PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BUNIWANGI UPTD PUSKESMAS BUNIWANGI
Jl. Raya Cibungur No.2 Desa Buniwangi Kec. Surade Jl. Raya Cibungur No.2 Desa Buniwangi Kec. Surade
PERMOHONAN VAKSIN POSYANDU PERMOHONAN VAKSIN POSYANDU
DESA : DESA :
Posyandu : Posyandu :
Tanggal : Tanggal :
JUML JUML
PEMA Status PEMA Status
JENIS AH SASA No.Batc Exp.D JENIS AH SASA No.Batc Exp.D
NO KAIA SISA VVM NO KAIA SISA VVM
VAKSIN VAKSI RAN h ate VAKSIN VAKSI RAN h ate
N A/B/C/D N A/B/C/D
N N
1 HB PID 1 HB PID
2 BCG 2 BCG
3 DPT HB HIB 3 DPT HB HIB
4 POLIO 4 POLIO
5 CAMPAK 5 CAMPAK
6 TT/Td 6 TT/Td
7 IPV Polio 7 IPV Polio
8 DT BIAS 8 DT BIAS
9 Td BIAS 9 Td BIAS
10 CAMPAK BIAS 10 CAMPAK BIAS
11 Spuit 5 ml 11 Spuit 5 ml
12 Spuit 0,5 ml 12 Spuit 0,5 ml
13 Spuit 0,05 ml 13 Spuit 0,05 ml
14 14

Koordinator Imunisasi Yang Menerima Koordinator Imunisasi Yang Menerima

Muslihin, AM.Kep (...) Muslihin, AM.Kep (...)

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Buniwngi Kepala UPTD Puskesmas Buniwngi

dr. Solitaire E.F Ram Mozes dr. Solitaire E.F Ram Mozes
NIP. 19750310 200701 2 007 NIP. 19750310 200701 2 007