- tensiune arterial sczut,
- rspuns slab la manevrele de reanimare.
Doza: 10 ml/kgc administrat lent intravenos, n 5-10 minute
pe cateter ombilical sau ven periferic.
116
Reanimarea neonatal
117
Neonatologie pentru studeni
Situaii particulare :
1. Malformaii congenitale ale cilor aeriene
superioare
2. Hernia diafragmatic (hiatal) congenital
3. Aspiraia de meconiu (vezi pag. 109)
118
Reanimarea neonatal
119
Neonatologie pentru studeni
120
Reanimarea neonatal
Evaluarea culorii
121
Neonatologie pentru studeni
YZ
122
CAPITOLUL VI
Definiie:
Sindromul de detres respiratorie neonatal reprezint orice
dificultate respiratorie ntlnit sub vrsta de 28 de zile postnatal.
123
Neonatologie pentru studeni
124
Afeciuni respiratorii neonatale
125
Neonatologie pentru studeni
126
Afeciuni respiratorii neonatale
127
Neonatologie pentru studeni
128
Afeciuni respiratorii neonatale
129
Neonatologie pentru studeni
Definiie:
BMH este o boal cu plmn imatur i deficit biochimic de surfactant.
Incidena:
- este invers proporional cu vrsta de gestaie;
- 20% la nou-nscuii cu vrsta gestaional de 32-34 sptmni;
130
Afeciuni respiratorii neonatale
131
Neonatologie pentru studeni
Fiziopatologie:
Deficitul de surfactant (de producere sau secreie sczut)
este cauza primar a bolii membranelor hialine.
Surfactantul:
complex lipo-proteic secretat de pneumocitele de tip II care se
gsete n plmnul fetal nc de la 20 de sptmni de gestaie, dar
apare mult mai trziu n alveole. n lichidul amniotic surfactantul se
gsete n sptmna 28-32 de gestaie. Niveluri corespunztoare ale
surfactantului pulmonar pot fi ntlnite dup 34-35 sptmni de
gestaie.
compoziia surfactantului este reprezentat de:
132
Afeciuni respiratorii neonatale
Lipide:
9 Grsimi neutre 5%
9 Colesterol 4%
Fosfolipide:
o Fosfatidilcolin disaturat 40% - cea mai important
component a surfactantului, responsabil de proprietile
tensioactive ale surfactantului.
o Fosfatidilcolin monosaturat 25%
o Fosfatidilglicerol 8%
o Alte fosfolipide 8%.
Iniial, surfactantul este secretat de celulele pulmonare de tip
II i este depozitat intracelular sub form de corpi lamelari, aranjai
ntr-o form concentric strns n interiorul lumenului alveolar. Din
aceti corpi lamelari se poate de asemenea izola material tensioactiv.
Ciclul surfactantului include:
A. Formarea constant a fosfolipidelor la nivelul reticulului
endoplasmic din celulele pulmonare de tip II.
B. Transportul acestora la nivelul corpilor lamelari
C. Stocarea componentelor sub forma corpilor multiveziculari.
Acetia se prezint electronomicroscopic sub dou forme principale:
Vezicule evidente pe fond clar electronomicroscopic
Vezicule nconjurate de halou dens electronomicroscopic.
D. Biosinteza proteinelor surfactantului are loc de asemenea la
nivelul reticulului endoplasmic a celulelor de tip II
E. Faza secretorie se produce prin exocitoz, timp n care
membrana limitant a corpilor lamelari fuzioneaz cu membrana
plasmatic apical a celulelor de tip II, formndu-se o band dens de
133
Neonatologie pentru studeni
134
Afeciuni respiratorii neonatale
Atelectazie
Acidoz
respiratorie/metabolic
Vasoconstricie pulmonar
Hipoperfuzie pulmonar
Leziuni endoteliale
Pierderi de plasm
Fibrin
135
Neonatologie pentru studeni
Anatomie patologic
Macroscopic, plmnul este colorat rou nchis i are
consistena ficatului.
Microscopic, se constat atelectazie pulmonar extins i
dilatarea capilarelor i limfaticelor alveolare. n alveole se observ
membrane hialine omogene sau granulare, care se pot gsi i n
canalele alveolare i broniolele respiratorii. Se mai pot ntlni celule
amniotice, hemoragii intraalveolare, emfizem interstiial.
Membranele hialine se evideniaz rareori mai devreme de 6-8 ore
de la natere.
136
Afeciuni respiratorii neonatale
Semne clinice:
Boala debuteaz ntre 1-10 h de la natere cu sindrom de
detres respiratorie de diferite grade, simptome ce cresc n severitate
n urmtoarele 24-72h, cu evoluie fie spre regresie, fie spre
agravare, cu deces sau sechele ulterioare.
Nou-nscutul cu BMH este un nou-nscut prematur care la
natere poate s apar cu:
1. semne de asfixie intrapartum;
2. ntrzierea instalrii primei respiraii;
3. impunerea resuscitrii.
Chiar i cei care apar la natere normali, dup o atent
observare, pot prezenta un model de respiraie anormal; prematurul
mare se poate prezenta doar cu tahipnee, coloraia tegumentelor
putnd fi meninut normal la aerul din camer. Nou-nscutul
asfixic sau sedat post-anestezice administrate mamei, mai ales
prematurul mic, poate prezenta frecven respiratorie sczut,
ventilaie cu eficacitate redus. Simptomele clasice snt:
1. Tahipnee: frecvena respiraiilor peste 60/min. este datorat
nevoii de cretere a minut-volumului pentru a compensa scderea
volumului tidal (curent) i al volumului rezidual crescut.
2. Tiraj inter i subcostal: indic efortul de cretere a presiunii
negative intrapulmonare pentru a infla plmnul. Nou-nscutul
prematur cu BMH are o complian crescut a peretelui toracic din
cauza incompletei dezvoltri a muchilor sub i intercostali care snt
incapabili s stabilizeze cutia toracic n timpul inspirului.
3. Geamt expirator (grunting) i btile aripilor nazale: se
datoresc expirului cu glota nchis n primele ore de via. Aceast
manevr Valsalva parial, servete iniial pentru meninerea PEEP
ntre 3-5 cm H2O la nivel alveolar. Pe msur ce compliana scade,
procentul din acest PEEP ce se transmite la nivel alveolar diminu.
n cteva ore, nevoia de oxigen pentru meninerea PaO2 crete i
progresiv crete efortul depus de nou-nscut pentru meninerea
deschis a cilor aeriene terminale, n timp ce volumul alveolelor la
sfritul expirului scade. Snt necesare presiuni intrapulmonare
negative din ce n ce mai mari pentru a menine alveolele deschise
unui volum de aer satisfctor pentru schimburile de gaze. O
caracteristic tipic a respiraiei paradoxale se observ cnd
compliana este sczut prin protruzia abdomenului n inspir n timp
ce diafragmul coboar. Cu ct cutia toracic este mai puin stabil, cu
att mai mult peretele anterior al cutii toracice i sternului se nfund
(pseudopectus), dnd impresia de deformare toracic.
137
Neonatologie pentru studeni
138
Afeciuni respiratorii neonatale
139
Neonatologie pentru studeni
3. oligurie,
4. tulburri de ritm cardiac,
5. edeme.
Tulburri de termoreglare (hipotermie)
Tulburri neurologice: hipo/hipertonie
Tulburri de frecven a respiraiei:
-bradipnee
-crize de apnee.
Diagnostic paraclinic:
Antenatal:
Determinarea n lichidul amniotic a raportului lecitin/sfingomielin
normal este > 2 (cu excepia nou-nscutului din mam diabetic
unde un raport >2 poate semnifica BMH)
L/S de 1,5 = risc crescut de BMH.
Postnatal:
I. Monitorizare noninvaziv:
SaHbO2: -normal = 92-98%
-<88% indic necesitatea ventilaiei asistate.
Gaze sanguine transcutan:
Parametrii normali
PaO2 arterial 55-80 mmHg
PaCO2 arterial 40-50 mmHg
pH arterial 7,30 - 7,40
TA: se ncearc meninerea TA sistolice >60 mmHg sau/i a
tensiunii arteriale medii > 30 mmHg.
II. Monitorizarea echilibrului acido-bazic i gazelor sanguine:
Modificrile de laborator snt caracterizate iniial de:
hipoxemie
hipercarbie
acidoz iniial respiratorie, apoi metabolic sau mixt (se dorete
meninerea pH-ului ntre 7,30-7,40).
III. Examenul radiologic: pulmonii pot avea o imagine carateristic
dar nu patognomonic care include granulaii fine reticulare la
nivelul parenchimului i bronhograma aeric, care apare mai
frecvent la lobul inferior stng din cauza suprapunerii umbrei
cardiace.
n 10% din cazuri examenul radiologic poate fi normal,
modificrile tipice apar la 6-12 ore observndu-se corelaii minore
ntre imaginea radiologic i aspectul clinic al bolii.
140
Afeciuni respiratorii neonatale
141
Neonatologie pentru studeni
142
Afeciuni respiratorii neonatale
- clinic: - tahipnee,
- tiraj,
- fr cianoz detectabil (la nou-nscut cianoza
devine aparent la SaHbO2 de 75%)
- hepatomegalia este frecvent att n bolile cardiace, ct i n
cele pulmonare.
- activitatea precordial este crescut prin creterea
volumului cardiac sau presiunilor n artera pulmonar n majoritatea
leziunilor de unt, sau ocazional n afectarea primar pulmonar.
- suflurile nu snt ntotdeauna prezente.
Necesare pentru diagnostic:
testul de hiperoxie
radiografie cardiotoracic,
ECG,
echocardiografie.
Detrese respiratorii de natur neurologic:
Anamneza:
Traumatism la natere:
-mecanic
-hipoxic (cel mai important)
Prematuritatea:
Clinic, la semnele de detres se adaug tulburri de tonus, convulsii,
com.
Este greu de difereniat de BMH a prematurului care de
obicei se complic cu hemoragie intraventricular.
Necesare pentru diagnostic:
puncie lombar,
transiluminare,
echografie transfontanelar,
tomografie.
Detrese respiratorii prin tulburri hematologice:
a. Poliglobulia
Definiie: Hb>22g% i Ht>60% n sngele venos. Atenie: n sngele
capilar, valorile snt mai crescute!
Clinic: -tegumente intens eritematoase, cu eritrocianoz,
-detres de diferite grade.
b. Anemia.: Hb <13 g% n primele ore de la natere i Ht > 38%.
Detrese respiratorii de cauz metabolic:
a. Hipoglicemia
b. Hipocalcemia
c. Hiponatremia
d. Acidoza
e. Hipomagneziemia
143
Neonatologie pentru studeni
Tratament
Profilactic:
prevenirea naterii premature prin prelungirea sarcinii cu mijloace
tocolitice,
administrarea de corticosteroizi de tip betametazon, 12 mg la
interval de 24 de ore, 2 doze cu 48 de ore nainte de natere, sau
dexametazon, 6 mg, 4 administrri la 12 ore interval cu 48 de ore
nainte de natere. Este de preferat s se administreze corticoizi
intramuscular la toate femeile care prezint probabilitatea de a nate
ntre sptmnile 24-34. Terapia cu glucorticoizi prenatali scade
severitatea sindromului de detres respiratorie i reduce incidena
altor complicaii ale prematuritii, cum ar fi hemoragia
intraventricular, pneumotoraxul, persistena canalului arterial,
enterocolita ulceronecrotic, fr a afecta creterea i dezvoltarea
pulmonului i/sau incidena infeciilor.
Curativ:
Tratamentul suportiv
Tratamentul suportiv al oricrui nou-nscut prematur i mai
ales prematur extrem trebuie s in cont de manevrarea ct mai
blnd a acestuia.
a. Meninerea echilibrului termic prin folosirea incubatoarelor
(hipotermia are efect negativ asupra sintezei de surfactant).
- nou-nscutul se plaseaz ntr-un incubator la o temperatur de 36,5-
37C pentru a evita hipotermia i consumul de O2
- oxigenul administrat trebuie nclzit
b. Oxigenoterapia (n funcie de saturaie, PaO2 i PaCO2):
pe masc,
sub cort cefalic,
CPAP,
ventilaie mecanic.
c. Monitorizarea parametrilor vitali
* frecvena cardiac,
* frecvena respiratorie,
* echilibrul acido-bazic
* gazele sanguine
* electrolii
* glicemie
* hemoglobin, hematocrit
* diureza.
* temperatur
144
Afeciuni respiratorii neonatale
145
Neonatologie pentru studeni
146
Afeciuni respiratorii neonatale
147
Neonatologie pentru studeni
148
Afeciuni respiratorii neonatale
149
Neonatologie pentru studeni
150
Afeciuni respiratorii neonatale
151
Neonatologie pentru studeni
hipoxie
PaCO2
hipercapnie
acidoz respiratorie
152
Afeciuni respiratorii neonatale
Manifestri clinice
Simptomatologia apare de obicei la un nou-nscut postmatur
cu lichid amniotic ce conine meconiu i care necesit reanimare
neonatal. Sindromul este caracterizat prin detres respiratorie cu
tahipnee, geamt respirator, retracii intercostale, cianoz, torace n
butoi, raluri subcrepitante la nou-nscutul sever afectat. La nou-
nscutul la care meconiu este n cantitate mic nu s-a observat semne
clinice de detres respiratorie la fel i la nou-nscutul cu aspiraie
meconial dar la care scorul Apgar la 1 minut de la natere a fost 8 i
la care s-a realizat aspirarea secreiilor orofaringiene, imediat ce
capul a fost expulzat. Obstrucia parial a unor ci respiratorii pot
duce la pneumotorax sau pneumomediastin, sau amndou.
153
Neonatologie pentru studeni
Tratament
Profilactic
Depistarea precoce a suferinei fetale i iniierea prompt a
naterii n prezena decelerrilor ntrziate, sau variabiliti ale
btilor cordului fetal i prezena acidozei fetale.
Identificarea sarcinilor postmature i rezolvarea acestor
sarcini prin cezarian, n condiiile existenei suferinei fetale.
Aspirarea lichidului amniotic din orofaringe dup expulzia
capului.
Curativ
n absena suferinei fetale, nou-nscuii cu Apgar peste 8 cu
aspiraie de meconiu subire nu necesit tratament.
Nou-nscuii cu suferin fetal i meconiu gros (piure de
mazre), necesit intubaie endotraheeal i aspirarea pe sond
endotraheal pentru a ndeprta meconiul din cile respiratorii.
Tratamentul pneumoniei de aspiraie de meconiu include
combaterea hipoxiei, hipercarbiei, acidozei metabolice i a
hipertensiunii pulmonare persistente necesitnd ventilaie mecanic
asistat. Nou-nscuii snt refractari la ventilaia mecanic asistat i
beneficiaz de ventilaie asistat cu frecven nalt (pn la 900
resp./minut), pentru a reduce hipercapnia, terapie cu surfactant
indiferent de vrsta de gestaie, ventilaie cu oxid nitric, sau oxigenare
prin membran extracorporeal i antibioterapie cu spectru larg.
154
Afeciuni respiratorii neonatale
Complicaii:
1. pneumotorax,
2. pneumomediastin
3. suprainfecie bacterian,
4. persistena circulaiei de tip fetal.
Evoluia: aspiraia masiv conduce la deces rapid.
Prognosticul pe termen lung depinde de gradul afectrii neurologice
de ctre hipoxia persistent i persistena complicaiilor pulmonare
de tip tuse, wheezing, tahipnee persistent pn la 5-10 ani.
155
Neonatologie pentru studeni
Ft Nou-nscut cu PCF
Vasoreactivitate Insuficiena adaptrii
pulmonar anormal postnatale
156
Afeciuni respiratorii neonatale
Aspecte clinice
Nou-nscutul prezint manifestri ale bolii n sala de nateri
sau n primele 12 ore postnatal. La natere un nou-nscut postmatur
cu aspiraie de meconiu, pneumonie congenital, hernie
diafragmatic, prezint de obicei cianoz i tahipnee care n prima
faz poate mima o malformaie congenital de cord. Se pot descrie
dou tablouri clinice:
n formele secundare din cursul detreselor respiratorii
medicale: BMH, sindrom de aspiraie de meconiu, diagnosticul de
hipertensiune persisten n circulaia pulmonar trebuie luat n
consideraie cnd exist o disociere ntre gravitatea mic clinic a
bolii i gravitatea hipoxemiei;
formele primitive de hipertensiune pulmonar rezistent
ntlnit la nou-nscutul la termen n special la cei cu ntrziere n
creterea intrauterin prin suferin fetal cronic, se manifest prin
cianoz precoce neinfluenat de oxigen i tahipnee izolat.
n cadrul hipertensiunii pulmonare persistente pot s apar
disfuncii multiorganice, cum ar fi ischemia miocardic, disfuncia
muchilor capilari cu regurgitare mitral i tricuspidian producnd
oc cardiogenic cu scderea perfuziei tisulare i a oxigenrii.
Se poate decela un suflu sistolic de insuficien tricuspidian
sau mitral cu accentuarea zgomotului II.
Diagnostic
HTPP (hipertensiune pulmonar persistent) trebuie
suspectat la toi nou-nscuii la termen cu cianoz, ntrziere n
creterea intrauterin, lichid amniotic meconial, hipoglicemie,
policitemie, hernie diafragmatic i asfixie la natere.
Hipoxia este generalizat i nu rspunde la O2 100%
administrat pe masc, dar poate rspunde parial la administrarea de
oxigen prin intubaie i hiperventilaie.
Testul la hiperoxie, msurarea presiunii pariale a O2 ntre
artera radial dreapt (preductal) i artera ombilical (postductal) cu
un gradient de presiune ntre 2-20 mmHg, sugereaz untul dreapta
stnga prin foramen ovale i canalul arterial.
Echocardiografia Doppler demonstreaz untul dreapta-
stnga prin foramen ovale i persistena de canal arterial. Se mai pot
observa deviaia septului interatrial ctre atriul stng, insuficiena
157
Neonatologie pentru studeni
Tratament
Corectarea factorilor predispozani ca hipoglicemie,
policitemie i mbuntirea oxigenrii.
Tratamentul include:
a. administrarea de oxigen pentru combaterea hipoxiei
b. corectarea hipercarbiei
c. corectarea acidozei metabolice
d. corectarea hipotensiunii.
A. Corectarea hipoxiei prin ventilaie mecanic cu sau fr
paralizie cu pancuroniu, cu hiperventilaie controlat n
hipertensiunea pulmonar sever, hiperventilaie care va reduce
vasoconstricia pulmonar prin scderea PCO2 la 22-25 mmHg i
creterea pH-ului la 7,50 7,60. Aceast hiperventilaie necesit
presiuni inspiratorii crescute i frecven respiratorie nalt pentru
controlul presiunii pariale a oxigenului ntre 90-100 mmHg i a
presiunii pariale a CO2 de 50-55 mmHg.
B. Alcalinizarea cu bicarbonat de Na este de asemenea util penru
creterea pH-ului plasmatic ce induce vasodilataie pulmonar
arterial, ambele metode de combaterea hipertensiunii putnd fi
folosite. Nou-nscuii care nu rspund la ventilaie convenional pot
rspunde la ventilaie cu frecven nalt sau ventilaie cu oxid nitric.
Inhalarea de oxid nitric, un puternic vasodilatator pulmonar, cnd
este administrat 10-20 ppm, a mbuntit oxigenarea la nou-nscuii
cu hipertensiune pulmonar persistent.
