FEBRISWAN

An. Febriswan 2 tahun datang ke UGD RS Pendidikan Unila di antar oleh ibunya dengan
keluhan sesak nafas disertai batuk-batuk berdahak dan demam tinggi. Demam tinggi
dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Demam tinggi terus menerus dan terkadang disertai
menggigil. Dokter yang memeriksa mengatakan kemungkinan anak tersebut menderita
penyakit Bronkopneumonia dan menyarankan agar dirawat. Ibu Febriswan menanyakan
kepada dokter yang memeriksanya, Bagaimana proses terjadinya sakit pada Febriswan?

Unfamiliar terms

Bronkopneumonia : jenis infeksi paru yang disebabkan oleh agen infeksius seperti
bakteri, virus, jamur dan benda asing yang mengenai daerah bronkus dan sekitar alveoli.

Pneumonia terkait infeksi apapun di paru

Pneumonia bakteri akut dapat berupa :
Bronkopneumonia
Distribusi peradangan berbercak yang mengenai lebih dari satu lobus
Infeksi awal terjadi di bronkus dan bronkiolus yang meluas ke alveolus
Pneumonia lobaris
Perpindahan cairan dari sel ke interstisial (eksudat) terjadi di sebagian atau
seluruh rongga udara lobus dengan konsolidasi lobular atau segmental

Disebabkan karena :
Infeksi paru karena bakteri pneumokokus
Permukaan epitel paru terpajan udara tercepamar
Flora nasofaring lain teraspirasi selama tidur

1. Inflamasi akut dan kronik

Gambaran umum inflamasi

Inflamasi : respons protektif untuk menghilangkan penyebab awal jejas sel serta
membuang sel dan jaringan nekrotis akibat jejas

Inflamasi berperan dalam

Mengencerkan, menghancurkan, menetralkan agen berbahaya penyebab jejas
Mengganti jaringan rusak (dengan regenerasi parenkim atau parut fibrosa)

Komponen yang berperan dalam inflamasi

Sel dalam sirkulasi
Leukosit polimorfonuklear (PMN)
Neutrofil
Eosinofil
Basofil
Limfosit
Monosit
Trombosit
Sel dinding pembuluh darah
Sel endotel (selapis gepeng), berkontak langsung dengan darah
Sel otot polos, memberi tonus pada pembuluh darah
Sel jaringan ikat
 Sentinel yang menginvasi
Sel mast
Makrofag
Fibroblas, mensekresikan matriks ekstrasel dan berproliferasi mengisi luka
Matriks ekstrasel
Protein penyusun fibrosa (kolagen dan elastin)
Proteoglikan, membentuk gel
Glikoprotein adhesif (fibronektin), penghubung sel-ECM dan ECM-ECM

Garis besar terjadinya inflamasi

Pelepasan mediator kimiawi dari plasma atau dari jaringan ikat

Mediator memperkuat respon inflamasi, mengatur respons vaskular, dan seluler
Diakhiri ketika stimulus jejas dan mediator inflamasi menghilang

Inflamasi akut

Respons segera dan dini terhadap jejas untuk mengirim leukosit ke tempat jejas
Ditandai oleh : perubahan vaskular, edema, infiltrasi neutrofilik
Leukosit membersihkan, menginvasi dan memulai proses penguraian jaringan

2 komponen utama penguraian jaringan nekrotik

Perubahan vaskular
Peningkatan aliran darah (vasodilatasi) untuk peningkatan permeabelitas
vaskular (memungkinkan protein plasma keluar sirkulasi)
Proses :

Perubahan pada kaliber dan aliran vassel

1. Vasodilatasi arteriol (penyebab eritema : timbul warna merah) diiringi hiperemia
(penyumbatan lokal) di kapiler selanjutnya
2. Stasis, eritrosit terkonsentrasi di fokus jejas
3. Leukosit (terutama neutrofil) keluar sirkulasi dan terkonsentrasi di pemukaan
endotel pembuluh darah
4. Leukosit menembus endotel melalui celah-celah sel endotel menuju interstisial
atau ECM

Peningkatan permeabilitas vaskular

1. Peningkatan tekanan hidrostatik intravaskular, terjadinya transudat (cairan kaya
protein dari interstisium ke sel) dan segera menghilang setelah terjadi eksudat
(dari sel ke interstisium)
2. Setelah eksudat terjadi, maka akan terjadi edema (akumulasi air dan ion ke
jaringan ekstravaskular). Tekanan osmotik berjalan dari sel ke interstisial (cair-
pekat)

