PNT DTC OEN PON ETE ae PaDAFTAR ISI PRAKATA KETUA PP PERABOI..... KATA PENGANTAR PROTOKOL PERABOIL 2003. vii PRAKATA EDITOR.. ix DAFTAR IS1........ xi DAFTAR GAMBAR.. xvii DAFTAR BAGAN i BAB | BEDAH ONKOLOGI (SURGICAL ONCOLOGY) Apa Ilmu Bedah Onkologi Itu? T. Pendahuluan .........ecscecsseesssees eiieetiaen 3 II. Prinsip Manajemen Tumor/Kanker Solid 5 III. Penatalaksanaan Tumor/Kanker Solid... 5 | V. Pembedahan pada Tumor/Kanker Solid. 6 V._ Prinsip Pembedahan Onkologi....we1....... 9 VI. Il vil. 13 BAB II KANKER PAYUDARA Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara Ee \Bendabulitatn ecciesca areca AA AOA UN reo I. Klasifikasi Histopatologi Kanker Payudara, 19 MIL. Klasifikasi Stadium TNM (UICC/ AJCC) 21 Kesimpulan Perubahan ada TNM 2002 ..... 25 IV. Diagnosis . 28 A. Pemeriksaan Klinis. 28 B. Radio-Diagnosticl Oncologic Imaging 30C. Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus (Fine Needle Aspiration Biopsy! FNAB./ FINA).. 30 D. Pemeriksaan Histopatologi (Masih Merupakan Gold Standard Diagnostic)... see eneesnee eee tnae recess 31 E. Pemeriksaan Laboratorium... 32 | V. Screening (Penapisan Kanker Payudara) 32 | VI. Terapi... i a) 33 A. Maualives Terapi 33 B. Terapi.... : 38 VII. Rehabilitasi a Follow Up.. 45 A. Rehabilitasi wi... 45 B. Follow Up voces ect 46 VIII. Panduan untuk Abli Bedah di Perifir 47 IX, Daftar Pustaka ..... 48 BAB Ill KANKER LEHER DAN KEPALA Panduan Penatalaksanaan Tumor/ Kanker Kelenjar Tiroid Dan Paratiroid I. Pendahuluan .. eas Ny CA} Tl. Klasifikasi SA Ya aaa SN "INM 55 Ill. Diagnosis 60 A, Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik . 60 IV. Penatalaksanaan Karsinoma Tiroid.. 62 A. Pembedahan 62 B. Terapi Adjuvant/Tambahan 64 V. Algoritme Manajemen Nodul Tiroid 65 VI. Panduan bagi Ahli Bedah di Perifir ... -- 70 WII. Daftar Pustalea .......cccscsssssescesesseseneenenenteteeeeeeeeneacaeenens: ravierevareiaaaesavesaseal i AL Panduan Penatalaksanaan Tumor/kanker Kelenjar Salivarius I. Pendahuluan 74 A, Batasan & Epidemiologi 74 B. Anatomi v5) | GC. Patologi.. 76 | Il. Klasifikasi Stadium Klinis a Il. Diagnosis . 79 A. Pemeriksaan Klinis.. 79 B, Pemeriksaan Radiologis.. 80 C. Fine Needle Aspiration Biopsy & Open Biopsy (Futran, et al., 2008) 80 EEATMA MN Nt Hi un ] 81 Iv. Terapi . eaeesuensaces 81 1. Terapi Bedah Tau Parots 81 2. Terapi Bedah Gld Submandilaburis 84 3. Terapi Bedah Gld Sublingualis dan Gld Salivarius Minor 86 4 Terapi Bedah pada Neck... 86 5. Trapi Adjuvant 87 6. Terapi pada Tumor Rekurrens. 88 7. Terapi pada Tumor Inoperabel 89 8. Terapi Tumor Metastasis Y. Panduan Bagi Ahli Bedah di Perifir VI. Algoritme Penatalaksanaan Tumor Gld Salivarius... VIL. Dafar Pustaka Panduan Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut (Kr, Oral Cavity Cancer/occ) I. Pendahuluan . A. Batasan.. B. Epidemiologi Il. Klasifikasi Histopatologi . A. Tipe Histologi.. B. Laporan Patologi (Standar), Til. Stadium Klinis .. IV. Diagnosis . 101 WEOR ALOE + 102 » 104 A. Pemeriksaan Klinis « 104 B. Pemeriksaan “Imaging” . 4) 005, C. Pemeriksaan Endoskopi « 106 D. Pemeriksaan Laboratorium . 106 E Pemeriksaan Patologi.. . 106 . 107 V. A. Terapi Kuratif... « 108 B, Terapi Komplikasi eG C, Terapi Suportif. eli D. Terapi Paliatif... eb E, Terapi Metastasis KRM.. « 118 VI. Algoritme ... ~ 119 VII. Lampiran. . 124 VIII. Follow Up . 126 IX. Panduan Bagi Ahli Bedah di Perifir. XK. Daftar Pustaka . 126 - 128BAB IV KANKER KULIT Panduan Penatalaksanaan Kanker Kulit Melanoma Maligna I, Pendahuluan II. Klasifikasi Histopatologi. Til. Stadium Klinis IV. Diagnosis .... Vv. Terapi........... A. Terapi Lesi Primer. B. Terapi Metastasis Regional .. C. Tumor Rekuren. D, In-transit Metastasis, E. Metastasis Jauh... VI. Algoritme Penatalaksanaan Melanoma Maligna ay Karsinoma Kulit Non Melanoma (Non Melanoma Skin Cancer/ Nmsc) Karsinoma Sel Basal . . 147 I. Pendahuluan 147 I. Klasifikasi Hispatologi.. 147 III. Stadium Klinis . « 148 IV. Diagnosis ., . 149 A, Pemeriksaan Klinis. 149 B. Pemeriksaan Penunjang. 150 C. Pemeriksaan Patologi 150 Vv. Terapi.. 150 VI. Algoritme Penatalaksanaan BCC. - 151 Katsinoma Sel Skuamosa - 153 I. Pendahuluan........ «= 153 Il. Tipe Histopatologi., « 154 III. Stadium Klinis (Klasifikasi Tam 2002 > Modifikasi 2008 LSS IV. Diagnosis ... - 156 A. Pemeriksaan Kili a LS, Vv. Terapi.. - 157 VI. Panduan Bagi Ahli Bedah di Perifir.. - 158 VIL. Algoritme Penatalaksanaan SCC.. A WVTSS VIIL. Daftar Pustaka ....sssscsssesssesessce-e - 161BABV SARKOMA JARINGAN LUNAK Panduan Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak (SJL)/soft Tissue Sarcoma (STS) I. Pendahuluan Il, Klasifikasi Histopatologi Ill. Stadium Klinis .. IV. Diagnosis ....... A. Pemeriksaan Klinis.. - 165 166 - 177 - 179 ys) » 181 « 192 . 193 BAB VI KANKER GASTROINTESTINAL Panduan Penatalaksanaan Kanker Gastrointestinal I. Pendahuluan 197 Il. Patologi....... 200 Til. Staging 202 IV. Kanker G.I. Tract ... 202 A. Kanker Esofagus. 202 I. _ Diagnosis... 203 II. Pemeriksaan untuk Stadium 203 III, Stadium Klinis......c. 0: 204 IV. Terapi....... 205 V. Surveillance Ho 0 WE BEognosigte caiman yvali wal reaten Clay VIL. Pandual Bagi Abli Bedah di Perifir DOF VIIL Algoritme Penatalaksanaan Kanker Esofagus . .- 208 B. Kanker Lambune/Gaster oo ececeee s+ 210 I. Diagnosis........ eee OO IL Stadium Klinis, AbD TN Trap ieee A 213 TV. Tipe Tumor yang Lain 215 NVM pOa mosis aa i aseua ie MUNIN eaeaG) VENTS soe eslig wpa) . 220 VI. Pandual Bagi Abli Bedah di Perifir .. VIL. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Lambung . C. Kanker/Tumor Usus Halus.....000000..0.... Panduan Bagi Abli Bedah Perifir...........D. Kanker Kolon dan Rektum . I. Pendahuluan.. Tl. Patologi .. II. Stadium Klinis TV. Diagnosis....... Kanker Kolon.... Kanker Rektum . Kanker Anus Kanker Kolon.... Kanker Rektum. Kanker Anus... VI. Pandual Bagi Ahli Bedah di Perifir .. VIL. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Kolon dan Rektum ... BAB VII KANKER HATI, KANDUNG EMPEDU/SISTEM BILIAR, DAN PANKREAS Panduan Penatalaksanaan Kanker Hati. we 254 I. Pendahuluan .... Hoe II. Diagnosis ,.,, ete OE Il. Skrining 256 256 257 «=. 258 259 «262 + 263 + 264 IV. Patologi.... Vv. Stadium dan Skoring HCC. VI. Stadium Klinis VIL. Terapi Kanker Hepar. VIII. Prognosis ... Ix. Panduan Bagi Ahk ‘Bedah Perifir... X. Algoritme Penatalaksanaan Rane a Panduan Penatalaksanaan Kanker Kandung Empedu/Sistem Biliar......... 265 Panduan Penatalaksanaan Kamker Pamkreas csssocssssescssoscsses L Pendahuluan.. II. Patologi ...... 266 + 266 -- 268 - 269 Ii. Stadium Klinis y IV. Diagnosis + 270 Vv. Terapi... ean DZD. | Surveilance & Follow Up ase 2B VII. Panduan Bagi Ahli Bedah di Perifir nen 275: VIL. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Pankreas «sssccsscssssssssssorassessseseeee 276DAFTAR GAMBAR Lae Gambar 2.|_ Stadium TNM Kanker Payudara berdasarkan ALC C2002 Aa Gambar 2.2. Teknik Biopsi Jarum halus, Core dan Biopsi Terbuka Incisional/ Excisional .. Wai 31 Gambar 2.3 Incisi Bedah, A SL IAN yang Ca 34 Gambar 2.4 Gambaran Diseksi Axilla pada Mastektomi, Beberapa Struktur ant yang Dj Pertahankan... 4| Gambar 3.1 Stadium TNM Tumor/ A Tiroid berdasarkan Alec 2002. 59 Gambar 3.2 Hasil Pembedahan Tiroidektomi Peete Oat Gambar 3.3 Struktur Anatomi (kartun) dari Gld Tiroid Nt Paratroid MN Sekitarnya... 70 Gambar 3.4 Stadium TNM dari mi ae AM ‘Alec 200: 78 Gambar 3.5 Teknik Pembedahan Parotis 83 Gambar 3.6 Teknik Parotidektomi Total. 84 Gambar 3.7 Teknik Bedah Gld, Salivarius Submandibularis... 85 Gambar 3.8 Stadium TNM dari Kanker Rongga Mulut Beal Alec 2002. 103 Gambar 3.9 Approach pembedahan pada KRM. [12 Gambar 3.10 _ Insisi pada Diseksi KGB Leher... 113 Gambar 3.11 Insisi pada Diseksi KGB Ga val 4 Gambar 4.1 Stadium TNM pada Melanoma Maligna berdasarkan AJCC 2002... 136 Gambar 4.2. Stadium TNM pada BCC Berdasarkan AJCC 2008, Modifikasi 2008 148 Gambar 4.3. Stadium TNM pada SCC Berdasarkan AJCC 2002, Modifikasi 2008 155 Gambar 5.1 Stadiurn TNM Sarkoma Jaringan Lunak Berdasarkan AJCC 2002... 178 Gambar 5.2. Pembedahan Sarkoma Jaringan Lunak pada Lateral Paha.... . 183 Gambar 6.1 Stadium TNM Kanker Esofagus Berdasarkan AJCC 2002 . 204 Gambar 6.2. Stadium TNM Kanker Lambung Berdasarkan AJCC 2002... my uel Gambar 6.3. Kanker TNM Kanker Kolon Berdasarkan AJCC 2002 pas) Gambar 6.4 Stadium TNM Kanker Rektum Berdasarkan AJCC 2002 nN 226)Gambar 6.5 Gambar 6.6 Gambar 6.7 Gambar 6.8 Gambar 6.9 Gambar 6.10 Gambar 6.11 Gambar 6.12 Gambar 6.13 Gambar 6.14 Gambar 6.15 Gambar 6.16 Gambar 7.1 Gambar 7.2 Gambar 7.3 Gambar 7.4 Gambar 7.5 Gambar 7.6 Teknik Hemikolektomi Kanan (Kanker Sekum) Extended Right Hemicolectomy..............-....-- Transverse Colectomy. Extended Hemicolectomy Kiri Colectomy diperluas Sampai Colon Kanan ............ Cecum dipertahankan > Cecosigmoid anastomosis eles . 231 | 232 232 Waa > absorpsi air... va Left Hemicolectomy vernal 284 Sigmoid Colectomy..... . 234 Intraoperative Colon Lavage/On Table Colon Lavage veccessesscessccssesseevvee 236 Prinsip Operasi Low Anterior Resection & Abdomino-Perineal Resection... . Wass Skema dari Teknik EA Seo a LAR. . 238 Skema dari Teknik Penggunaan Stapler pada LAR (lanjutan) . mea Stadium TNM Kanker Hepar Berdasarkan AJCC 2002... . 258 Anatomi, Segmen, Vaskularisasi... 1 wee | 259, Stadium TNM Kanker Pp Be VATU ZO GOW UAC WENA SS A 269 Pancreatico-duodenectomy > Modifikasi Whipple (Sphincter pylori > tidak dipertahankan... 0... ccc eeseuee 273 Pancreatico-Duodenectomy (Sphincter Preserver Pancresticoduodenectomy)......sssssssesersseesssstseecivesseevesenens 273 Manajemen “nyeri” Chemical Splanchnicectomy crcceseecsesssvsiversn 274DAFTAR BAGAN Bagan 3. | Bagan 3.2 Bagan 3.3 Bagan 3.4 Bagan 3.5 Bagan 3.6 Bagan 3.7 Bagan 3.8 Bagan 3.9 Bagan 3.10 Bagan 3.11 Bagan 3,12 Bagan 3.13 Bagan 3.14 Bagan 3.15 Bagan 3.16 Bagan 3.17 : Algoritme Penatalaksanaan Tumor gld. Salivarius dengan M +. : Algoritme Penanganan Tumor Kelenjar Liur yang Residif : Algoritme Penatalaksanaan Nodul Tiroid.............. 65 : Algoritme Penatalaksanaan Nodul Tiroid (lanjutan 66 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional... RUE N WON : Algoritme Pe en Kanker Tiroid a UL nA WG : Algoritme Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi Baik... 6B 1 Algoritme Follow Up Karsinoma Tiroid Jenis Medulare.....sececccue 68 : Algoritme Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan N - (Negatif).... SUA 1 9I : Algoritme Penanganan Tumor gld Salvarius SS ANN dengan N- (Negatif)..... Beas usta : Algoritme Penanganan Tinh Sublingualis/ Keleniar ne Me uN 93 : Algoritme Penanganan Tumor Kelenjar Salivarius dengan + .......... 94 : Algoritme Lesi Prakanker Leukoplakia dan Eritroplasia. 19 ; Algoritme Prosedur Diagnostik KRM... 120 : Algoritme Algoritme Penatalaksanaan sce r rongga cn dengan N+ (Positif)................. 121 : Algoritme Penatalaksanaan SCC rongga mulut dengan M+ (metastasis jauh) . 122 : Perlakuan pada Mandibula 122Bagan 3.18 : Algoritme Pembedahan Rekonstruksi pada SCC ' FONgBA MULUE woes eeeecsseeee Bagan 4.1: Algoritme Penatalaksanaan Melanoma Maligna....... Bagan 4.2: Algoritme Penatalaksanaan In Transit Metastasis pada Melanoma Maligna ........... Bagan 4.3 : Algoritme Penatalaksanaan BCC. Bagan 4.4: Algoritme Penatalaksanaa BCC (lanjutan) Bagan 4.5; Algoritme Penatalaksanaan SCC Bagan 4.6: Metastasis .....se.cesecsseseeseees Bagan 5.1: Algoritme STS yang resektabel..... Bagan 5.2; Algoritme STS yang nonresektabel Bagan 5.3; Algoritme STS Retroperitoneal ............... Bagan 6.1: Algoritme Penatalaksanaan Kanker Esofagus 208 Bagan 6.2: Algoritme Penatalaksanaan Kanker Esofagus (lanjutan) 209 Bagan 6.3: Algortime Penatalaksanaan Kanker Lambung. 217 Bagan 6.4: Algoritme Penatalaksanaan Kanker Kolon.... Bagan 6.5 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Kolon (lanjutan) Bagan 6.6 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Rektum.......... Bagan 6.7 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Rektum (lanjutan).. Bagan 7.1 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Hepat veces. Bagan 7.2 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Pankreas .........0 Bagan 7.3; Algoritme Penatalaksanaan Kanker Pankreas (lanjutan) Bagan 7.4 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Pankreas (lanjutan) .....ssssssssssessesA ce NN i BA i i) Bedah Onkolog 20) yeugist Msc NNI. PENDAHULUAN Dalam perkembangannya, Ilmu Bedah, khususnya Ilmu Bedah Umum me- lihat adanya suatu “tuntutan” dan “kebutuhan” akan adanya “pendalaman” dalam bidang bedah onkologi tanpa harus melepaskan diri dari core keilmuan bedah umum, Tuntutan dan kebucuhan akan pendalaman bidang bedah onkologi ini berdasarakn pada “kenyataan” bahwa manajemen dan penatalak- sanaan tumor/kanker jaringan solid belum bersifat komprehensif dan tuntas. Begitu luas cakupan bidang Bedah Umum, membuat sulit bagi ahli bedah (umum) uncuk mengkonsentrasikan dirinya pada bidang bedah onkologi saja sehingga sebagian besar dari mereka bekerja sebagai part time oncologic surgeons, Keadaan demikian menunjukkan bagaimana diperlukannya seorang ahli bedah yang dapat berkerja secara penuh dalam bidang Bedah Onkologi dan mengerti ilmu dasar onkologi, yaitu—full time surgical oncologist. Imu Bedah Onkologi mulai berkembang dengan pesat pada beberapa dekade terakhir. Beberapa milestone bedah’ onkologi, anrara lain pembedahan tumor gaster untuk pertama kalinya oleh Albert Theodore Bilroth; tiroidektomit oleh Theodore Kocher; mastektomiradikal oleh William Stewart Halsted; operasi karsinoma rectum/APR oleh W Ernest Miles; cordotomi untuk nyeri kanker oleh We Martin; dan organisasi riset NSABP oleh Benard Fisher. Penguasaan ilmu dasar onkologi, seperti bidang biologi tumor/biologi molekuler tumor, imunologi tumor, epidemiologi dan pencegahan, ilmu onkologi klinis, ilmu onkologi radiasi, patologi, dan kemampuan untuk melakukan riset mengenai kanker harus dimiliki oleh para dokter yang bekerja menanggulangi kanker. Demikian juga kemampuan psikomotor yang baik dalam melakukan pembedahan yang unik dan ekstensif disertai kemampuan menutup defek pembedahan yang luas, harus diluasai oleh seorang ahli bedah onkologi. Abli bedah onkologi harus mampu bekerja dalam tim, dan menjadi ream leader, yaitu dalam nultidisciplinary team approach penanganan tumor/kanker solid. Enam puluh sampai dengan 65% tumor/kanker solid dapat disembuhkan hanya dengan “modalitas bedah” saja, dengan ditambahkan kemoterapi dan radioterapi, curative rate akan meningkat antara 5—9%, Hal ini menunjukkan bahwa pada kanker solid, peran modalitas bedah adalah penting. Dengan adanya program skrining, dan ditemukannya kanker dalam stadium ultradini, akan merupakan tantangan bagi ahli bedah umumnya dan konsultan bedah onkologi khususnya, dalam hal diagnosis, pembedahan kuratif yang bersifat preservatif organ, menemukan teknologi perlu tidaknya diseksi KGB regional dilakukan, dan perlu tidaknya terapi tambahan/adjuvant diberikan. Tumor/kanker solid harus dapat dideteksi dini, untuk memberikan kesembuhan yang baik. Peran kemoterapi, radioterapi, terapi target, araupun terapi hormon, hanya akan memberikan hasil yang lebih baik jika bekerja sebagai terapi adjuvant selain pembedahan. Pada stadium lanjut, peran bedah tidak banyak dan hal ini menunjukkan adanya prognosis yang buruk. Kemoterapi, radioterapi, terapi hormon (pada tipe kanker tertentu) dan terapi target meskipun memberikan respons, dan memperpanj ang survival, tidale dapat menyembuhkan penderita kanker. Oleh karena itu, ahli bedah onkologi juga harus berperan sebagai edukator, promotor kesehatan, dan mampu melakukan skrining massal terhadap kanker tertentu (KPD dan Kanker Colo-rektal).’ Perkembangan Keahlian Bedah Onkologi di Indonesia adalah “pengembangan” salah satu segmen bedah umum, yaitu bedah onkologi schingga ahli bedah onkologi di Indonesia tidak dapat dipisahkan dari bedah umum, dan berperan sebagai ”Konsultan Bedah Onkologi”. Dengan demikian, harus dibedakan istilah yang muncul, seperti Bedah Onkologi, Onkologi Bedah, dan Bedah Umum. Onkologi Bedah adalah ahli bedah yang melakukan tindakan bedah pada tumor (tidak harus ahli Bedah Umum), danbisa berasal dari disiplin ilmu bedah (organ oriented) lain. Oleh karenanya, jika para ahli bedah organ ini menginginkan menjadi ahli bedah Onkologi, mereka harus mendaparkan tambahan pendidikan, terutama dalam bidang Umu Dasar Onkologi, dan Kemampuan melakukan tiset dalam bidang Onkologi. Il. PRINSIP MANAJEMEN TUMOR/ KANKER SOLID Penatalaksanaan tumor/kanker solid harus dilakukan secara teliti dan komprehensif, mengingat: a. Manajemen Kanker dapat berbeda pada jenis histopatologi, grading histologis yang berbeda. b. Manajemen Kanker berbeda pada stadium kanker yang berbeda-beda. c. Manajemen Kanker harus bersifat multidisiplin, dan dibicarakan bersama terapi terbaik, prioritas modalitas terapi. d. Evaluasi pengobatan selalu dilakukan. e. Kemungkinan sembuh pasien hanya pada “usaha pengobatan” pertama yang tepat dan adekuat. Adanya rekurensi dan usaha pengobatan kedua dan selanjutnya akan memberikan hasil dan prognosis yang lebih buruk. Ill. PENATALAKSANAAN TUMOR/KANKER SOLID 1. Diagnosis Diagnosis tumor/kanker sebaiknya merupakan diagnosis sitologi araupun patologi. Diagnosis patologi merupakan standar emas pada hampir semua jenis keganasan solid. Adanya pemeriksaan patologi yang lebih canggih seperti pemeriksaan JHC (Immuno-Histochemistry Staining), PCR (Polymerase Chain ReactionRT PCR (Retrograde Transcriptase Polymerase Chain Reaction), Genes Profiling dapat memberikan informasi lebih luas tentang perilaku tumor agresivitas terapi yang tepat dan prognosis. Selain diagnosis patologi, lokasi tumor (organ sites) juga penting untuk dicantumkan untuk mendapatkan registrasi yang baik dan nomor ICD(O) yang seragam, 2, Stadium Tumor Stadium tumor ditentukan menurut sistem TNM (baik UICC ataupun AJCC). Penentuan stadium T, N ataupun M harus mengikuti standar pengukuran yang diperlukan pada masing-masing stadium tersebut. Stadiumtumor dapat merupakan stadium klinis, stadium pascabedah (post surgical) ataupun patologi. Penentuan stadium juga harus dilakukan pada tumor/kanker yang rekuren. 3. Performance Status Performance Status (PS) pasien adalah kondisi umum pasien kanker dan bagaimana pasien terganggu dengan adanya kanker tersebur. PS berhubungan dengan stadium kanker, ada tidaknya komorbiditas, kemampuan pasien menerima stres pengobatan/pembedahan ataupun prognosis penderita. PS diukur dengan sistem skoring tertentu, misalnya sistem skoring menurut WHO, Karnofsky, ECOG, dan sebagainya. 4. Therapy Planning Setelah diagnosis organ yang terkena, hasil patologi, stadium tumor/kanker dan performance status diketahui, ahli bedah (konsultan) onkologi harus dapat merencanakan pengobatan yang terbaik bagi pasien tersebut. Modalitas yang akan menjadi modalitas utama pengobatan, dan modalitas yang menjadi pengobatan “tambahan”. 5. Therapy Implementation Implementasi pengobatan dilakukan sesuai dengan rencana pengobatan yang telah disepakati oleh tim multidisiplin yang mengobati penderita tersebut. 6. Evaluation Evaluasi dari seluruh proses diagnosis sampai dengan pengobatan harus diikuti secara teliti untuk melihat adanya perubahan-perubahan (diagnosis, stadium), respons pengobatan untuk dapat dibicarakan lagi oleh tim multidisiplin. IV. PEMBEDAHAN PADA TUMOR/KANKER SOLID 1. Biopsi - Biopsi merupakan pembedahan yang bertujuan untuk menegakkan diagnosis sekaligus jika memungkinkan untuk mendapatkan informasi detail tentang kanker yang diterapi, seperti tingkat keganasan, markers protein yang memberikan informasi tentang prognosis ataupun prediktor pengobatan. Genes profiling metupakan teknik pemeriksaan baru, yaitu memeriksa beberapa genessekaligus untuk mendapatkan informasi tentang subtipe tumor, prognosis, pengobatan yang tepat, perlu tidaknya terapi target. Biopsi dapat dilakukan secara invasif minimal misalnya dengan menggunakan “jarum halus” (fine needle aspiration biopsy”) sitologi, jarum besar core needle biopsy > histopatologi, maupun biopsi terbuka (incisional atau excisional). Biopsi jarum halus memerlukan keterampilan dan pengalaman pemeriksa, dan pada beberapa tipe kanker ”bukan merupakan standar emas”. Biopsi insisional dilakukan pada tumor besar (melebihi diameter tertentu/ pada masing-masing keganasan berbeda), dan insisi harus direncanakan sedemikian rupa sehingga tidak mengganggu pembedahan definitif. Biopsi eksisional dilakukan pada tumor/kanker dengan diameter kecil (berbeda pada tipe keganasan berbeda), bertujuan untuk menegakkan diagnosis sekaligus merupakan terapi definitif. 2. Pembedahan Definitif/Kuratif ‘Terapi definitif bertujuan kuratif, dan harus dapat memilih teknik pembedahan yang tepat. Pembedahan definitif dalam onkologi, dimulai dengan surgical approach yang tepat untuk mendapatkan eksposur yang adekuat. Pengangkaran tumor harus luas untuk mendapatkan surgical safety margin yang adekuat dan akan berbeda pada stadium yang berbeda. Scbagai contoh pembedahan definitif adalah BCT/S (breast conserving therapylsurgery), Modified Radical Mastectomy, COMANDO, _ totaif hemithyroidectomy, operasi tumor parotislsubmandibular, diseksi leher, ebsisi luas sarkoma jaringan lunak, Sebagai tujuan dari pembedahan difinitif adalah kuratif. 3. Pembedahan Tujuan Stadium Pembedahan dengan tujuan untuk menentukan stadium tumor, pada awalnya ditujukan untuk membantu menentukan stadium /ymphoma (Hodgkin dan Nobn Hodgkin). Yang pada saat ini dengan tersedianya teknik imaging yang canggih seperti CT scan, MRI, Pet Scan, tidak dilakukan lagi. Di negara berkembang, dengan tidak tersedianya semua alat-alat tersebut, peranan bedad untuk menentukan stadium/extent of cancer masih diperlukan > post surgical/pathological staging.4. Pembedahan Profilaktik Pembedahan profilaktik dilakukan pada lesi-lesi_ prakanker ataupun pada kelainan genetik awal yang (lost of heterozygocity= LOH) yang telah dikenal dan mempunyai penetrans (probability) menjadi kanker bersamaan dengan bertambahnya umur tinggi. Sebagai contoh mastektomi profilaktik pada wanita dengan murasi pada gen BRCAI dan BRCA2 ( kanker payudara heriditer), Kolektomi total pada Familial Adenomatosis Colon/EAB orkhidektomi pada testis yang tidak turun, dan sebagainya. 5. Pembedahan Paliatif dan Suportif. Tujuan bedah paliatif ataupun suportif adalah menghilangkan simrom dan tanda yang mengganggu, seperti menghentikan perdarahan, eksisi tumor karena adanya ulkus yang berbau dan menggangeu, drainage absces sekunder, trakeostomi untuk sumbatan jalan napas bagian atas, memasang gastrostomi/ jejunostomi untuk jalan makan, neurolisis/khordotomi untuk nyeri, dan lain- lain 6. Pembedahan Rekonstruksi Bedah rckonstruksi sebagai bagian dari komperensi Bedah Onkologi dan disebut sebagai Bedah Onkoplasti, akan terus berkembang, baik dikerjakan oleh Bedah Umum/Organ (USA), Bedah Plastik & Rekonstruksi, araupun oleh ahli Bedah Konsultan Onkologi. Pada prinsipnya, harus dikerjakan oleh ahli bedah dengan kompetensi untuk rekonstruksi. Kemampuan/kompetensi rekonstruksi defek pembedahan ini penting dikuasai oleh ahli bedah konsultan Onkologi, terutama yang bekerja di daerah, untuk dapat merencanakan pembedahan secara komprehensif. 7. Pembedahan Vaskuler Akses Pembedahan untuk mendapatkan vaskuler akses, dilakukan dengan maksud menyiapkan pasien untuk pemberian kemoterapi/terapi target I-V atau Intra arteri jangka panjang. Sebagai contoh pemasangan chemoport untuk pemberian kemoterapi ataupun dengan melakukan operasi agar akses arteri (intraarterial infusion)dapat dilakukan. Sebagai contoh adalah saphenous vein interposition graft pada a.carotis externa untuk memberikan kemoterapi #ztra-arterial pada keganasan rongga mulut, faring. 8. Pembedahan ’Debulking” Pembedahan debulking bertujuan terutama untuk mengurangi volume tumor sehingga modalitas pengobatan lain dapat bekerja lebih efisien. Sebagai persyaratan untuk melakukan operasi debulking adalah tersedia modalitas pengobatan lain yang efektif terhadap tumor/kanker tersebut. Sebagai contoh Burkitt Lymphoma, Ca, Ovarium. 9. Minimally Invasive Surgery Pembedahan minimal invasif pada kanker solid, masih dalam learning curve, yang mungkin akan mencapai evidence base, yang kuat pada suatu hari. Pembedahan invasif minimal sudah dikerjakan pada pembedahan onkologi GJ tract, tiroid, paratiroid, diseksi KGB leher, aksila, tumor mama jinak dan sebagainya, dan harus dipandang secara positif sebagai horizon yang baru dalam pembedahan onkologis. V. PRINSIP PEMBEDAHAN ONKOLOG! Pembedahan onkologi terhadap tumor/kanker solid terutama pada fase/sta- dium awal merupakan modalitas utama yang akan memberikan kesembuhan sampai 65% penderita. Oleh karena itu, pemilihan teknik pembedahan dan approach pembedahan merupakan hal yang krusial. Pemilihan teknik pem- bedahan yang benar pada tindakan bedah pertama adalah hal conditio sine guanon, tidak boleh diperdebatkan lagi. Ahli Bedah terutama Ahli Bedah Konsultan Onkologi harus mampu merencanakan teknik pembedahan yang paling tepac untuk kanker tertentu, dan jika ini gagal dilaksanakan dan terjadi rekurensi loko-regional maka kemungkinan untuk pasien disembuhkan men- jadi semakin kecil atau tidak bisa lagi. Dalam pembedahan Onkologis, beberapa hal harus diperhatikan, antara lain: a. Insisi dan eksposur harus direncanakan awal. Hal ini bergantung pada lo- kasi tumor/organ site, stadium tumor, diseksi KGB regional, rekonstruksi defek pembedahan (tanpa mengorbankan prinsip pembedahan onkolo- gis).Pengangkatan tumor harusdilakukan secara shanp/tajam, dengan pisau atau electric cauter. Mengangkat tumor secara tumpul, enukleasi, manipulasi tumor secara berlebihan sebaiknya dihindari karena dapat menyebabkan tercecernya sel tumor/kanker, perdarahan, dan metastasis. Pada pembedahan kanker pada organ tertentu (tiroid, colo-rektal), pengikatan ”pembuluh darah” dilakukan awal terutama untuk mencegah diseminasi sel kanker, Pengikatan dimulai dari vena dan kemudian arteri. Pengangkatan tumor selalu disertai dengan jaringan sehat sckitarnya (surgical safety margin), dengan margin yang berbeda tergantung organ -yang terkena, jenis histopatologis, grading histologis dan kompartmen yang terkena. Selama pembedahan surgical margin, sclalu dimonitor dengan mengirim spesimen ke patologi, baik spesimen tumor itu sendiri ataupun spesimen jaringan pada lokasi yang dicurigai masih mengandung sel tumot/ kanker shaving and caving. Pengangkatan tumot/kanker primer yang disertai dengan diseksi regional, jika memungkinkan dilakukan secara en bloc, yaitu diangkat sebagai satu kesatuan. Adanya daerah tumor bed yang mempunyai margin yang sempit, dapat diberi tanda dengan elips/tantalium clips, untuk membantu radioterapi memfokuskan radiasinya. . Adanya rencana untuk melakukan rekonscruksi langsung tethadap defek pembedahan harus direncanakan secara matang. Perencanaan meliputi area penerima/resipien, donor, tipe rckonstruksi (pedicle flan, free microvascularized flap, local flap), dan harus dipertimbangkan untuk tidak menggangeu evaluasi/follow up terjadinya rekurensi lokal. Teknik biopsi terbuka juga harus direncanakan dengan baik. Heal ini menyangkut insisi (harus turut terangkat pada pembedahan definitif), arah insisi. Insisi dilakukan tepat di atas tumor dan tidak membuat flap kulic ke kanan ataupun ke kiri. Jaringan tumor yang mempunyai kapsel (meskipun ini pseudo kapsel) harus dibuka/insisi, dan kapsel palsu ini daat dipergunakan untuk membantu hemostasis. Jaringan tumor diangkat dengan sharp/tajam dengan pisau. Tidak dibenarkan mengangkar jaringan tumor dengan kauter, ataupun "dicabuti” dengan klem. Jaringan biopsi yang dikeluarkan diperlakukan dengan halus dan hati-hati agar tidak hancur, dan segera dimasukkan ke dalam cairan fiksasi, seperti buffered formalin 10%. Cairan lain seperti alkohol 70% atau 95% sebaiknya need. eeeeneeeeeneeneneensisienemntAOS tidak dipergunakan karena akan melisis jaringan, ensim, atau markers protein yang akan diperiksa. Pascabedah, hemostasis harus baik dan tidak direkomendasikan memasang drain, dan dipasang balut tekan untuk membantu hemostasis. VI. KESIMPULAN Keberadaan Ahli Bedah Konsultan Bedah Onkeologi ataupun ahli bedah umum. (jika tidal terdapat konsultan bedah ‘onkologi) diperlukan terutama sebagai tam Jeader dari bidang multidisiplin dalam penanganan kanker solid, Mengingat kesembuhan kanker solid terttama oleh medalitas bedah, dengan catatan bahwa modalitas bedah dilakukan dengan benar dan akurat dan memegang prinsip-prinsip bedah onkologis. Kesalahan yang sering terjadi adalah menggunakan modalitas bedah tidak pada stadium tumor yang tepat, pemilihan teknik bedah yang salah, ataupun tidak menyangka bahwa tumor yang diangkat adalah ganas (whoopla surgery). Bagaimanapun juga keberadaan Abli) Bedah) Umum) dalam menanggulangi tumor/kanker solid sangat diperlukan. Sebagian besar tumor/kanker solid akan ditangani oleh para sejawar ahli bedah generalis sehingga sangat penting dalam pendidikan bedah umum, ketcrampilan psikomotor bedah umum dalam pembedahan tumor/ kanker solid harus ditingkatkan sehingga masyarakar Indonesia akan | mendapat servis kesehatan dengan standar yang sama, Hal yang penting dalam) penatalaksanaan tumor/kanker ganas’ adalah tidak boleh terdapat Yelemen surprise’, karena di dalam manajemen tumor/ kanker solid, semua pemeriksaan dan pengobatan dilakukan dengan. terstruktur dan bertahap. Ahbli bedah organ yang melakukan pembedahan tethadap tumor/ \ kanker solid pada organ harus mempunyai dasar keilmuan onkologi : yang, baik karena terapi terhadap tumor/kanker solid saar ini bersifat individual, bergantung pada sifat tumor/kanker yang dideritanya. |World Federation of Surgical Oncology Societies Austrian Society of Surgical Oncology Brazilian Society of Surgical Oncology British Association of Surgical Oncology Canadian Society of Surgical Oncology Dutch Society of Surgical Oncology European Society of Surgical Oncology French Cancer Centre Surgeons Hellenic Society of Surgical Oncology Hungarian Society of Surgical Oncology Indian Society of Surgical Oncology Indonesian Society of Surgical Oncology Italian Society of Surgical Oncology Korean Surgical Oncology Society Portuguese Society of Surgical Oncology Scandinayian Society of Surgical Oncology Society of Surgical Oncology, United States South African Society of Oncological Surgeons Surgical Oncology Section, German Society of Surgeons Surgical Oncology Section, Polish Surgeons Association Surgical Oncology Section, Swiss Society of Surgeons (Dikutip dari Devita Cancer: Principles & Practice of Oncology, 2008)Vil. DAFTAR PUSTAKA Pollock R.E., Curley $.A., Ross M.L., Perrier N.D., (editors), 2008: Advanced ‘Therapy in Surgical Oncology. M.D. Anderson Cancer Center. University of Texas. Houston. Texas. B.C. Decker Inc, Hamilton. Poston GJ., 2007: Js there a surgical oncology?. In Poston G.J., Beauchamp R.D., Ruers T.JM., (editors), Textbook of Surgical Oncology. Informa healthcare. UK, Section I. 1:1 4. Rosenberg $.A., 2008: Principles of Surgical Oncology. In DeVita, V.T., Lawrence T.S., Rosenberg $.A., (editors), Devita, Hellman, Rosenberg’s Cancer: Principles and Practice of Oncology. 8 Edition. Lippincott William & Wilkins. Philadelphia. Ch.20. 1 : 284-293. Sabel M.S., Sondak V.K., Sussman J.J., (editors), 2007: Surgical Foundation, Essensials of Surgical Oncology. Mosby-Elsevier. Philadelphia.I. PENDAHULUAN Kanker payudara, atau disebut sebagai karsinoma mama merupakan kanker solid yang mempunyai insiden tertinggi no. 1 di negara Barat/maju. Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi no. 2 setelah kanker leher rahim dan diperkirakan dalam wakeu singkat akan merupakan kanker dengan insiden tertinggi pada wanita. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat adalah 27/100.000 dan diperkirakan terdapat lebih dari 200.000 kasus baru per tahun (Honig, 2006) dengan angka kematian lebih dari 40 ribu kasus pertahun. Di Indonesia, karena tidak tersedianya registrasi berbasis populasi, angka kejadian kanker payudara dibuat berdasarkan registrasi berbasis patologi dengan insiden relatif 11,5% (artinya 11-12 kasus baru per 100.000 penduduk berisiko). Dengan tersedianya mass screening program, dan pendidikan masyarakat tentang kanker yang efektif di negara maju (USA, Eropa Barat), lebih dari 50% penderita kanker payudara datang dalam stadium lokal, dan menurutM.D. Anderson, 2006, 10-20 pasien per 100.000 penduduk per tahun datang dengan DCIS (Ductal Carcinoma In Situ), dan sebagian datang dengan kanker payudara yang non-palpable. Adanya epidemiologi molekuler yang semakin berkembang, telah menemukan 5—10% penderita kanker payudara sebagai familial breast cancer, yaitu adanya defek genetik pada saat pasien dilahirkan, yaitu adanya mutasi gen BRCA-I atau BRCA-2. Dengan deteksi awal terhadap familial breast cancer tersebut usaha-usaha prevensi dan profilatik telah dapat dijalankan dengan target populasi yang tepat. es av ES * Di Indonesia, skrining terhadap kanker payudara masih bersifat individual, dan sporadik sehingga program deteksi dini masih belum efisien dan efektif. Sebagai akibatnya, pasien dengan kanker payudara stadium lanjut masih a eng UE cukup tinggi, yaitu lebih dari 50% (data didapatkan dari berbagai senter pendidikan konsutan bedah onkologi di Indonesia). ee —— == Pengetahuan tentang biologi molekuler terutama dalam hal genomik dan epigenomik onkologi, telah membuka horizon patofisiologi kanker, yang cukup mengubah konsep manajemen kanker payudara. Identifikasi penderita dengan kanker payudara risiko tinggi (aggresive & poorer prognosis breast cancer), menyebabkan pengobatan kanker payudara lebih bersifat individual dan ke depan lebih menekankan pada bio markers. Sa 0548 EE = ——————— ——————— = ee = ———— Pembedahan terhadap kanker payudara masih tetap merupakan modalitas utama pengobatan kanker payudara. Yang lebih bervariasi adalah teknik pembedahannya, dan beberapa dekade terakhir pembedahan lebih bersifat preservatif yaitu mempertahankan payudara dengan kosmetik/astetik yang baik, seperti breast conserving treatment (BCT), atau breast conserving surgery (BCS), yang memerlukan keterampilan yang cukup dan adanya fasilitas penunjang yang memadai. Dengan meningkatnya diagnosis pada kanker payudara stadium dini (DCIS, non-palpable breast cancer) maka pertimbangan untuk tidak atau secara selektif melakukan diseksi kelenjar getah bening regional (axilla) menjadi penting. Ditemukannya teknik pemeriksaan KGB ‘ _ axilla dengan bahan radio-isotop dan bahan warna (Amphatic mapping ee sentinel Lymph Node Biopsy), menjadi indikator perlu tidaknya diseksi axilla dilakukan. Bidang pembedahan yang juga relatif baru menjadi bahan diskusi yang ] menarik adalah dikembangkannya teknik onkoplasti, yaitu mengembalikan bentuk payudara kembali secara simetri, tanpa harus mengorbankan prinsip onkologis.Il. KLASIFIKAS! HISTOPATOLOG! KANKER PAYUDARA Klasifikasi histopatologi kanker payudara adalah berdasarkan aras : - WHO (WHO. Classification of Breast Tumors) - Japancese Breast Cancer Society (1984) Histological Classification of Breast Tumors Malignant (Carcinoma) 1. Non Invasive Carcinoma a. Non invasive ductal carcinoma b. Lobular carcinoma in situ 2. Invasive Carcinoma a. Invasive ductal carcinoma al. Papillobular carcinoma a2. Solid-tubular carcinoma a3. Scirrhous carcinoma b. Special types bl. Mucinous carcinoma b2. Medullary carcinoma b3. Invasive lobular carcinoma b4. Adenoid cystic carcinoma b5. Squamous cell carcinoma b6. Spindle cell carcinoma b7. Apocrine carcinoma b8. Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia b9, Tubular carcinoma b10. Secretory carcinoma b11. Others Tipe Histopatologi menurut Page, 2005; Lagios, 2005., Bleiwess & Jaffer, 2005 (dikutip dari Roses DE, Breast Cancer) Pathology Evolution of Preinvasive Breast Cancer: The Atypical Ductal Hyperplasia Pathology of In Situ Breast Cancer Lobular Carcinoma In Situ Pleomorphic LCIS Ductal carcinoma In Situ (DCIS) > grades! Van Nuys Prognostic Score Pagets Disease (of the nipple) : i] HH A WN AN ANAT VNU ANY NN ih wi AN\\ \\ ii NNN i Ae SS \ At ANZ) ee AA Pathology of Invasive Breast Cancer Invasive Ductal Carcinoma Invasive Lobular Carcinoma Pathology of Special Forms of Breast Kancer Tubular carcinoma Cribriform carcinoma Medullary carcinoma Mucinous carcinoma Apocrine carcinoma Micropapillary carcinoma Metaplastic carcinoma Mammary carcinoma with osteoclast-like giant cell Lipid rich carcinoma Glycogen rich carcinoma Secretory carcinoma Neuroendocrine carcinoma Adenoid cystic carcinoma Inflammatory carcinoma Pyllodes tumor Sarcoma Angiosarcoma Malignant lymphoma Metastatic Tumors to the Breast (melanoma, adenocarcinoma, carcinoid) Dengan adanya teknologi DNA micro-array/genes profiling, kanker payudara dapat digolongkan berdasarkan pada: Kanker payudara dengan perjalanan penyakit yang indolent Kanker payudara dengan perjalanan penyakit yang agresif dan prognosis buruk Ekspresi Reseptor Estrogen (ER) Ekspresi Progesteron Reseptor (PR) Ekspresi dari HER-2 Berdasarkan pada pemeriksaan protein markers seperti ER (estrogen receptor), PR (progesteron receptor) dan Her-2, kanker payudara dapat dibagi atas beberapa tipe, yaitu tipe Luminal A, Luminal B, Tripple Negative (Basal) dan Her-2 positive.AA WN YANN \ Ne i i 21 NN ut 4 Wi Penggolongan ini dapat menentukan pilihan terapi tambahan yang sesuai (neoadjuvant & adjuvant therapy), dan sekaligus memberikan gambaran prognosis penderita. Kanker payudara dengan tipe Lwminal A. mempunyai prognosis yang terbaik (Piccard, et al., 2006). Gradasi histologis dibuat berdasarkan The Nottingham Combined Histologic Grades, yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson. Grading histologis dibuat berdasarkan “pembentukan tubulus, plemorfisme dari nukleus, jumlah mitosis/ mitotic rate” sehingga gradasi histologis dapat dibagi atas: Gradasi (grade) 1 > bediferensiasi baik Gradasi (grade) I > berdiferensiasi sedang Gradasi (grade) II] > berdiferensiasi buruk Dikatakan Gradasi X, apabila karena sesuatu hal gradasi histologis tidak dapat dinilai. (dikutip dari Schnitt 8& Guidi, 2004; Bleiweiss & Jaffer, 2005). Kanker payudara dengan diferensiasi baik mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan yang berdiferensiasi buruk. Gradasi histologis ini penting untuk menentukan prognosis dan optimalisasi pengobatan. Ill. KLASIFIKAS! STADIUM TNM (UICC/AJCC) Stadium kanker payudara penting ditentukan setelah diagnosis ditegakkan. Stadium akan mempengaruhi prognosis dan modalitas pengobatan yang digunakan. Klasifikasi stadium berdasarkan UICC (Union Internationale Contra Le Cancer) ataupun AJCC (American Joint Committee on Cancer Staging and End Resulls Reporting) dari tahun 2002 yang telah mendapatkan revisi beberapa kali. Klasifikasi stadium berdasarkan TNM berdasar pada: T = Ukuran Tumor Primer Kanker Payudara Ukuran dibuat berdasarkan ukuran klinis diameter tumor terpanjang dalam *cm”, ataupun radiologis (MRI) yang lebih akurat dalam menilai volume tumor, Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai TO : Tumor primer tidak diltemukan Tis : Karsinoma ivsituAa wih it A i 2 ali 1] A iN Tis (DCIS) : Ductal Carcinoma insitu Tis (LCIS) : Lobular Carcinoma insitu Tis (Paget) : Penyakit Paget pada puting tanpa ada masa tumor (Penyakit Paget dengan masa tumor dikelompokkan berdasar ukuran tumor) AN i Tl : Tumor dengan ukuran terpanjang 2 cm atau kurang AN | Tlmic : Ada mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang AN WN Tla : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm 1 cm Tle — : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm samapi 2 cm 12 : Tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 2 cm sampai 5 cm LS : Tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 5 cm T4 : Tumor dengan ukuran berapa pun dengan infiltrasi/ekstensi pada dinding dada atau kulit Catatan: Dinding dada termasuk igalkosta, otot interkostalis dan otot serratus anterior, tetapi tidak termasuk otot pektoralis (eksterna ataupun interna) T4a : Infiltrasi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis) T4b —-: Infiltrasi ke kulit, dalam hal ini termasuk pean d orange, ulserasi nodul satelit pada kulit terbatas pada satu payudara yang terkena T4c : Infiltrasi baik pada dinding dada maupun kulit T4d : Mastitis karsinomatosa (nflammatory Breast Cancer/IBC) N = Nodes (Kelenjar Getah Bening/KGB) Klinis: NX : Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai NO : Tidak terdapat metastasis pada KGB N1 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral, masih mobil N2 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksasi, dan konglomerasi (beberapa KGB menyatu), atau klinis adanya metastasis pada KGB Mamaria interna meskipun tanpa metastasis KGB aksila N2a __: Metastasis ke KGB aksila terfiksasi atau konglomerasi ataupun melekat pada struktur lain/jaringan sekitar N2b _ : Klinis metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral dan tidak terdapat metastasis pada KGB aksilaVat HN Mi NW I NM a Ni NA NN \\ 8 NNN iN 2s N3 : Klinis ada metastasis pada KGB infraklavilkula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada KGB aksila, atau klinis terdapat Metastasis pada KGB mamaria interna dan metastasis KGB aksila N3a __: Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral N3b _ ; Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila N3c : Metastasis ke KGB supraklavikula Catatan: Terdetekst secara klinis artinya terdeteksi dengan pemeriksaan fisik dan “imaging” (di luar “scintigraphy”) Patologi Nodes (pN) (Pathologic Classification of Breast Cancer) AN pNx : KGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkar sebelumnya, atau tidak diangkat, tetapi klinis tidak ada pembesaran) pNO __: Tidak terdapat metastasis ke KGB secara patologi, tanpa pemeriksaan } tambahan terhadap [TC (Isolated Tumor Cells), A Nt Hf Catatan : ITC adalah sel kanker baik tunggal maupun berkelompok dengan AR ukuran tidak lebih dari 0,2 mm, yang hanya terdeteksi dengan teknik pemeriksaan! WA pewarnaan khusus seperti Immuno-histo-chemistry staining (IHC), ataupun RT- A PCR (Real Time Polymerase Chain Reaction). pNO(-) : Tidak terdapat metastasis pada KGB secara histopatologis dan THC negatif pNo(i+) : Tidak terdapat metastasis KGB secara histopatologis, IHC positif pNo(mol-) : Tidak terdapat metastasis KGB secara histologis, pemeriksaan molekuler negatif (RT-PCR) pNo(mol+) : Tidak terdapat metastasis KGB secara histologis, pemeriksaan molekuler positif (RT-PCR) Catatan: a, Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi KGB aksila ditandai dengan "sm” untuk sentinel node. Contoh pNO(i+)(sn) 6. RT-PCR: Reverse Transcriptase (real time) Polymerase Chain ReactionRy i i i pN1 pN1mic pNla pN1b pNic pN2 pN2a pN2b pN3 pN3a pN3b pN3c a Ni Mi ae : Metastasis pada 1-3 KGB aksila atau KGB mamaria interna (klinis negatif secara mikroskopis yang terdeteksi dengan Sentinel node diseksi. : Mikrometastasis (lebih dari 0,2 mm sampai 2,00 mm) : Metastasis pada KGB aksila 1-3 buah : Metastasis pada KGB mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node : Metastasis pada 1-3 buah KGB aksila dan KGB mamaria interna scara mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3 buah KGB aksila yang positif, maka adanya metastasis pada KGB mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukan peningkatan besarnya stadium). : Metastasis pada 4-9 KGB aksila atau secara klinis terdapat pembesaran KGB mamaria interna tanpa adanya metastasis KGB aksila. : Metastasis pada 4-9 KGB aksila (paling tidak ada deposit 1 deposit tumor lebih dari 2 mm) : Metastasis pada kGB mamaria interna secara klinis tanpa metastasis KGB aksila. : Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila, atau KGB infra- Klavikula, atau metastasis KGB mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih KGB aksila yang positif; atau pada metastasis lebih dari 3 KGB aksila dengan mikroskopis metastasis KGB mamaria Interna (Klinis negatif*); atau adanya metastasis pada KGB supra-klavikula ipsilateral. : Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila (minimal 1 KGB dengan deposit tumor > 2mm), atau metastasis pada KGB infra- klavikula : Metastasis KGB mamaria interna ipsilateral (Klinis*) dan dengan adanya 1 atau lebih KGB aksila positif; atau lebih dari 3 KGB aksila positif dan dengan metastasis mikroskopis pada KGB mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node. : Metastasis pada KGB supra-klavikula ipsilateral Catatan: tidak terdeteksi secara klinis/ klinis negatif* adalah tidak terdetehsi dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisikM: Metastasis jauh Mx : Metastasis jauh belum dapar dinilai MO : Tidak terdapat metastasis jauh M1 : Terdapat metastasis jauh Regrouping at ee Ny i) et i WNIT \ \ \ i \\ iy ah a i NN AN i\ AA Ny N\ yl MN NWN WN Nt MN ANNAN WN NW NN AU WY i i i AASLTRRATAAT IN Mi \\ WW NN NK NN i A KN cI MK INE | WN NN ANNES aul KK NN NN \ le i i NNN Ny i a AWN ANE i AN \i\\ Mh ci) Wh \ A i NNN Nt NN Ws aN IN NN Ni MOI NN nN \\ Stadium IIIB T. NO MO T4 i. Mo \ ANNA NN iii EAA N\ \ NN i US Mi I NK i NI WN AY i NN N \ NN WN AY NN Wt KY \\\ A Stadium IV Catatan; *T1 termasuk T1mic Kesimpulan Perubahan pada TNM 2002 Mikrometastasis dibedakan dengan “jsolated tumor cells (ITC)“ berdasarkan ukuran dan histologi sifat keganasan. Telah dimasukkannya penilaian sensinel node dan pewarnaan immunohistokimia atau pemeriksaan molekuler. Klasifikasi mayor pada status KGB tergantung dari jumlah KGB yang positif, tidak saja dengan pewarnaan konvensional dengan H & E, tetapi juga dengan pewarnaan immunohistokimia. AN Hi KA \\) iN NN) NALA \ i} ANY ATAWH iit WN Mi Nit ANN aN iN 26 Penilaian metastasis pada KGB infra-klavikula dimasukkan sebagai N3- Metastasis pada KGB mamaria interna, berdasarkan metode deteksi dan ada tidaknya metastasis pada KGB aksila. Metastasis mikroskopis KGB mamaria interna parasternal yang terdeteksi dengan cara diseksi sentinel node dan penggunaan limfoskintigrafi (dan bukan dengan pemeriksaan | klinis diklasifikasikan sebagai NI. Metastasis makroskopis dari KGB } NI mamaria interna (parasternal) yang ditentukan dengan imaging studies (selain \ AN limfoskintigrafi) ataupun dengan pemeriksaan klinis diklasifikasikan sebagai es Mt N2 jika tidak disertai dengan metastasis KGB aksila, dan dikatakan sebagai \ S N3 jika didapatkan bersama metastasis KGB aksila. \ Hi) Metastasis pada KGB supra-klavikula diklasifikasikan sebagai N3 dan wy bukan M1. \ i) Stadium klinik (CTNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosis KPD atau MeN) suspect KPD. pT NM harus dicantumkan pada setiap hasil pemeriksaan is i patologi (pascabedah) KPD dan merupakan hasil stadium yang terakurat/ } i tertinggi. A Tujuan pencatatan stadium kanker payudara secara akurat adalah: 1. memudahkan untuk melakukan penelitian multisenter, 2. untuk menentukan modalitas terapi yang diberikan, 3. untuk menentukan prognosis dari masing-masing stadium dengan pemberikan modalitas terapi yang disepakati, dan 4. pemeriksaan standar dari masing-masing stadium T, terutama untuk menentukan stadium N ataupun M. | (AR fut (- =] Ui baka | (yet Tw. \ ) | L 44 ages 1 (ty jie A Mr. | if ye ¥ b if v-cgalle. ;DEFINITION OF TNM STAGE GROUPINGS Tumor #2 em Timic Micreoinvasion 50.5 cm Tla Tumor <0.4 om but $1 em Tb Tumor >1 cm but <2 em No No regional lymph nade metastasis T2 Tumor >2 cm buts 2 om M1 To Ni Mo Metastasis to movable ipsilateral axillary Tl NI Mor lymph F2.NO MO" pNt 3 Metastasis in 1—3 axillary lymph nodes <0.2 mm foci 72.N1 Mo T3-NO Mo’ HAAIB. sean 3 Tumor >5 cm N2a Metastasis in ipsilateral axillary lymph nade (s) fixed to one another (malted), or to ather structures pN2 Metastasis in 4—9 axilary lymph node (s), or in clinical metastasis >0.2 mm foci Tumor of any size with direct extebsion to (a) chast wall Oro) skin. (6) bath g and b, (6) Inflammatory 2 Metastasis in ipsilateral axilary lymph node(s) fixed i Z NO. ban or matted, orin clinically apparent ipsilateralinternal: s ee T4 Ni Mo" jedes in the abséce of clinical avident sxilany 3 i { Ta 2 Mo lymph node metastasis NN: [retastasis in a—o axillary lymph nade(s), or in clinically epzarant intemal mammary lymph nada in tho absence| of allay lymph node metastasis >0.2 mm faci fotastesis in clinically apparent intemal mammary lymph nodes in the adsenes of axillary lymph node Metastasis Metastasis in ipsilateral infractevicular lymph nade(s) with or without axillary lymph node involvament, or in + NS MO clinically apparent ipsilateral intemal mammary lymph : A i : dl node(s} and in the presence of clinocally evident axillary : f # SiGe ki |ymph node metastasis; or Metastasis in ipsilateral . Ee supraclavicular lymph node involvement est AnyN M1 Naa infractavicwlar N3b Axillary and internal mammary Ne Supraciavicular PN3 Metastasis in 2 10 axltary nodas HICAY: Gambar 2.1 Stadium TNM Kanker Payudara berdasarkan ACC 2002 (Dikutip dari Rubin & Hansen, 2008)IV. DIAGNOSIS Diagnosis KPD dibuat berdasarkan pada tripple diagnostic procedures (clinical, imaging & pathology/cytology or histopathology). Ketiga hal di atas jika dijabarkan lebih detail menjadi pemeriksaan- pemeriksaan: . Pemeriksaan Klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisik) Pemeriksaan Radiodiagnostik (imaging) . Pemeriksaan sitologi D. Pemeriksaan histopatologi (gold standard) Pemeriksaan Laboratorium (untuk membantu menegakkan diagnosis, stadium tumor dan persiapan pengobatan E. A. Pemeriksaan Klinis dls Anamnesis a. Keluhan di Payudara dan Aksila Adanya benjolan padat Ada tidaknya rasa nyeri (awal pertumbuhan KPD sering tidak menimbulkan rasa nyeri Kecepatan tumbuh (agresivitas, doubling time tumor, Gompertz curve) Nipple discharge (satu sisi, satu muara, warna merah/ darah/ serosanguinous, disertai masa tumor) Retraksi papilla mama (sejak kapan?) Krusta dan eksim yang tidak sembuh pada areola atau papila mama dengan atau tanpa masa tumor (Paget disease) Kelainan kulit di atas tumor (skin dimpling, ulceration, venous ectasia, peau d orange, satelitte nodules) Perubahan warna