C. Administrarea de tolazolin 1mg/kgc ca i vasodilatator
neselectiv, poate fi utilizat ca adjuvant pentru dilatarea neselectiv
a sistemului pulmonar arterial, dar de asemenea poate rezulta
158
Afeciuni respiratorii neonatale
Prognostic
Prognosticul depinde de asocierea hipertensiunii pulmonare
persistente cu encefalopatia hipoxic-ischemic i de posibilitile de
a reduce rezistena vascular pulmonar. Mortalitatea rmne totui
ridicat la nou-nscuii care nu rspund la terapia ventilatorie, dar
nou-nscuii tratai cu ECMO au un prognostic favorabil n 85-90%
din cazuri i prognosticul pe termen lung este normal.
Pneumonia congenital
159
Neonatologie pentru studeni
Semne clinice
Debutul are loc n primele 24 de ore cu fenomene de detres
respiratorie de diferite grade, greu de difereniat de BMH. Nou-
nscuii pot prezenta scor Apgar mic, cu detres respiratorie de la
natere, cu mam cu istoric infecios n timpul sarcinii sau semne de
corioamniotit. Nou-nscutul poate prezenta detres respiratorie de
la moderat la sever nsoit sau nu de semnele unei infecii
sistemice. De obicei nou-nscutul este letargic, refuz alimentaia i
prezint 1 sau 2 crize de apnee; la ascultaia pulmonar se pot
percepe raluri sau modificri ale murmurului vezicular.
Examenul radiologic prezint imagini similare cu BMH, dar
fr aspectul de bronhogram aeric.
160
Afeciuni respiratorii neonatale
Tratament
combaterea hipoxiei prin oxigenoterapie pn la ventilaie
mecanic,
tratament cu antibiotice n funcie de germenul implicat, durata
tratamentului fiind de 7-10 zile.
PNEUMOTORAXUL
Inciden
Pneumotoraxul asimptomatic de obicei unilateral poate fi
descoperit la 1-2 % dintre nou-nscui. Este mai frecvent la biei
dect la fete, la nou-nscutul la termen i postmatur, dect la
prematuri.
161
Neonatologie pentru studeni
Factori de risc
BMH
Aspiraie de meconiu sau snge
Emfizem pulmonar interstiial
Hipoplazie pulmonar asociat cu agenezie renal (sindrom Potter)
Hernie diafragmatic
Ventilaie asistat prelungit
Fiziopatologie
Cea mai frecvent cauz de pneumotorax este hiperinflaia
rezultat din ruptura alveolelor. Aceasta poate fi spontan sau
idiopatic, sau secundar unei boli pulmonare cum ar fi emfizemul
lobar, ruptura de chisturi aeriene congenitale, BMH etc. Efracia
aerian apare n primele 24 -36 ore la un nou-nscut cu aspiraie
meconial, pneumonie i BMH, cnd compliana pulmonar este
redus, i mai trziu n timpul fazei de vindecare n BMH.
Aspecte clinice
Pneumotoraxul simptomatic este caracterizat prin tulburri
respiratorii care variaz de la creterea ritmului respirator, la dispnee
sever cu cianoz. Iritabilitatea i apneea pot fi semne precoce.
Simptomatologia poate aprea brusc sau gradat, i poate
deveni rapid o stare critic a nou-nscutului.
Nou-nscutul prezint cianoz, tahipnee, geamt, torace
asimetric cu mpingerea cordului i mediastinului de partea opus cu
diminuarea murmurului vezicular, cu semne de oc i vrful cordului
deplasat.
Examenul radiologic pune n eviden creterea diametrului
anteroposterior, lrgirea spaiilor intercostale de partea afectat, cord
deplasat ctre partea neafectat i diafragm deplasat n jos i
hipertransparen pulmonar. Este necesar a se efectua att
radiografia de fa, ct i de profil.
162
Afeciuni respiratorii neonatale
Tratament
Pneumotoraxul asimptomatic i cel cu simptome medii
necesit doar o observare atent.
sedarea nou-nscutului pentru a evita plnsul care poate
agrava pneumotoraxul.
aplicarea de O2 100% accelereaz resorbia aerului liber din
plmn n snge reducnd presiunea azotului din plmn n snge i
producnd un gradient presional de azot pentru captarea aerului.
n pneumotoraxul simptomatic cu detres respiratorie sever
i tulburri circulatorii, este necesar aspirarea de urgen a
pneumotoraxului, prin inseria unui tub toracic i ataarea lui la un
sistem de drenaj.
Prognosticul depinde de vrsta de gestaie a nou-nscutului
de boala cauzal i de abilitatea neonatologului de a efectua drenajul
aerului.
163
Neonatologie pentru studeni
YZ
164
CAPITOLUL VII
AFECIUNI CONGENITALE
SPINA BIFIDA
Include malformaia mduvei spinrii i a meningelui n a
patra sptmn de via embrionar, precum i o bre a scheletului
vertebral.
Inciden: 0,6-4%o cu mari variaii geografice. Etiologia este
necunoscut, factorii genetici fiind cei mai probabili (risc de
recidiv). Survine cel mai adesea de manier izolat, dar i n cadrul
complexelor malformative. Aproximativ 80-90% dintre cazuri snt
situate sub vertebra toracic 12. Diagnosticul prenatal este posibil
prin echografie, dozarea alfa-fetoproteinei i a colinesterazei, ambele
crescute, n lichidul amniotic.
Clasificare:
- spina bifida oculta (10% din populaia general)
- spina bifida chistic
- meningocel
- mielomeningocel (apare frecvent asociat cu hidrocefalie i deficite
neurologice determinate de expunerea substanei nervoase la exterior)
- mieloschizis
Fig. 53 - Mielomeningocel
165
Neonatologie pentru studeni
Tratament:
n sala de nateri: - controlul parametrilor vitali
- protecie local cu cmpuri sterile, calde si uscate
n secia de neonatologie se evalueaz importana deformrii
extremitilor, importana paraliziei periferice, prezena hidrocefaliei
(prin msurarea perimetrului cranian i echografie transfontanelar) i
prezena malformaiilor asociate (prin echografie cardiac i
abdominal).
- conduita chirurgical: - se practic nchiderea chirurgical a
breei. Hidrocefalia se poate dezvolta ocazional dup nchiderea
breei. Se indic practicarea unui control ultrasonografic periodic i
un tratament prin montarea unei valve (cel mai adesea ventriculo-
peritoneal) n prima sptmn de via. Infeciile snt frecvente, caz
n care prognosticul este nefavorabil. De asemenea, trebuie realizat
supravegherea urinar (echografie, examen de urin, cistouretrografie
micional).
- se indic tratament ortopedic al malformaiilor membrelor
inferioare dup perioada neonatal.
Este posibil, n unele cazuri, luarea deciziei de a nu se
interveni activ, mai ales dac exist malformaii severe asociate,
hemoragie cerebral, hidrocefalie extrem, bre toracic cu
hemoragie extins, malformaii cardiace. Tratamentul operator este
indicat chiar n caz de prognostiv nefavorabil, mai ales pentru a
facilita ngrijirea acestor copii.
Prognosticul depinde de importana paraliziei, a hidrocefaliei
i a problemelor ulterioare determinate de malformaiile cilor uro-
genitale.
HIDROCEFALIA CONGENITAL
166
Afeciuni neurologice neonatale
167
Neonatologie pentru studeni
ENCEFALOPATIA HIPOXIC-ISCHEMIC
Epidemiologie:
Incidena insultei hipoxic-ischemice la nou-nscut este de 2-4
%o la nou-nscutul la termen i mai mare la nou-nscutul prematur
care prezint un risc major de leziuni hipoxic-ischemice din cauza
instabilitii cardio-pulmonare, autoreglrii labile a fluxului sanguin
cerebral, frecvenei crescute a sepsisului i a tulburrilor metabolice.
Studii recente au demonstrat c insulta hipoxic-ischemic se produce
n cea mai mare parte antepartum sau intrapartum, iar leziunile
neurologice pe termen lung cum este paralizia cerebral pot fi asociate
n proporie de 10-15% cu insulta hipoxic-ischemic intrapartum.
Factori patogenici:
Factori antepartum:
- toxemie gravidic,
- diabet zaharat matern,
-afeciuni obstetricale specifice: col incompetent, placent praevia,
abruptio placentae, polihidramnios, sarcin multipl, etc.
Factori intrapartum:
- prezentaii anormale,
- travaliu prelungit,
Factori neonatali:
- prematuritatea,
- sindromul de detres respiratorie idiopatic,
- anomalii cardiopulmonare,
- boli infecioase,
- boli hemolitice,
- convulsii,
- alcaloz ventilatorie, toi aceti factori putnd produce hipoxie i
ischemie.
168
Afeciuni neurologice neonatale
Fiziopatologie:
Aspectele fiziopatologice ale injuriei hipoxic-ischemice
difer la nou-nscutul prematur fa de nou-nscutul la termen n
principal din cauza gradului diferit de maturaie a vascularizaiei
cerebrale, severitii i duratei insultei hipoxic-ischemice induse de
asfixie. Studiile au artat c n majoritatea cazurilor injuria cerebral
este rezultatul unei asocieri a hipoxiei cu ischemia, fapt ce crete rata
metabolismului celular anaerob, cu scderea produilor fosfat-
macroergici i acumularea de produi de metabolism anaerob, lactai,
calciu intracelular, radicali liberi, neurotransmitori excitatori.
Modificarea fluxului sanguin cerebral indus de asfixie este
principala modificare postasfixic. Fluxul sanguin cerebral normal
variaz ntre 80-100 ml/100g esut/minut i depinde de:
- cantitatea de snge pompat de inim,
- diferena de presiune ntre arterele i venele cerebrale
- rezistena vascular a vaselor implicate.
Ca urmare a instalrii asfixiei, debitul cardiac este redistribuit
ca rspuns compensator, ceea ce duce la o cretere a fluxului sanguin
cerebral cu 30-175%. Relaia ntre presiunea de perfuzie cerebral i
fluxul sanguin cerebral este complex i guvernat de principiul
autoreglrii ce reprezint tendina creierului de a menine un flux
constant n condiiile variaiilor presiunii de perfuzie cerebral. Pe
msur ce hipoxia persist, acest mecanism de autoreglare nu mai
este eficient, duce la scderea debitului cardiac, cu hipotensiune
arterial sistemic i scderea fluxului cerebral, cu leziuni cerebrale.
La rndul lor, acidoza, hipercapnia i hipoglicemia pot
perturba mecanismele cerebrale ale autoreglrii. La copilul prematur
tensiunea arterial la care se produce autoreglarea vascular
cerebral este foarte aproape de tensiunea arterial sistemic i de
aceea variaii foarte mici nu pot fi bine compensate. Leziunile
cerebrale depind de severitatea i durata hipoxiei. Severitatea
hipoxiei const n scderea presiunii pariale a oxigenului din sngele
fetal de la 28-32 mmHg la 9-14 mmHg. Durata hipoxiei necesar
pentru a produce leziuni cerebrale variaz n raport cu severitatea ei,
neputnd fi stabilit o limit specific a toleranei la hipoxie n
prezent. Dup unii autori, la nivelul celulei neuronale, la 15-90
secunde de la debutul asfixiei, membrana neuronal ncepe s se
modifice i dac hipoxia persist are loc o depolarizare rapid cu
pierderea potenialului de membran. Ca urmare a abolirii
potenialului de membran, se produc o serie de modificri ionice,
soldate cu influx intracelular de Na, Cl, Ca i eflux de K, producnd
att moarte rapid, ct i lent a celulelor neuronale. Moartea rapid a
169
Neonatologie pentru studeni
Asfixie perinatal
Asfixie
persistent
Pierderea autoreglrii
vasculare
Leziuni hipoxic-ischemice
170
Afeciuni neurologice neonatale
Semnele clinice:
Copiii care snt expui asfixiei prezint alterri ale activitii
tonusului i respiraiei, n funcie de severitatea leziunii cerebrale.
Dac asfixia a aprut n viaa intrauterin i este de lung durat,
manifestrile clinice pot fi severe i de la natere. n plus, trebuie luat
n considerare stadiul de dezvoltare al creierului la nou-nscut la
momentul la care a avut loc insulta, mai ales la nou-nscutul
prematur. Absena semnelor clinice de encefalopatie hipoxic-
ischemic la nou-nscutul la termen exclude apariia unor leziuni
hipoxic-ischemice cerebrale intrauterine i intraparum.
Sarnat i Sarnat au stadializat gradele de severitate a
encefalopatiei hipoxic-ischemice n:
Gradul I:
Agitaie,
Tonus normal,
Supt slab,
Reflex Moro diminuat,
Midriaz,
Absena convulsiilor.
Gradul II:
Letargie sau obnubilare,
Hipotonie moderat,
Supt slab sau absent,
Moro slab,
Mioz,
Convulsii focale sau multifocale.
Gradul III:
Stupor ce rspunde doar la stimuli puternici,
Placiditate,
Decerebrare intermitent,
Supt absent,
Moro absent,
Reflex pupilar la lumin diminuat,
171
Neonatologie pentru studeni
172
Afeciuni neurologice neonatale
Examene paraclinice:
Msurarea presiunii intracraniene trebuie efectuat la
palparea unei fontanele proeminente i msurat prin tehnici non-
invazive. Msurarea presiunii poate avea valoare prognostic pentru
evaluarea unui nou-nscut la termen asfixiat, ct i pentru un nou-
nscut prematur cu hemoragie intraventricular i hidrocefalie
posthemoragic.
Msurarea fluxului sanguin cerebral prin echografie Doppler
sugereaz att o scdere ct i o cretere anormal a velocitii
fluxului cerebral, care se poate corela cu deces sau cu leziuni
neurologice severe. Alte tehnici de msurare a fluxului snt
pletismografia venei jugulare sau mai recent spectroscopia n
infrarou.
Electroencefalograma msurat seriat sau cea continu permit
diagnosticarea electric a convulsiilor i corelarea cu prognosticul
neurologic. La un nou-nscut la termen electroencefalograma poate
arta un status discontinuu cu microvoltaj alternnd cu unde cu voltaj
crescut i unde lente (EEG de tip supresie-accentuare. Atenie la
ritmul somn-veghe!). Ulterior apare ,,linite EEG. Este greu de
interpretat electroencefalograma la prematur, deoarece n aceast
situaie EEG poate prezenta acel aspect de tip supresie-accentuare.
Dispariia rapid a anomaliilor de pe electroencefalogram este
asociat cu prognostic bun.
Potenialele evocate responsabile de auz din trunchiul cere-
bral au un interes particular, studiile neuropatologice demonstrnd c
exist o injurie hipoxic-ischemic ce disproporioneaz implicarea
celulelor trunchiului cerebral la nou-nscuii asfixiai. Leziunile
cilor vizuale snt o complicaie a leucomalaciei periventriculare.
Oricum, n prezent exist dificulti tehnice care limiteaz aplicarea
de rutin a acestei metode.
173
Neonatologie pentru studeni
Explorri biochimice:
Hipoglicemie
Hipocalcemie,
Hiponatriemie,
Hiperamoniemie,
Explorarea acido-bazic: acidoz metabolic.
Markeri enzimatici: creatin fosfokinaza crescut n snge i n LCR.
Puncia lombar: lichid hipertensiv, xantocrom sau hemoragic, cu
proteinorahie peste 1,50 g.
Diagnostic:
Se bazeaz pe anamnez i examenul clinic al nou-nscutului.
Anamneza trebuie s stabileasc:
- complicaiile aprute n sarcin, travaliu, natere,
- monitorizarea cardio-fetal,
- statusul acido-bazic fetal,
- scorul Apgar la 5, 10, 20 minute,
- patologie placentar.
174
Afeciuni neurologice neonatale
175
Neonatologie pentru studeni
176
Afeciuni neurologice neonatale
177
Neonatologie pentru studeni
178
Afeciuni neurologice neonatale
HEMORAGIA INTRACRANIAN
179
Neonatologie pentru studeni
180
Afeciuni neurologice neonatale
Asfixia
Hipotensiune
Creterea TA
Hipercarbie Hipoxemie
Hemoragie intraventricular
Fig. 56 Fiziopatologia hemoragiei intraventriculare
181
Neonatologie pentru studeni
182
Afeciuni neurologice neonatale
183
Neonatologie pentru studeni
184
Afeciuni neurologice neonatale
Semne clinice:
Manifestrile clinice pot aprea din primele zile, a 4-a, a 5-a,
a 14-a sau chiar a 21-a zi de via.
Manifestrile clinice snt variate: n 50-75% din cazuri snt
silenioase, dei copiii pot prezenta hemoragie de gradul III sau IV.
O alt form de manifestare este cea catastrofal,
reprezentat de alterarea strii generale, cu detres respiratorie
sever, cu hipotonie, letargie, oc, convulsii, com. De obicei, aceti
copii decedeaz. Alte semne pot fi reprezentate de: bombarea
fontanelei, hipotonie, somnolen excesiv, instabilitate termic,
apnee, icter sau paloare excesiv.
Examene paraclinice:
Echografia transfontanelar trebuie fcut n ziua a 3-a sau a
4-a de via, urmat de o a 2-a echografie la 7 zile, pentru a stabili
extensia hemoragiei. Mai mult, n cazul fenomenelor clinice severe
echografiile ar trebui efectuate sptmnal pentru a supraveghea
dimensiunile ventriculare. Ultrasonografia poate identifica ntregul
185
Neonatologie pentru studeni
186
Afeciuni neurologice neonatale
187
Neonatologie pentru studeni
188
Afeciuni neurologice neonatale
HEMORAGIA SUBDURAL
189
Neonatologie pentru studeni
190
Afeciuni neurologice neonatale
191
Neonatologie pentru studeni
192
Afeciuni neurologice neonatale
CONVULSIILE NEONATALE
Definiie
Convulsiile reprezint descrcarea electric excesiv i
sincron din cauza depolarizrii neuronilor din sistemul nervos
central.
193
Neonatologie pentru studeni
Inciden
Incidena convulsiilor cuprinse n limite largi de la 0,05
(Volpe) pn la 12-20% (dup ali autori).
Etiologia convulsiilor
A. Cauze perinatale:
1. Encefalopatia hipoxic-ischemic aproximativ 40% din totalul
convulsiilor cu debut n primele 12-24 ore cu prognostic prost. Pot fi
asociate cu tulburri metabolice posthipoxice (hipoglicemie,
hipocalcemie, secreie inadecvat de ADH, hiponatriemie).
2. Hemoragia intracranian 12,5% din totalul convulsiilor ca
rezultat al naterii n prezentaia bregmatic, aplicrii de forceps. Se
manifest prin convulsii focale aprute dup prima zi de via. Snt
asociate cu prematuritatea.
a. Hemoragia subarahnoidian- convulsiile apar mai frecvent
la prematur, debuteaz n ziua a 2-a de via, ntre convulsii nou-
nscutul are stare general bun - ,,copil bun cu convulsii i n
90% au prognostic favorabil.
b. Hemoragia intraventricular convulsiile apar la nou-
nscutul prematur, n ziua a 3-a de via, snt convulsii tonice,
asociate cu deteriorare respiratorie i deces.
c. Hemoragie subdural debut n primele 24 ore, asociat cu
contuzie cerebral la nou-nscutul LGA i cu prezentaia bregmatic.
Snt convulsii focale.
d. Hemoragia plexurilor coroide: apare la nou-nscutul la
termen.
3. Malformaii vasculare cerebrale (17%) : anevrisme, malformaii
arterio-venoase, hidrocefalie, holoprozencefalie, etc.