Mekanisme yang mendasari peningkatan permeabilitas

Kesenjangan intercelullar (gap) karena kontraksi endotel

Kontraksi venula
Cepat berlangsung singkat
Disebabkan mediator vasoaktif (histamin, leukotrien)
Jejas endotel langsung
 Kontraksi kapiler, venula, arteriol
Cepat berlangsung lama
Disebabkan toxin, lesi bakar, zak kimia
Jejas endotel bergantung leukosit
Sebagian besar venula
Respons lambat
Disebabkan adanya akumulasi leukosit
Transitosis meningkat
Kontraksi venula
Disebabkan faktor pertumbuhan dari endotel vaskular (VEGF : vascular
endothelial growth factor)
Pembentukan pembuluh darah baru
Kebocoran tempat angiogenesis
Bertahan hingga terbentuk intercelullar junction

Berbagai kejadian yang terjadi pada sel

Emigrasi leukosit dari mikrosirkulasi, dan terakumulasi di fokus jejas (rekrutmen dan
aktivasi selular)

Proses :
Aktivasi endotel
Pengeluaran selektin dan ligan selektin
Marginasi dan rolling
Marginasi : leukosit terakumulasi di dinding endotel lewat pengikatan
selektin dan ligannya
Rolling : leukosit berguling-guling, berjalan diantara endotel
Adhesi dan transmigrasi antarsel endotel
Adhesi : leukosit melekat kuat pada permukaan endotel, penempelan antara
molekul superfamili Ig sel endotel dengan integrin leukosit (diinduksi
kemokin)
Transmigrasi : perpindahan leukosit dari permukaan endotel hingga
merembes intercellular junction (interaksi PECAM-1)
Migrasi pada jaringan interstisial terhadap rangsang kemotaktik
Migrasi : sampainya leukosit pada fokus jejas
Kemotaktik : rangsang leukosit untuk mencapai gradien kimiawi tertentu di
fokus jejas
Faktor kemotaksis menginduksi :
Fagositosis : pengenalan dan perlekatan partikel pada leukosit (difasilitasi
opsonin), penelanan dengan vakuola fagositik, pembunuhan dan degradasi
material yang ditelan

Inflamasi kronik

Inflamasi memanjang (minggu, bulan, tahun)

Berkembang dari inflamasi akut jika agen cederanya bersifat menetap, atau terjadi
gangguan proses penyembuhan normal

Ditandai oleh :
Infiltrasi sel mononuklear (makrofag, limfosit, sel plasma
Destrusi jaringan, diatur oleh sel radang
Repair (perbaikan), proliferasi pembuluh darah baru (angiogenesis) dan fibrosis
Penyebab inflamasi akut : infark, infeksi bakteri, toksin, trauma
Penyebab inflamasi kronik : infeksi virus, infeksi kronik, jejas persisten (menetap),
penyakit autoimun

2. Patogenesis kanker (karsinogenesis)

Karsinogenesis : proses terjadi kanker secara molekular

Terjadi dengan banyak tahap, baik pada tingkat fenotip maupun genotipe

3 proses utama karsinogenesis

Inisiasi

Karsinogen yang mengubah struktur DNA, radiasi yang memicu pembentukan

spesies kimia reaktif dan radikal bebas, dan virus
Perubahan genetik dalam sebuah sel somatik normal tunggal via mutasi
Terjadi perubahan permanen di dalam genom sel akibat kerusakan DNA
Sel yang telah berubah tumbuh lebih cepat dibandingkan dengan sel normal di
sekitarnya
Mengaktivasi atau menghambat proto-onkogen

Promosi

Perkembangan awal sel yang terinisiasi membentuk klon melalui pembelahan;

berinteraksi melalui komunikasi sel ke sel; stimulasi mitogenik, faktor diferensiasi
sel, dan proses mutasi dan non mutasi (epigenetik)
Melalui mekanisme epigenetik akan terjadi ekspansi sel-sel rusak membentuk
premalignansi dari populasi multiseluler tumor yang melakukan proliferasi

Progresi

Transformasi malignansi, menjadi lebih agresif dan semakin ganas

Di tingkat molekular, terjadi heterogeneitas yakni berasal dari satu sel mutan,
bermanifestasi untuk berproliferasi menjadu sel-sel yang heterogen (diferensiasi
buruk)
Akumulasi kelainan genetik, aktifnya gen pengendali angiogenesis, invasi,
metastasis
Perubahan genomik yang cepat dimana populasi klonal sel yang berevolusi akan
mengarah pada perkembangan malignansi/keganasan jika tidak dihambat oleh
lingkungan mikro dalam sel