kulit Adanya benjolan di aksila atau di leher/supraklavikula (pembesaran KGB aksila, supraklavikula) Edema lengan disertai adanya benjolan di payudara atau aksila ipsilateral b. Keluhan di Tempat Lain (berhubungan dengan metastasis) Nyeri tulang yang terus-menerus dan semakin berat (di daerah vertebra, pelvis, femur) Rasa sakit, “nek” dan ”penuh” di ulu hati Batuk yang kronis dan sesak napas Sakit kepala hebat, muntah dan gangguan sensorium c. Faktor-Faktor Risiko (terkena kanker payudara/KPD) Usia penderita (semakin tua semakin meningkat risikonya)\ Wi Usia melahirkan anak pertama “aterm” (> 35 tahun semakin tinggi risiko) Paritas Riwayat laktasi (tidak laktasi "sedikit” meningkatkan risiko) Riwayat menstruasi # menarche yang awal # menopause yang lambat Pemakaian obat-obat hormonal (pil KB, HRT) yang dipergunakan jangka panjang Riwayat keluarga dengan KPD (pada keluarga wanita terutama KPD laki-laki pada keluarga) dan kanker ovarium (family clustering breast cancer und familial/Heriditary breast cancer, BRCA1 & BRCA2) Riwayat operasi tumor payudara jinak seperti atypical ductal hyperplasia, florid papilloma Riwayat operasi kanker ovarium (pada usia muda) Riwayat radiasi di daerah dada/payudara pada usia muda (radiasi terhadap Hodgkin disease/Non Hodgkin Lymphoma) ———————— 2. Pemeriksaan Fisik Status Generalis dihubungkan dengan Performance Status : Karnofsky Score, WHO! ECOG score a. Status Lokalis Pemeriksaan payudara kanan dan kiri (ipsilateral dan kontralateral) Masa tumor # ~~ Lokasi (kuadran) Ukuran (diameter terpanjang, untuk volume tumor > MRD Konsistensi Permukaan tumor Bentuk dan batas tumor Jumlah tumor (yang palpable) Fiksasi cumor pada “kulic”, “muskulus pektoralis”, “dinding toraks” Perubahan kulit # Kemerahan, edematous, dimpling, ulcus, satellite nodules # = Gambaran kallit jeruk pean d orange + Se Fe He te Papila mama # Retraksi # Erosi# Krusta # = Eksim # Discharge (ipsilateral, satu muara, bloody) - KGB Regional _# KGB aksila, palpable, ukuran, konsistensi, konglomerasi, fiksasi satu dengan lain atau dengan jaringan sekitar # KGB infra-klavikula, penilaian sama dengan di atas # KGB supra-klavikula, penilaian sama dengan di atas - Pemeriksaan organ yang menjadi tempat dan dicurigai terjadi metastasis # Tergantung lokasi organ (paru, hati, tulang, cerebral) B. Pemeriksaan Radio-Diagnostik/Oncologic Imaging 1. Diharuskan (recommended) - Mamografi dan USG mama (untuk keperluan diagnostik dan staging) i) - Foto toraks \\, - USG abdomen (hati) \ PI Pls sayuey ff \ i 2, Optional (atas indikasi) - Bone scanning (diameter KPD > 5 cm, T4/ LABC, klinis dan sitologi | mencurigakan - Bone Survey, sama dengan di atas, dan tidak tersedia fasilitas untuk } bone scan - CT scan - MRI (penting untuk mengevaluasi ’volume tumor”) = | C. Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus (Fine Needle Aspiration Biopsy/FNAB./FNA) Dilakukan pada lesi/tumor payudara yang klinis dan radiologis/imaging dicurigai ganas. Catatan: Di negara maju akurasi FNAB sangat baik sehingga dapat dijadikan standar diagnosis pasti KPD. Di Indonesia, akurasi FNAB sudah semakin baik (> 90%) sehingga pada beberapa senter dapat direkomendasikan penggunaan FNAB. Biopsi terbuka memberikan informasi lebih detail, terutama sebagai faktor prediktor dan prognostik.iN KN AN a Ni i | NN NN at AAA D. Pemeriksaan Histopatologi (Masih Merupakan Geld | Standard Diagnostic) | - Stereotactic biopsy dengan bantuan USG atau mammogram pada lesi | nonpalpabel : - Core Neddle Biospy (micro-specimen) | - Vacuum assisted biopsy (mammotome) - Biopsi insisional untuk tumor: # KPD operabel dengan diameter > 3 cm, sebelum operasi definitif # Inoperabel > diagnosis, faktor prediktor dan prognostik - Biopsi eksisional - Spesimen maskrektomi disertai pemeriksaan KGB regional - Pemeriksaan Imunohistokimia (JHC) terhadap ER, PR, Her-2/Neu (recommended), Cathepsin-D, VEGE, BCL-2, P53, dan sebagainya (optional! research) NAN AN | A AN Ky WAI HN Ni iN \ | Gambar 2.2 Teknik Biopsi | Jarum halus, Core dan Biopsi Terbuka Iacisionall Excisional (Dikopi” dari Baker & Nieder- huber dan ilustrator Schloss- berg, 1992)E. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimiadarah guna kepentingan pengobatan dan informasi kemungkinan adanya metastasis (transaminase, alkali-fosfatase, kalsium darah, sumor marker/penanda tumor “CA 15 — 3; CEA”). Pemeriksaan enzim transaminase penting dilakukan untuk memperkirakan a adanya metastasis pada liver, sedangkan alkali fosfatase dan kalsium untuk RAN memprediksi adanya metastasis pada tulang. Pemeriksaan kadar kalsium 2 darah rutin dikerjakan terutama pada kanker payudara stadium lanjut dan en merupakan keadaan kedaruratan onkologis yang memerlukan pengobatan | segera. ie Pemeriksaan penanda tumor seperti CA-15-3 dan CEA (dalam kombinasi) Mi : i i . i lebih penting gunanya untuk menentukan rekurensi dari kanker payudara, dan belum merupakan penanda diagnosis ataupun skrining. V. SCREENING (PENAPISAN KANKER PAYUDARA) Penapisan atau skrining terhadap kanker payudara merupakan prioritas no.2 dari program penanggulangan kanker dari WHO, yaitu deteksi dini kanker. Terhadap kanker payudara maka yang disebut sebagai diagnosis dini adalah stadium dimana kanker payudara masih bersifat lokal dan belum bermetastasis. | Jika ditemukan pada stadium ini maka angka kesembuhan akan mendekati 100%. Deskripsi dari stadium dini berubah dari waktu ke wakcu. Metode: - Mamografi dan Ultra-Sonogarfi (USG). - MRI (Magnetic Resonance Imaging), terutama untuk wanita dengan familial cancer, antara lain dengan BRCAI dan BRCA2 gene mutation (terutama BRCA2 gene mutation). - SADARI dan pemeriksaan fisik oleh dokter bukan merupakan prosedur detcksi dini, melainkan suatu usaha untuk mendapatkan iN \ Wi mi kanker payudara pada stadium yang lebih awal, terutama digunakan pada tempat di mana skrining masal untuk kanker payudara belum ! tersedia, seperti Indonesia. ! Mamografi dilakukan secara periodik dengan interval sebagai berikut (sesuai dengan rekomendasi dari American Cancer Society): - Wanita berusia 35-39 tahun dilakukan 1 kali scbagai basal mamogram. - Wanita berusia 40-49 tahun dilakukan setiap 2 tahun.- Wanita berusia 50-60 tahun dilakukan setiap 1 tahun - Wanita > 60 tahun biasanya mempunyai compliance yang rendah, tetapi dianjurkan setiap 1 tahun. USG mama sebagai skrining diperlukan untuk melengkapi mamografi. USG diperkirakan memberikan hasil yang lebih akurat pada wanita yang lebih muda dengan payudara yang lebih densepadat. USG sangat tergantung, dari pengalaman operator dan subjektif SADARI (Periksa Payudara Sendiri) merupakan usaha untuk mendapatkan kanker payudara pada stadium yang lebih dini (down staging). Diperlukan pelatihan yang baik dan evaluasi yang reguler. SADARI direkomendasikan dilakukan setiap bulan, 7 hari sesudah menstruasi bersih. Pemeriksaan fisik secara reguler oleh dokter juga merupakan usaha mendapatkan kanker payudara pada stadium lebih awal (down staging), VI. TERAPI A. Modalitas Terapi - Pembedahan - Radioterapi - Kemoterapi - Terapi biologis (terapi target molekul/terapi imunologi) - Terapi hormonal Pembedahan Terapi bedah; terutama untuk kanker payudara stadium awal Tipe pembedahan: - Mastektomi radikal (Halted? Radical Mastectomy) - Modified Radical Mastectomy (Patey > memotong m.pectoralis minor untuk dapat melakukan diseksi axilla sampai level 3) - Modified Radical Mastectomy (Uchincloss & Maaden) > mempertahankan m.pectotalis mayor & minor) - Mastektomi simple (Mc Whirter) ditambah radioterapi t.u. pada axilla - BCS (Breast Conserving Surgery) > eksisi tumor primer dengan atau tanpa diseksi axilla dan radioterapi Pembedahan supraradikal, seperti extended radical mastectomy ataupun supra radical mastectomy tidak lagi dilakukan karena tidak memiperpanjang overall survival, a A aE LZ Payudara, a a an) == ESiN A K\ i MN | i ie a Ul iN Dilakukan atau tidaknya diseksi axilla pada BCS tergantung dari positif tidaknya sentinel node, yang di Indonesia hanya dapat dilakukan pada senter/R.S. tertentu dengan fasilitas pemeriksaan dengan radioaktif (Lymphoscintigraphy > lymphatic mapping and sentinel node biopsy). Gambar 2.3 Incisi Bedah, Area Jaringan Payudara yang diangkat (Di"kopi” dari Baker & Niederhuber dan ilustrator Schlossberg, 1992) Radioterapi Radioterapi merupakan terapi loko-regional dan pada umumnya eksternal dengan Co60 ataupun terapi dengan sinar X. Radioterapi dengan brachytherapy hanya dikerjakan pada kasus selektif dan hanya pada senter yang mempunyai fasilitas. Radioterep dapat dilakukan sebagai: Radioterapi neoadjuvant (sebelum pembedahan) - Radioterapi adjuvant (sesudah pembedahan) - Radioterapi palliative diberikan sebagai terapi paliatif, baik pada tumor primer ataupun pada metastasis tulang, cerebral, dan sebagainya Kemoterapi Kemoterapi diberikan sebagai kombinasi. Kombinasi kemoterapi yang telah menjadi standar adalah: - CMF (Cyclophosphamide-Methotrexate-5Fluoro Uracil) - CAF; CEF (Cyclophosphamide-Adriamycin/Epirubicin-5 Fluoro Uracil) - ‘T-A (Taxanes/Paclitaxel/Doxetacel- Adriamycin):- Gapecitabine (Xeloda—oral) - Beberapa kemoterapi lain, seperti Navelbine, Gemcitabine (+ cisplatinum) digunakan sebagai kemoterapi lapis ke 3. Pemberian kemoterapi dapat dilakukan: - Neoadjuvant (sebelum pembedahan) - Adjuvant (sesudah pembedahan) - Therapeutic Chemotherapy diberikan pada Metastatic Breast Cancer dengan tujuan paliatif, tanpa menutup kemungkinan memperpanjang survival - Paliatif ? (sebagai usaha paliatif untuk memperbaiki kualitas hidup) - Sebagai metronomic chemotherapy (cyclophosphamide)-> anti angiogenesis Pemberian kemoterapi sebaiknya diberikan berdasarkan fase eksponensial dari kurve Gompertz, pada saat jaringan kanker ada fase Dormant, Diberikan sebagai alternating chemotherapy (berbeda regimen) dan sequential (lebih sering). Jika melihat pada Chemotherapy Textbook, akan dijumpai lebih banyak lagi kombinasi regimen, yang akan memerlukan pengalaman dalam mengaplikasikannya. Dosis dan Jenis Kombinasi Kemoterapi (Kemorterapi yang sudah established) Kemoterapi Adjuvant : 6 siklus Kemoterapi Neoadjuvant : 3 siklus Kemoterapi terapeutik —: Diberikan sampai metastasis hilang atau terjadi intoksikasi ; Kemoterapi paliatif : Diberikan jangka panjang dengan tujuan paliatif Kemoterapi Kombinasi (terutama pada KPD invasif) Status KGB aksila yang positif dan status menstruasi (premenopause) Dosis kemoterapi yang sudah established Premenopause dan N+ CMP: Cyclophosphamide 100 mg/ m? per os _- hari 1 s/d 14 Methotrexate 50 mg/ m? hari 1 & 8 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m? hari 1 8 8 (modifikasi CMF > cyclophosphamide oral diganti Injeksi 500 mg/ m? : hari 1 88 Diulang setiap 3-4 mingguAC: Adriamycin (doxorubicin) 80 mg/m? hari 1 | cyclophosphamide 600 mg/m? hari 1 Diulang setiap 3 minggu/21 hari CAF: Cyclophosphamide 500 mg/m? hari 1 Adriamycin= doxorubicin 50 mg/m? hari 1 A 5 Fluore Uracil 500 mg/m? hari 1 | Diulang setiap 3 minggu (21 hari) \y 2 \ i) i a) CEF : Cyclophosphamide 500 mg/m? hari 1 3 Epirubicin 60 mg/m* hari 1 ASIN 5 Fluore Uracil 600 mg/m? hari 1 NN Diulang setiap 3 minggu/ 21 hari Be WN | i re ! Weal Taxanes — Doxorubicin (T-A) ie Paclitaxel 170 mg/m? hari 1 MI 2 | Doxorubicin 90 mg/m? hari 1 i i) \ Docetaxel 90 mg/m? hari 1 PAK NY Doxorubicin 90 mg/m? hari 1 Diulang setiap 3 minggu/ 21 hari Obat kemoterapi “lapis kedua” KPD, antara lain Gemcitabine Gapecitabine Obat Kemoterapi “lapis ketiga” Vinoralbine Carboplatin Cisplatinum Dosis, kombinasi dan cara pemberian dapat dibaca di lireratur. Obat-obat target (molecular targeting therapy) Ditujukan terutama jika ada indikasi yaitu adanya ekspresi protein tertentu pada jaringan kanker, seperti: Ekspresi Her2/Neu protein: Thastwzumab (diberikan minimal 1 tahun) Ekspresi VEGF/R : Bevacizumab Pada umumnya, molecular targeting therapy diberikan bersama kemoterapi.Dosis Terapi Target Trastuzumab (HER2 positif KPD) diberikan dalam bentuk kombinasi dengan kemoterapi doxorubicin 8& cyclophosphamide diikuti dengan paclitaxel (NSABP B-31) atau MDACC trastuzumab dikombinasi dengan paclitaxel dan FEC, Trastuzumab dapat diberikan dengan dosis awal (loading dose) 4 mg/kg BB, diikuti dengan 2 mg/kg BB setiap minggu sampai 12 minggu Cara alternatif adalah pemberian mingguan 2mg/kg BB sclama 40 minggu, Terapi Hormonal Pemberian terapi hormonal terutama pada penderita kanker payudara dengan reseptor hormonal (steroid receptors) yang positif, terutama ER (. estrogen receptor) dan PR (pragesteron receptor) positif. Idealnya pemberian terapi hormonal diberikkan pada ER+ dan PR+, tetapi pada kombinasi dengan salah satu reseptor negatif juga dapat dilakukan. Adanya reseptor hormonal ER/PR positif pada wanita premenopause dan postmenopause juga berbeda dan memerlukan pertimbangan tersendiri. Kombinasi ER/PR positif yang disertai dengan HER- 2/NEU yang positif memerlukan pertimbangan tersendiri. Pemberian terapi hormonal dapat bersifar - Additive (memberikan terapi hormonal tambahan) - Ablative (menghilangkan sumber hormon tertentu) Beberapa obat-obat tertentu yang dipergunakan sebagai terapi hormonal adalah: - Tamoxifen - Aromatase Inhibitors (letrozole, anastrozole & exemestan) - GnrRH ( Gonadotropin Reteasing Hormones) Obat-obat hormonal pada KPD metastasis (MBC) - Obat-obar di atas - Megestrol acetate (Megace) - Mefepristone (anti progestin) Pemberian terapi hormonal pada pasien ER/PR +, premenopause adalah tamoxifen dan GnRH. Pemberian aromatase inhibitors tidak dianjurkan, sedangkan pemberian pada pasca ovaricktomi juga belum established. Pemberian terapi hormonal pada pasien ER/PR + , dan post-menopause, dianjurkan diberikan aromatase inhibitors selama 5 tahun ataupun bergantiandengan tamoxifen (aromatase inhibitors terlebih dahulu diikuti oleh tamoxifen. Pemberian terapi hormonal terutama aromatase inhibitors dapat diberikan sebagai terapi adjuvant maupun terapi neoadjuvant. Terapi ablatif ovariektomi dapat dipertimbangkan dilakukan pada kanker payudara premenopause (terutama dengan ER/PR +). ! Dosis & Cara Pemberian Obat-obat Hormonal i\ | Tamoxifen diberikan dengan dosis 2 x 10 mg/hari atau 1 x 20 mg/hari selama i\ = f 5 tahun aes | = Aromatase Inhibitors (anastrozol, letrozol, exemestan) diberikan 1 tablet/ gs ! hari diberikan dengan teknik switching (bergantian), extended (ditambahkan/ 5 diperpanjang) dengan tamoxifen. Pada pasien KPD dengan ER+ dan HER2+, ; 2 aromatase inhibitors merupakan terapi hormonal pilihan (bukan tamxifen) cess a 1 GnRH (groserelin, leuprolide) merupakan LH-RH agonist, diberikan dengan \ : kombinasi tamoxifen pada pasien KPD dengan Er+ dan premenopausal. Pi i N Biasanya diberikan dalam bentuk injeksi “depo” setiap bulan selama 6 bulan sampai 1 tahun B. Terapi 1. Kanker Payudara Non-Invasif a. Ductal Carcinoma Insitu (DCIS) Dengan adanya program skrining massal terhadap kanker payudara, insiden DCIS semakin meningkat yaitu mencapai 58.000 kasus baru akan didiagnosis pada tahun 2006 dan akan terus meningkat. DC/S adalah suatu keadaan di mana sel kanker (yang berasal dari epitelium TDLU) belum menembus membrana basalis, atau jika telah menembus mikroskopis tidak mencapai 1 mm. Terdapat subtipe comedo, solid, cibriform, micropapillary dan papillary, Beberapa hal yang harus menjadi pertimbangan terapi dari DCIS adalah adanya lesi multifokal dan multisentris. Prognostic Score berdasarkan pada Van Nuys Prognostic Index (2003, Silverstein) berdasarkan ukuran tumor, margin eksisi, umur penderita, klasifikasi patologi.