4. Tulburri de dezvoltare a SNC : disgenezie cerebral, facomatoze
- sindrom Sturge-Weber, neurofibromatoz
B. Tulburri metabolice:
1. Hipoglicemia glicemia sub 40 mg%, la nou-nscut SGA,
prematur, nou-nscut cu asfixie, Sindrom Beckwith-Wideman. De
obicei, nou-nscutul cu hipoglicemie prezint hipotonie, apnee,
tremurturi i convulsii dac hipoglicemia este de lung durat.
2. Hipocalcemia: Ca sub 7 mg% i Ca ionic sub 3,5 mg%.
- precoce: la nou-nscutul prematur cu asfixie, nou-nscutul din
mam diabetic, nu rspund la tratamentul cu calciu.
- tardiv: la nou-nscutul alimentat cu formule de lapte cu un raport
P/Ca inadecvat, tulburri n metabolismul vitaminei D, n bolile
renale. Convulsiile apar dup prima sptmn de via i n general
snt focale, rspund la tratamentul cu Ca, au prognostic bun.
194
Afeciuni neurologice neonatale
195
Neonatologie pentru studeni
Fiziopatologia convulsiilor :
Convulsiile se produc din cauza depolarizrii neuronilor din
sistemul nervos central, depolarizare prin migrarea n celula
nervoas a sodiului i efluxului de potasiu.
Meninerea potenialului de membran se face cu ajutorul
pompei de ADP sau ATP-dependent care scoate sodiul din celul i
introduce n sens invers potasiul.
Mecanismele fundamentale de producere a convulsiilor snt
n general necunoscute. Este util de precizat c depolarizarea
excesiv poate fi rezultatul urmtoarelor fenomene:
1. Tulburri n producerea de energie, care pot avea ca rezultat o
degradare n pompa Na-K. Hipoxemia, hipoglicemia, ischemia pot
cauza tulburri n producerea de energie.
2. Alterarea membranei neuronale poate conduce la creterea
permeabilitii pentru Na.
3. Excesul de neurotransmitori excitatori fa de cei inhibitori
poate produce o depolarizare excesiv a membranei neuronale.
196
Afeciuni neurologice neonatale
197
Neonatologie pentru studeni
198
Afeciuni neurologice neonatale
199
Neonatologie pentru studeni
Terapie adjuvant:
Ca gluconic 5%, 4 ml/kgc;
MgSO4 20% 0,2 ml/kgc;
Piridoxin n doz mare de 300mg/kgc/zi.
Terapie de ntreinere depinde de anomaliile EEG, uneori
pn la 2 luni.
Supravegherea tratamentului se face prin examen clinic,
neurologic i electroencefalografic.. Dup unii autori, tratamentul de
ntreinere este necesar n prezena unor anumii factori de risc
crescui pentru recidive :
- tulburri neurologice clinice, la nou-nscut peste 2 sptmni,
- durata prelungit a convulsiilor, starea de ru convulsiv;
- persistenele anomaliilor pe electroencefalogram intercritic;
- vrsta gestaional mic.
La un nou-nscut cu examen clinic neurologic i EEG normal
se oprete tratamentul n primele dou sptmni, la externare din
maternitate cu control la o lun de la externare.
n prezena factorilor de risc se recomand tratament cu
fenobarbital timp de trei luni, cu control clinic i EEG, dac acestea
snt normale fenobarbitalul se ntrerupe, dac acestea snt anormale
se continu tratamentul cu o nou evaluare dup trei luni. Unii autori
recomand ca tratamentul cu fenobarbital s nu dureze mai mult de
trei luni, pentru c ar produce posibile inhibri a creterii i
dezvoltrii neuronale normale.
Prognosticul convulsiilor:
o Deces n 15% din cazuri;
o Sechele neurologice cum ar fi retard mental, deficit motor i
convulsii n 30% din cazuri;
o Normal 50%;
o Convulsii cronice 15-20% n funcie de gradul de maturizare
cerebral, de etiologia convulsiilor, de aspectul EEG, examenul
neurologic i aspectele imagistice;
o Modificrile de EEG snt asociate cu sechele neurologice cu o
inciden de 90% cnd exist supresie electric; unde asimetrice
50% i EEG normal sechele sub 10%.
Ali factori de prognostic:
Scor Apgar sub 6 la 5 minute;
Nevoia de ventilaie cu presiune pozitiv peste 5 minute;
Convulsii precoce;
Status convulsiv;
Hipotonie la 5 minute dup natere;
Convulsii tonice sau mioclonii;
3 sau mai multe zile de convulsii neonatale.
200
CAPITOLUL VIII
201
Neonatologie pentru studeni
Cile de transmitere:
1. Hematogen (transplacentar) cea mai frecvent;
2. Ascendent - prin lichid amniotic infectat din tractul
genital, mecanism probabil pentru herpesul neonatal;
3. Intrapartum: - prin fecale materne pentru enterovirusuri,
- prin secreii cu snge, operaie cezarian
virusuri hepatitice, HIV.
Infecia matern
Invazie hematogen
Fr infecie fetal
Fr efecte asupra creterii Efecte asupra creterii i
i viabilitii viabilitii
Infecie Eradicarea
persistent postnatal infeciei postnatale
202
Infecii neonatale
B. Abordare diagnostic
Se pune diagnosticul de infecie intrauterin sau intrapartum
atunci cnd evaluarea clinic materno-fetal sugereaz:
- semne sau simptome materne determinate de un anumit agent
patogen;
- expunerea matern dovedit la anumii ageni patogeni:
Toxoplasma gondii, enterovirusuri;
- screening de rutin de laborator pentru grupa de risc;
- descoperirea ntmpltoare a unor infecii n urma testelor de
laborator de rutin.
Dificultatea diagnosticului vine din necesitatea de investigare
a dou gazde: mam i ft/nou-nscut.
Manifestrile de boal pot fi:
absente,
subtile,
nespecifice,
asemntoare altor boli: SDR, sepsis bacterian.
Semne sugestive la natere
ntrziere n creterea intrauterin,
Hepatomegalie,
Icter,
Microcefalie,
Hidrocefalie,
Leziuni oculare,
Leziuni ale pielii.
203
Neonatologie pentru studeni
204
Infecii neonatale
TOXOPLASMOZA CONGENITAL
Epidemiologie i patogenez
Incidena primoinfeciei la gravide n diferite zone ale
globului variaz ntre 1,5 12,5. Incidena la nou-nscut nu este
pe deplin cunoscut.
Rata estimat a infeciei congenitale variaz de la 0,5 6,5
din nou-nscuii vii.
Toxoplasma gondii este un parazit obligatoriu intracelular ce
paraziteaz mai multe specii de animale. Gazda definitiv este pisica.
Omul se infecteaz cu Toxoplasma gondii pe mai multe ci:
1. Digestiv:
Mncare contaminat cu chiti, neprelucrat termic, legume i
fructe nesplate, lapte nepasteurizat;
Mini contaminate dup contactul cu pisica.
2. Transplacentar (congenital) de la mama cu infecie acut n
evoluie, la ft. Acest transmitere se produce n momentul cnd
mama prezint infecie acut. Curentul sanguin transport
transplacentar trofozoiii la ft, realiznd infectarea acestuia. Ca
regul, infecia congenital nu rezult din reactivarea unei infecii
anterioare.
3. Transmiterea prin transfuzie sau transplant de organe este
foarte rar.
Patogenie:
40% din gravide pot transmite infecia la ft; diferenele n
rata de transmitere snt consecina urmtorilor factori:
virulena suei de Toxoplasma gondii;
numrul de parazii vehiculai de torentul sanguin;
fluxul de snge de la nivelul placentei;
posibilitatea susceptibilitii genetice a ftului.
Riscul infeciei fetale este n relaie cu vrsta de gestaie la
care s-a produs infecia, riscul fiind mai mic cnd infecia matern
205
Neonatologie pentru studeni
206
Infecii neonatale
207
Neonatologie pentru studeni
208
Infecii neonatale
Diagnostic nespecific:
Echografie poate pune n eviden calcificrile cerebrale,
hidrocefalia.
Examenul radiologic i computertomografic cranian permit
localizarea calcificrilor cerebrale i aprecierea dilataiei
ventriculilor.
Tratament:
Profilactic
1) Prevenirea toxoplasmozei acute dobndite pe perioada sarcinii
de gravida seronegativ;
2) Prevenirea transmiterii congenitale de la mam la ft
(profilaxie secundar)
3) Screening la gravide.
Tratament la nou-nscut
Drogurile cele mai cunoscute folosite n tratamentul nou-nscutului:
) Pirimetamin: 2 mg/kgc/zi;
) Sulfadiazin: 50 mg/kgc/zi;
) Spiramicin: 100 mg/kgc/zi n 2 prize, oral.
Medicamentele, doza, durata tratamentului nu snt bine stabilite.
Experi din SUA i Frana ( J. Couvreur) recomand tabel XXVI:
209
Neonatologie pentru studeni
Epidemiologie i patogenie:
Incidena este variabil pentru diferite ri:
n SUA pn la 31 decembrie 1993 erau 5528 copii sub 13 ani cu
SIDA i pn n 1998, 50% din ei au decedat. 90% din aceste cazuri
s-au infectat pe cale vertical. Un screening n Massachussets la nou-
nscui a artat c seropozitivitatea este 2. n oraele mari rata
este de 8.
n Romnia pn n octombrie 1998 au fost nregistrate 4849
cazuri SIDA la copil, 250 fiind cu transmitere vertical.
n Romnia la sfritul lunii iulie 2007 (statistic OMS) numrul
persoanelor HIV pozitive ajungea la 15 000, iar numrul deceselor
ajungea la 610. Numrul persoanelor care primesc terapie antiviral
ajunge la aproximativ 6 500, dintre care 68 femei gravide.
O estimare mondial a pandemiei, se cifreaz la 40 milioane de
aduli i copii infectai HIV
Se afirm c, la nivel mondial n fiecare zi se nasc 1000 copii HIV
pozitivi. De aceea infecia HIV pune probleme serioase i
provocatoare pentru obstetrician i neonatolog.
HIV-1 este principala cauz de infecie HIV oriunde n lume.
HIV este un virus citopatic ARN, limfotrop, care i
desfoar replicarea la nivelul celulelor sistemului imun ce poart
pe suprafa receptori de tipul CD4, de exemplu macrofage sau
limfocite. O condiie a producerii infeciei este asocierea CD4 cu o a
doua molecul de tipul CXCR4 la nivelul limfocitelor T sau CCR5 la
nivelul macrofagelor. Fixarea HIV de CD4 este dependent de
complexul gp120 gp41 care faciliteaz i ptrunderea la nivel
210
Infecii neonatale
211
Neonatologie pentru studeni
212
Infecii neonatale
Dermatit,
Infecii respiratorii recurente sau persistente (sinuzite, otite).
3. Simptome moderate:
Anemie < 8g%,
Neutropenie < 1000/mmc,
Trombocitopenie persistent < 100 000/ml,
Meningite bacteriene,
Pneumonie,
Sepsis,
Infecii candidozic persistente peste 2 luni, peste 6 luni de via,
Infecii cu CMV,
Cardiomiopatie,
Diaree cronic,
Hepatit,
Febr persistent peste 1 lun,
Infecie cu virusul varicelei diseminate, VHS.
4. Simptome severe: - infecii severe bacteriene multiple sau recurente.
Septicemii,
Pneumonii,
Meningite,
Osteomielite,
Abcese de organe interne, majoritatea determinate de
Pneumocistis carinii, Candida, Mycobacterium tuberculosis,
Salmonella, Toxoplasma gondii.
Semne sugestive pentru HIV pot fi:
1. Scdere ponderal persistent mai mult de 10% din greutatea de
la natere,
2. Scderea cu cel puin 2 percentile pe curbele de cretere greutate
vrst la un copil peste 1 an de via
3. Scderea sub percentilul 5 pentru curba greutate talie la dou
msurtori consecutive la 30 zile interval,
4. Diaree cronic,
5. Febr documentat peste 30 zile intermitent sau constant.
naintea terapiei antivirale, 50-90% din copiii infectai cu
HIV prezentau afectare a SNC, caracterizat clinic prin encefalopatie
devastatoare, ntrziere n dezvoltare sau diminuarea funciilor
cognitive.
Deseori se diagnosticheaz SIDA la copiii ntre 2-6 luni cnd
acetia prezint o pneumonie cu Pneumocistis carinii. De aceea se
indic tratament preventiv pentru Pneumocistis carinii de la 1 lun
de via (trimetoprim sulfometoxazol i steroizi), la copiii
seropozitivi.
213
Neonatologie pentru studeni
214
Infecii neonatale
215
Neonatologie pentru studeni
216
Infecii neonatale
Diagnostic
- determinarea antigenelor A n scaun, i prezena anticorpilor anti-A;
- determinarea IgG i IgM specific.
Tratament
Nou-nscutul din mame cu hepatita A n ultimele 2 sptmni
de gestaie va primi globulin specific anti-virus hepatitic A, 0,5 ml
intramuscular.
217
Neonatologie pentru studeni
218
Infecii neonatale
219
Neonatologie pentru studeni
220
Infecii neonatale
221
Neonatologie pentru studeni
RUBEOLA CONGENITAL
Epidemiologie i patogenez
Consecina infeciei cu virus rubeolic este sindromul rubeolei
congenitale care poate aprea cnd virusul rubeolei se transmite in
utero n timpul infeciei primare materne.
Incidena acestui sindrom nu este bine cunoscut, dar se pare
c a sczut mult n unele ri (SUA) datorit introducerii vaccinrii
antirubeolice n 1969. Numrul actual de cazuri de rubeol
congenital este ns estimat a fi mai mare dect numrul raportat;
aprecierea riscului de infecie fetal i a defectelor congenitale
variaz de la un studiu la altul. ntr-un studiu pe 1000 de gravide,
Miller a artat c rata infeciei fetale a fost de 85% dac infecia s-a
produs n primele 12 sptmni. A sczut la 25% n trimestrul I i a
crescut la 100% n trimestrul III. Cnd infecia s-a produs n primele
11 sptmni de sarcin nou-nscuii au prezentat malformaii
cardiace i surditate, iar ntre sptmna 13 16 numai surditate.
Cnd infecia s-a produs dup 16 sptmni nou-nscuii nu au
prezentat nici un defect congenital. Deci patologia fetal este
frecvent cnd infecia apare n primele 16 sptmni de sarcin.
Mecanismele patogenice ale efectului teratogen indus de
rubeol nu snt bine cunoscute, cea mai frecvent ipotez este cea
care sugereaz implicarea direct a replicrii virale n clonele
celulare fetale n timpul organogenezei.
Manifestri clinice
Virusul rubeolic poate infecta unul sau toate organele fetale
i persist pentru o lung perioad de timp, de aceea rubeola
congenital ar trebui considerat o boal cronic cu un spectru larg
222
Infecii neonatale
223
Neonatologie pentru studeni
224
Infecii neonatale
225
Neonatologie pentru studeni
INFECIA CU CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologie i patogenez
Citomegalovirusul este ubicuitar n populaia uman i este
cea mai frecvent cauz de ntrziere n creterea intrauterin la nou-
nscui, afectnd aproximativ 1% din nou-nscuii vii. Este cea mai
cunoscut cauz viral de retardare mental i este printre primele
cauze de surditate.
Seropozitivitatea la femeile fertile este ntre 50-85% n
Europa de Est i peste 90% n Africa.
Cale de transmitere
Transmiterea de la mam la ft se face transplacentar i
gravitatea injurilor fetale este mai mare n cazul infeciei primare i
la cele aprute n prima jumtate a gestaiei. Imunitatea matern nu
mpiedic transmiterea transplacentar, dar scade pn la 0 afectarea
fetal. Patologia fetal poate fi determinat de replicarea viral
continu n organele afectate, vasculite i alte leziuni mediate imun,
precum i de capacitatea de aprare a gazdei.
n infeciile materne recurente, imunitatea matern
persistent poate inhiba viremia, i anticorpii transplacentari pot
stopa transmiterea viral la ft.
Reactivarea infeciei materne nsoit de prezena cervical a
virusului conduce la transmiterea intrapartum, dar nou-nscutul
rmne asimptomatic n cele mai multe cazuri.
Transmiterea intrapartum prin secreii cervicale i
postpartum prin laptele de mam i produse de snge nu snt de
neglijat.
Manifestri clinice
Cel mai frecvent nou-nscutul este asimptomatic.
Mai rar poate aprea un sindrom asemntor cu
mononucleoza de primoinfecie. Doar 10% din nou-nscui snt
simptomatici n perioada neonatal.
226
Infecii neonatale
227
Neonatologie pentru studeni
Diagnostic
Diagnosticul matern aparine obstetricianului.
La nou-nscut:
Cea mai sensibil i specific metod este izolarea CMV n
culturi din urin. Pentru confirmarea contaminrii intrauterine
culturile trebuie s fie pozitive n primele 2 sptmni. Dup acest
perioad se consider c infecia s-a produs intra sau postpartum.
Pentru confirmare, trebuie dovedit c urina din primele dou
sptmni nu conine anticorpi anti-CMV.
Testele serologice de detectare a Ac IgM specifici snt greoaie
din cauza slabei specificiti i sensibiliti a celor mai multe metode,
228
Infecii neonatale
229
Neonatologie pentru studeni
Manifestri clinice
Infecia dobndit in utero este clinic diferit de cea dobndit
de la natere.
Infecia in utero:
Nou-nscutul poate prezenta:
leziuni cutanate,
cicatrici,
corioretinit,
micro/hidrocefalie.
Cazurile pot evolua fatal. Supravieuitorii pot prezenta
sechele neurologice severe: ntrzieri n dezvoltare, defecte auditive
i oculare.
Infecia perinatal poate fi mprit n 3 entiti clinice:
A. Localizat la piele, ochi, gur 42%.
B. Localizat la SNC 35%.
C. Diseminat, implicnd afectare multiorganic 23%.
Vrsta medie de apariie:
Y 16,2 + 9 zile pentru cea localizat la SNC.
Y 11 + 0,5 zile pentru cea localizat la piele.
Deoarece leziunile veziculare snt absente la peste 70% din
copiii cu forma localizat la SNC sau forma diseminat, diagnosticul
prompt necesit un mare grad de suspiciune clinic la cei cu
simptome de sepsis sau meningoencefalit.
Forma diseminat mimeaz clinic sepsisul bacterian:
T Iritabilitate,
T Instabilitate termic,
T Crize de apnee,
T Icter,
T CID,
T oc,
T Hepatomegalie,
T Convulsii.
Diagnosticul clinic precoce al encefalitei cu VHS este dificil
n faza de debut, deoarece n acest moment parametrii pot fi normali.
Mai trziu LCR prezint:
Pleiocitoz medie,
Proteinorahie crescut,
Glicorahie uor sczut.
Izolarea virusului din LCR se face foarte rar, de multe ori
fiind necesar biopsie cerebral (la necropsie) pentru determinarea
anticorpilor monoclonali pentru VHS sau culturi care s confirme
diagnosticul.
230
Infecii neonatale
231
Neonatologie pentru studeni
232
Infecii neonatale
SIFILISUL CONGENITAL
Epidemiologie:
Numrul cazurilor de sifilis congenital raportate la CDC
(Center for Disease Control) a crescut treptat ntre anii 1980-1991,
reflectnd o cretere real a cazurilor de sifilis matern primar i
secundar i o schimbare ncepnd cu 1989 n ceea ce privete
definirea cazurilor de sifilis congenital.