Jenis gen yang terlibat :

Gatekeeper gen
Mutasi yang membawa pada rusaknya proses inisiasi protein yang
seharusnya (inisiasi DNA rusak)
Target utama mutasi untuk masuk ke jalur seluler neoplastik
Mutasi yang menghilangkan fungsi gen
Gen penekan tumor yang umumnya ada dalam kanker
Misal : mutasi VHL penyebab kanker ginjal sebagai regulator transkripsi

Gatetaker gen
 Mutasi yang membawa pada peningkatan proliferasi tak terkendali (inisiasi
uncontrolled frecuency)
Gen yang berperan penting dalam mempertahankan integritas genom
Konsekuensi dari mutasi gen caretaker adalah elevasi frekuensi mutasi gen
atau kromosom dalam klon neoplastik yang terlibat
Misal : mutasi TP53 penyebab sebagian besar kanker sebagai faktor
transkripsi dari DNA rusak

Peran gen TP53 : mempertahankan integritas genom

Ketika sel normal rusak akibat karsinogen, maka TP53 akan menyebabkan
siklus sel berhenti di G1 dan terjadi perbaikan DNA
Selanjutnya sel normal melanjutkan siklus sel seperti biasanya
Pengaruh gen BAX : gen TP53 gagal diaktifkan karena karsinogen yang kuat, gen
BAX memicu apoptosis. Proses apoptosis :
Gen BAX menginduksi berikatannya reseptor kematian CD95 (fas) dengan
ligannya CD95L
CD95 menarik protein adaptor intrasel FADD
FADD merekrut procaspase 8 membentuk sinyal penginduksi kematian sel

Enam tanda utama kanker

1. Menghindari dari apoptosis

Terjadi mutasi gen pengendali apoptosis sel neoplastik
2. Menghasilkan sendiri sinyal pertumbuhan
Diinduksi oleh gen peningkatan pertumbuhan otonom sel kanker (onkogen)
Mutasi protoonkogen menghasilkan onkogen, onkogen mentranslasikan protein
onkoprotein (penghasil otonom sinyal pertumbuhan)
Faktor pertumbuhan-reseptor spesifik di membran sel berikatan
Pengaktifan protein sinyal kedua (second messenger)
Memicu transkripsi DNA dan pembelahan tak terkontrol
3. Insensitivitas terhadap sinyal anti pertumbuhan
Terdapat produk gen penekan kanker yang menjadi rem proliferasi sel (gen RB :
retinoblastoma)
Efeknya hampir sama dengan sinyal otonom onkogen
4. Invasi jaringan dan metastasis
Sel onkolpastik dapat bermetastasis menuju jaringan yang jauh sekalipun
5. Kemampuan replikasi tanpa batas
Umumnya : sel bereplikasi 60-70 kali kemudian masuk masa pensiun
nonreplikatif karena pemendekan telomer (ujung-ujung kromosom) setiap kali
replikasi
Sel kanker menghindari masa pensiun nonreplikatif dengan mengaktifkan enzim
telomerase (mempertahankan panjang telomer)
6. Angiogenesis berkelanjutan
Sel neoplastik mengalami pembesaran salah satunya karena angiogenesis
berkelanjutan (membesar lebih 1-2 mm)
Diinduksi oleh faktor angiogenik terkait-tumor (tumor associated angiogenic factor)
Angiogenesis sebagai jalan akses sel neoplastik bermetastasis

Proses karsinogenesis
Singkatnya :
Zar perusak DNA didapat : kimiawi, radiasi, virus
Merusak sel normal
Apabila proses perbaikan DNA berhasil, tidak terjadi mutasi
Perbaikan DNA gagal, terjadi mutasi pada genom somatik
Mutasi genomik : pengaktifan onkoogen pendorong pertumbuhan, perubahan gen yang
mengendalikan pertumbuhan, penonaktifan gen supressor kanker
Ekspansi klonal (promosi) - neoplasma jinak - mutasi tambahan (progresi) -
heterogeneitas - neoplasma ganas

3. Patofisiologi infeksi

Respons tubuh terhadap adanya infeksi dapat berupa peningkatan suhu tubuh disertai
efek menggigil (demam : febris)

Mekanisme terjadinya demam :

Pengeluraan panas yang lebih besar dibandingkan dengan pemasukannya, atau

sebaliknya maka termostat tubuh (hipotalamus) segera bekerja guna
menyeimbangkan suhu tubuh inti