- Mastektomi simpel (tidak dilakukan diseksi aksila). Adapun rasional untuk melakukan mastektomi adalah adanya pertimbangan multifokalitas | dan multisentrisitas ataupun kalsifikasi yang difus pada mamografi. Hal ini terlihat pada mamografi. Mastektomi juga sebaiknya dilakukan pada tumor dengan diameter > 4 cm, dan grading histologis yang tinggi. - Breast Conserving Therapy/Surgery (BCT/ BCS) termasuk BCT adalah segmental mastectomy, lumpectomy, tylectomy, wide local excision dengan atau tanpa diseksi aksila. Pasien dengan BCT akan menjalani radioterapi adjuvant, baik pada seluruh payudara yang terkena, dengan booster pada lapangan pembedahan. Pada non-palpable DCTS, untuk melakukan BCS/BCT diperlukan lokalisasi lesi/tumor dengan “jarum (Kopan’s wire), dan identifikasi jatingan yang diangkat (dengan x ray) apakah sudah tepat. Syarat untuk BCS/BCT > Informed consent. Penderita cukup berpendidikan untuk mengerti risiko jenis pembedahan ini, dan untung ruginya dibandingkan mastektomi > Dapat dilakukan follow up yang teratur >» Tumor sebaiknya diperifir (tumor letak sentral perlu teknik pembedahan yang khusus Besar tumor proporsional dengan besar payudara, jika tidak harus dilakukan rekonstruksi langsung untuk mencapai kosmetik yang baik (Latissimus dorsi flap, dan lain-lain) Tumor tidak multifokal dan multisentris (mamografi, MRI) Pasien belum pernah mendapat radioterapi di dada, dan tidak menderita penyakit kolagen Vv Vv Ww ‘Terdapat sarana dan fasilitas yang baik untuk pemeriksaan patologi (konvensional & pengecatan imunohistokimia), dan radioterapi yang baik Terapi Adjuvant Terapi adjuvant hanya diberikan pada pasien dengan risiko tinggi terjadi rekurensi, antara lain usia muda (< 35 tahun), reseptor hormon negatif, Her2 overekspresi, metastasis KGB aksila (St. Gallen 2009). Radioterapi diberikan pada pasien dengan BCS/BCT, kecuali dengan pertimbangan khusus diameter < 1 cm, margin bedah yang cukup dan grade tendah. Terapi hormonal diberikan pada pasien dengan ER dan atau PR positif, tanpa riwayat gangguan thromboembolism.i HAYMAN A AAW ANN i Wy b. Lobular Carcinoma Insitu (LCIS) Diagnosis sering kali insidental, biasanya non-palpable, lebih sering pada wanita premenopause. Adanya LCIS ini, dianggap sebagai faktor risiko untuk terjadinya invasif karsinoma; penemuan dari Alpino, 2004 (MD Anderson Surgical Oncology Handbook, 2006) adanya LCIS synchronous dengan invasif karsinoma sebanyak 0-10%, dan 0-50% synchronous bersama dengan DCIS maka terapi yang dianjurkan adalah eksisi dari tumor, dan follow up yang baik. ZS Terapi Adjuvant dari LCIS adalah pemberian tamoxifen yang pura 2 MI menurunkan resiko terjadinya karsinoma invasif sampai 56% (MD. Welly Anderson 2006). | ee \l Pemberian radioterapi masih belum memberikan hasil yang jelas. peor Surveillance merupakan hal penting pada LCIS, antara lain PUBSYe| pemeriksaan fisik setiap 6 bulan—1 tahun dan mamografi. ——— y veeusy qe 2. Kanker Payudara Invasif Karsinoma mama invasif adalah karsinoma dari epitel mama yang telah infiltratif keluar dan menembus membrana basalis duktal. Adanya infilcrasi keluar membrana basalis duktal menunjukkan bahwa karsinoma invasif ju SS ———— ee == mempunyai kemampuan untuk terus melakukan infiltrasi jaringan sekitar dan bermetastasis pada kelenjar getah bening regional ataupun bermetastasis ke organ jauh. Pada umumnya, termasuk pada karsinoma invasif adalah karsinoma mama familial dengan adanya mutasi pada gen BRCA-1, dan BRCA-2. Menurut M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook (2006) terdapat 5 subtipe histologis yang sering dijumpai, yaitu: - Infiltrating Ducal Carcinoma - dnfilirating Lobular Carcinoma - Tubular Carcinoma - Medullary Carcinoma - Mucinous or Colloid Carcinoma Pembedahan Terapi Bedah Stadium Dini (11, T2, NO, N1) - BCS/BCT. Biasanya dilakukan dengan tumor yang relatif kecil < 3cm (MD And.CC Handbook of Surgical Oncology 2006, < 5 cm), dengan tanpa pembesaran KGB. BCS/BCT dapat dilakukan dengan atau tanpa diseksi KGB aksila, bergantung pada klinis, USG araupun dengana teknik Lymphatic mapping & Sentinel Lymph node biopsy jika mempunyai fasilitas. - Mastektomi Radikal Modifikasi (Patey/Maaden & Uchincloss) dipertimbangkan jika tumor besar, adanya faktor risiko yang tinggi untuk rekurensi, seperti usia muda, high nuclear grade, comedo type necrosis, margin positive, subtype histologis tertentu, usia muda, Her2/Neu positif, DNA aneuploidy Meskipun masih didapatkan adanya kontroversi. beberapa penelitian yang membandingkan antara mastekromi simpel dan radioterapi dengan mastektomi radikal, tidak dijumpai perbedaan DFS dan OS. Gambar 2.4 Gambaran Diseksi Axilla pada Mastektomi. Beberapa Struktur Anatom! yang Di Pertahankan (Di"kopi” dari Baker & Niederhuber, 1992)a) - Rekonstruksi Bedah dapat dipertimbangkan pada senter yang mampu araupun ahli bedah yang mempunyai kemampuan rekonstruksi pembedahan payudara tanpa mengorbankan prinsip bedah onkologi. Rekonstruksi pada bedah onkologi dapat dikerjakan oleh Ahli Bedah Plastik, Ahli Bedah Onkologi atau Ahli Bedah Umum yang kompeten. Rekonstruksi dapat dilakukan dengan mempergunakan jaringan autologous seperti J/atissimus dorsi musculocutaneus flap, TRAM flap, prosthesis/silicon dengan atau tanpa mempergunakan tissue expander sebelumnya. Terapi Adjuvant - Radioterapi adjuvant diberikan pada BCS/BCT, baik diberikan pada seluruh payudara ataupun hanya pada area pembedahan (on going trial). - Pemberian terapi sistemik adjuvant bersifac individual, dan dibedakan berdasarkan status KGB, umur, ukuran tumor primer, performance status, ekspresi onkogen HER-2/Neu, status dari steroid reseptor (ER, PR) dan grade nuklear. Pada umumnya, pasien premenopausal dengan N+, ER/PR +, diberikan kemoterapi dan tamoxifen; postmenopausal dengan N+, ER/ PR+, diberikan diberikan tamoxifen/Ais dengan atau tanpa kemoterapi. Pada pasien premenopausal dengan N-, ER/PR +, perlu tidaknya sistemik adjuvant terapi dipertimbangkan ada tidaknya faktor prognostik yang lain seperti ukuran tumor. Karsinoma Payudara Lanjut Lokal (Locally Advanced Breast Ca)/Karsinoma mama stadium III (IIIa, IIIb, IIc) Presentasi/insiden LABC di Indonesia masih cukup tinggi dan bervariasi dari daerah yang berbeda. Biasanya berkisar antara 40-80%. Yang termasuk pada LABC adalah T3, T4 dengan N2 dan atau N3. Pembedahan Peran modalitas bedah pada LABC adalah terbatas, terutama pada stadium Ila, dan pada beberapa penelitian, pemberian neoadjuvant systemic therapy pada stadium ini pun perlu dipertimbangkan. Pembedahan yang dianjurkan adalah mastektomi radikal modifikasi araupun mastektomi radikal standard (Hakitedt mastectomy). Neoadjuvant Therapy Neoadjuvant (systemic) therapy adalah pemberian modalitas terapi lain selain bedah dengan tujuan untuk mengeradikasi mikrometastasis yang diasumsikantelah ada pada saat diagnosis karsinoma payudara ditegakkan. Dengan demikian diharapkan neoadjuvant (systemic) therapy dapat memperpanjang DFS dan OS, dan secara teknis memudahkan pembedahan, dan pada beberapa laporan dapat dilakukan pembedahan konservasi payudara (BCS/BCT). Laporan dari Hortobagyi (MDACC, 2004), adanya respons terhadap pemberian kemorerapi merupakan indikator dari prognosis. Beberapa obat yang dapat diberikan pada neoadjuvant (systemic) therapy adalah kemoterapi A.C., CAF/CEE, T-A, sedangkan terapi hormonal hanya diberikan pada ER/PR + dan obat yang diberikan adalah golongan Ais (Aromatase Inhibitors). Karsinoma Payudara Inflamatoir (inflammatory Breast CalTBO) Tipe karsinoma payudara di atas oleh beberapa pengarang dimasukkan dalam tipe LABC, tetapi penelitian dan hasil terapi menunjukkan bahwa JBC merupakan karsinoma mama yang agresif dan mempunyai prognosis yang lebih buruk. Terapi pada umumnya bersifat sandwich, neoadjuvant chemotherapy surgery or radiation therapy dan adjuvant chemotherapy. Kontroversi adalah mengenai terapi loko-regional, apakah pembedahan arau radioterapi ataupun keduanya. Komponen terapi bedah pada JBC memberikan kontrol loko-regional yang lebih baik dibandingkan radioverapi saja. Karsinoma payudara bermetastasis (Metastatic Breast Cancer[MBQ) Pada stadium ini, terapi bedah bukan merupakan pilihan lagi. Pemberian terapi sistemik, baik kemoterapi maupun terapi hormonal menjadi pilihan utama. Kemoterapi terapeutik merupakan pilihan utama pada visceral metastasis (life threatening metastasis), aggressive breast cancers thigh grades, Her2 overexpression, ER/PR -, P53 overexpression), umur muda, Sebaliknya terapi hormonal diberikan pada karsinoma payudara yang lebih indolen, ER/PR+, bone metastasis, law grades. Peran bedah hanya sebagai tindakan adjuvant/paliatif, untuk mengambil sisa tumor, menghentikan perdarahan, dengan sarat bahwa pembedahan tetap harus memenuhi sarat pembedahan yang onkologis,Karsinoma Payudara dengan Kehamilan Di Indonesia, dengan semakin mudanya penderita karsinoma payudara, kemungkinan adanya tumpang-tindih dengan tumor jinak payudara, dan adanya kehamilan yang menyertai karsinoma payudara akan semakin besar. Dengan demikian, pemeriksaan-pemeriksaan untuk tujuan diagnostik juga semakin kompleks yang memerlukan ke”jelian” dan ke”hati-hatian”, dan akan SSS semakin tingginya kehamilan yang menyertai karsinoma payudara (pregnancy Ss associated breast cancer or breast cancer during pregnancy). Kedua istilah tersebut masih merupakan istilah yang kontroversial, masing-masing mempunyai pengertian berbeda. Adanya kehamilan yang menyertai karsinoma payudara merupakan syeepELa LENPL aE ———== problematik tersendiri, baik dari segi diagnosis, pemeriksaan “imaging”, patologi, ataupun pengobatan. ue = = Adanya pendapat bahwa karsinoma payudara disertai kehamilan mempunyai prognosis yang lebih buruk, tidak terbukti pada penelitian yang uae AD my ada, jika distratifikasi berdasarkan stadium. “pis Pile SS Diagnosis, stadium dan terapi pada karsinoma payudara, baik dengan cB —S ataupun tanpa kehamilan adalah sama. Hanya saja, paparan radiasi yang ES berlebihan, seperti CT Scan (whole body) ataupun Bone scanning harus dipertimbangkan untung ruginya. Terapi bedah pada karsinoma payudara dengan kehamilan secara prinsip tidak berbeda dengan yang tanpa kehamilan. Pada kehamilan yang lebih awal (trimester | dan IJ), pembedahan pilihan adalah mastektomi radikal/radikal modifikasi. Pemberian adjuvant kemoterapi ditunda sampai umur kehamilan mencapai trimester I dan III, sedangkan radioterapi diberikan setelah melahirkan. Hal ini untuk menghindari penggunaan radioterapi pada saat kehamilan. Pada cimester IIL, juga dianjurkan untuk dilakukan mastektomi radikal/radikal modifikasi, kemorerapi adjuvant dapat langsung diberikan, sedangkan radioterapi diberikan setelah melahirkan. Pembedahan BCS/BCT masih merupakan hal yang kontoversial, dan jika dilakukan adalah dengaan seleksi pasien yang baik (sesuai dengan stadium, sifat tumor). Pembedahan meliputi wide excision/lumpectomy dan axillary lymph nodes dissection. Radioterapi diberikan pascamelahirkan.KAY a \ a NN Tumor Phillodes (maligna) Merupakan 0.5%-1% tumor payudara, banyak dijumpai pada wanita usia 35-55 tahun. Biasanya ditemukan pada ukuran besar (> 4 cm). Diagnosis sulit membedakan antara tumor phillodes dan fibroadenoma mamma maka diagnosis berdasarkan pada biopsi terutama biopsi eksisi dan hal ini bergantung pada besar tumor. Ganas tidaknya tumor phillodes bergantung pada gambaran histopatologis/histotype, margin, pertumbuhan stroma, dan ukuran. Rekurensi dilaporkan 5-15% pada tumor jinak, dan sampai 20 — 30% pada tumor maligna, Prinsip pembedahan adalah eksisi komplet dari tumor, yang dapat juga berarti mastektomi simpel. Insiden metastasis pada KGB aksilla kecil (< 1%). Vil. REHABILITASI DAN FOLLOW UP A. Rehabilitasi - Pra-operatif - Persiapan pembedahan: pemeriksaan lab, ko-morbidtas, “imaging” - Evaluasi fungsi respirasi, pada usia lanjuc “latihan napas” - Pascabedah Hari 1-2 - Latihan “lingkup gerak sendi” sekitar/ipsilateral daerah operasi (sendi siku, bahu secara bertahap > isometrik) - Latihan relaksasi otot leher dan toraks - Aktif mobilisasi - Pasien dapat dipulangkan dengan drain masih terpasang jika memungkinkan perawatan di rumah. Hari 3-5 - Latihan gerak lengan bahu ipsilateral operasi lebih bebas - Latihan relaksasi - Bebas gerakan - Edukasi untuk tetap mempertahankan “lingkup gerak sendi” dengan berlatih secara teratur. - Edukasi untuk menjaga agar lengan ipsilateral pembedahan untuk tetap sehat, tidak dipasang infus (mencegah thrombophlebitis) dan untuk mencegah terjadinya /ymphedema lengan.\\ iN NNN i iN ye i) ! A a. he B. Follow Up Sebagian besar rekurensi (> 50%) biasanya terjadi dalam 2 tahun sesudah pembedahan, tetapi rekurensi bisa terjadi sampai dengan 20 tahun pasca bedah. Follow up ditujukan untuk menemukan rekurensi dini, di mana dengan pengobatan yang baik, dapat memperpanjang OS secara bermakna dan jika dilihat dari segi cost- benefit analysis cukup baik (minimal follow up requirement & cost analysis). Didapatkan perbedaan interval follow up dari pustaka yang ada, tetapi pada prinsipnya pada awal follow up, interval lebih pendek, sedangkan semakin lama interval follow up menjadi semakin panjang. Beberapa senter di Indonesia menganjurkan interval kontrol sebagai berikut: - Tahun 1 dan 2 : kontrol setiap 2 bulan - Tahun 3 s/d 5 : kontrol setiap 3 bulan - Tahun > 5 : kontrol setiap 6 bulan atau - 6 bulan pertama : kontrol setiap 1 bulan - 6 bin s/d 3 tahun : kontrol setiap 3 bulan ->3thns/d5 thn : kontrol setiap 6 bulan ->5thn : kontrol setiap tahun Pemeriksaan meliputi - SADARI setiap bulan (pasien dididik untuk melakukan SADARI) - Pemeriksaan fisik oleh dokter - Pemeriksaan imaging: i Mamografi setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama Toraks foto setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama USG liver setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama Bone scan setiap 2 tahun, kecuali jika ada indikasi - ‘Tumor marker CA 15-3: setiap 2-3 bulan, terutama jika hasil awal tinggi, dan menurun setelah pengobatan (monitoring rekurensi) |47 VII. PANDUAN UNTUK AHL! BEDAH DI PERIFIR Diagnosis. Klinis USG (atau mamografi jika ada) Biopsi > insisional > spesimen difiksasi (rendam) jika ada dengan buffered formalin 10%, ini penting untuk pemeriksaan IHC (tumor markers) secara lebih akurat. Spesimen’ dilkirim ke Lab. Patologi terdekat. | Staging Staging > Thoraks foto, USG liver jika perlu (13, T4) > bone surgery. \ Terapi Stadium I dan Il > Modified Radical Mastectomy (Patey, Uchincloss, iMaaden) Stadium la > Radical Mastectomy (Halstedr) > mengangkat m, pectoralis| mayor dan minor + kemoterapi adjuvant (CME CAF, CEE T-A. minimal’ 6 seri) dan Radioterapi Stadium IIb, llc > kemoterapi (CAE CEE, T-A., 3 seri ) ditambah atau tanpa tadioterapi preop/post op. D> tumor mengecil stmple mastectomy! MRM, RM. Postoperatif diberikan kemoterapi adjuvant sebanyak minimal 3 seri, Stadium 1V > kemoterapi, radioterapi. Bedah hanya sebagai terapi adjuvant | Terapi target > jika ada indikasi, Misalnya, ckspresi Her2 (Her2 +44 pd pemeriksaan IHC!) trastuzumab, | Caratan; Setelah biopsi insisional, harus) menunggu hasil patologi, dan lengkapi assessmen cerhadap stadium sebelum melakukan tindakan bedah, hal ini untuk menghindari ’whoopla surgery’. Breast Conserving Surgery hanya dikerjakan jika ada suport dan back up dati patologi yang akan menentukan surgical safety margin; dan radiologi yang baik yang membantu menentukan adanya multicentricity dan multifocality dari lesi/kanker. Kanker PayudaraSS SSS IX. DAFTAR PUSTAKA Andtbacka R.H.I., Meric-Bernstam FE, Robinson E.K., Hunt K.K., 2006: *Noninvasive Breast Cancer. In Feig B.W., Berger D.H., Fuhrman G.M., (Editors). The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook. Lippincott William 8¢ Wilkins. Philadelphia. 1 :1-22. Baker R.R., Niederhuber J., 1992: The operative Management of Breast Disease. W.B. Saunders Co. Philadelphia. Bleiwess I.L., Jaffer S., 2005. Pathology of Invasive Breast Cancer. In Roses D.E, Breast Cancer. 2" Edition. Elsevier Churchill Livingstone. Philadelphia. I. 9: 98-110. Chevile A.L., Stout N.L., 2010: Preserving and Restoring Function after Local Treatment. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of The Breast. 4% Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VII. 44: 578-585. Dang C.T., Hudis C., 2010: Preoperative Therapy for Operable Breast Cancer., Chevile A.L., Stout N.L., 2010: Preserving and Restoring Function after Local Treatment. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of The Breast. 4% Edition. Wolters Kluwer! Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VIII. 58: 715-723. Dillon D.A., Guidi A_J., Schnitt S.J., 2010: Pathology of Invasive Breast Cancer. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of The Breast. 4% Edition. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VI. 28: 374-407. Golhirsch A., Ingle J.N., Gelber R.D., Coates A.S., Thurliman B., Senn H.-J., & Panel Members, 2009: “Thresholds for Therapies: Highlights of the STGallen International Expert Consensus on The Primary Therapy of Early Breast Cancer 2009. Annals of Oncology Advance-Access Published June V7. Golshan M., 2010; Mastectomy, In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of The Breast. 4° Edition. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VII. 36:501 — 506. Grube B.J., Giulano A.E., 2010; Sentinel Lymph Node Dissection. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of ‘The Breast. 4% Edition. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VI. 41 : 542 — 561. Harris J., 2010: Staging of Breast Cancer. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of The Breast. 4% Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VIL. 35: 489-500. Khan A. J., Haffty B.G., 2010: Postmastectomy Radiation Therapy. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of The Breast. 