Noua definire a cazurilor a fost implementat cu scopul de a
oferi un ghid pentru raportarea, dar nu i pentru diagnosticarea
sifilisului congenital.
233
Neonatologie pentru studeni
234
Infecii neonatale
235
Neonatologie pentru studeni
236
Infecii neonatale
237
Neonatologie pentru studeni
238
Infecii neonatale
Diagnostic
Screening prenatal :
- ecografia prenatal fetal: hiperdensitate placentar, anomalii
fetale: hidrops, hepatomegalie, ascit, etc.;
- evidenierea spirochetelor din lichidul amniotic la microscopul cu
cmp ntunecat;
- imunofluorescen indirect;
- inoculare la iepuri;
Diagnostic paraclinic
Teste nespecifice
-VDRL
-RPR (rapid plasma reagine).
Teste specifice serologice
-FTA-Abs (testul de absorbie a Ac antitreponemici fluoresceni)
239
Neonatologie pentru studeni
240
Infecii neonatale
Tratament preventiv
- evitarea expunerii mamelor la infecie,
- monitorizarea serologic n timpul sarcinii,
- tratarea mamelor infectate ct mai precoce (Not: la femeile
alergice la penicilin, tratate cu eritromicin n timpul sarcinii, exist
posibilitatea netratrii copilului ca rezultat al slabului pasaj
transplacentar al eritromicinei n timpul sarcinii).
Tratamentul etiologic
Conform Ordinul MSF 385/30.05.2002 se vor include n
tratament nou-nscuii dup urmtoarele criterii de tratament:
Criterii materne :
- lues netratat;
- serologie pozitiv;
- tratament inadecvat fr penicilin;
- tratament cu 4 sptmni antepartum;
- tratament incorect.
Criterii neonatale :
- semne clinice de lues congenital;
-VDRL mai mare cu 4 ori de cel matern;
- examen microscopic pozitiv.
Tratament Penicilina G cristalin cu administrare
intravenoas:
Doz: 50 000 UI/kgc n prima zi, apoi 100.000 UI/kg/corp n 2 prize
la 12 ore n primele 7 zile, apoi la 8 ore.
Durata 10-14 zile. Dac tratamentul se ntrerupe mai mult de o zi, se
reia schema de la nceput. Durata este de 21 zile n cazul nou-
nscutului cu encefalopatie sifilitic.
Monitorizarea:
- Nou-nscuii seropozitivi sau din mame seropozitive la
natere trebuie monitorizai clinic i serologic timp de 2-3 luni pn
la negativarea testelor sau pn ce scade titrul anticorpilor;
- nou-nscut cu anticorpi prin transfer de la mam i nou-
nscut infectat dar tratat corect, evaluare la 3-6 luni; n mod normal,
va avea titrul de anticorpi n scdere;
- La titruri stabile sau n cretere dup 6-12 luni copilul se
reevalueaz i se trateaz cu o cur de Penicilina G IV, 10-14 zile;
241
Neonatologie pentru studeni
242
Infecii neonatale
Transmiterea se face
Transplacentar - infecii intrauterine, sdr. TORCH;
n timpul travaliului i delivrrii-infecii perinatale i infecii
intrapartum;
243
Neonatologie pentru studeni
Streptococ de grup A;
Microorganisme anaerobe;
Germeni foarte rar implicai:
Chlamidia trahomatis;
Staphylococcus aureus;
Staphylococcus epidermidis;
Neisseria;
Streptococcus pneumoniae;
Listeria monocytogenes;
Virusuri:
9 Herpes simplex;
9 Varicela;
9 Enterovirusuri (coxackie);
9 Virusul hepatitic B i foarte rar hepatita A;
Infeciile perinatale pot fi localizate sau generalizate.
Aproximativ 15% din pneumonii i infecii sistemice snt transmise
de la mam i acest tip de infecii se asociaz cu o mortalitate
neonatal crescut.
244
Infecii neonatale
Aspecte clinice
a. Forma cu debut precoce:
o Debut ntre 0-6 zile (medie 24 ore);
o Sindrom de detres respiratorie de diferite grade;
o Apnee;
o oc;
o Pneumonie;
o Mai rar menigit (5-10% din cazuri);
b. Forma cu debut tardiv: ntre 3-4 sptmni, cu o medie ntre 7
sptmni-3 luni, manifestat cu bacteriemie ocult sau meningit.
Alte moduri de manifestare: osteomielit, artrit septic, celulit.
Diagnostic
Diagnostic de laborator
o Hemoleucogram complet cu formul leucocitar, cu stabilirea
numrului de neutrofile;
o Radiografie pulmonar;
o Puncie lombar ;
o Aspirat traheal;
o Urocultur;
o Hemocultura pune diagnosticul de certitudine.
Identificarea antigenelor de suprafa a streptococului prin
teste de latex-aglutinare nu snt recomandate de rutin. Dac nou-
nscutul este asimptomatic i dac mama a prezentat factori de risc i
nu a primit antibiotice, se recomand efectuarea hemogramei i o
hemocultur.
Tratament
Profilaxie
Toate femeile nsrcinate trebuie s beneficieze de screening
pentru colonizare vaginal sau rectal cu streptococ de grup B
(valabil i pentru germenii Gram negativi) la vrsta gestaional de
35-37 sptmni.
Protocol de tratament intrapartum bazat pe factori de risc:
Corioamniotit;
245
Neonatologie pentru studeni
Infecia cu E. coli
246
Infecii neonatale
Factori predispozani:
Infecia perinatal matern;
Nou-nscut cu greutate foarte mic la natere;
Ruptura prematur de membrane;
Naterea traumatic;
Tulburri metabolice galactozemia;
Hipoxia fetal i acidoza ;
Defecte ale tegumentelor i mucoaselor - mielomeningocelul;
Diagnostic
Hemocultur;
Culturi LCR;
nsmnri tegumente;
Tratament
Suspiciunea de septicemie sau meningit tratament empiric
ampicilin i un aminoglicozid sau ampicilin i cefalosporin
(cefotaxim). Ulterior tratamentul se efectueaz conform
antibiogramei.
Durata tratamentului: 10-14-21 zile.
Poate produce:
conjunctivit neonatal care se manifest prin congestie
ocular, edem conjunctival, secreie minim care se dezvolt n
prima sau a doua sptmn de la natere sau mai trziu, cu recuren
n timp la cteva sptmni, n special dup terapia topic;
Keratoconjunctivit n infecia cronic care poate conduce la
orbire;
Pneumonie care poate aprea ntre 2 i 19 sptmni dup
natere manifestat prin tuse spastic prelungit, apnee, tahipnee,
hipoxie uoar, eozinofilie medie.
Diagnosticul de certitudine se pune prin izolarea Chlamidiei
din esuturi coloraia Giemsa n celulele descuamate din epiteliul
conjunctival, prezena incluziunilor citoplasmatice.
Diagnostic sugestiv, dar nespecific eozinofilie peste 300-
400/mmc i IgM crescute.
Testele serologice snt n general greu de efectuat i nu snt
disponibile.
Tratament
Profilaxie:
- Unguent cu eritromicin 0,5% sau tetraciclin 0,5% la natere;
247
Neonatologie pentru studeni
248
Infecii neonatale
249
Neonatologie pentru studeni
Suportiv
Confort termic;
Oxigenoterapie;
Ventilaie asistat;
Aport caloric i hidroelectrolitic parenteral;
Exsanguinotransfuzie cu snge heparinat n caz de CID.
Evoluie i prognostic
Infecia cu Listeria produce:
9 ntre 0,5 i 3% din decesele perinatale;
9 20% dintre copiii infectai mor n uter;
9 15% mor dup natere;
9 25% se nasc indemni;
9 40% supravieuitori, dintre care 50% prezint sechele
neurologice.
250
Infecii neonatale
251
Neonatologie pentru studeni
INFECII VIRALE
Infecia cu Herpes simplex
Epidemiologie
Infecia este dat de virusul Herpes simplex 1 i 2, virusul 2
fiind principala cauz de infecie neonatal.
Mod de transmitere: pentru tipul 2, calea cea mai comun de
transmitere este n timpul expulziei de la mama cu infecie genital.
Pentru tipul 1 modul de transmitere este aerogen.
95% din infeciile neonatale rezult prin infecia intrapartum.
Riscul de transmitere intrapartum crete dac mama are
membranele rupte de peste 6 ore i n cazul monitorizrilor din
scalpul fetal.
Transmiterea postnatal se face de la personalul de spital sau
ali purttori asimptomatici i prin leziuni ale snilor.
Manifestri clinice
Manifestri clinice la mam:
Mama este de obicei asimptomatic, dar poate prezenta
leziuni de herpes genital n proporie de 0,01-0,39%. 1% din femei
au infecie recurent asimptomatic.
Manifestri clinice la nou-nscut:
Infecia la nou-nscut poate fi localizat la nivelul pielii,
ochilor, gurii, n proporie de 40% i poate aprea n ziua a asea - a
noua de via.
Infecia se manifest prin vezicule localizate la nivelul
mucoaselor i pielii. 10% din aceti copii pot dezvolta mai trziu
tulburri neurologice, keratoconjunctivit, catarct, retinopatie,
corioretinit.
Infecia generalizat apare n proporie de 22%, cu o
mortalitate de 57%. Simptomele apar n primele 3 zile de via cu
afectare pulmonar, hepatic, sau alte determinri viscerale (SNC).
Manifestrile includ: sindrom de detres respiratorie, oc, convulsii,
CID.
Localizarea SNC-cu manifestri de encefalit; simptomele
pot aprea n ziua 10-15 de via cu letargie, instabilitate termic,
convulsii, hipotonie.
Mortalitatea este de aproximativ 15%.
252
Infecii neonatale
Diagnostic de laborator
Examenul citologic din vezicule prin coloraia Giemsa
Tzanck (test nespecific, dar util) relev: celule gigante multinucleate
i incluzii intranucleare - eozinofilide.
Identificarea virusului prin culturi tisulare, din snge, urin,
LCR cu rezultate dup 24-48 ore. Reacia PCR (reacie de
imunfluorescen) are senzitivitate de 95%. Testul ELISA i de
fixare a complementului nu au valoare n infecia acut.
Alte explorri:
Transaminaze hepatice crescute;
Hiperbilirubinemie;
Trombocitopenie;
Tulburri de coagulare;
Radiologieinfiltrat difuz interstiial
Examen oftalmologic-pentru a pune n eviden leziuni oculare.
Tratament profilactic
9 evitarea expunerii nou-nscutului la mama cu leziuni active;
9 extragerea prin operaia cezarian;
9 interzicerea alptrii dac mamele au leziuni la nivelul snilor;
9 interzicerea contactului direct cu prinii sau personalul de
ngrijire cu herpes oral dac leziunile snt deschise;
9 splarea corect a minilor.
Tratament curativ: Aciclovir-10-15 mg/ kgc/ zi la 8 ore, 10-
14 zile la cei cu forma tegumentar i 21 zile la cei cu forma
diseminat.
INFECII NOSOCOMIALE
Definiie
Infecii dobndite n spital n urma unor manevre de
investigaie i terapeutice sau din cauza mediului spitalicesc.
Infecia nosocomial poate afecta bolnavul i personalul
sanitar indiferent dac infecia apare n spital sau la externare.
Infecie nosocomial dovedit = existena dovezii c infecia
nu era prezent n momentul internrii.
Nu se consider infecie nosocomial:
o infecia asociat cu o complicaie;
253
Neonatologie pentru studeni
254
Infecii neonatale
Sursa de infecie:
1. din afara spitalului-familia, vizitatorii.
2. din spital:
mna nesplat corect sau cu supuraii (20-30% din personal este
purttor de stafilococ auriu);
purttorii de germeni patogeni (personalul sanitar sau mama);
nou-nscui bolnavi;
soluii terapeutice dezinfectante contaminate;
echipament medical;
umidificatoare;
255
Neonatologie pentru studeni
ventilatoare;
produse de snge;
lapte de mam;
Modul de transmitere:
Aerogen pentru virusul sinciial respirator, stafilococul
patogen, Gram negativi, streptococ.
Digestiv cale fecal-oral pentru enterovirusuri, rotavirusuri,
E. coli enteropatogen.
Prin contact direct cu sursa de infecie (minile personalului).
Vascular perfuzii, cateterizri venoase, arteriale, capilare.
Etiologie:
bacterian bacterii condiionat patogene: S. aureus, germenii
Gram negativi, E. coli, Enterobacter, Klebsilla, Acinetobacter,
Serratia, Proteus, Pseudomonas, H. influezae, Listeria
monocytogenes, bacterii nalt patogene: Salmonella, Shigella, E. coli
enteropatogen, bacterii accidental patogene - S. epidermidis.
viral virusurile hepatitice, adenovirusurile, enterovirusuri,
virusul sinciial respirator, rotavirusuri.
micotic - Candida, Aspergillus niger.
Modul de manifestare a infeciei la nou-nscut:
- localizat cel mai frecvent,
- mai rar generalizat.
Epidemiologie
Colonizarea nou-nscutului cu S. aureus pn n ziua a 5 a
este ntre 40-90% cu o medie de 70% mai ales la nivelul ombilicului.
Rata de colonizare de fond a seciei poate s dea ntre 3-6% infecii
cu stafilococ.
Reducerea ratei de colonizare se poate face prin splarea
corect a minilor nainte i dup manevrarea nou-nscutului,
utilizarea spunului cu hexaclorofen, urmrirea mbolnvirilor din
spital, dar mai ales dup externare pn la vrsta de o lun.
Sursa de infecie
Purttorii nazali-80%;
256
Infecii neonatale
257
Neonatologie pentru studeni
Pneumonia stafilococic
Form grav de boal prin frecvena complicaiilor ulterioare
i severitatea sindromului infecios.
Manifestri clinice-sindrom major infecios cu febr,
tahicardie, stare general alterat.
Laborator-leucopenie cu neutropenie.
Radiografia pulmonar imagini buloase i leziuni pleurale.
Complicaii:
pleurezie purulent;
pneumotorax;
osteomielit;
sepiticemie.
Tratament:
- antibiotice intravenos pentru 3-4 sptmni gentamicin +
oxacilin, gentamicin + meticilin sau vancomicin, 20-30
mg/kgc/zi.
Osteomielita
Infecia se produce pe cale hematogen i este asociat cu o
serie de proceduri invazive (cateterizri de vase etc).
Este de obicei asociat cu septicemia i poate cuprinde mai
multe oase lungi sau scurte concomitent.
Manifestarea clinic poate fi asimptomatic sau nou-nscutul
poate prezenta:
iritabilitate;
febr;
stare general alterat;
tumefierea prilor moi ale membrului afectat;
pseudoparalizie.
Examenul radiologic poate arta reacie periostal dup o
sptmn sau mai mult, primul semn fiind tumefierea prilor moi.
Laborator hemoculturi pozitive.
Tratament: antibioterapie timp de 4-6 sptmni: oxacilin +
gentamicin, oxacilin + amikacin, vancomicin, imobilizare
gipsat a membrului afectat pentru 3-5 sptmni.
Msuri preventive n infecia cu stafilococ:
izolarea bolnavilor i contacilor;
splarea corect a minilor
evitarea supraaglomerrilor i a spitalizrii prelungite;
toaleta atent a plgii ombilicale;
splarea cu ageni antistafilococici;
ngrijirea atent a pielii nou-nscutului;
ndeprtarea personalului purttor;
echipament protector n manevrele invazive;
258
Infecii neonatale
Infecia cu E. coli
259
Neonatologie pentru studeni
Sursa de infecie:
purttori naso-faringieni sau intestinali-70%;
nou-nscuii bolnavi;
soluii antiseptice;
barbotoare;
umidificatoare;
soluii medicamentoase;
transmiterea fecal oral i aerian;
receptivitate crescut la prematuri;
tratament prelungit cu antibiotice;
Manifestri clinice pot fi:
Piodermite;
Conjunctivite;
Infecii ale tractului urinar;
Pneumonie;
260
Infecii neonatale
Meningite ;
Osteoartrite;
Septicemii.
261
Neonatologie pentru studeni
Infeciile cu fungi
262
Infecii neonatale
Tratament:
Terapie cu antibiotice, iniial o terapie empiric cu ampicilin i
un aminoglicozid dac snt suspectai n producerea infeciei
streptococul de grup B, enterococi i Listeria. Dac stafilococul
auriu este suspectat se utilizeaz oxacilin sau meticilin sau
vancomicina n caz de tulpini meticilin-rezistente. Amikacina este
utilizat n cazurile cu germeni Gram negativi rezisteni la
gentamicin i tobramicin. Cefalosporinele de generaia a treia
nu snt recomandate n tratamentul de rutin din cauza creterii
rapide a rezistenei, n cazul unui nou-nscut aflat n tratament sau
n cazul microflorei din unitatea respectiv.
Se pot utiliza cefalosporine de tip cefotaxim n asociere cu un
aminoglicozid n cazul n care suspicionm o meningit cu Gram
negativi.
Ceftazidimul se utilizeaz n cadrul infeciilor cu
Pseudomonas.
Ceftriaxonul este bine s nu fie utilizat n perioada neonatal
din cauza aciunii competitive cu bilirubina pentru albumin i
efectului favorizant al dezvoltrii florei gastro-intestinale potenial-
patogene la nou-nscut.
Imipemenul, meropenemul i tienamul ar trebui s fie rar
utilizate n neonatologie. Cu toate acestea, meropenemul este mai
puin toxic i uneori este singurul antibiotic activ pe germenii Gram
negativi rezisteni la alte antibiotice.
Tratamentul infeciei cu germeni anaerobi, rar ntlnii n
neonatologie se poate face cu clindacin i metronidazol,
metronidazolul utilizat mai mult n infeciile SNC.
Tratamentul infeciilor fungice se face cu amfotericin B,
fluocitozin, fluconazol.
Infeciile virale - cel mai preferat este aciclovirul pentru
infecia cu virus herpetic i varicela zoster, ganciclovirul n infecia
cu citomegalovirus, ribavirin n infecia cu virus sinciial respirator.
263
Neonatologie pentru studeni
Strategii universale
1. splarea minilor - metoda cea mai important de prevenire a
infeciilor nosocomiale n seciile de neonatologie.
Recomandri: splare primar a minilor la intrarea n seciile
de neonatologie, splare cu ap i spun fr atingerea robinetului,
cu operarea piciorului sau genunchiului.
Spumele de tip antiseptic i erveelele impregnate cu soluie
antiseptic nu trebuie folosite niciodat ca substituente pentru
splarea standard cu ap i spun, ci mai degrab ca ajuttoare pentru
splare.
264
Infecii neonatale
265
Neonatologie pentru studeni
266
Infecii neonatale
267
Neonatologie pentru studeni
268
Infecii neonatale
SEPTICEMIA NEONATAL
Definiie
Septicemia reprezint rspunsul imun la infecie, la
constituirea cruia iau parte, ntr-o succesiune constant:
factorii etiologici,
poarta de intrare,
focarul septic primar,
migrarea agentului patogen n circulaia general,
apariia determinrilor septice secundare, teriare, etc,
realiznd un context clinic grav, cu evoluie imprevizibil ca durat i
prognostic (Behrman, Kliegman, Arvin - 1996).
Bacteriemia reprezint descrcarea tranzitorie de germeni n
torentul circulator, dovedit prin culturi pozitive.
Epidemiologie
Incidena: 1-8% din nou-nscuii vii (Cloherty, Stark - 1998),
1-4% din nou-nscuii vii (Avery - 1997).
1/3 din acetia dezvolt i meningit.
