BORANG I

No. Matrik : __________

Program : __________

PENGAKUAN OLEH PELAJAR

(DECLARATION BY STUDENT TRAINEE)

Saya__________________________________________(No.K/P:______________________) pelajar dari

Universiti Utara Malaysia sebagai balasan untuk peluang menjalankan latihan praktikal di organisasi
tuan dengan ini mengaku:

(I__________________________________________ (I.C No.: ________________________) student from

Universiti Utara Malaysia, in consideration of being given the opportunity to undergo practical
training at your organization, do hereby declare that:)

1. Bahawa saya akan mematuhi segala perintah dan peraturan yang dikenakan dan
dikuatkuasakan oleh tuan ke atas semua pekerja di dalam hal tatatertib, disiplin dan kesetiaan.

(I will respect and abide by all the rules and regulations of your organization,being rules and
regulations that apply to your other employees in matters of conduct, dicipline and loyalty).

2. Bahawa saya tidak akan menyebar/membocor apa-apa maklumat berkenaan

organisasi tuan atau mana-mana organisasi yang berkaitan, sama ada maklumat yang
diperolehi secara langsung atau tidak langsung semasa menjalankan latihan tersebut,
tertakluk kepada fasal (3) seperti di bawah.

(I will not disclose to others, any information pertaining to your organization or its associates,
being information that come to my knowledge, either directly or indirectly, in the course of
undergoing such training, subject to clause (3).)

3. Sekatan di atas tidak terpakai kepada penyebaran maklumat dibuat secara

bonafide kepada Universitibagi maksud akademik dan hal-hal berkaitan.

(The above restrictions shall not apply to any bonafide disclosure made to the University as
part of or incidental to the Universitys academic programme and requirements.)

4. Bahawa saya atau sesiapa juga bagi pihak saya, tidak akan membuat apa-apa tuntutan dari
pihak tuan atas apa-apa kecederaan dan kemalangan yang tertimpa ke atas diri saya semasa
latihan yang mana berlakunya disebabkan sepenuhnya atau sebahagian besarnya oleh
kecuaian saya sendiri.

(I will not make, and no others will make on my behalf, any claim againts your organization for
any injury occasioned to me in the course of the training, being injury sustained by me,
substantially or wholly, through my own negligence.)

5. Saya adalah bertanggungan secara bersendirian terhadap sebarang pelanggaran mana-mana

fasal di atas.

(I will be personally liable for any breach of the above clauses.)

_____________________ _____________________________
Tarikh (Date) Tandatangan (Signature)