Hipotalamus sebagai termostat mempunyai reseptor khusus untuk mendeteksi

adanya perubahan suhu inti tubuh (termoreseptor)

Pemasukan panas melebihi pengeluarannya : mekanisme berkeringat

Pengeluaran panas melebihi pemasukannya : memerintahkan otot-otot rangka kita
untuk berkontraksi menghasilkan panas tubuh (menggigil)

Terjadi infeksi menyebabkan peradangan (inflamasi) kemudian sistem imun tubuh

(makrofag, limfosit, leukosit) memfagosit penyebab infeksi sebagai pirogen eksogen
(misalnya : bakteri)

Pada saat terjadi fagositosis, sistem imun mengeluarkan pirogen endogen

(interleukin 1 : IL1) sebagai zat anti infeksi

IL1 lewat induksi enzim fosfolipase A2 merangsang endotel hipotalamus

mensekretkan asam arakhidonat, bersama enzim siklooksigenase (COX)
mensekretkan prostaglandin (PGE2)

PGE2 merangsang reseptor suhu (termoreseptor) di hipotalamus aktif,

menyeimbangkan suhu tubuh inti yang tidak sesuai (pengeluaran panas
melebihi pemasukannya) dengan meningkatkan suhu tubuh inti diiringi aktivitas
otot tambahan (menggigil) yang disebut dengan demam (febris)

4. Patogenesis infeksi bakteri, virus, jamur

Patogenesis infeksi bakteri

Melibatkan 2 komponen dasar

Adhesin bakteri
Molekul yang mengikatkan bakteri ke APC (antigen presenting cells) atau
sel penjamu
Bakteri terlebih dahulu melakukan adhesi (penempelan kuat) terhadap
permukaan sel penjamu
Contoh adhesin :
 Asam lipoteikoat, dengan molekul hidrofobik sel eukariot
Fimbira (pili), terdapat protein minor untuk menentukan pada sel penjamu
mana bakteri melekat
Protein M, fibril di permukaan bakteri gram-positif
Protein F, dengan fibronektin (matriks ekstrasel sebagian sel)
Toksin bakteri
Setelah menempel, bakteri mensekresikan protein tertentu ke dalam plasma
sel yang disebut toksin yang memberikan efek patologis
Endotoksin
Lipopolisakarida sebagai komponen struktural dinding luar bakteri
gram-negatif
Memicu demam, stok septik, koagulasi intravaskular diseminata,
sindrom gawat napas akut
Eksotoksin
Protein yang disekresikan langsung ke dalam plasma (toksin dapat
berupa spora yang dilepas) dan menyebabkan cedera serta
manifestasi penyakit secara langsung

Patogenesis infeksi virus

Port d'entree virus

Proses masuknya virus ke dalam sel atau jaringan tubuh melalui :
Saluran napas
Penyakit setempat (lokal)
Virus terlebih dahulu melawan IgA yang disekresikan mukus
Contoh : virus influenza, coronavirus
Saluran cerna
Penyakit defisiensi enzim penting
Virus tak berselubung tetap infektif di saluran cerna (setelah melalui
enzimatik)
Contoh : rotavirus, norwalk, hawaii
Kulit dan mukosa genitalia
Penyakit setempat (lokal)
Masuk melalui luka (lesi) di kulit atau gigitan arthropoda
Contoh : harpes simplex, papiloma virus
Plasenta
Dikaitan dengan kelainan kongenital
Berkembang biak di plasenta dan kemudian menginfeksi janin
Contoh : virus rubella, cytomegalovirus
Penyebaran virus
2 tipe penyebaran :
Penyebaran dekat (infeksi lokalisir)
Virus dalam satu sel menginfeksi sel tetangga lainnya melalui ruang
antarsel atau kontak langsung
Contoh : infeksi kulit papilloma virus
Penyebaran jauh
Penyebaran terjadi setelah proses perkembangbiakan yang cukup di
fokus jejas
Melalui aliran darah, getah bening atau saraf
Contoh : enterovirus, togavirus
Kembangbiak virus dalam sel
 Dimulai dengan menempelnya virus infektif pada reseptor di permukaan
sel (spesific host and organ tropism)
Virus atau genomnya masuk ke dalam sel, menyebabkan infeksi sel (efek
patologis)
Organel sel diambil alih fungsinya (mutasi terlebih dahulu di nukleus),
membantu membentuk komponen-komponennya
Virus lengkap dilisiskan keluar sel untuk menginfeksi lebih banyak sel