Literatura romneasc: 1% din nou-nscuii la termen,
1/250 din nou-nscuii prematuri,
1/2500 din nou-nscui pot asocia i
meningit.
Factori favorizani
I. Neonatali (care in de gazd)
in de imaturitatea imunologic a nou-nscutului i n special a
nou-nscutului prematur i mic pentru vrsta de gestaie
269
Neonatologie pentru studeni
270
Infecii neonatale
Etiologie
Germeni bacterieni:
Streptococ de grup B
Cel mai frecvent implicat n etiologia sepsisului neonatal n
seciile de terapie intensiv din SUA.
Au fost identificate cel puin 5 serotipuri din acest germene.
Conine acid sialic la gruprile 1A, 1B i 3, cu tropism pentru
meninge, mai ales tipul 3 ce produce 85-90% din meningitele cu
debut precoce sau tardiv.
271
Neonatologie pentru studeni
E.coli tipul K1
Este a doua cauz n SUA i prima n Romnia.
Produce aproximativ 80% din septicemiile nou-nscutului.
Are acid sialic cu tropism pentru meninge.
Ali germeni Gram negativi:
Klebsiella,
Salmonella,
Pseudomonas,
Proteus.
Listeria monocytogenes
Este dificil de determinat incidena real pentru c Listeria
prezint tropism deosebit pentru placent, explicnd avortul spontan
i decesul intrauterin.
Ali germeni implicai n sepsis.
a. stafilococi coagulazo-negativi,
b. stafilococ aureus, epidermidis.
c. enterococi,
d. Haemophilus influenzae,
e. Citrobacter diversus
f. bacterii anaerobe.
Virusuri
Herpes simplex,
Enterovirusuri,
Virus ECHO, Virus Coxsackie.
Fungi
Candida albicans
Factori favorizani:
prematuri,
SGA,
nou-nscuii din seciile de terapie intensiv cu antibioterapie
prelungit i detrese respiratorii severe.
272
Infecii neonatale
Semne clinice
A). Semne de alarm:
- pot aprea la interval variabil, de la cteva ore la cteva zile de la natere:
nou-nscut care ,,nu merge bine, care nu place asistentei,
staionare/scdere ponderal,
refuzul alimentaiei,
vrsturi,
geme spontan sau la manevrri,
273
Neonatologie pentru studeni
Semne viscerale:
Respiratorii: detres respiratorie ca simptom comun n 90%
din copiii cu sepsis. Variaz de la crize de apnee, tahipnee moderat,
creterea uoar a necesitii de O2, la detres sever, cu instituirea
ventilaiei asistate.
Cardiovasculare: - colaps cardiovascular.
alungirea timpului de recolorare capilar peste 3 secunde,
hipotensiune (TAS<60mmmHg sau MAP<30mmHg),
tegumente palide, marmorate,
extremiti reci.
Digestive:
*meteorism abdominal + edem sau eritem al peretelui abdominal
(EUN)
*vrsturi alimentare bilioase,
*hepatosplenomegalie.
Meningit sau meningoencefalit (25-50%).
tulburri de tonus,
convulsii,
iritabilitate,
ipt strident.
Rareori, pot aprea i afectri:
- osteoarticulare,
- oculare,
- hepatice,
- endocardice.
274
Infecii neonatale
275
Neonatologie pentru studeni
Diagnostic de laborator
Suspiciune de infecie
Prelevri bacteriologice din snge, urin, LCR, secreie gastric,
scaun, faringe, ombilic, tegumente, conduct auditiv extern.
Hemoleucogram:
*leucocitoz: >33000/mmc,
*leucopenie: <5000/mmc,
*numr de neutrofile <1000/mmc
*neutrofile imature/neutrofile totale > 0,2.
Aceste valori arat risc crescut de sepsis bacterian. Din
pcate, exist i alte situaii n afara sepsisului bacterian asociate cu
un numr anormal de celule albe.
1. naterea dificil sau prelungit,
2. febra matern,
3. administrarea excesiv a ocitocicelor intrapartum,
4. asfixia neonatal,
5. hemoragia intraventricular,
6. boala hemolitic,
7. toxemie matern.
Asocierea de anemie cu trombopenie.
CRP > 2mg% (uneori rezultate fals pozitive).
Haptoglobin crescut.
Fibrinogen > 4,5 g% n primele 8 ore
> 3,5 g% n primele 2 zile.
Orosomucoid crescut.
VSH > 15 mm/h n prima or de via. Este dificil de recoltat;
valori fals crescute: anemia hemolitic; fals sczute: CID.
Ig M din cordon > 20 mg% - indic infecie intrauterin.
Hiper/hipoglicemie,
Acidoz metabolic greu corectabil,
Hiperbilirubinemie mixt,
Alterarea factorilor coagulrii.
Culturi din secreia gastric: specificitatea redus a acestui test
const n aceea c reflect un mediu uterin infectat i nu neaprat un
276
Infecii neonatale
Septicemie confirmat
Hemocultura
este bine s se fac 2 prelevri a cte 0,5 ml snge/mediu, imediat
dup natere, de preferat din sngele periferic sau din vasele
ombilicale (dar manevra trebuie s fie foarte steril). Prelevarea din
vena femural are pericolul contaminrii cu coliformi din zona
perineului.
20% din hemoculturi pot fi negative.
Culturile din urin au valoare sczut n perioada nenatal,
dar pot avea valori crescute n sepsisul neonatal dup a 7-a zi.
Culturile din LCR - n suspiciunea de meningit. Cultura
negativ nu exclude meningita.
Puncia lombar:
- se practic n cazul asocierii semnelor de meningit,
- indicaia acestor manevre n cazul copiilor asimptomatici nu este
clar.
- indicaia acestor manevre n cazul copiilor cu detres respiratorie
sever rmne la latitudinea medicului.
- numrul de elemente n LCR poate fi:
8-32 elem/mmc la un nou-nscut cu risc crescut fr s fie infectat
60% din elemente sunt polinucleare
dup 1 sptmn celularitatea se reduce
poate rmne crescut la nou-nscutul prematur.
- proteinorahia crescut (>1,70 mg%),
- glicorahia sczut.
Puncia lombar este bine s fie fcut nainte de nceperea
tratamentului cu antibiotice. Poate fi eronat dac este traumatic sau
copilul prezint i hemoragie subarahnoidian i intraventricular.
277
Neonatologie pentru studeni
Detectarea antigenelor
Aglutinarea particulelor de latex se poate folosi pentru
detectarea infeciilor cu streptococ de grup B betahemolitic i a E.
coli K1. Aceste teste pot completa alte teste de laborator, n special
cnd mama a fcut tratament antenatal cu antibiotice sau nou-
nscutul prezint o boal parenchimatoas pulmonar cu hemoculturi
negative.
Alte examene: examen radiologic toraco-abdominal:
- poate arta afectri ale parenchimului sau modificri ale siluetei
cordului;
- greu de difereniat o pneumonie cu streptococ grup B de boala
membranelor hialine.
Diagnostic pozitiv
I. anamnez: factorii de risc infecioi materni i fetali;
II. examen clinic - semne nespecifice;
III. examene de laborator: semnele de suspiciune + semne de
certitudine. Calitatea recoltrii hemoculturii este un element al
diagnosticului etiologic.
Diagnosticul diferenial
Este necesar doar n stadiul iniial cnd simptomatologia este
nespecific i cnd predomin o anumit manifestare visceral.
Detres respiratorie de cauz pulmonar: BMH;
Detres respiratorie de cauz neurologic;
Detres respiratorie de cauz metabolic;
Manifestri digestive din cadrul enterocolitei ulcero-necrotice
post hipoxice.
Tratament
Profilactic:
Evaluarea i tratamentul sepsisului neonatal ncep in utero n
cazul identificrii factorilor obstetricali pentru risc infecios.
Se recomand program de screening pentru depistarea colonizrii
cu streptococ grup B i E. coli la toate femeile gravide cu vrst
gestaional ntre 35-37 sptmni:
1. culturi din secreii vaginale;
2. uroculturi sistematice - pentru identificarea unor infecii urinare.
Antibioprofilaxie pentru cele care au culturi pozitive cu
streptococ B pn n momentul naterii, cu Penicilin G sau
278
Infecii neonatale
Curativ, postnatal:
A). Antibioterapie: alegerea antibioticelor se va face n funcie de
germenii cei mai des ntlnii. Semnele i simptomele de sepsis snt
nespecifice i de aceea infecia trebuie iniial avut n vedere la orice
copil cu:
detres respiratorie,
scor Apgar < 5 la 1 minut
factorii de risc.
La aceti copii se recolteaz culturile, hemoleucograma i se
instituie terapia cu antibiotice.
Antibioticele folosite nainte de rezultatul culturilor snt
antibiotice cu spectru larg:
Ampicilin: 150 mg/kgc/zi, i.v. la 12 ore
Gentamicin: 2,5 mg/kgc/doz, i.v la 12 ore, 18 ore, 24 ore n
funcie de gradul prematuritii i de afectarea renal.
Aceste combinaii acoper majoritatea germenilor Gram
pozitivi i Gram negativi obinuii izolai n sepsisul neonatal.
Cefalosporinele de generaia a III-a snt eficiente n infeciile cu
Gram negativi, dar au activitate redus pe Listeria. Cefalosporinele
modific legarea bilirubinei de albumin, crescnd riscul de
hiperbilirubinemie. Snt recomandate mai ales n asocierea meningitei.
n suspiciunea de infecie nosocomial, dei ampicilina i
gentamicina au un spectru larg, stafilococul coagulazo-negativ fiind
cel mai des incriminat, Vancomicina (15 mg/kgc/12ore i.v. la
prematur, sau la 8 ore la nou-nscutul la termen) rmne antibioticul
de elecie.
Pentru germenii Gram negativi rezisteni la gentamicin este
indicat Amikacina.
Antibioterapia se va adapta n funcie de rezultatul
antibiogramei.
279
Neonatologie pentru studeni
280
Infecii neonatale
Durata tratamentului:
-10-14-21 zile, n funcie de atingerea meningeean
- 4-6 sptmni - n afectarea osteoarticular.
E).Imunoterapia:
- imunoglobuline: 500-1000 mg/kgc/doz la 2 sptmni (mai
indicat la prematurul mic);
- gama-interferon uman - n infeciile virale;
- transfuzia de granulocite;
- transfuzie cu snge proaspt (opsonine, anticorpi anti-streptococ de
grup B, neutrofile);
- exsanguinotransfuzia cu volum dublu - duce la eliminarea toxinelor
bacteriene i reducerea ncrcrii cu bacterii, mbuntirea perfuziei
periferice i pulmonare, susinerea sistemului imunitar. Nu se
folosete n mod curent n sepsis. Este indicat mai ales n
neutropenia sever, la care metodele clasice de terapie au euat.
- administrarea oral de Ig A, E exogene poate reduce sau preveni
simptomatologia gastro-intestinal la prematuri. Laptele de mam
poate contribui la creterea imunitii nou-nscutului i la dezvoltarea
structurilor mucoasei intestinale, scznd riscul infeciilor nosoco-
miale.
281
Neonatologie pentru studeni
282
CAPITOLUL IX
Metabolismul bilirubinei
A. Producia de bilirubin
Sursa de bilirubin la nou-nscut este reprezentat n
proporie de 75% de ctre hemoglobin. Restul de 25% (fa de 15%
la adult) provine din hemul liber ce apare prin eritropoiez
ineficient (n mduva osoas), hemul methemoglobinemic i hemul
liber din ficat.
Hemul sufer o reacie de oxidare sub aciunea
hemoxigenazei i este transformat n biliverdin, reacie care are loc
la nivelul sistemului reticulo-endotelial. Biliverdina este redus la
bilirubin sub aciunea bilirubinreductazei.
Producia de bilirubin la nou-nscut este de 6-10 mg/kgc,
fa de 3-4 mg/kgc la adult. Aceasta rezult din faptul c nou-
nscutul are masa eritrocitar mult mai mare comparativ cu adultul,
iar durata de via a hematiilor la nou-nscut este de 90 zile, fa de
120 zile la adult.
B. Transportul bilirubinei
Bilirubina redus prsete sistemul reticulo-endotelial, este
legat de albumin (legare reversibil) pentru a fi transportat spre
ficat pe cale sanguin. La nivelul celulei hepatice, bilirubina (nu i
albumina) este transportat, probabil prin intermediul unei proteine
acceptoare de legare ligandin proteina. n interiorul hepatocitului
bilirubina este transferat reticulului endoplasmatic, nivel la care are
loc conjugarea.
Bilirubina legat de albumin nu este toxic pentru sistemul
nervos central i nu traverseaz bariera hemato-encefalic. Albumina
la nou-nscut are o afinitate de legare pentru bilirubin mai mic
dect cea a adultului. Ca urmare, atunci cnd apar creteri importante
283
Neonatologie pentru studeni
284
Icterele neonatale
SRE
Catabolismul Eritropoieza
hematiilor ineficient (oase, ficat)
BILIVERDINA
Biliverdin - Reductaza
BILIRUBINA +
ALBUMINA SERICA SNGE
FICAT
Ciclu
Entero
Hepatic
INTESTIN
BILIRUBINA FECAL
(stercobilirubina)
285
Neonatologie pentru studeni
286
Icterele neonatale
287
Neonatologie pentru studeni
288
Icterele neonatale
289
Neonatologie pentru studeni
ICTERUL FIZIOLOGIC
ICTERE PATOLOGICE
290
Icterele neonatale
291
Neonatologie pentru studeni
292
Icterele neonatale
hipoglicemie;
hipocalcemie;
determinarea bilirubinei directe dac icterul persist peste 2
sptmni i dac nou-nscutul prezint semne de colestaz
(scaune decolorate, bilirubin n urin) ;
n icterele prelungite:
o teste hepatice: TGP, TGO, AgHBs, Ac antiVHC,
o depistarea sindromului TORCH: anticorpi antitoxo-
plasma, CMV;
o teste pentru infecii bacteriene (culturi, hemoculturi);
o dozare T3, T4, TSH;
o dozarea G6PD.
Tratament
Conduita profilactic
Imunoprofilaxie anti D prin administrarea de imunoglobuline
antiD (300 g) la femeia Rh-, n sngele creia s-a produs pasaj de
eritrocite Rh+ (dup avort, natere, manevre obstetricale, operaie
cezarian). Imunoglobulinele antiD suprim apariia rspunsului
imunologic prin distrugerea eritrocitelor Rh+ ptrunse n sngele
matern.
Imunoprofilaxia se recomand n urmtoarele situaii :
nou-nscui de sex feminin Rh-, provenii din mame Rh+ sau
dac unul din gemeni este Rh+, n primele ore de la natere
(discutabil);
orice femeie Rh-, cu antecedente de avort sau sarcin
ectopic;
orice femeie Rh- cu nou-nscut Rh+, n primele 72 de ore
dup natere;
cazuri cu transfuzie feto-matern, n sptmnile 18-21 de
gestaie.
Conduita curativ prenatal este reprezentat de transfuzia
intrauterin. n cazurile de afectare grav a ftului, n sptmnile 25-
35 de gestaie, se cateterizeaz pe cale endoscopic vena ombilical i
se administreaz snge. Scopul metodei este de a corecta anemia
sever ce apare n aceste situaii.
Conduita curativ postnatal
Fototerapia intensiv se ncepe imediat n izoimunizrile Rh,
pentru a menine bilirubina indirect sub 20 mg%.
n izoimunizrile n sistemul AB0, fototerapia se aplic dac
nivelul bilirubinei depete 10 mg% n primele 12 ore, 12 mg% la
293
Neonatologie pentru studeni
294
Icterele neonatale
Complicaiile fototerapiei:
deshidratarea prin pierderi insensibile;
eritem tegumentar sau erupie maculo-papuloas;
leziuni retiniene;
conjunctivit din cauza bandajului ocular;
tranzit intestinal accelerat;
sindromul copilului bronzat din cauza creterii bilirubinei directe;
295
Neonatologie pentru studeni
2. Exsanguinotransfuzie
Indicaii:
- icterele hemolitice severe, cnd bilirubina din cordon > 6 mg%;
- Hb din cordon < 12 g% i Ht < 35%;
- anasarca feto-placentar, dup echilibrare cardio-respiratorie;
- creterea postnatal a bilirubinei cu un ritm de > 0,5 mg%/h, peste
6 ore, bilirubina seric > 15 mg% n primele 48 de ore de via.
Tehnica exsanguinotransfuziei:
1. Cateterizarea venei ombilicale, cu introducerea unui cateter
n vena ombilical prin canalul venos Arantius, pn n vena cav
inferioar. Cateterizarea se face cu uurin n primele 5 zile i se va
efectua de ctre medic. Poziia ideal a cateterului este la 1 cm
deasupra diafragmului.
Lungimea cateterului introdus este n funcie de greutatea
nou-nscutului.
Dimensiunile cateterului snt n funcie de greutate: 3,5 Fr la
prematuri i 5 Fr la nou-nscutul la termen.
Poziionarea incorect poate duce la necroz hepatic n caz
de perfuzarea unor soluii hiperosmolare, tromboz de vena port, cu
risc de hipertensiune portal.
2. Volumul de snge este de 2 sau 3 ori mai mare dect volemia nou-
nscutului, pn la 180 ml/kgc, iar volumul pentru fiecare schimbare
de snge este n funcie de greutatea nou-nscutului:
20 ml pentru nou-nscutul la termen
10 ml pentru cel prematur ntre 1500 2500g
5 ml pentru prematurul sub 1500g
2 ml pentru prematurul sub 1000g.
3. Toat procedura nu trebuie s dureze mai mult de 2 ore.
4. Determinarea hemoglobinei i hematocritului din sngele de
exsanguinotransfuzie
5. Determinri iniiale i finale, la pacient, de hemoglobin,
hematocrit, bilirubin total, direct i indirect.
Complicaiile exsanguinotransfuziei
- obstrucia cateterului;
- cateter n sinusul hepatic;
- necroza hepatic;
- hipertensiune portal;
- apnee;
296
Icterele neonatale
- oc cardiogen;
- septicemie;
- tromboz intravascular i embolie.
>16 mg%
negativ
297
Neonatologie pentru studeni
298
CAPITOLUL X
299
Neonatologie pentru studeni
300
ngrijirea nou-nscutului n maternitate
301
Neonatologie pentru studeni
302
ngrijirea nou-nscutului n maternitate
3. ngrijirea tegumentelor
Baia nou-nscutului se practic zilnic cu ap cald i spun cu
pH neutru pentru a evita leziunile tegumentelor. Nu este indicat
utilizarea spunului cu hexaclorofen pentru reducerea infeciei cu
stafilococ din cauza toxicitii neurologice a acestui produs care se
absoarbe prin tegumente. Mama poate efectua singur baia, sub
supravegherea asistentei. Se va insista la nivelul pliurilor inghinale,
regiunilor axilare, regiunilor organelor genitale. Uleiurile, cremele i
loiunile nu snt de rutin folosite deoarece cresc riscul de infecie. n
zonele iritate (perianal sau inghinal), care reprezint poarta de intrare
pentru microorganisme, pot fi utilizate cremele de tip Bepanthen.
4. ngrijirea bontului ombilical
Cordonul ombilical reprezint o important poart de intrare
pentru bacterii. Dup clampare i aplicarea unei cleme se
dezinfecteaz bontul fie cu betadin, fie cu alcool iodat 1% i se
aplic un pansament steril pentru 24 ore. Ulterior cordonul ombilical
se spal cu alcool i eozin (ampule de unic folosin), se las liber,
fr a se pansa. n primele zile se usuc i se atrofiaz, n
urmtoarele 4-7 zile se detaeaz spontan. Pe perioada spitalizrii va
fi urmrit culoarea, mirosul, eritemul, care pot fi semne de infecie.
De cele mai multe ori ngrijirea cordonului se face dup baie, prin
utilizarea unui antiseptic de tip alcool 700
5. Toaleta ocular se face zilnic dup baie prin tergerea
fiecrui ochi dinspre unghiul extern spre cel intern, separat cu cte o
compres steril.
6. Eritemul nou-nscutului
a. Eritemul alergic nu are semnificaie patologic i nu necesit
tratament.
b. Eritemul de scutec este legat de gradul de umezeal a pielii,
deoarece pielea macerat i umed este mai permeabil i
susceptibil la traumatisme. Se produce cnd copilul st n
contact mai mult timp cu urina sau fecalele. Tratamentul
const n pstrarea pielii curate i uscate, schimbarea
frecvent a scutecelor, protejarea leziunilor pn la vindecare
cu bariere protectoare, aplicaii externe ca substane care
conin oxid de zinc, iar atunci cnd pielea devine
eritematoas, folosirea de vaselin i uleiuri minerale.
c. Eritemul fesier produs de Candida albicans se prezint cu
piele strlucitoare, eritematoas, cu leziuni bine conturate.
Tratamentul const n aplicarea unor creme antifungice, de 4
ori pe zi i creme care conin steroizi (hidrocortizon 0,5%)
pentru diminuarea inflamaiei. Rareori este necesar
tratamentul oral antifungic.
303
Neonatologie pentru studeni
304
ngrijirea nou-nscutului n maternitate
305
Neonatologie pentru studeni
n secia de prematuri
306
ngrijirea nou-nscutului n maternitate
307
Neonatologie pentru studeni
308
ngrijirea nou-nscutului n maternitate
309
Neonatologie pentru studeni
- surs de aspiraie,
- balon cu rezervor, de 750 ml pentru nou-nscutul la termen i 500
ml pentru prematur, balon prevzut cu supap de presiune pentru a nu
depi 30 cm H2O.
- masc adaptat nou-nscutului n funcie de greutate i vrst
gestaional, oval sau anatomic.
- manometru interpus ntre balon i surs.
3. Cort de oxigen
Administrarea oxigenului n cort sau sac de oxigen este
indicat la nou-nscutul cu detres respiratorie uoar, cu nevoi de
oxigen de sub 60% pentru a-i menine saturaia n limitele de 85-
95%.
4. CPAP nazal presiune pozitiv continu n cile aeriene
superioare este metoda intermediar ntre ventilaia asistat i
administrarea de oxigen n flux liber i este utilizat la nou-nscutul
cu respiraii spontane. Are avantajul de a fi noninvaziv.
Indicaii de CPAP:
Nou-nscut cu detres respiratorie uoar i medie,
precoce, chiar n sala de natere.
Nou-nscut cu apnee repetat
Malformaii cardiace
PCA (persistena de canal arterial)
nrcarea de ventilaie mecanic
Bronhodisplazie pulmonar.
Contraindicaii:
Nou-nscut cu oc necorectat
Pneumotorax nedrenat
Enterocolita ulcero-necrotic.
5. Ventilaia asistat
Indicaii:
-detres respiratorie sever prin boala membranelor hialin sau
aspiraie de meconiu, n situaia cnd nou-nscutul prezint respiraii
ineficiente, un pH sub 7,26, PaO2 sub 50 cm H2O, PaCO2 peste 45
cm H2O la o concentraie a oxigenului administrat de 40% i PEEP 5
cm H2O.
- bronhodisplazie pulmonar.
- malformaii cardiace.
- apnee recurent pe CPAP.
- prematuritate extrem.
- septicemie cu oc hipovolemic.
310
ngrijirea nou-nscutului n maternitate
311
Neonatologie pentru studeni
YZ
312
CAPITOLUL XI
313
Neonatologie pentru studeni
314
ngrijirea nou-nscutului la domiciliu
315
Neonatologie pentru studeni
Vaccinarea antipneumococic:
Se recomand:
1. Prematurului ventilat mecanic
2. Copiilor instituionalizai
3. Predispoziie atopic
4. Numr mare de frai/surori
5. Condiii socio-economice precare
6. Expunere pasiv la fumat
Exist mai multe tipuri de vaccinuri antipneumococice:
Vaccinul conjugat se administreaz n 4 doze la 2, 4, 6, 12-15
luni de la natere. Dac vaccinarea se ncepe mai trziu, se
recomand reducerea numrului de doze. Nu se recomand copiilor
peste 5 ani.
Vaccinul polizaharidic: 1 doz de 0,5 ml, la copiii peste 2 ani
i aduli.
Vaccinarea antivaricelic:
Se administreaz pe cale subcutanat
Schem de vaccinare:
Copii ntre 12 luni i 12 ani: o doz (0,5 ml)
Copii peste 12 ani i aduli: 2 doze, la interval de 6-8 sptmni.
n cazul pacienilor cu risc crescut, pot fi necesare doze
suplimentare de vaccin.
316
ngrijirea nou-nscutului la domiciliu
Urmrirea oftalmologic
Primul examen se efectueaz la vrsta postnatal de 3-4
sptmni, n funcie de starea general a prematurului.
Examenele se repet sptmnal pn la externare sau pn la
vrsta de 3 luni.
n momentul n care retinopatia atinge indicaia LASER
(retinopatie stadiu III + sau retinopatie stadiu II +, la care creasta
fibrovascular depete 8 ore arc de cerc cumulate sau separate).
Examenele se vor succeda la interval de o zi pn la efectuarea
tratamentului.
Se recomand efectuarea tratamentului LASER la nivelul
maternitii naintea externrii.
Controalele ulterioare se fac la 24 de ore dup tratament i se
succed la intervale de 2 zile, n ateptarea apariiei semnelor de regres
al retinopatiei care ar trebui s se instaleze la 4-5 zile.
n continuare se fac controale din 3 n 3 luni pn la vrsta de
un an.
Dup un an se face un nou control la 4 ani i urmtorul la 6
ani (vrst colar).
Screening-ul audiologic
Testarea audiologic se va desfura cu ajutorul potenialelor
auditive evocate automate), n cazul tuturor nou-nscuilor la
momentul externrii din maternitate.
n cazul n care se decide s se realizeze doar screeningul nou-
nscuilor cu risc, acetia fac parte din urmtoarele categorii :
1. Prematuri cu greutate la natere < 1500 g
2. Nou-nscui cu hipoxie perinatal moderat sau sever (Sarnat
II sau III)
3. Nou-nscui cu hiperbilirubinemie care necesit
exsanguinotransfuzie
4. Nou-nscui cu hipertensiune pulmonar
5. Nou-nscui cu malformaii ale regiunii urechii
317
Neonatologie pentru studeni
Urmrirea neurologic:
- examen neurologic screening Amiel Tison la externarea din
maternitate la nou-nscuii la termen i la 40 sptmni vrst
corectat la prematuri.
- examen neurologic BINS II (Bayley Infant
Neurodevelopmental Screening) la 4, 6, 8, 12, 18, 24 luni, care
analizeaz funciile neurologice de baz (tonusul muscular, controlul
capului, simetria micrilor), funciile receptive (influxul visual,
auditiv, tactil), funciile expresive (motilitatea fin i grosier,
vocalizarea, verbalizarea) i procesele cognitive (memoria, gndirea,
atenia). Cele patru domenii snt reprezentate la toate intervalele de
vrst la care se face testarea, dar la vrstele mai mici predomin
testele neuro-motorii, n timp ce la vrstele mari predomin funciile
complexe procesele cognitive.
- La vrsta de 18 luni se efectueaz testul CHAT (Checklist for
Autism in Toddlers) care const dintr-o serie de ntrebri adresate
prinilor i teste de evaluare a ateniei. Un test negativ impune
trimiterea copilului la un specialist NPI.
318
ngrijirea nou-nscutului la domiciliu
319
Neonatologie pentru studeni
320
ngrijirea nou-nscutului la domiciliu
321
Neonatologie pentru studeni
322
ngrijirea nou-nscutului la domiciliu
323
Neonatologie pentru studeni
YZ
324
CAPITOLUL XII
Dezvoltarea gastro-intestinal
Tractul digestiv trebuie s se adapteze n perioada postnatal
imediat pentru a satisface nevoile nutritive i metabolice ale vieii
extrauterine.
n viaa intrauterin, intestinul este adaptat ntr-o anumit
msur pentru funcia digestiv prin pasajul zilnic al unei cantiti de
300 ml pn la un litru de lichid amniotic, care conine:
imunoglobuline, enzime, factori de cretere, hormoni, deci se
absoarbe o cantitate de proteine prin mucoasa digestiv. Tractul
gastro-intestinal este complet dezvoltat la 20 sptmni de gestaie,
dar multe funcii se dezvolt mult mai trziu, dup 34 sptmni de
gestaie. Tractul digestiv continu s se dezvolte postnatal, astfel
funcia pancreatic se dezvolt n copilria trzie.
Unele funcii gastro-intestinale pot fi iniiate imediat dup
natere, indiferent de vrsta de gestaie, cum ar fi permeabilitatea
gastro-intestinal. Alte funcii par s fie programate s apar la
anumite vrste postconcepionale, cum ar fi coordonarea supt-
deglutiie la 33-36 sptmni.
Adaptarea gastro-intestinal include: deglutiia, cu debut la
16 sptmni intrauterin, suptul, cu debut la 24 sptmni,
coordonarea supt-deglutiie la 34 sptmni, evacuarea gastric, cu
debut la 20 de sptmni intrauterin, ntrziat n primele 12 ore
postnatal, att la nou-nscutul la termen, ct i la prematur.
Peristaltica intestinului subire debuteaz la 16 sptmni cu
funcie motorie maturat la 34 sptmni.
Tranzitul intestinal complet dureaz 9 ore la 32 sptmni,
fa de 4 ore la 40 sptmni, deoarece la prematur tunica muscular
este imatur, sistemul nervos enteric este imatur n coordonarea
undelor peristaltice, cu creterea undelor antiperistaltice, cu o
scdere a secreiei de hormoni intestinali.
Flora intestinal
Flora intestinal a nou-nscutului se caracterizeaz prin
predominena bifidobacteriilor (Bifidobacterium bifidum, B. longum,
B. infantis) i lactobacililor (Lactobacillus acidophilus, L.
325
Neonatologie pentru studeni
326
Alimentaia nou-nscutului sntos i bolnav
hidrocarbonate 6 7g%
Lactoz 100%
Na 25 29 mg%
Ca 26 28 mg%
P 17 mg%
a) Coninutul n proteine
Laptele de mam este mai albuminos, uor de digerat.
Conine 60% proteine din zer i 40% cazein. Laptele matern are un
coninut mic de aminoacizi aromatici fenilalanin i taurin, iar
proteinele din laptele de mam au rol antiinfecios. Comparativ cu
laptele de mam, laptele de vac conine de 3 ori mai multe proteine
(3,3 grame comparativ cu 1,2 grame), dar proteinele din laptele de
vac snt greu digerabile, pentru c laptele de vac este un lapte
cazeinos (82% cazein i 18% zer).
327
Neonatologie pentru studeni
328
Alimentaia nou-nscutului sntos i bolnav
DE REINUT!!!
Imunizarea nu este complet fr alptare.
Alptarea reprezint prima vaccinare.
Laptele de mam este preluat direct de la sn, nu este infectat
prin manipulare, iar contactul piele-piele colonizeaz copilul cu
microbii saprofii ai mamei;
Alptarea accelereaz recuperarea dup o boal.
Diareea este prevenit n mare msur de alptare i, de
asemenea, poate fi tratat prin alptare; laptele de mam
contribuie la distrugerea germenilor care produc diareea i n
plus, asigur cea mai bun rehidratare oral!
Protecia fa de infecii este maxim n cazul alptrii
exclusive.
Nu au fost demonstrate alergii la laptele de mam!!!
Ori de cte ori alptarea scade, morbiditatea i mortalitatea cresc.
Lipidele n laptele de mam
Laptele de mam conine acizi grai eseniali dezvoltrii
copilului. Absorbia grsimilor din laptele de mam este de 90%,
dei nou-nscutul deine o activitate lipazic sczut i cantiti mici
de sruri biliare, datorit raportului acid linoleic/acid oleic de 1/3,5 i
coninutului sczut de colesterol, pe cnd din laptele de vac se
absorb numai 60-65% din lipide.
329
Neonatologie pentru studeni
330
Alimentaia nou-nscutului sntos i bolnav
331
Neonatologie pentru studeni
332
Alimentaia nou-nscutului sntos i bolnav
333
Neonatologie pentru studeni
334
Alimentaia nou-nscutului sntos i bolnav
Ptrund n lapte
335
Neonatologie pentru studeni
336
Alimentaia nou-nscutului sntos i bolnav
337
Neonatologie pentru studeni
338
Alimentaia nou-nscutului sntos i bolnav
Dac mama are snii prea mici, ea nu trebuie s-i susin. Dac
are snii mari care atrn, ea trebuie s susin snul astfel nct
copilul s prind n gur sinusurile lactifere. Aceast poziie este
util pentru nou-nscuii la termen sntoi i pentru gemeni.
4. Poziia culcat
Mama trebuie s stea culcat pe o parte, ntr-o poziie n care
ar putea s doarm. Ea nu ar trebui s se sprijine pe cot. Este bine s
aib o pern sub cap i eventual una sub torace;
Trebuie respectate aceleai 4 puncte cheie pentru
poziionarea copilului;
Mama poate s-i susin copilul cu mna de dedesubt i snul
cu mna de deasupra. Dac nu trebuie s-i susin snul, ea poate s
in copilul cu mna deasupra;
n acest poziie trebuie avut grij ca sugarul s nu fie aezat
prea sus, ca s nu fie nevoit s se ntind dup sn.
Aceast poziie este util pentru cazurile n care mama vrea
s doarm i nu trebuie s se scoale din pat ca s alpteze, mama a
nscut prin cezarian sau a suferit epiziotomie.
339
Neonatologie pentru studeni
5. Alptarea gemenilor
Mama poate sta:
a) n ezut cu fiecare copil la cte un sn n poziie
clasic;
b) cu copiii n poziia sub bra;
c) ntins, cu un copil deasupra i unul pe o parte.
340
Alimentaia nou-nscutului sntos i bolnav
n concluzie:
Laptele de mam este ntotdeauna uor de digerat;
este la temperatura potrivit;
nu este niciodat acru sau stricat;
este ntotdeauna disponibil, gata preparat, poate fi dat oricnd;
este ntotdeauna curat;
nu trebuie cutat prin magazine;
este mai ieftin;
341
Neonatologie pentru studeni
342
Alimentaia nou-nscutului sntos i bolnav
Vitamina C(mg) 30
Riboflavina(g) 400
B6 (g) 300
Niacina(mg) 5
Biotina(g) 10
Folati (g) 25
A (UI) 1250
D (UI) 800-1000
E (UI) 30
K (mg) 0,5
343
Neonatologie pentru studeni
344
Alimentaia nou-nscutului sntos i bolnav
345
Neonatologie pentru studeni
346
Alimentaia nou-nscutului sntos i bolnav
Coninut n medie la
Humana 0 PreNan Enfamil
100 ml lapte preparat
Biotin, mcg 5 1,5 -
Colin, mg 19 5,2 -
Inositol, mg 3,2 3,1 -
Taurin, mg 4,5 5,6 -
Carnitin, mg 1,2 1,1 -
Fe, mg 1,1 1 -
Iod, mcg 19 7 -
Cu, mg 0,08 0,063 -
Zn, mg 0,8 0,52 -
Mn, mcg 0,008 4,9 -
Osmolaritate, mOsm/l 300 - 270
347
Neonatologie pentru studeni
Sinbioticele
Mixtur ntre prebiotice i probiotice.
348
Alimentaia nou-nscutului sntos i bolnav
349
Neonatologie pentru studeni
350
Alimentaia nou-nscutului sntos i bolnav
ALIMENTAIA PARENTERAL
351
Neonatologie pentru studeni
hemoragie intracranian,
enterocolit ulcero-necrotic,
sepsis stare grav
convulsii, com
3) nou-nscut cu malformaii digestive:
atrezie intestinal, stenoz, ileus meconial, gastroschizis,
omfalocel, fistul gastro-esofagian, volvulus, etc.
hernie diafragmatic
4) boli metabolice, galactozemie, mucoviscidoz etc.
Compoziia alimentaiei parenterale
A. Hidrai de carbon glucoz 5, 10, 12.5, 20%
B. Proteine aminofuzin de uz pediatric 6%, 10%
C. Emulsie de grsimi 10-20%,
D. Minerale,
E. Vitamine.
Fiecare din substanele nutritive este calculat n aa fel nct
s suplineasc necesitile fetale, s asigure nevoile calorice i
creterea n greutate asemntoare cu creterea n greutate a ftului
n trimestrul III de sarcin.
I. Nevoile nutritive ale nou-nscutului snt adaptate la:
Vrsta de gestaie,
Greutatea la natere,
Metode de alimentaie:
- enteral,
- parenteral,
Modificri metabolice determinate de anumite boli i terapia
acestora.
n comparaie cu nou-nscutul la termen copilul prematur are
nevoi nutritive mai mari, din cauza ratei mari de cretere i
imaturitii sale fiziologice.
Necesar caloric: 85 -100 kcal/kgc/zi fa de alimentaia
enteral, unde necesarul caloric este de 105, 120 kcal/kgc/zi.
Nevoile nutritive variaz n funcie de activitatea motorie,
temperatura corporal i de tipul de boal i severitatea acesteia.
Hipertemia necesit o cretere a aportului caloric cu 12%
pentru fiecare grad Celsius peste limita normal. Necesitile
metabolice ale nou-nscutului cu sindrom de detres respiratorie de
cauz pulmonar sau cardiac necesit o cretere a aportului caloric
de pn la 30%.
Terapia nutritiv la nou-nscutul cu stare alterat i
prematurul sub 1500 grame ncepe imediat dup natere.
Administrarea intravenoas de glucoz 10% se face
aproximativ pe o perioad de 24 de ore, dup care se iniiaz nutriie
parenteral total sau nutriie enteral.
352
Alimentaia nou-nscutului sntos i bolnav
353
Neonatologie pentru studeni
354
Alimentaia nou-nscutului sntos i bolnav
355
Neonatologie pentru studeni
356
Alimentaia nou-nscutului sntos i bolnav
357
Neonatologie pentru studeni
358
Alimentaia nou-nscutului sntos i bolnav
3. Lipide
Lipidele trebuie s furnizeze aproximativ 35 -40 % din totalul
de calorii (1 gram lipide= 9 kcal).
A. Balana lipidic intrauterin
n timpul sarcinii gravida acumuleaz lipide pentru a asigura
necesarul ftului.
ntre 26-30 sptmni de gestaie, acumularea de grsimi la
nivel fetal este de aproximativ 1,8 g/kgc/zi. Dup a 30-a sptmn
rata ajunge la 90% din totalul aportului caloric fetal pn la termen.
La termen rata acumulrii fetale de lipide se situeaz ntre 1,6
i 3,4 g/kgc/zi. La sfritul gestaiei, nivelul de trigliceride circulante
materne crete. Lipidele snt transportate ctre ft prin difuziune
simpl, utilizarea grsimilor de ctre ft crete mult n condiiile de
stres fetal.