Patogenesis infeksi jamur

Jamur dapat berupa unisel dan multisel

Jamur unisel hanya terdiri atas khamir, sel tunggal berbentuk bulat yang
berkembangbiak dengan bentuk tunas dan koloni basah
Jamur multisel berupa kapang, sel-sel memanjang (seperti benang) disebut hifa
Hifa yang berkoloni, menjadi satu membentuk benang kusut yang disebut miselium

Hifa vegetatif
Mengambil makanan untuk pertumbuhan dari lingkungan sekitar
Hifa fertil
Fungsi reproduktif membentuk spora
Dapat berfungsi sebagai haustoria yang bersifat parasit
Hifa udara
Mengambil oksigen

Spora dapat dibentuk secara seksual dan aseksual

Spora aseksual (thallospora)
Dibentuk langsung dari hifa reproduktif (fertil)
Contoh : blastospora, artrospora, klamidospora, aleuriospora,
sporangiospora, konidia
Spora seksual
Dibentuk dari fusi 2 sel atau hifa
Contoh : zigospora, oospora, askospora, basidiospora

Penggolongan fungi berdasarkan sifat koloni, hifa dan spora yang dibentuk

Actinomycetes
Tergolong bakteri, karena penyakit yang ditimbulkan mirip fungi,
masuk dalam mikologi
Myxomycetes
Bentuk vegetatif motil
Sel motil membentuk sporulasi jamur
Chytridiomycetes
Kapang berupa hifa senositik
Patogen manusia (rhinosporidium seeberi)
Zygomycetes
Patogen untuk binatang air dan tumbuhan
Ascomycetes
Sebagian besar saprofit
Penyebab penyakit tumbuhan, penyakit jamur sistemik manusia
Basidiomycetes
Patogen pohon dan sejenis gandum
Patogen manusia (filobasidiella neoformans)
 Fungi imperfecti
Belum dikenal stadium seksualnya

Untuk dapat hidup, jamur memerlukan zat organik dari manusia, hewan, tumbuhan
Zat organik dicerna oleh enzim menjadi zat anorganik yang dapat diserap jamur
sebagai nutrisi

Untuk menimbulkan kelainan, jamur harus dapat melawan sistem kekebalan

didapat (kulit, mukosa), menyesuaikan diri dengan lingkungan, dan mampu
berkembangbiak

Sebelum memanifestasi penyakit pada manusia, jamur hidup secara saprob di

tanah organik mengandung humus atau komensalis di tubuh manusia

Setelahnya, apabila lingkungan cocok, jamur dapat bermanifestasi penyakit pada

manusia. Lingkungan seperti : minyak, lembap (kulit manusia)

Jamur yang sifatnya patogen pada manusia menimbulkan mikosis (penyakit

jamur). Mikosis berupa :

Mikosis superficialis
Mengenai permukaan badan manusia, yaitu kulit (stratum korneum),
rambut, kuku
Berupa bercak (warna beda dengan kulit), berbatas tegas, gatal atau tidak
bergejala
Dibagi 2 kelompok penyebab :
Golongan non-dermatofita
Penyakit panu : pitiriasis versikolor
Disebabkan jamur malassezia
Bersifat lipofilik dimorfik (membutuhkan lipid) dalam pertumb
Proses :
Melekat pada kulit
Awal berbentuk ragi (saprofit) dan menjadi patogen ketika menjadi
miselium (hifa)
Kolonisasi jamur pertumb meningkat akibat kesesuaian lingkungan
(kulit berminyak, prematuritas, keringat berlebih)
Lesi dimulai dengan bercak kemudian menyebar (bulat kecil :
nunmular)
Golongan dermatofita
Penyakit dermatofitosis
Jamur yang mensekret keratinase (mencerna keratin pada kuku,
rambut, stratum korneum kulit)
Proses :
Melekat pada kulit
Dermatofita mengeluarkan keratinase, mencerna keratin kuku,
rambut, stratum korneum) menimbulkan warna kemerahan (ditutupi
sisik), berbatas tegas dengan vesikel kecil
Mengadakan kolonisasi
Mikosis profunda (sistemik)
Mengenai organ visceral (alat dalam) bersifat sistemik
Jamur langsung masuk ke alat dalam melalui luka, menyebar dari
permukaan kulit ke alat dalam (misal : paru)
 Proses kolonisasi : plasmogami (penyatuan plasma) miselium, kariogami
(penyatuan nukleus), meiosis, spora dihasilkan (agen patogen)

5. Patogenesis dan patofisiologi infeksi parasit (protozoa, helminth, serangga)