B. Necesiti n alimentaia parenteral
Acizii grai cu lan scurt snt eseniali pentru dezvoltarea
cerebral a nou-nscutului. Acizii grai eseniali, incluznd acidul
linoleic i arahidonic, snt deficieni la nou-nscuii cu greutate
extrem de mic la natere, deficien accentuat i de administrarea
de glucoz i aminoacizi.
Deficien de acid linoleic poate duce la o serie de dermatite
ale scalpului, cretere insuficient, susceptibilitate crescut la
infecii, manifestri ce pot fi evitate dac 3-4% din aportul caloric
este reprezentat de acidul linoleic.
Aportul de lipide exogen dup natere are importan capital
pentru c lipidele snt implicate n formarea substanelor neuronale i
gliale att din punct de vedere structural, ct i funcional.
Administrarea emulsiilor de lipide poate furniza nou-
nscutului acizi grai eseniali cu lan lung, eseniali pentru
359
Neonatologie pentru studeni
360
Alimentaia nou-nscutului sntos i bolnav
361
Neonatologie pentru studeni
6. Alte elemente:
Zn: 100-250 mg/kg
Cu: 20 mcg/kg
Mn: 1 mcg/kg (nu la nou-nscutul cu colestaz)
Cr: 0,2 mcg/kg
La prematurii mici se poate aduga n soluia de alimentaie
Fe dextran 1-2 mg/kg, pentru prevenirea anemiei, ns prezint risc
de oc anafilactic. .
La soluia de alimentaie parenteral se adaug heparin 0,25
UI/ml de soluie perfuzat.
Calcularea coninutului caloric al alimentaiei
Glucoz:
% gluc cantitatea de glucoz recomandat
x x 3,4 = cal/kgc/zi
100 ml greutate (kg)
Proteine:
Grame prot/kgc/zi x 4 cal/g protein = cal/kgc/zi
Lipide:
20% intralipid (ml) 2 cal/ml
x = cal /kgc/zi
Intralipid recomandat greutate (kg)
362
Alimentaia nou-nscutului sntos i bolnav
363
Neonatologie pentru studeni
B. Monitorizare biochimic
Se vor urmri proteinele totale, albumina seric, glicemia,
trigliceridele, ureea, creatinina, transaminazele, ionograma,
hemoglobina, hematocritul, trombocitele.
Tabel XLIX - Monitorizarea alimentaiei parenterale
Monitorizare Monitorizare biochimic
clinic
- greutatea msurat La 12 h Zilnic Sptmnal
zilnic sau 2 ori/zi, dextrostix pH urinar Ht,
- PC i PT Glucoz GA,
sptmnal, urinar Trombocite,
- diurez minim Glicemie* GR,
1-2 ml/kgc/h, Trigliceride Echilibrul acido-
- prezena sau serice* bazic,
absena edemelor. Na*, K*, BT/BD
Ca*, Cl*, Osmolaritate
BUN* seric,
Osmolaritate
urinar,
TGP,TGO,
albumin,
Proteine totale,
Creatinin, uree
*zilnic n prima sptmn, apoi bisptmnal
364
Alimentaia nou-nscutului sntos i bolnav
D. Complicaii metabolice:
o Hipoglicemie,
o Hiperglicemie,
o Hiperamoniemie prin administrare excesiv de aminoacizi
(Trophamine),
o Hiperlipidemie,
o Tulburri ale balanei hidro-electrolitice,
o Acidoz metabolic,
o Tulburri hepatice i colestaz progresiv legate de
administrarea aminoacizilor.
Alimentaia parenteral va fi nlocuit treptat cu alimentaia
enteral pe msur ce funcia digestiv este maturat.
365
Neonatologie pentru studeni
366
BIBLIOGRAFIE
367
19. Arnold WC: Parenteral Nutrition, Fluid and Electrolyte Therapy, Ped Clin
N. Am, 1990; 37:2, 449-461
20. Avery ME: Antenatal Steroid Use, Pediatrics, 1995; 5:1, 133-134
21. Avery ME, Gatewood OB, Brumley G: Transient Tachypnea of the
Newborn. Possible Delayed Resorbtion of Fluid at Birth, Am J Dis Child,
1996; 111:380
22. Avery ME, Mead J: Surface Properties in Relation to Atelectasis and
Hyaline Membrane Disease, Am J Dis Child, 1995; 97:517
23. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al.: New Ballard Score Expanded to
Include Extremely Premature Infants, J Pediatr, 1991; 119:417
24. Batton DG, Dewitte DB, Boal DK et al.: Incidence and Severity of
Intraventricular Hemorrhage 1981-1984, Am J Perinatol, 3:353, 1986
25. Bein G: Affections cardiaques in Obladen M: Soins intensifs pour
nouveau-nes, 1998, Springer-Verlag, Paris, France, pour ledition francais,
171-202
26. Bishara JF, Sever JL: Chronic infections, in Neonatology
Pathophysiology and Management of the Newborn, 6th ed., 2005, JB
Lippincott Philadelphia, 1029-1081
27. Blinkstein I : Normal and Abnormal Fetal Growth, Multiple pregnancies
in Chevenak FA, Kurjak A, Papp Z : Current Perspective on the Foetus as
a Patient, Partenon Publishing Group, London, 2002
28. Bloom RS, Cropley C, The Neonatal Resuscitation Steering Committee,
The American Heart Association and The American Academy of
Pediatrics: Textbook of Neonatal Resuscitation, Elk Grove, VA, AAP,
2007
29. Bonae, Hagberg H, Loberg LM, Baagenholm R, Thorsen M: Protective
Effects of Moderate Hypothermia after Neonatal Hypoxia-Ischemia; Short
and Long Term Outcome, Pediatr. Res., 1998; 43, 738-745
30. Booth D, Evans DJ. Anticonvulsants for neonates with seizures. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004218. DOI:
10.1002/14651858.CD004218.pub2.
31. Boyle DW, Engle WA: Resuscitation in David E Hertz: Care of the
Newborn A Handbook for Primary Care, 2005, Lippincott, Williams and
Wilkins, Philadelphia, 6-22
32. Brann AW jr, Dzkes FD: The Effects of Intrauterine Asphyxia in the Full-
term Neonate, Clin Perinatol, 1977; 4, 149-161
33. Bratild D: Bilirubin Toxicity: Pathophysiology and Risk Factors, NY State
J Med, 1991; 91, 489-492
34. Burchett SK: Viral Infections in Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR
Manual of Neonatal Care, 6th ed., 2007, Lippincott, Williams and Wilkins,
239-271
35. Care of the High Risk Neonate, J Perinatol, 2002; 22, 593
36. Carlo WA, Martin RJ, Versteegh FGA et al.: The Effects of Respiratory
Distress Syndrome on Chest Wall Movements and Respiratory Pauses in
Preterm Infants, Am Rev Resp Dis, 1982; 126:103
37. Center for Disease Control: Guidelines for the Prevention and Control of
Congenital Syphilis, Morb Mort Weekly Report, 37-1, 1988
38. Chaudhari T, McGuire W. Allopurinol for preventing mortality and
morbidity in newborn infants with suspected hypoxic-ischaemic
368
encephalopathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2.
Art. No.: CD006817. DOI: 10.1002/14651858.CD006817.pub2.
39. Clancy RR et al.: Hypoxic-ischemic spinal cord injury following Perinatal
Asphyxia, Am Neurol, 1989; 25-185
40. Claris O, Patet JD, Guy B, Chantelot B: Le nouveau-ne presentant une
affection cerebrale in Guy B, Chantelot D, Salle BL: Neonatologie, 2003,
4eme ed., Arnette, 172-183
41. Cloherty JP: Syphilis in Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR Manual
of Neonatal Care, 6th ed., 2007, Lippincott, Williams and Wilkins, 307-
315
42. Cloherty JP: Tuberculosis in Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR
Manual of Neonatal Care, 6th ed., 2007, Lippincott, Williams and Wilkins,
300-307
43. Committee of Infectious Diseases, The American Academy of Pediatrics,
2000 Red Book, 25th ed. : 208-212, 227-230, 241-243, 278-319, 372-374,
537-544, 583-587, 624-638
44. Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics,
Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and
Gynecologists: Use and Abuse of the Apgar Score, Pediatrics, 1996; 98/1,
141-142
45. Cordes I et al.: Early Prediction of the Development of Microcephaly after
Hypoxic-Ischemic Injury in Full-Term Newborn, Pediatrics, 1994, 93:703
46. Cunningham AS, Lawson EE, Martin RJ et al.: Tracheal Suction and
Meconium a Standard of Care, J Pediatr, 1990; 138:153
47. Cvetnic WG, Sills JH: Neonatal Lung Disease, Clin Anest, 1992; 6:35
48. Danni C, Really MF, Bettina G, Watchman L: Risk Factors for the
Development of Respiratory Distress Syndrome and Transient Tachypnea
in the Newborn Infants, Italian Group of Neonatal Pneumology, Eur Resp
J, 1999; 14, 155-159
49. Dargaville PA, Copnell B: The Epidemiology of Meconium Aspiration
Syndrome: Incidence, Risk Factors, Therapies and Outcome, Pediatrics,
2006, 117;1712-1721
50. Davis RO, Philips JB, Harris BA et al.: Fatal Meconium Aspiration
Syndrome Occurring Despite Airway Management Considered
Appropriate, Am J Obstetr Gynecol, 1981; 151:731
51. Dunn L, Human S, Weiner J et al.: Beneficial Effects of Early Hypocaloric
Enteral Feeding on Neonatal Gastrointestinal Function Preliminary
Report of a Randomised Trial, J Pediatr, 1988; 112:622
52. Durmowitz AG, Stenmark KR: Alterations in Extracellular Matrix Protein
Expression in Neonatal Pulmonary Hypertension Implications for
Vascular Function, J Perinatol, 1996; vol. 16, part 2, S11-S17
53. Edward F, Bell, William Oh: Fluid and Electrolyte Management in
Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn, 6th ed.,
2005, JB Lippincott Philadelphia, 312-330
54. Edwards AD, Yue X, Squier MV et al.: Specific Inhibition of Apoptosis
After Cerebral Hypoxia-Ischemia by Moderate Post-Insult Hypothermia,
Biochem Biophys Comm, 1995; 217:1193-1199
55. Eftimov MS, Krustaleva OP, Zabareva EA: Clinico-ecographic Criteria of
Early Diagnosis of Periventricular and Intraventricular Hemorrhages in
Premature Children, Pediatrica, 1990
369
56. Eken P et al.: Predictive Value of Neuroimaging, Pulsed Doppler in Full
Term Infants with HIE, Arch Dis Child, 1995; 73
57. Ellen P Tappero, Mary Hellen Honeyfield: Physical Assessment of the
Newborn, 1993
58. Emanuel I, Kenny GE: Cytomegalic Inclusion Disease of Infancy,
Pediatrics, 38, 1996, 957
59. Evans D, Levene M: Neonatal Seizures, Arch Dis Child, 78:F70, 1998
60. Evans HE et al.: Congenital Syphilis, Clin Perinatol, 21, 1994, 49
61. F. Sesion Cole: Fetal/ Newborn Human Immunodeficiency Virus
Infection in Averys Diseases of the Newborn, 7th ed., Saunders, 1998,
453-467
62. Fanaroff AA, Martin RJ: The Respiratory System in Neonatal-Perinatal
Medicine, 5th ed., 1992, CV Mosby Co, St.Louis
63. Farell PM, Avery ME: State of the Art: Hyaline Membrane Disease, Am
Rev Dis Child, 1975; 111:657
64. Farr V, Kerridge D, Mitchel R: The Value of Some External
Characteristics in the Assessment of Gestational Age at Birth, Dev Med
Child Neurol, 1996; 8:657
65. Finberg L: The Relationship of Intravenous Infusion and Intracranial
Hemorrhage A Commentary, J Pediatr, 1977; 91:77
66. Flyer DC, Lang F, Lang P: Neonatal Heart Disease in Neonatology
Pathophysiology and Management of the Newborn, 6th ed., 2005, JB
Lippincott Philadelphia, 493-526
67. Fox WW, Gewitz MH, Dinwiddie R et al.: Pulmonary Hypertension in the
Perinatal Aspiration Syndromes, Pediatrics; 1977; 5-205
68. Foulon W: Congenital Toxoplasmosis Therapeutic Strategies, Arch
Pediatr, 2003; 10 suppl. 1: 10-1
69. Fredrick J, Butler NR: Hyaline Membrane Disease, The Lancet, 1972;
2:76
70. Freeman GM, Nelson KB: Intrapartum Asphyxia and Cerebral Palsy,
Pediatrics, 1988; 82: 240-249
71. Gabriela Luta, Grigore Turcu: Fototerapia nou-nascutului cu icter
fiziologic mecanisme moleculare, Revista romana de pediatrie, apr.-iun.
2000
72. Gartner LM: Neonatal Jaundice, Pediatr Rev, 1995; 15(11): 429
73. Gerhardt T, Babcalari E: Apnea of Prematurity Lung Function and
Regulation of Breathing, Pediatrics, 1994; 74:58
74. Gersony WM, Duck GV, Sinclair JC: PFC Syndrome (persistency of fetal
circulation), Circulation, 1969; 39(suppl.):III-87
75. Gertmann D, Milton S, Stoddard R: Pathophysiology of Premature Lung
Injury, Crit Care Rev, 1995; 14:3, 1-5
76. Gillian M Gandy: Examination of the Neonate, Including Gestational Age
Assessment in Textbook of Neonatology, 2nd ed., NRC Roberton, 1992,
Churchill Livingstone, 199-217
77. Gilstrap LC, Christensen R, Clewell WH et al.: Effect of Corticosteroids
for Fetal Maturation on Perinatal Outcome NIH Consensus Development
Statement, JAMA, 1998
78. Goddard-Finegold J: Introduction and Overview of Antenatal Central
Nervous System Insults in Averys Diseases of the Newborn, 7th ed., 1998,
Saunders, 797-801
370
79. Goddard-Finegold J: The Nervous System During Birth in Averys
Diseases of the Newborn, 7th ed., 1998, Saunders, 833-839
80. Goetzmann BW, Riemenschneider T: Persistence of the Fetal Circulation,
Pediatric Rev, 1980; 2:37
81. Goetzman BW, Wennberg RP: Neonatal Intensive Care Handbook,
Saunders Co., 2nd ed., 1998, 60-100
82. Gold F et al.: Foetus et nouveau-ne de faible poids, Biol. et Med., ed.
Masson, 1993 ; 77-98
83. Goldenberg R, Nelson K: Iatrogenic Respiratory Distress Syndrome an
Analysis of Obstetric Events Preceeding Delivery of Infants Who Develop
Respiratory Distress Syndrome, Am J Obstetr Gynecol, 1975 ; 123 :617
84. Gomella TL: Newborn physical examination in Tricia Lacy Gomella:
Neonatology Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and
Drugs, 5th int.ed., McGraw Hill, 2004, 29-38
85. Gonzales de Dios J et al. : Variation in Cerebral Blood Flow in Various
States of Severe Neonatal Hypoxic-Ischemic Encephalopathy, Rev Neurol,
1999 ; 23 :623
86. Gooding G, Gregory G, Taber T et al.: An Experimental Model for the
Study of Meconium Aspiration of the Newborn, Radiology, 1971; 100:137
87. Hallman M, Kankaanpaa K: Evidence of Surfactant Deficiency in
Persistence of the Fetal Circulation, Eur J Pediatr, 1980; 134:129
88. Hanrahan JD, Sargeonti J, Azzopardi D et al.: Cerebral Metabolism
Within 18 Hours of Birth Asphyxia: a Proton Magnetic Resonance
Spectroscopy Study, Pediatr Res, 1996; 39:584-590
89. Hans Lou, Ole Pryds, Garm Greisen: Pathogenesis of Hypoxic-Ischemic
Encephalopathy and Germinal Matrix Hemorrhage in Textbook of
Neonatology, 2nd ed., NRC Roberton, 1992, Churchill Livingstone, 1057-
1061
90. Hansen TN, Cooper TR, Weisman LE: Acute, Acquired Parenchyma Lung
Disease in Contemporary Diagnosis and Management of Neonatal
Respiratory Diseases, 1st ed., Newtown Handbooks in Health Care Co.,
1995, 80-132
91. Hansen TN, Cooper TR, Weisman LE: Approach to the Patient with
Respiratory Disease in Contemporary Diagnosis and Management of
Neonatal Respiratory Diseases, 1st ed., Newtown Handbooks in Health
Care Co., 1995, 50-79
92. Hansen TN, Cooper TR, Weisman LE: Respiratory Therapy in
Contemporary Diagnosis and Management of Neonatal Respiratory
Diseases, 1st ed., Newtown Handbooks in Health Care Co., 1995, 213-258
93. Hansen TN, Corbet AJS: Disorders of the Transition in Schaffers
Diseases of the Newborn, WB Saunders, Philadelphia, 1991, 498-504
94. Hansen TN, Corbet AJS: Neonatal Pneumonias in Schaffers Diseases of
the Newborn, WB Saunders, Philadelphia, 1991, 527
95. Hanson LA, Korotkova M: The role of breastfeeding in prevention of
neonatal infection, Semin Neonatol 2002; 7: 275281
96. Hay WW jr., Thilo E, Curlander JB: Pulsoximetry in Neonatal Medicine,
Clin Perinatol, 1991; 18:441
97. Henderson-Smart DJ, Pettigrew AG, Campbell D: Clinical Apnea and
Brain-Stem Neural Functioning in Preterm Infants, N Engl J Med, 1983,
308:358
371
98. Heymann MA, Soifer SJ: Control of Foetal and Neonatal Pulmonary
Circulation in Weir EK, Reeves JT: Pulmonary Vascular Physiology and
Pathophysiology, Marcel Dekker, New York, 33
99. Heymann MA, Soifer SJ: Persistent Pulmonary Hypertension of the
Newborn in Fishman AP: The Pulmonary Circulation Normal and
Abnormal, 1990, Philadelphia, 1990; 371
100. Heymann MA, Teitel DF, Liebmann J: The Heart in Klaus MH, Fanaroff
AA: Care of the High-Risk Neonate, 4th ed., WB Saunders Co.,
Philadelphia, 1993, 345-370
101. Hill A, Volpe JJ: Neurologic Disorders in Neonatology Pathophysiology
and Management of the Newborn, 6th ed., 2005, JB Lippincott
Philadelphia, 1117-1113
102. Hodson WA, Truog WE: Principles of Management of Respiratory
Problems in Neonatology Pathophysiology and Management of the
Newborn, 6th ed., 2005, JB Lippincott Philadelphia, 478-503
103. Holmes J, Magiera L: Maternity Nursing, 1987, MacMillan, New York
104. Holtzman C et al.: Perinatal Brain Injury in Premature Infants, Pediatrics,
1995; 95:1, 66-73
105. Hull J, Dodd KL: Falling Incidence of HIE in Term Infants, Br J Obstetr
Gynecol, 1997; 99:386
106. Hurgoiu V: Diagnosticul diferential al prematurului, in Hipotrofia fetala,
ed. Medicala, 1988, 43-45.
107. Jacobs SE, Hunt R, Tarnow-Mordi WO, Inder TE, Davis PG. Cooling for
newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003311. DOI:
10.1002/14651858.CD003311.pub2.
108. James R McMahon, David K Stevenson, Frank A Oski: Bilirubin
Metabolism in Averys Diseases of the Newborn, 7th ed., WB Saunders,
1998; 995-1021
109. Jiang ZD: Long-term Effects of Perinatal and Postnatal Asphyxia, J
Pediatr, 1996; 33:225
110. John V Benett, Philip S Brachman: Hospital Infections, 4th ed., 1998, 403-
417
111. Jones KL: Smiths Recognizable Patterns of Human Malformation, 1981,
WB Saunders, Philadelphia
112. Karl CK Kuban: Intracranial Hemorrhage in Cloherty JP, Eichenwald EC,
Stark AR Manual of Neonatal Care, 6th ed., 2007, Lippincott, Williams
and Wilkins, 599-517
113. Karlsen Kristine : Programul STABLE Ingrijirea pre-transport / post-
resuscitare a nou-nascutilor bolnavi, editia in limba romana, 2007
114. Kattner E: Malformations et affections du systeme nerveux in Obladen M:
Soins intensifs pour nouveau-nes, 1998, Springer-Verlag, Paris, France,
pour ledition francais, 263-294
115. Kattner E : Problemes hematologiques in Obladen M: Soins intensifs pour
nouveau-nes, 1998, Springer-Verlag, Paris, France, pour ledition francais,
317-332
116. Kecskes Z, Healy G, Jensen A. Fluid restriction for term infants with
hypoxic-ischaemic encephalopathy following perinatal asphyxia.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.:
CD004337. DOI: 10.1002/14651858.CD004337.pub2.
372
117. Kinsella JP, Abman SH : Clinical Pathophysiology of Persistent
Pulmonary Hypertension of the Newborn and the Role of Inhaled Nitric
Oxide Therapy, J. Perinatol., 1996, vol. 16, nr. 2, part 2, S24-S27
118. Klaus MH, Martin RJ, Fanaroff AA: The Physical Environment in Klaus
MH, Fanaroff AA: Care of the High-Risk Neonate, 4th ed., WB Saunders
Co., Philadelphia, 1993, 114-129
119. Klein JO: Bacterial Infections of the Respiratory Tract in Remington JS,
Klein JO: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 3rd ed.,
1990, WB Saunders, Philadelphia, 664
120. Korobkin R, Guilleminault G: Progress in Perinatal Neurology, 1981,
Williams and Wilkins, Baltimore
121. Kumar A, Gupta V et al.: Biochemical Abnormalities in Neonatal
Seizures, Indian Pediatr, 1995 ; 32 :4, 424-428
122. Larroche JC : Fetal Encephalopathy of Circulatory Origin, Biol Neonate,
1986; 50:61
123. Larsen SA et al.: Laboratory Diagnosis and Interpretation of Tests for
Syphilis, Clin Microbiol Rev, 1995 ; 8:1
124. Latini G, De Mitri B, Del Vecchio A, Chitano G, De Felice C, Zetterstro
R: Foetal growth of kidneys, liver and spleen in intrauterine growth
restriction: programming causing metabolic syndrome in adult age,
Acta Paediatr, 2004; 93: 1635-1639
125. Lau C, Sheena HR, Shullman RJ et al.: Oral Feeding in Low-birth-weight
Infants, J Pediatr, 1997; 130:561
126. Leth H et al.: Use of Brain Lactate Levels to predict Outcome after
Perinatal Asphyxia, Acta Paediatrica, 1996; 85:859
127. Levin DL, Heymann MA, Kitterman JA et al.: Persistent Pulmonary
Hypertension of the Newborn Infant J Pediatr, 1976; 89:626
128. Lissauer T: Physical Examination of the Newborn in Martin RJ, Fanaroff
AA, Walsh MC: Neonatal-Perinatal Medicine Diseases of the Fetus and
Newborn, 8th ed., Elsevier-Mosby, 2006
129. Long SS: Infection in the Newborn (comments on current literature), J
Pediatr, 2003; 143: 97
130. Lou HC, Lassen NA, Fris-Hansen B: Impaired auto-Regulation of
Cerebral Blood Flow in the Distressed Newborn, J Pediatr, 1979; 96:119
131. Lowe MC, Woolridge DP: The Normal Newborn Exam, or Is It? in
Emerg. Med. Clin. N. Am., 2007; 25: 921-946
132. Lubchenco L, Hansman C, Boyd E: Intrauterine Growth in Length and
Head Circumference as Estimated from Live Births at Gestational Age
from 26 to 42 Weeks, Pediatrics, 1996; 37:403
133. M. Jeffrey Maisels: Jaundice in Neonatology Pathophysiology and
Management of the Newborn, 6th ed., 2005, JB Lippincott Philadelphia,
630-708
134. Marodi L: Neonatal Innate Immunity to Infectious Agents, Infect Immun,
2006, 1999-2006
135. Martin-Ancel A et al.: Multiple Organ Involvement in Perinatal Asphyxia,
J Pediatr, 1995; 127:786
136. Martin RJ, Klaus MH, Fanaroff AA: Respiratory Problems in Klaus MH,
Fanaroff AA: Care of the High-Risk Neonate, 4th ed., WB Saunders Co.,
Philadelphia, 1993, 228-256
373
137. Mary Ann Fletcher: Physical Assessment and Classification in
Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn, 6th ed.,
2005, JB Lippincott Philadelphia, 269-310
138. Matthews TG, Warshaw JB: Relevance of the Gestational Age
Distribution of Meconium Passage in Utero, Pediatrics, 1979; 64:30
139. May KA, Mahlmeister LR: Maternal and Neonatal Care, 3rd ed., JB
Lippincott, Philadelphia, 1994
140. McDonald S: The practical examination of the newborn in Examination of
the Newborn and Neonatal Health A Multidimensional Approach,
Davies L, McDonald S (editors), Churchill Livingstone Elsevier, 2008, 7-
38
141. Menkes JH: Perinatal Asphyxia and Trauma in Textbook of Child
Neurology, 1995, Williams and Wilkins, 325-364
142. Miall-Allen VM, de Vries LS, Dubowitz LMS, Whitelaw AGL: Blood
Pressure Fluctuation and Intraventricular Hemorrhage in the Preterm
infant of less than 31 Weeks Gestation, Pediatrics, 1989, 83:657
143. Michael T Hinkes, John P Cloherty: Neonatal Hyperbilirubinemia in
Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR Manual of Neonatal Care, 6th
ed., 2007, Lippincott, Williams and Wilkins, 175-210
144. Miller HC, Futrakul P: Birth Weight, Gestational Age and Sex as
Determining Factors in the Incidence of Respiratory distress Syndrome of
Prematurely Born Infants, J Pediatr, 1968; 72:628
145. Mirowka R: Disorders of Acid-Base and Electrolyte Balance in the
Cerebro-Spinal Fluid and Blood after Craniocerebral Injury, Pol Tyg Leg,
1980, 35:22, 821-824
146. Modanlou HD, Beharry K, Padilla G et al.: Combined Effects of Antenatal
Corticosteroid and Surfactant Supplementation on the Outcome of Very
Low Birth Weight Infants, Prenatal and Neonatal Medicine, 1998, vol. 3,
suppl. 1, 77
147. Mtitimila EI, Cooke RWI. Antibiotic regimens for suspected early
neonatal sepsis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
Art. No.: CD004495. DOI: 10.1002/14651858.CD004495.pub2.
148. Nelson KB, Broman SH: Perinatal Risk Factors in Children with Serious
Motor and Mental handicaps, A Neurol, 1977, 2:371-377
149. Nelson KB, Ellenberg J: Apgar Score as Predictors of Chronic
Neurological Disabilities, Pediatrics, 1981; 68: 36-44
150. Nelson KB, Levinton A: How Much of Neonatal Encephalopathy Is Due
to Perinatal Asphyxia, Am J Dis Child, 1991; 145:1325-1331
151. Neonatal Organ System Injury in Acute Birth Asphyxia Sufficient to
Result in Neonatal Encephalopathy, In Reply, Obst Gynecol, 2003;
101:203-204
152. Neonatal Staphylococcal Skin Infections, Pediatr Infect Dis J, 2003;
22:389
153. NIH Consensus Development Panel on the Effect of Corticosteroids for
Fetal Lung Maturation on Perinatal Outcomes, JAMA, 1995; 273:415-418
154. Obladen M: Affections pulmonaires in Obladen M: Soins intensifs pour
nouveau-nes, 1998, Springer-Verlag, Paris, France, pour ledition francais,
145-170
374
155. Obladen M : Decompensation metabolique aigue in Obladen M: Soins
intensifs pour nouveau-nes, 1998, Springer-Verlag, Paris, France, pour
ledition francais, 295-316
156. Obladen M : Hyperbilirubinemie et maladie hemolytique du nouveau-ne in
Obladen M: Soins intensifs pour nouveau-nes, 1998, Springer-Verlag,
Paris, France, pour ledition francais, 333-353
157. Obladen M : Infections in Obladen M: Soins intensifs pour nouveau-nes,
1998, Springer-Verlag, Paris, France, pour ledition francais, 359-374
158. Obladen M: Le nouveau-ne de faible poids de naissance in Obladen M:
Soins intensifs pour nouveau-nes, 1998, Springer-Verlag, Paris, France,
pour ledition francais, 1-18
159. Obladen M : Troubles de ladaptation postnatale in Obladen M: Soins
intensifs pour nouveau-nes, 1998, Springer-Verlag, Paris, France, pour
ledition francais, 19-38
160. OMS, UNICEF, IOMC: Curs de promovare a alimentatiei naturale, 2003
161. Pandit PB et al.: Surfactant Therapy in Neonates, Pediatrics, 1995; 95:1,
32-36
162. Pape KE: Etiology and Pathogenesis of Intraventricular Hemorrhage in
Newborns, Pediatrics, 1989; 84:382
163. Pape KE, Wigglesworth JS: Hemorrhage, Ischemia and Perinatal Brain,
Clinics in Developmental Medicine, 1979, JB Lippincott, Philadelphia
164. Park KM: The Pediatric Cardiology Handbook, Ed. Mosby, St. Louis, 3rd
ed., 2002
165. Pearlman M: Prevention of Early Onset Group B Streptococcal Disease in
Newborns, Obst Gynecol, 2003; 102: 414-415
166. Peliowski A et al.: Hypoxic-Ischemic Encephalopathy in the Term Infant,
1992, Effective Care of the Newborn Infant, Oxford University
167. Perlman J, Goodman S, Kreusser K, Volpe J: Reduction in Intraventricular
Hemorrhage by Elimination of Fluctuating Cerebral Blood Flow Velocity
in Preterm Infants with Respiratory Distress Syndrome, N Engl J Med,
1985, 312:1353
168. Perlman JM: Hypoxic-Ischemic Encephalopathy, Perinatal Medicine,
1995
169. Perlman JM, Volpe JJ: Intraventricular Hemorrhage in Extremely Small
Premature Infants, Am J Dis Child, 1986, 140:1122
170. Peter B, Polak-Babik J, Tkalcevik T: Synthetic or Natural Surfactants in
Therapy of Neonatal RDS Our Experience, Prenatal and Neonatal
Medicine, 1998; vol. 3, suppl. 1, 77
171. Philip AGS, Allan WC, Tito AM, Wheeler LR: Intraventricular
Hemorrhage in Preterm Infants Declining Incidence in the 1980s,
Pediatrics, 1989; 84:797
172. Plessis AJ: Neonatal Seizures in Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR
Manual of Neonatal Care, 6th ed., 2007, Lippincott, Williams and Wilkins,
483-498
173. Popescu V: Hemoragiile intracraniene ale nou-nascutului, Actualitati in
pediatrie, vol.3, Societatea Romana de Pediatrie, 1999, 851-865
174. Popescu V: Icterele cu bilirubina neconjugata in perioada neonatala,
Revista romana de pediatrie, 2000, vol.3
175. Popescu V, Efrim M, Stefanescu M et al.: Encefalopatia hipoxic-
ischemica perinatala Date actuale, perspective terapeutice. Leppik IE:
375
Metabolism of Anepileptic Medication: Newborn to Elderly, Epilepsia,
1992; 33 suppl. 4, S32-40
176. Powers NG, Slusser W: Breastfeeding Update 2 Immunology, Nutrition
and Advocacy, Pediatr Rev, 1997; 18:147-161
177. Premji SS, Fenton TR, Sauve RS. Higher versus lower protein intake in
formula-fed low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD003959. DOI:
10.1002/14651858.CD003959.pub2.
178. Roberton CMT, Finer NN: Long-Term Follow-up of Term Perinatal
Asphyxia, Clin Perinatol, 1993; 20-483
179. Robertson NJ, Iwata O: Bench to bedside strategies for optimizing
neuroprotection following perinatal hypoxiaischaemia in high and low
resource settings, Early Hum Dev, 2007; 83, 801811
180. Ryan CA, Finer RN: Antenatal Corticosteroid Therapy to Prevent
Respiratory Distress Syndrome, J Ped, 1995; 126:317
181. Sarnat HB, Sarnat MS: Neonatal Encephalopathy Following Fetal Distress
a Clinical and Electroencephalographic Study, Arch Neurol, 1976;
33:695-706
182. Sato Y, Okumura A, Kato T, Hayakawa F, Kuno K, Watanabe K:
Hypoxic-Ischemic Encephalopathy Associated with Neonatal Seizures
Without Other Neurological Abnormalities, Brain Rev, 2003; 25: 215-219
183. Scher MS: Seizures in the Newborn Infant Diagnosis, Treatment and
Outcome, Clin Perinatol, 1997; 24(4): 735-772
184. Scher MS: Perinatal Asphyxia: Timing and Mechanisms of Injury in
Neonatal Encephalopathy, Ped Neurol, 2001, 1:175184
185. Scott A Engum, Jay L Grosfeld: Abdominal Surgical Emergencies in
David E Hertz: Care of the Newborn A Handbook for Primary Care,
2005, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 188-196
186. Seger N, Soll R. Animal derived surfactant extract for treatment of
respiratory distress syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews
2009, Issue 2. Art. No.: CD007836. DOI: 10.1002/14651858.CD007836
187. Sgouros S et al.: Long-term Complications of Respiratory Distress
Syndrome, Med J Ped, 1995; 23:127
188. Shah PS, Ohlsson A. Sildenafil for pulmonary hypertension in neonates.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.:
CD005494. DOI: 10.1002/14651858.CD005494.pub2.
189. Shankaran S et al.: Acute Neonatal Morbidity and Long-Term Central
Nervous System Sequelae of Perinatal Asphyxia, Clin Perinatol, 1996;
25:135
190. Soll RF. Synthetic surfactant for respiratory distress syndrome in preterm
infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 3. Art. No.:
CD001149. DOI: 10.1002/14651858.CD001149.
191. Soul JS: Intracranial Hemmorhages in Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark
AR Manual of Neonatal Care, 6th ed., 2007, Lippincott, Williams and
Wilkins, 499-517
192. Stafstrom CE: Neonatal Seizures, Pediatr Rev, 1995; 16:248
193. Stallman MT: Acute Respiratory Disorders in the Newborn in
Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn, 6th ed.,
2005, JB Lippincott Philadelphia, 41-445
376
194. Stamatin M: Nou-nascutul cu risc, in Neonatologia. Probleme actuale, ed.
Junimea, 2003, 24-55.
195. Stanley FJ: Cerebral Palsy Trends Implications for Perinatal Care, Acta
Obst Gynecol Scand., 1994, 75:5-9
196. Stark AR, Frantz ID: Respiratory Distress Syndrome, Ped Clin N Am,
1986; 33:533
197. Sundell H, Garrotte J, Blakenship WJ: Studies on Infants with Type II
Respiratory Distress Syndrome, J Pediatr, 1971; 78:754
198. The Assessment of Newborn Size, Pediatrics, 2003; 111, 1430-1431
199. Thorsen M, Satas S, Hallstrom A et al.: Post-hypoxic Hypothermia
Reduces Cerebrocortical release of NO and Excitotoxins, Neurol Report,
1997; 8:3359-3362
200. Thorsen M, Whitelaw A: Cardiovascular Changes During Mild
Therapeutic Hypothermia and Rewarming in Infants with Hypoxic-
Ischemic Encephalopathy, Pediatr, 2000; 106:92-99
201. Tran N, Lowe C, Sivieri EM et al.: Sequential Effects of Acute Meconium
Obstruction on Pulmonary Function, Pediatric Res, 1980; 14:34
202. Truog WE: Ventilation-Perfusion Relationships in Neonatal Pulmonary
Disorders in Neonatal Respiratory Diseases, 1998; vol. 8, nr. 4
203. Tsuji MK: Birth Trauma in Cloherty JP, Stark AR: Manual of Neonatal
Care, Lippincott and Raven, 4th ed., 1997, 225-232.
204. UNAIDS/WHO Global HIV/AIDS Database: Epidemiological Fact Sheet
on HIV and AIDS in Romania, 2008 Update
205. Vanucci RC: Current and Potentially New Management Strategies for
Perinatal Hypoxic-Ischemic Encephalopathy, Pediatrics, 1990; 6:85
206. Vanucci RC et al.: Cerebral Oxidative Metabolism in Perinatal
Posthemorrhagic Hydrocephalus, Dev Med Child Neurol, 1980 ; 22 :3,
308-316
207. Verma PR : Respiratory Distress Syndrome of the Newborn Infant :
Obstetr Gynecol Survey, 1995 ; 50 ;7, 542-555
208. Volpe JJ : Hypoxic-Ischemic Encephalopathy Neuropathology and
Pathogenesis in Neurology of the Newborn, 2nd ed., 1987, 209-235
209. Volpe JJ: Neonatal Seizures Current Concepts and Revised
Classification, Pediatrics, 1989; 84:422
210. Volpe JJ, Hill A: Neurological Disorders in Neonatology
Pathophysiology and Management of the Newborn, 6th ed., 2005, JB
Lippincott Philadelphia, 493-526
211. Vries LS, de Larroche JC, Levine MI : Cerebral Ischemic Lesions in
Levine MI, Bennett MJ, Punt J : Fetal and Neonatal Neurology and
Neurosurgery, 1988, Churchill-Livingstone, New York
212. Waldschmidt J: Malformations et affections du systeme uro-genital in
Obladen M: Soins intensifs pour nouveau-nes, 1998, Springer-Verlag,
Paris, France, pour ledition francais , 251-294
213. Waldschmidt J: Malformations et affections du tractus digestif in Obladen
M: Soins intensifs pour nouveau-nes, 1998, Springer-Verlag, Paris,
France, pour ledition francais, 217-250
214. Wayenberg JL, Vermeylen D, Damis E: Early Indicators of
Neurodevelopmental Outcome after Birth Asphyxia, Prenatal and
Neonatal Medicine, 1998; vol. 3, suppl. 1, 80
377
215. Whitelaw A, Odd D. Postnatal phenobarbital for the prevention of
intraventricular hemorrhage in preterm infants. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD001691. DOI:
10.1002/14651858.CD001691.pub2.
216. Wiswell TE, Henley MA: Intratracheal Suctioning, Systemic Infection and
the Meconium Aspiration Syndrome, Pediatrics, 1992; 82:203-206
217. World Health Organisation, UNICEF. Breastfeeding and maternal
medication, 2003.
218. Zupan V, Boithias C, Razafimahefa G, Lamboley G: Encephalopathie
anoxique du nouveau-ne a terme et hypothermie cerebrale, J Gynecol Obst
Bio Reprod, 2001; 30:85-88
378
Lista abrevierilor folosite n text
Autori:
Conf. Dr. Maria STAMATIN
ef lucr. Dr. Luminia PDURARU
Dr. Anca BIVOLEANU
Dr. Andreea-Luciana AVASILOAIEI
Kinetoterapeut Alis VIAN