4 Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VII. 47: 598-609. Kilbride K-E., Newman L.A., 2010: Lobular Carcinoma Insitu. In Harris J.; Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of The Breast. 4 Edition. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. V. 25:341-348. Lagios M.D., 2005; Pathology of Insitu Breast Cancer. In Roses D.E, Breast Cancer. 24 Edition. Elsevier Churchill Livingstone, Philadelphia, II. 8: 85-97 Mayer E.L., Winer E.P, 2010. Adjuvant Systemic Therapy: Chemotherapy, Chevile A.L., Stout N.L., 2010: Preserving and Restoring Function after Local Treatment. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K, (editors). Diseases of The Breast. 4" Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VII. 49 : 631 - 644. Morrow M., Harris J., 2010: Ductal Carcinoma In situ and Microinvasive Carcinoma. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K, (editors). Diseases of The Breast. 4" Edition. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. V. 26: 349-362. Page D.L., 2005: Pathologic Evolution of Preinvasice Breast Cancer. In Roses D.E, Breast Cancer. 2" Edition. Elsevier Churchill Livingstone. Philadelphia. IL 7: 77-84. ” lPicart M., Wood W.C., Hung M.-C., Solin L.J. (editors), 2005. Breast Cancer Management and Molecular Medicines, Toward ‘Taylored Approaches. Springer, Berlin. Rimawi M. E, Osborne C.K., 2010: Adjuvant Systemic Therapy: Endocrine ‘Therapy. Chevile A.L., Stout N.L., 2010: Preserving and Restoring Function after Local Trearment. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K., (editors). Diseases of The Breast. 4° Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia VII. 48: 610-630. Rubin P, Hansen J.T., 2008. TNM Staging Atlas. Woleters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Smith R.A., D’Orsi C., Newell M., 2010. Screening for Breast Cancer. In Harris J., Lippman M. E., Morrow M., Osborne C.K,, (editors). Diseases of The Breast. 4"" Edition. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. III. 11: 87-115. Zafiral A.A., Tjindarbumi D., Ramli M., Lukitto P., Reksoprawiro S., Handojo D., Darwis I., Suardi D-R., Dimyati A., 2004: Protokol PERABOI 2003. Edisi 1. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Jakarta. i Zager J.D., Solorzano C.C., Thomas E., Feig B.W., Babiera G.V., 2006. i In Feig B.W., Berger D.H., Fuhrman G.M., (Editors). The M.D. \ Anderson Surgical Oncology Handbook. Lippincott William & Wilkins. Philadelphia. 1: 23-59. ——— —> a a ae ‘pljos sayuey ur ereiN {i Nt \ Wti Wi ANIL HY nit ith uy l \ iN \ ay nH \ N) i ' i I. PENDAHULUAN Epidemiologi kanker tiroid betdasarkan data/registrasi patologi di Indonesia menempati urutan ke“sembilan”. Menurut kepustakaan dunia, kanker tiroid merupakan kanker organ endokrin terbanyak dijumpai. Sebagian besar kanker tiroid (80-85%) berasal dari sel folikuler sebagai kanker tiroid berdiferensiasi bail, sedangkan sisanya kanker tiroid anaplastik/ berdiferensiasi buruk, karsinoma medularis yang berasal dari sel para folikuler dan tumor ganas (nontiroid) lainnya. Faktor resiko untuk terjadinya karsinoma tiroid adalah Paparan radiasi, intake yodium, stimulasi yang kronik dari thyroid stimulating hormone (di daerah endemi). Dari segi molekuler biologi adalah adanya perubahan pada RET-Proto- oncogene dan Ras Oncogene memegang peran penting untuk terjadinya karsinoma tiroid dan karsinoma medulare.Pembedahan tiroid pada awal abad ke-16-17, memberikan mortalitas yang tinggi, pada umumnya kematian disebabkan oleh perdarahan yang tidak dapat dicontrol. Beberapa ahli bedah pionir pada pembedahan tiroid, antara lain Lorenz Heister, Pierre Joseph Desault, Wilhem Hedenus, Dieffenbach, dan Langenbeck yang semuanya mengatakan bahwa pembedahan tiroid sebaiknya dihindari karena angka kematian yang sangat tinggi. Sukses pembedahan kemudian dilakukan oleh Theodore Bilroth (pada abad ke-17—18), ahli bedah dari Swiss dan Eilliam Halsted dari Amerika, yang mengajukan pembedahan tanpa darah, yang kemudian diikuti oleh banyak ahli bedah modern saat ini. Saat ini, dikenal bahwa pembedahan tiroid benar pembedahan anatomis. Demikian juga hipertiroidisme ditemukan oleh Robert James Graves dan Carl Adolf van Basedow pada abad ke-18-19. Kanker tiroid berasal dari selsel folikuler mempunyai tingkat keganasan yang ber” range” yang luas, mulai karsinoma tiroid berdiferensiasi sangat baik, tingkat keganasan yang rendah dan berprognosis baik sampai pada tingkat yang berdiferensiasi buruk dan mempunyai prognosis yang sangat buruk. Kewajiban abli bedah untuk dapat mengerti, mengenal, dan melakukan terapi yang optimal terhadap karsinoma tiroid yang sangat bervariasi prognosisnya. Kanker tiroid berasal dari sel monoklonal, yang dalam bertumbuhannya akan membentuk jaringan tumor yang heterogen (poli seluler), artinya tidak semua sel kanker (tiroid) mempunyai sifat, kemampuan yang berbeda-beda, dan juga berbeda dalam ketergantungan pada hormon TSH (shyroid stimulating hormone). Penentuan prognosis dan manajemen karsinoma tiroid berdiferensiasi baik dibuat berdasarkan beberapa faktor AMES : Age Metastasis Extent Size AGES : Age Grading histologis Extent Size MACIS : Metastasis Age Complete Excision SizeMSKCC : Tumor Factors Patient Factors High Risk Group (poor tumor 8 patient factors) Moderate Risk (good tumor factors & bad patient factors or bad tumor factors and good patient factors) Low Risk Factors (good tumor & patient factors) Pasien dengan /ow risk karsinoma tiroid pada umumnya tidak memerlukan tadioterapi atau thyro-scan/ablation schingga manajemen bedah tidak harus dilakukan tiroidektomi total, dan tidak semua pasien memerlukan terapi supresi. Pemberian hormon tiroksin pascatiroidektomi total masih merupakan kontroversi apakah diperlukan sebagai adjuvant terapi ataukah sebagai terapi substitusi. Il. KLASIFIKAS! HISTOPATOLOG! DAN STADIUM BERDASARKAN TNM Klasifikasi Histopatologi Berdasarkan WHO Tumor Epitel Maligna Karsinoma Folikuler - Karsinoma Papiler - Karsinoma Campuran (folikuler—papiler) - Karsinoma Sel Skuamosa - Karsinoma Medulare Tumor Non-Epitel Maligna - Fibrosarkoma - Lain-lain Tumor Maligna Lainnya - Sarkoma - Limfoma Maligna - Hemangiotelioma Maligna - Teratoma MalignaTumor Sekunder dan Unclassified Tumors Karsinoma papiler adalah tipe terbanyak mencapai 80%, dapat berbentuk solid araupun kistik lebih banyak dijumpai pada wanita; karsinoma folikuler mempunyai insiden antara 10-20%. Karsinoma folikuler lebih banyak dijumpai pada umur yang lebih tua dibandingkan karsinoma papiler, dan diagnosis sitologi sulit karena morfologis sulit dibedakan antara adenoma dan karsinoma folikuler. Karsinoma sel Hurthle mempunyai insiden kurang lebih 5% yang diangeap sebagai varian dari karsinoma folikuler dengan prognosis yang lebih buruk. Karsinoma medulare adalah karsinoma yang berasal dari sel para-folikuler dan merupakan 5% dari karsinoma tiroid dan bersifat familial. (pada 25% karsinoma medulare, sebagian besar adalah sporadik). Karsinoma medulare mempunyai kecenderungan bermetastasis jauh dan mempunyai prognosis lebih buruk dari karsinoma tiroid berdiferensiasi baik. Karsinoma anaplastik merupakan keganasan yang jarang dijumpai, sangat agresif, cepat membesar, mempunyai prognosis yang buruk, dan diperkirakan berasal dari karsinoma berdiferensiasi baik, terutama karsinoma folikuler (Amos, et al., 2006), Klasifikasi Berdasarkan Stadium Klasifikasi Stadium berdasarkan Sistem TNM (Edisi 6, 2002) T- Tumor Primer Tx Tumor primer tidak dapat dinilai TO Tidak didapat tumor primer (misalnya: sudah dioperasi) 1 iumor dengan ukuran terbesar 2 cm atau kurang, masih terbatas pada tiroid 2 tumor dengan ukuran terkecil lebih dari 2 cm, dan ukuran terbesar tidak lebih dari 4 cm, dan masih terbatas pada tiroid 3 umor dengan ukuran lebih dari 4 cm, dan masih terbatas pada iroid; atau ukuran berapa saja dengan ekstensi minimal ekstra jroid) T4a Tumor dengan ekstensi keluar kapsel tiroid dan menginfiltrasi/ invasi jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, u tiroid (misalnya: ke otot sternotiroid, atau jaringan lunak peri- t nh laringeus rekurenT4b Tumor Mmenginfiltrasi/invasi fasia prevertebra, pembuluh darah mediastinum atau a.karotis T4a* (Karsinoma anaplastia) Tumor (dengan ukuran berapa saja) masih terbaras pada tiroid T4b* (Karsinoma anaplastia) Tumor (dengan ukuran berapa saja) dan ekstensi keluar.kapsel tiroid Catatan: Tumor multifokal dari semua tipe histopatologi harus diberi tanda “(m)”, ukuran terbesar menentukan klasifikasi T. Contoh T(m). *Semua karsinoma tiroid anaplastik/ undifferentiated termasuk TA *Karsinoma anaplastik intra tiroid > rescktabel secara bedah *Karsinoma anaplastik ekstra tiroid > nonresektabel secara bedah N- Nodes/Kelenjar Getah Bening (KGB) N Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai NO Tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening Nl Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening Nla — Metastasis pada kelenjar getah bening cervical level VI (pre- trakhea, para-trakhea, Delphian) Nib Metastasis pada KGB servikal unilateral, bilateral, kontra-lateral, atau KGB mediastinum M- Metastasis Jauh Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai Mo Tidak terdapat metastasis jauh M1 ‘Terdapat metastasis jauh Stadium Klinis (Regrouping) Terdapat empat jenis histopatologi mayor (yang sering dijumpai), yaitu: - Karsinoma papiler - Kartsinoma folikuler - Karsinoma medulare - Karsinoma anaplastilci a Stadium 1 Tap T i ea Stadium II Tiap T Tiap N Mi ira RT Ee ee ee ee Stadium I Tl NO Mo Stadium IT E2 NO Mo Stadium II T3 NO Mo TTS Nla Mo Stadium [Va Ti, T2, T3 Nib MO | T4a No, N1 MO Stadium [Vb T4b Stadium [Vc Tiap T Stadium TVa T4a Stadium IVb T4b Tiap N MO | Stadium [Vc Tiap T Tiap N MIDEFINITION OF TNM STAGE GROUPINGS 1 Tumor <2 em in greateat dimension limited to the thyroxd NO No regional lympn node metasiasis: T2 NO Mo 12 Tumor >2 om but not mave than 4m in greatest dimension limited to the thyroid ‘NO No regions! lymph node metastasis 13 Tumor >4 om in greatest dimension limited: fo the thyrokd or any tumor with minimal ‘extrathyrold extension (8.9. extension to Ta NO MO stemathyrald musele of perithyrold salt TH NI, MO fissuas) T2 Ni, MO Nia 73 N1, MO portonmeis (0 uel Vi (grovacha Fi aratracheal, and prelaryngealDelphian Fpmigh nodes) Wh Téa i Tumor of any size extending beyond the Eu A ‘thyrod capsule fo Invade subcutancous Tae No Mo ‘soll tissues, larynx, haps, | OF fesurTent larynges! nerve Téa Ni, Mo | Ti Mi, Mo ne T2 Ni, Mo Metastasis 10 Liniateral, bilateral, or s contralateral cervical a superior Ta Ni, Mo fmediasting! lymph nodes Tas Ny, M0 IVA Tab ‘Tumor invades prevertebral fascia or encases carotid artery or mediastinal vassals i Téb AYN Mo | VB AnyT AnyN Mt Ma Distant metastases VC Gambar 3.1 Stadium TNM Tumor/ Neoplasma Tiroid berdasarkan AJCC 2002. (Dikutip dari Rubin & Hansen 2008)IN. DIAGNOSIS A. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Ly Anamnesis Pengaruh usia dan jenis kelamin. Pada ekstrem umur (< 25 tahun dan > 50 tahun); laki-laki secara proporsional merupakan faktor risiko. Pernah mendapat paparan radiasi di daerah leher dan kepala pada masa kanak-kanak; atau di daerah yang pernah mengalami ledakan *bom atom” (Hiroshima, Nagasaki, Chernobyl) Daerah struma endemis mempunyai insiden sedikic lebih tinggi terjadinya karsinoma tiroid tipe folikuler dan anaplastik. Daerah tanpa defisiensi yodium atau daerah pantai mempunyai angka insiden karsinoma papiler lebih tinggi dibandingkan daerah endemis. Benjolan pada kelenjar tiroid yang tumbuh lebih cepat pada beberapa >waktu” terakhir (anaplastik atau kista tiroid). Pada umumnya, tumor jinak atau karsinoma tiroid berdiferensiasi mempunyai pertumbuhan yang sangat lambat. Riwayat adanya gangguan mekanis, seperti gangguan menelan, gangguan bernapas (terutama waktu tidur terlentang), perubahan arau hilangnya suara, dan mulai adanya rasa nyeri o.k. infiltrasi pada syaraf atau kulit. Adanya benjolan pada kelenjar tiroid yang terbukti sebagai karsinoma tiroid medulare. Pemeriksaan Fisik Adanya benjolan padat pada tiroid; bisa mono-noduler atau multinoduler (lebih sering mono-noduler (karsinoma berasal dari satu sel/monoklonal); benjolan kistik masih belum menyisihkan karsinoma tiroid tipe papiler. Adanya pembesaran KGB leher. Ada tidaknya keluhan dan tanda-tanda metastasis jauh > benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula, sternum, dan tanda-tanda yang menunjukkan metastasis pada paru, serebral, hati, dan lain -lain. Kadang dijumpai Horner Syndrome terutama pada karsinoma tiroid tipe anaplastik. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan tiroglobulin sebagai tumor marker. Kegunaan tiroglobulin sebagai alat diagnosis dan skrining tidak dianjurkan.Tiroglobulin dipergunakan sebagai monitor kekambuhan jika pada pemeriksaan inisial meningkat. - Pemeriksaan fungsi tiroid, seperti FT3, FT4, dan TSH harus rutin dilakukan, meskipun tidak spesifik untuk karsinoma tiroid, - Pemeriksaan kadar calcitonin untuk mendiagnosis suatu karsinoma tiroid tipe medulare. Selain untuk diagnostik pemeriksaan calcitonin juga digunakan untuk skrining dengan atau “Imaging” terutama ultrasonografi (USG). Pemeriksaan ultrasonografi sangat bergantung pada operator (operator dependent), USG selain dapat membedakan nodul solid, kistik atau kistik dengan pertumbuhan papiler, USG sangat berguna untuk evaluasi post-operatif untuk melihat masih adanya thyroid remnant, adanya nodul yang tersisa, ataupun pembesaran KGB leher. USG juga dapat membantu menentukan ada tidaknya hiperyaskuler (“dopler”)seperti pada hipertiroidisme. - Pemeriksaan foto polos leher dengan teknik jaringan lunak, dapat melihat adanya mikrokalsifikasi, infiltrasi/ pendesakan jaringan sekitar. - thyro-scan/ scintigraphy merupakan pemetiksaan dengan menggunakan bahan radio-isotop yang memberikan hasil cukup objektif (operator independent). Pemeriksaan ini terutama untuk melihat apakah nodul yang ada *fungsional” atau tidak (normal, hoz, cold). Untuk kepentingan diagnosis suatu karsinoma tiroid shyro-scan tidak banyak membantu. Pada umumnya, karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah cold nodule, tetapi demikian juga kista tiroid. Pemakaian radio- isotop juga penting untuk melihat apakah metastasis yang didapat melakukan uptake bahan radio-isotop tersebut. Saat ini, bahan radio- isotop yang banyak digunakan adalah "Te, - Pemeriksaan imaging lain terutama bertujuan untuk melihat eksten karsinoma tiroid, infiltrasi, metastasis dan operabilitasnya, seperti foto toraks, foto tulang, esofagogram, CTscan, MRI. 4. Pemeriksaan dengan Biopsi Jarum Halus (Fine Needle Aspiration Biopsy) Merupakan pemerilsaan sitologi. Kétepatan dari biopsi jarum halus bergantung pada beberapa hal, yaitu ketepacan memilih nodul yang tepat (kadang diperlukan ”tuntunan” USG); kedua pembuatan slides yang baik dan fiksasi yng tepat; kemampuan dan pengalaman ahli sitologi untuk menginterpretasi slides yang diperiksa. Kelemahan dari pemeriksaan sitologi adalah jika nodul yang diperiksa terdiri dari kista (eairan di aspirasi habis, sisa diperiksa) dan untuk membedakan antara adenoma dankarsinoma tipe folikuler, yang interprevasi keganasannya tidak tergantung dari morfologi sel/inti sel, tetapi pada infiltrasi kapsel dan invasi ke dalam vaskuler yang hanya dilihat pada pemeriksaan histopatologi. Pemeriksaan *potong beku” banyak memberikan kontroversi tentang akurasinya dan kegunaannya, dan pada kepustakaan tidak dianjurkan lagi. 5. Pemeriksaan Histopatologi Pemeriksaan jaringan pembedahan atau histopatologi merupakan gold standard diagnosis karsinoma tiroid pascabedah. Biopsi pada karsinoma tiroid yang operabel tidak dibenarkan. Biopsi hanya dilakukan pada karsinoma tiroid yang in-operabel, seperti pada karsinoma anaplastik. Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas jika ada risk faktor (usia, laki, paparan radiasi), - nodul padat (jika tumbuh cepat kemungkinan karsinoma anaplastik, - ada pembesaran KGB leher yang padat (hati-hati untuk memutuskan biopsi), - ada tanda-tanda pendesakan organ sekitar (advanced cancer, anaplastik, operabilitas?), - “James Berry sign”, Delphian nodes, dan - ada tanda-tanda metastasis jauh. Iv. PENATALAKSANAAN KARSINOMA TIROID A. Pembedahan Diagnosis pre-operatif suatu karsinoma atau belum terdiagnosis - Jika diagnosis karsinoma tiroid > operabel > tiroidektomi total - Jika belum terdiagnosis, nodul ctunggal > hemitiroidcktomi (artinya dilakukan lobektomi total, ismektomi dan lobektomi lobus piramidalis - Jika kemudian terdiagnosis sebagai karsinoma tiroid berdiferensiasi baik > re-operasi menjadi tiroidektomi total atau jika skor prognostik baik > observasi dan follow up yang baik (Klinis, USG, tiroglobulin) Pemeriksaan tambahan untuk menentukan diagnosis durante operationem adalah “potong beku” (kepustakaan tidak menganjurkan lagi), ataupuninprint cytology. Pada kasus karsinoma/adenoma folikuler dapat menunggu sampai hasil histopatologi untuk kemudian jika diperlukan (skor prognosis) dilakukan re-operasi. Re-operasi harus dilakukan dalam waktu 2 minggu, jika lebih dari 2 minggu, sebaiknya menunggu > 3 bulan untuk mengurangi komplikasi re-operasi. - Diagnosis karsinoma tiroid tipe medulare > pembedahan adalah tiroidektomi total, dan jika diperlukan juga dilakukan diseksi KGB leher. - Diagnosis karsinoma anaplasti > jika operabel arau ditemukan “secara tidak sengaja” > tiroidektomi total. Jika tidak operabel maka pembedahan bertujuan diagnosis (biopsi) dan paliatif (debulking > isthmectomy). - Adanya pembesaran KGB Icher karena metastasis > dianjurkan dilakukan “finctional radical neck dissection”, yaitu dengan mempertahankan n.asesorius, v. Jugularis internus, dan m.sternoklei domastoideus. - Adanya metastasis KGB leher dengan infiltrasi jatingan sekicar, dianjurkan untuk melakukan Radical Neck Dissection kdasik. Memang hingga saat ini masih terdapat kontroversi tentang jenis diseksi, dan sampai sejauh mana ekstensi tersebur dilakukan (Amos, et al., 2006). - Pembedahan diseksi KGB profilaktik tidak dianjurkan. - Ekstensi_ pembedahan sampai mediastinum superior dianjurkan jika terdapat pembesaran KGB mediastinum, ataupun terdapat thyro-thymic extension daripada karsinoma tiroid. Tekniknya dengan melakukan konvensional dengan mengangkat ekstensi tiroid tersebut dari atas secara hati-hati atau dengan approach superior- sternotomy, - Adanya ekstensi atau infiltrasi_ karsinoma pada trakhea, dapat dilakukan eksisi sebagian cincin trakhea ataupun reseksi sebagian lingkar cincin trakhea. Interpretasi hasil sitologi sebaiknya didiskusikan dengan sejawat patologi/ sitologi agar didapat suatu kesepakaran hasil, dan tindalean diagnosis lain yang diperlukan.Gambar 3.2 Hasil Pembedahan Tiroidektomi. Gambar sebelah atas adalah hemitiroidektomi (isthmo-lobectomy), sedangkan bagian bawah adalah hemitiroidektomitotal (gambar > ko- leksi pribadi). B. Terapi Adjuvani/Tambahan Terapi adjuvan/tambahan pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah kontroversial. Pemberian terapi dengan bahan radio-isotop seperti I'3!, 1'9, dan bahan radiofarmaka yang semakin banyak digunakan (karena efek samping yang ringan dan walcu paruh yang pendek) "Tc hanya diberikan pada karsinoma tiroid berdiferensiasi_ baik dan “berisiko tinggi” pasca tiroidektomi total. Pemberian radioterapi internal sebaiknya diberikan pada 4-6 minggu pascatiroidektomi total, sebelum diberikan terapi substitusi, untuk meningkatkan uptake. Pada pemberian terapi supresi belum didapatkan persamaan pendapat rentang dosis, kadar TSH, berapa lama harus diberikan, dan hasil yang didapatkan. Hal ini berhubungan dengan adanya monoklonalitas sel kanker dan adanya poliseluleritas dan heterogenitas sehingga tidak semua sel follikel tiroid (sel kanker) bergantung pada TSH. Radioterapi eksterna, terutama dianjurkan pada karsinoma tiroid tipe anaplastik dengan tujuan paliatif dengan hasil yang tidak jelas. Radioterapi eee eseksterna dapat diberikan pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik yang tidak uptake bahan radio-farmaka. Kemoterapi tidak dianjurkan, kecuali pada karsinoma tiroid anaplastik dan dikombinasikan dengan radioterapi eksterna. Hasil tidak memuaskan. V. ALGORITME MANAJEMEN NODUL TIROID Nodul Tiroid Suspek Maligna Suspek Benigna Inoperabel Operabel | ie FNAB Isthmolobektomi Suspek maligna FS Hurthle cell Papilare | Folikulare Medulare Anaplastik Supresi TSH 6 bulan | Membesar Tidak Ada Perubahan Risiko Risiko Rendah Tinggi Observasi Mengecil al Debulking Tiroidektomi total Radiasi eksterna/ Kemoterapi ——F Bagan 3.1: Algoritme Penatalaksanaan Nodul Tiroid Setz Nodul Tiroid SS oe Klinis Suspek Benigna Suspek Maligna Biopsi Insisi Lobektomi Isthmolobektomi Blok parafin Tnoperabel Obseryasi Suspek maligna Folikulare tipe Hurthie cell Medulare Anaplastik fT Debulking Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/ Kemoterapi Bagan 3.2: Algoritme Penatalaksanaan Nodul Tiroid (lanjutan...)Inaperabel Operabel 1 [ LL N. Acessorius V. Jugularis Interna M. Stemo cleidomas toidens Infiltrasi (--) Radioterapi Kemo-radio terapi a +RND Standar Tr Sa Modif. 1 ! TT+RND Modif. 2 [see | Bagan 3.3: Algoritme Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional Diferensiasi Buruk Kemoterapi KT + Metastasis Jauh Respon (-) Diferensiasi Baik TT + Radiasi Interna Bagan 3.4: Algoritme Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Jauh Respon (+) TT +RND Functional/ classicalTiroidektomi Total 4 minggu Sidik tiroid Sisa jaringan tiroid (-) Sisa jaringan tiroid (+) Ablasi Radiasi Interna Terapi supresi/ substitusi 6 bulan Sidik seluruh tubuh ] Metastasis (+) Metastasis (-) Bagan 3.5 : Algoritme Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi Baik Tiroidcktomi Total 3 bulan pasca operasi periksa - Kalsitonin Kadar Kalsitonin Rendah / 0 Kadar Kalsitonin o 10 ng/ml CT Scan, MRI, SVC Observasi Residif Lokal (-) Residif Lokal (+) Metastase Jauh | ae | | Re Eksisi Operabel | Tnoperabel Bagan 3.6 : Algoritme Follow Up Karsinoma Tiroid Jenis Medulare Eksisi R/ PaliatifCatatan tentang Pembedahan Tiroid - Minimally Invasive Thyroid Surgery a, VATS > Video Assisted Thyroid Surgery 6. Endoscopic Thyroid Surgery c MATS > Minimally Access Thyroid Surgery - Penyimpanan “jaringan tiroid” pascabedah > "dibekukan” untuk dapat digunakan di kemudian hari. Penatalaksanaan Tumor dari Gld Paratiroid Gld paratiroid merupakan kelenjar endokrin yang terletak di bagian posterior dari gld tiroid yang berperan penting pada metabolisme kalsium (Ca). Pada umumnya, didapatkan 4 buah yang terletak *sepasang kanan kiri” terdapat di posterior dari pool azas tiroid (posisi ini hampir konstan/ tanpa variasi biologis), dan sepasang lagi di bawah kaudal yang Ietaknya bervariasi mulai dari di posterior pool bawah tiroid, pre trakbeal sampai pada mediastinum. Pada pembedahan tiroid keempar gld paratiroid dan vaskularisasinya harus dipertahankan untuk mencegah terjadinya Aipoparatiroidism. Tumor jinak dari gld paratiroid (adenoma) seting diikuti oleh adanya gangguan metabolisme kalsium (pada 80%). Sebaliknya, karsinoma paratiroid jarang dijumpai dan hanya 1% disertai dengan hiperparatiroidism. Tumor dari gld paratiroid dapat menyertai suatu ATEN type 1 (Multiple Endocrine Neoplasia type 1) > kejadian rekuren hiperparatiroidism dapat terjadi sampai 50%. Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya batu saluran kencing berulang, disertai dengan adanya hiperkalsemia dan hiperparatiroid hormon (PTH). Tumor paratiroid sulit dibedakan dengan tumor tiroid, dan dibedakan dengan adanya gangguan metabolisme kalsium, ataupun kenaikan PTH. Pemeriksaan imaging yang digunakan adalah USG, CT Scan, MRI ataupun dengan pemeriksaan radioisotop menggunakan Tc?" sestamibi. Terapi tumor paratiroid > eksplorasi bedah dari leher dan menganglcat gid paratiroid yang patologis (adenoma) diikuti dengan biopsi gld paratiroid yang lain untuk melihat kemungkinan adanya adenoma (yang masih kecil) ataupun multiple gland hyperplasia. Jika pada eksplorasi tidak menemukan tumor paratiroid, perlu dipertimbangkan untuk eksplorasi mediastinum bagian superior.| Tumours of the thyroid and parathyroid glands Superior Purathyroid Gland aferior Parathyroid Ctond Berry's ligusnent i eM ke et ITA Thyrid Anery 2M ant Lanyripeal Morve Diagram to show the relationships of the Recurrent Laryngeal Nerve Noe Bie WLM sa Sh TE. ihe wer Gambar 3.3 Struktur Anatomi (kartun) dari Gld Tiroid dan Paratiroid dan Sekitarnya (Gambar di "kutip” dari Watkinson, Gaze & Wilson 2000)Vil. DAFTAR PUSTAKA Bodenner D.L., Breau R.L., Suen J.Y., 2003: Cancer of the Thyroid. In Rhys Evans PH., Montgomery PQ., Gullane PJ.(editors), Principles and Practice of Head and Neck Oncology. Martin Dunitz. London. 19: 431 — 464. Burch H.B., 1995.: Evaluation and Management of The Solid Thyroid Nodule. In Burman K.D., (Editor). Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 24, 4: 663-710 Cady B., Rossi R.L., 1991: Differentiated Carcinoma of Thyroid Gland. In Cady B., (Editor). Surgery of The Thyroid and Parathyroid Glands. 3" Edition. Saunders. Philadelphia. 139-151. Collin S.L., 1997: Thyroid Cancer: Controversies and Pathogenesis, In Falk S.A., (Editor) Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy. 2“ Edition. Lippincott-Raven. Philadelphia. Pp 495 — 564,Davidson B.J., Burman K.D., 2009. Cancer of Thyroid and Parathyroid. In Harrison L.B., Sessions R.B., Ki Hong W.,(editors), Head and Neck Cancer. A Multidisciplinary Approach. Woters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 26: 690-742. Donovan D.T., Gabel R.E, 1997: Medullary Carcinoma and The Multiple Endocrine Neoplasia Syndrome. In Falk S.A., (Editor) Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy. 2™ Edition. Lippincott-Raven. Philadelphia. Pp. 619-644 Fraker D.L., Skarulis M., Livolsi V., 2001: Thyroid Tumors. In DeVita Jr., Hellen S., Rosenberg S.A., (Editors) Cancer Principles and Practices of Oncology. 6* Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Pp. 1940-1760. From G.L.N., Lawson V.G., 1997: Solitary Thyroid Nodule: Concept in Diagnosis and Treatment. In Falk S.A. (Editor), Thyroid Diseases, Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy. 2” Edition. Lippincott- Raven, Philadelphia, Pp. 411-429. Gemsenjaeger E., 2009. Adas of Thyroid Surgery. Principles, Practice, and Clinical Cases, Thieme. New York. Genden E.M., Brett E.M., 2008. Carcinoma of The Thyroid. In Genden E.M., Varvares M.A. (editors), Head and Neck Cancer. An Evidence-Based Team Approach. Thieme. New York. 5: 90-104. Lal G., Clark O.H., 2005: Thyroid, Parathyroid and Adrenal. In Brunicardi EC., Andersen D.K., Billiar T.R., Dunn D.L., Hunter J.G., Pollock R.E., (editors), Schwartz's Principles of Surgery. 8° Edition. Mcgraw-Hill Med. Pub. New York. 37: 1395-1470. Masjhur J.S., 1995: Provoke! Pengobatan Karsinoma Tiroid dengan lodium Radioaktif, In Masjhur J.S., Kariadi S.H.K., (editor), Prosiding Endokrinologi Klinis I. Kelompok Studi Endokrinologi dan Penyakit Metabolik. EK., Universitas Pedjadjaran/R.U.P Dr. Hasan Sadikin. Bandung. R1-14. McDougal I.R., 2006, (editor): Management of Thyroid Cancer and Related Nodular Disease. Springer-Verlag. London. Randolph G.W.,, (editor), 2003. Surgery of The Thyroid and Parathyroid Glands. Saunders. Philadelphia. Rhys Evan PH., See A., Harmer C.L., 2003: Cancer of Thyroid Gland. In Rhys Evans RH., Montgomery P.Q., Gullane PJ.(editors), Principles and Practice of Head and Neck Oncology. Martin Dunitz. London. III. 21: 405-430. aaRhys Evan BH., See A., 2003: Timours of Parathyroid Gland. In Rhys Evans PH., Montgomery P.Q., Gullane PJ.(editors), Principles and Practice of Head and Neck Oncology. Martin Dunitz. London. II. 22: 431-442, Rubin P,, Hansen J.T., 2008. TNM Staging Atlas. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. Shaha A.R., 2003: Tumours of The Parathyroid Gland. In Rhys Evans PH., Montgomery P.Q., Gullane PJ.(editors), Principles and Practice of Head and Neck Oncology. Martin Dunitz, London. 20: 465-474. Wartofsky L., Nostrand D.V., 2006. Thyroid Cancer. A Comprehensive Guide to Clinical Management. Humana Press. Totowa, New Jersey. Zahral A.A., Tjindarbumi D., Ramli M., Lukitto P,, Reksoprawiro S., Handojo D., Darwis I., Suardi D.R., Dimyati A., 2004: Protokol PERABOI 2003. Edisi I. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Jakarta.\ MK \\ \ NVA NWT i Kl NAN a NNN IN NK \ TTT NAVA 1 ti ( ARAN iV \ i I. PENDAHULUAN A. Batasan & Epidemiologi Neoplasma glandula salivarius adalah neoplasma jinak atau ganas yang berasal dari sel epitel/myoepitel kelenjar liur. Kelenjar salivarius/liur terdiri dari : Kelenjar salivarius mayor : - glandula parotis (sepasang kanan dan kiri) - glandula submandibularis (sepasang kanan kiri) - glandula sublingualis (sepasang kanan kiri) Kelenjar salivarius minor : merupakan kelenjar liur yang tersebar di mukosa traktus aerodigestivus atas (mukosa rongga mulut, hidung, faring, laring) dan sinus patanasales Kanker glandula salivarius merupakan 5-7 % dari semua keganasan leher kepala, dan di Amerika terdapat 2.000 sampai 2.500 penderita baru per tahun, sedangkan di Indonesia angka insiden tidak kita ketahui. Delapan puluh lima persen tumor glandula salivarius terdapat pada glandula parotis (merupakan glandula salivarius terbesar), dan 75% merupakan tumor jinak WW NIN) NWN Ni NNNyang sebagian besar merupakan pleiomorphic adenoma (benign mixed tumor) dan dengan insiden yang lebih kecil suatu monomorphic adenoma (Warthin tumor). Sementara pada gld salivarius mayor yang lain seperti gld salivarius submandibularis mempunyai insiden 50% sebagai tumor ganas/kanker, dan pada gld sublingualis hampir semuanya merupakan tumor ganas/kanker. Dikatakan sebagai etiologi dari kanker gld salivarius adalah ekspos pada radiasi terutama tipe mucoepidermoid carcinoma. Sementara adenocarcinoma yang terjadi pada rongga hidung ataupun sinus paranasales (terutama sinus ethmoidalis) dihubungkan dengan eksposur pada “debu kayu” (wood dust), dan sering dijumpai pada pekerja industri kayu. Dinyatakan tidak ada korelasi antara kanker gld salivarius dengan penggunaan tembakau (tidak seperti SCC rongga mulut) (Futran, et al., 2009). Insiden kanker gld salivarius meningkat terus sesuai dengan peningkatan usia, dan insiden kanker ini pada penderita < 16 tahun adalah < 2%. Tumor/kanker gld salivarius sering dikorelasikan dengan gender, yang ternyata dari data yang ada tidak ada predileksi seksual kecuali pada monomorphic adenoma (Warthin tumor) yang dijumpai 5 kali lebih banyak pada laki. B. Anatomi Penjelasan anatomi penting bagi ahli bedah mengingat lokasi gld parotis dan gld submandibularis yang berdekatan dengan struktur anatomis penting yang dalam pembedahan harus dipertahankan. Gld parotis umumnya berukuran 5— 6cm diameter terpanjang, berbentuk ireguler (tidak beraturan > mempunyai 5 processus yang dalam pembedahan tidak begitu penting). Terletak pada parotid compartment, dan berdekatan dengan n, cranialis No. VII (n. Fascialis) yang seakan-akan membagi (imaginer) gid. parotis atas Jobus superficialis dan profundus, cabang a. carotis externus dan v facialis posterior, Pada dasar gld parotis didapatkan m. Masseter. Ductus excretorius gld parotis dapat berasal dari lobus superficial atau profundus (lobus imaginer), berjalan ke anterior dan bermuara pada mukosa pipi setinggi M1 atas, Sebaliknya, gld submandibularis terletak pada trigonum submandibular yang dibatasi oleh margo inferior mandibulae dan m. digastricus (anterior & posterior bellies). Berdekatan dengan gld ini didapatkan 7. Lingualis, ramus marginalis n. VIF (McKee maneuvre), n.cranalis XII (n. Hypoglossus) verletakprofundus. Ductus excretorius (Warthon) berjalan ke anterior di antara m.myelohyoideus dan m.hyoglossus dan bermuara di rongga mulut di bawah lidah di lateral dari frenulum lidah. Gld Sublingualis terletak di bawah lidah para median kanan kiri, mempunyai muara multipel di sepanjang liparan sublingual (duct. Rivinus). Gld. salivarius minor terdapat pada mukosa aerodigestivus, tetapi terbanyak dijumpai di mukosa palatum durum dan molle, di daerah tonsil (gid. Weber), pangkal lidah (gld von Ebner), dan mendapatkan inervasi parasimpatis dari nlingualis. C. Patologi Tumor/Kanker gld salivarius merupakan penyakit yang heterogenous, mempunyai elinical entity dan biological entity yang sangat luas, yang menyulitkan ahli patologi untuk mengelompokkannya dengan tepat. Demikian juga ahli pacologi mengalami kesulitan untuk menentukan grading histologis, dan sifat keganasan tumor. Dengan demikian, akan sering dijumpai adanya bias, baik intra maupun inter-observer ataupun inter senter bedah onkologi. Mungkin di masa mendatang akan diperlukan suatu reference pathology lab. yang mengkususkan pada tumor/kanker gld. salivarius (POKJA). Histopatologi A. Klasifikasi Histopatologi WHO Tumor Jinak Pleiomorphic adenoma (Benign Mixed Tumor) Monomorphic adenoma Papillary cyst-adenoma lymphomatosum (Warthin Tumor) Tumor Ganas Mucoepidermoid carcinoma Acinic cell carcinoma Adenid cystic carcinoma Adenocarcinoma Epidermoid carcinoma Small cell carcinoma Lymphoma Malignant mixed tumor Carcinoma ex pleiomorphic adenoma (carcinosarcamal CXPA)B. Klasifikasi Menurut Grade (WHO/AJCC) Low Grade Acinic Cell Ca Mucoepidermoid carcinoma (grade I dan II) High Grade Mucoepidermoid carcinoma (grade ILI) Adenocarcinoma (poorly diff anaplastic Ca) Squamous cell Carcinoma Malignant mixed tumor Adenoid cystic carcinoma (WHO Classification, copied from Futran et al, 2008 > intermediate grade tidak disebutkan) ‘Tumor ganas yang sering dijumpai adalah mucocpidermoic ca, adenocarcinoma dan adenoid cystic carcinoma. Mengingat banyaknya variasi dan heterogenitas tumor dari gld salivarius, diharapkan bahwa pelaporan patologi harus memenuhi standar yang diinginkan agar ahli bedah dapat melakukan terapi secara maksimal. Yang perlu dilaporkan patologi adalah: - tipe atau varian histopatologi tumor - derajat diferensiasi/ grading tumor - stadium patologis TNM, antara lain besar tumor primer, adanya invasi pada pembuluh darah/limfe, adanya invasi/infiltrasi pada neural sheath (adenoid cystic), adanya metastasis KGB, ukuran metastasis KGB, lokasi/ level KGB leher (menentukan prognosis), jumlah KGB yang termetastasis (menentukan prognosis), infiltrasi -keluar kapsel KGB (menentukan prognosis). Metastasis jauh dari spesimen biopsi yang didapatkan. Il. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS Penentuan stadium Kdinis dibuat berdasarkan TNM dari AJCC tahun 2002, dengan revisi yang telah dilakukan beberapa kali. Hal ini sehubungan adanya teknologi baru dalam diagnosis dan penentuan stadium dari kanker, adanya teknik-teknik pengecatan yang baru dengan monoclonal antibody dan teknik biologi molekuler (PCR/RT-PCR). Kuasifikasi TNM yang diajukan adalah pada tumor/keganasan eld salivarius parotis, yang juga dapat digunakan pada keganasan gld salivarius yang lain.DEFINITION OF TNM. STAGE GROUPINGS nN Tumor <2 cm in greatest dimensian no No regional lymph node metastasis Timor >2 om but not mere than 4.cm in greatest dimension ia repli orpht ode sataatila 13 Tumor >4 erin greatest dimension. Nt lem Shia sah est muse ‘Téa NO MO ia R Td Ni MO Sinus eof face ~ : Tr NZ Mo Na \ \ Te NZ Mo aera aaeape peeeetae | y TS N2 MO q i T4a M2 MO NBD) Metastasis in ae ipsilateral ph nodes, none > Metastasis in ata oF contralateral nodes, none > IVA Tab Tumor Involves masticator space, id plates, or Skul base andlor ancases internal carotid artery Na Motastasis in a lymph node >6 om in greatest dimension IVB: AnyT AnyN Mt Iv Gambar 3.4 Stadium TNM dari Tumor Parotis Berdasarkan AJCC 2002 (dikopi dari Rubin & Hansen, 2008)Ill. DIAGNOSIS A. Pemeriksaan Klinis i Anamnesis - Benjolan pada gld parotis, gid submandibular dan mukosa rongga mulut (palatum, sublingual). - Benjolan pada gld parotis biasanya terletale pre-auricular, menyebab- kan “telinga” terangkat, nyeri atau tidak (berhubungan dengan N.C. Trigeminus), ada tidaknya “bell’s palsy” (kelumpuhan N.C. Fascialis), berhubungan dengan malignancy gld salivarus, - Paralisis n,fascialis dijumpai pada kurang lebih 2-3 % keganasan parotis. - Adanya disfagia, nyeri pada tenggorokan, dan gangguan pendengaran berhubungan dengan keganasan lobus profundus parotis dengan ekstensi ke orofaring. - Paralisis n,glassopharyngeus, n.vagus, n. hypoglossus, n.accessorius, truncus sympathicus (Horner syndrome) berhubungan dengan keganasan parotis yang bersifat lanjut lokal dengan ekstensi pada nervi tersebut. - Adanya pembesaran KGB leher, terutama pada level I, Il, dan II biasanya berhubungan dengan metastasis keganasan yang berasal dari gld salivarius, - Progresivitas penyakit. Kecepatan pertumbuhan berhubungan dengan grading keganasan dan besar tumor (cancer cells doubling time). - Faktor ctiologi atau falcor risiko (paparan radiasi > radioterapi pada penyakit lain di daerah leher kepala). - Histori pengobatan atau pembedahan sebelumnya. - Keterlambatan (dokter atau pasien). Pemeriksaan Fisik - Status Generalis (keadaan umum penderita, tanda vital) - Performance Status (Karnofsky Score) - Adanya anemia, ikterus, batuk/sesak napas, paresis dari ckstremitas - Tanda-tanda metastasis pada KGB, paru, hati, tulang/vertebra - Status lokal: Inspeksi > pada leher, terangkatnya “cuping/lobulus daun telinga intra-oral, orofaring, besar tumor, pendesakan organ sekitar, pembesaran KGB leherPalpasi > besar tumor, mobilitas (mobilitas tumor gld salivarius biasanya terbatas, o.k. ruang yang sempit >< inoperabel), konsistensi, bimanual palpasi, pemeriksaan fungsi n. VII, VIII, IX, X, XI, XII. - Status Regional: Palpasi KGB leher pada semua level, terutama pada upper level (level I, I, IM), baik ipsilateral maupun kontra leteral, ukuran besarnya KGB, mobilitas, jumlahnya adanya konglomerasi KGB. - Adanya trismus yang menunjukkan kemungkinan inoperabilitas. Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan Radiologis untuk Diagnosis (atas indikasi) Foto polos rahang untuk mengetahui terkena tidaknya tulang rahang (mandibula/maxilla) pada proses keganasan gld salivarius ini. Untuk melakukan diagnosis banding antara kista tulang rahang, keganasan tulang rahang (Ewing sarcoma, osteosarcoma) dan tumor gld salivarius (parotis, submandibular). Sealografi > tidak banyak membantu diagnosis keganasan parotis. Pemeriksaan Radiologis untuk Staging Foto toraks untuk melihat metastasis paru Pemeriksaan CT Scan/ MRI, PET Scan Terutama untuk tumor gld salivarius yang besat, dengan mobilicas terbatas. Penting untuk approach pembedahan dan operabilitas, misalnya pada tumor parotis dari lobus profundus dan perluasannya ke orofaring. Metastasis pada KGB leher, ekstensinya, kadang untuk melihat ekstensi ekstrakapsuler. Fluorodeoxyglucose (FDG) Positron Emmision Tomography mempunyai sensitivitas 100% dan dengan fale positive sebesar 30%. PET Scan juga akurat untuk feow up dan menentukan rekurensi. Fine Needle Aspiration Biopsy & Open Biopsy (Futran, et al., 2008) Diagnosis patologi scbelum pembedahan diperlukan untuk menentukan ekstensi pembedahan.- Alcurasi sitologi ditentukan oleh reknik pengambilan jaringan, dan ii pengalaman ahli sitologi. - Sensitivitas FNA/Sitologi berkisar antara 58-96%, dengan spesifisitas berkisar antara 71-88% (Furtran, et al., 2008). - Biopsi terbuka hanya dilakukan pada tumor ganas gid salivarius yang tidak operabel untuk menentukan strategi pengobatan selanjutnya. - Pemeriksaan “potong beku” juga memerlukan pengalaman ahli patologi mengingat banyaknya variasi dan heterogenitas tumor dari gid salivarius. D. Evaluasi Preoperatit - Evaluasi preoperatif penting untuk menentukan strategi, intensi dan hasil pengobaran yang akan dicapai. - Terkenanya nervi sekitar (lihat di depan). - Terkenanya lobus profundus parotis (evaluasi intra-oral/ intra faring). - Adanya trismus. E. Prognosis Prognosis tumor bergantung pada beberapa hal, antara lain: - kepastian gld.salivarius yang terkena tumor, - apakah ada data histologi, ~ tersedianya data grading tumor (histopathology, FNA cytology-nuclear grade), - stadium dari tumor primer, - fiksasi dan terkenanya nervi di sekitarnya, fiksasi jaringan lunak sekirar, il kulit, dan KGB. j IV. TERAPI Modalitas terapi utama adalah pembedahan (kecuali pada tumor sekunder/ metastatik, atau limphoma. Teknik pembedahan bergantung pada lokasi tumor primer atau eld salivarius | yang terkena, dan terkenanya KGB regional. 1. Terapi Bedah Tumor Parotis Pembedahan parotis tumor telah dikenal sejak 1850, di mana pada semua pembedahan parotis telah diperhitungkan teknik untuk mempreservasiRVII. Tahun 1892 oleh Codreanu dilakukan pembedahan pertama ‘oral parotidectomy dengan preservasi N.VII. Superficial Parotidectomy atau disebut juga subtotal parotidectomy (o.k. dua pertiga bagian gld parotis terletak superficial dari N.VII. - Dilakukan pada tumor parotis pada lobus superficial, dan tanpa infiltrasi pada N.VII. - Enukleasi sebaiknya dihindari karena memberikan rekurensi tinggi, terutama jika dicurigai suatu keganasan. - Setiap melakukan superficial/subtotal parotidectomy, kemungkinan harus melakukan total parotidectomy harus selalu diperhitungkan. - Selalu berusaha mempertahankan/preservasi N.VIL. - Insisi dimulai di anterior dari Aelix telinga berjalan inferior di bawah lobus/ear lobe, kemudian melingkar ke anterior paralel dengan angulus mandibulae kurang lebih 2 cm di bawahnya untuk mencegah trauma pada n.marginalis N. VII. - Insisi diperdalam sampai menembus platysma dan fascia superficialis parotis dan dibuat flap ke anterior. - Flap dibuat ke anterior sampai pada batas anterior gld parotis dengan berhati-hati karena cabang-cabang N.VII mulai betjalan superficial. - Flap ke posterior (berbatasan dengan kartilago telinga di bagian posterior) untuk menemukan surgical landmark trunk N.VIL yaitu tragal pointer, ympanomastoid structure, digastric musele. - Lokalisasi N.VII penting untuk diketahui untuk mempertahankannya. - Flap ke inferior sampai cauda parotis terekspos, dan n.auricularis mayor terlihat dan sedapat mungkin dipertahankan (2 alasan yaitu mempertahankan sensasi telinga, dan kemungkinan dipergunakannya syaraf untuk nerve grafting pada kerusakan N.VII). - Perlu diketahui adanya variasi percabangan N.VII (tipe I — 13%; tipe II — 20%; tipe III — 28%; tipe IV — 24%) (dikutip dari Futran et al., 2008). - Pada keadaan di mana truncus utama N.VII sulit dijumpai o.k. lokasi tumor, maka penelusuran N,VII dilakukan dari perifir/retrograd, dan cabang N.VII yang sering dipergunakan adalah ramus buccalis, ramus temporal, dan ramus marginalis. Penelusuran N.VII juga memungkinkan dengan melakukan mastoidectomy terlebih dahulu dan mengidentifikasi N.VII saat keluar dari foramen stylomastoideum (teknik ini jarang dilakukan). - Bagi ahlibedah yang belum menguasai pembedahan gld parotis dianjurkan untuk menguasai surgical landmark tersebut diatas, dan berkerja secarateliti dan meticulous untuk menemukan truncus utama N.VIL, dan | kemudian mengiluti cabang-cabang N.VII ke perifir dan mengangkat i lobus superficialis. - Pembedahan votal parotidectomy selalu dimulai dengan identifikasi N.VII dan percabanganya, mengangkat lobus superficialis, kemudian | mengangkat lobus profundus (kenferior/cauda) dengan mempertahankan N.VII dan percabangannya tersebut. ni - Pada tumor ganas parotis (dicurigai ganas), dilakulan pengangkatan KGB A jugulo-digastricus untuk pemeriksaan potong beku, dan perlu tidaknya at melakukan tindakan diseksi KGB Ieher dalam waktu yang sama. \ - Luka operasi ditutup berlapis dengan Redon drain. Gambar 3.5 Teknik Pembedahan Parotis | Pembedahan parotidektomi subtotal : Di“kopi dari Bailey, 2001 (Bailey & Calhoun: Atlas of Head & Neck Surgery and Otorhynolaryngology)Gambar 3.6 Teknik Parotidektomi Total Pembedahan parotidektomi total Di “kopi” dari Bailey, 2001 (Bailey & Calhoun: Atlas of Head & Neck Surgery and Otorhynotaryngology) 2. Terapi Bedah Gid submandibularis Pembedahan tumor gld submandibularis merupakan pembedahan yang cu- kup unik, dengan beberapa struktur anatomis yang perlu dipertahankan, Posisi pembedahan dengan ekstensi dan rotasi ke arah berlawanan dengan insisi pembedahan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan ialah - Insisi horizontal, kurang lebih “dua jari” di bawah angulus mandibulae dan margo inferior mandibulae. Hal ini untuk mencegah trauma pada n.marginalis N.VII. - Insisi diperdalam sampai menembus platysma, dan dibuat flap ke cranial dengan hati-hati, untuk mencegah trauma pada nervus tersebut. - N.marginalis N.VII terletak tepat di bawah platysma dan superficial dari a.v. fascialis, dipertahankan dan dilindungi dengan memotong 4.x. fascialis, dan melakukan McFee maneuvre. eS- Ke caudal diseksi gld.submandibularis dimulai dari os Ayoid di anterior dan m.digastricus di bagian inferior/caudal. - Dalam diseksi ini (dari m.digastricus), harus dilakukan dengan hati-hati karena adanya x. hypoglussus yang terletak antara gld submandibularis dan m.digastricus, - Arteri dan vena fascialis pada diseksi ini harus diidentifikasi dan dipotong dan ligasi. - NN. Lingualis diidentifikasi dengan retraksi m.myohyoideus di mana pedikel nervus ini (percabangan syaraf otonomi) dipotong dengan mempertahankan truncus utama. - Demikian juga ductus excretorius Warthon ditemukan pada saat retraksi m.mylohyoides, dipotong dan ligasi. - Adanyapembesaran KGB pada kecurigaan keganasan gld.submandibularis, diangkat dan dilakukan pemeriksaan “potong beku” untuk menentukan ii perlu tidaknya dan tipe diseksi leher. - Luka operasi ditutup dan dipasang Redon Drain. A Facility a atid vay (Su mary ranabolor rarve ceed Gambar 3.7 Teknik Bedah Gld. Salivarius Submandibularis Pembedahan pada tumor gid salivarius submandibularis Di “kopi” dari Bailey, 2001 (Bailey & Calhoun: Atias of Head & Neck Surgery and Otorhynolaryngology)3. Terapi Bedah Gld Sublingualis dan Gld Salivarius Minor Tumor pada gld salivarius ini mayoritas maligna, dan teknik pembedahan sangat tergantung dari lokasi tumor primer, besar tumor, dan tipe tumor. Pada umumnya, pembedahan dilakukan dengan eksisi luas dengan menyertakan jaringan sehar di sekitar tumor. Approach pembedahan juga tergantung dari lokasi, besar tumor, dan jenis tumor. Beberapa hal yang perlu dipertimbangan pada pembedahan tumor gld sublingualis dan gld.salivarius minor adalah: - Approach bisa trans-oral (tumor kecil/ T1, terletak di anterior rongga mulut, batas jelas, grade I) - Pada tumor yang besar, grading tinggi, approach pembedahan > lower cheek approach with or without swing mandibulotomy terutama untuk tumor yang terletak di bagian bawah mulut, atau upper cheek approach with or without swing maxitllotomy pada tumor yang terletak di bagian atas mulut. - Pada pembedahan ».lingwalis perlu dipertahankan kecuali jika secara makros terinfiltrasi tumor, demikian juga ductus excretorius mandibulae jika mungkin dipertahankan, - Margin pembedahan selalu dikontrol dengan pemeriksaan ”potong beku”. 4. Terapi Bedah pada Neck (N) Terapi terhadap N dileher, harus selalu bagian dari perencanaan pembedahan. Secara umum, terkenanya KGB leher pada tumor ganas gld salivarius adalah relatif rendah (18% pada tumor parotis dan 8% pada tumor gld submandibularis) (Futran et al., 2008). Diseksi profilaktik leher pada NO (klinis) tidak dianjurkan. Adanya N+, menunjukkan prognosis yang buruk dan meningkatkan angka kematian dengan >50%, Adanya N+ (klinis) pembedahan tumor primer dilanjutkan dengan diseksi KGB leher. Tipe dan level diseksi KGB leher bergantung pada eksten KGB yang terkena dan gross tumor.5. Terapi Adjuvant A. Radioterapi Secara umum keganasan primer gld salivarius resisten terhadap radioterapi. Oleh karena itu, radioterapi umumnya diberikan pascabedah (adjuvant). Indikasi pemberian radioterapi adjuvant adalah: - High grade tumor, terlepas dari stadium ataupun status dari surgical margin, - Close margin (< 5 mm), ataupun pada margin + mikroskopis, dan hampir pada semua keganasan yang mengenai lobus profundus, terutama jika N.VII dipertahankan. - Tumor stadium lanjut (tumor T4), terlepas dari margin starus maupun grade tumor. - Tumor yang telah menginfiltrasi_ kulit, tulang, jaringan lunak ekstra ganduler, dan nervus (n. VII, n.XI, n.XI, n.lingualis). - Pembedahan/teseksi pada tumor rekuren, terlepas dari margin status ataun histology dari tumor. - Adanya KGB yang positif pascadiseksi. - Pascabedah tumor rekuren. Pembedahan tetap merupakan gold standard terapi tumor gld salivarius. Tidak ada laporan suatu studi randomized trial dengan jumlah sampel yang besar, yang membandingkan pembedahan + RT dan pembedahan saja. Penggunaan fast neutron radiotherapy yang merupakan teknologi baru, yang menyebabkan kerusakan DNA yang fess repairable, dan dengan sensitivitas yang tidak bervariasi, dilaporkan memberikan kontrol lokal yang lebih baik, B. Kemoterapi Pada umumnya, tumor gld salivarius dalam hal ini direpresentasikan oleh adenoid cystic carcinoma, mucoepidermoid carcinoma, dan adenocarcinoma adalah kemoresisten. Pemberian kemoterapi berbasis cisplatinum bersamaan dengan pemberian radioterapi (concomitant chemo-radiation therapy), pada kanker lanjut lokal yang inoperabel memberikan perbaikan survival sebanyak 8% dalam 5 tahun. Pemberian concomittant chemo-radiationtherapy dengan menggunakan carboplatin sebagai terapi adjuvant diharapkan akan meningkatkan overall survival pasien dengan tumor ganas gld salivarius high grade.gz a rrr Oe Zz Baas Zz EZ = a Za SS : ae ee z| Sa EAL SS aa | Z = Be eee ee ee ae ae £3 ee oe ae aA AZZ BOGE: a Za dan diri anagement of advanced salivary gland n; FU, fluoro ic therapy in the tumor bervariasi antara 26%-50%, dan modalitas pembedahan mempunyai peran yang terbatas dalam hal ini ) zee [sg 'U ez =| Sg oe yz = =z ZZ = Be SD ZZ DZD 3 a EA Ee ig == ee a= ees = Rekuren tumor pada gld salivarius merupakan problem tersen mempunyai prognosis yang buruk. Response Rates dari Berbagai Kombinasi Kemoterapi pada Salivary Gland Tumors 6. Terapi pada Tumor Rekurens Loco-Regional Rekurren Insiden rekuren 2edaAaPemberian kemoterapi lebih bersifat paliatif, terutama dalam mengurangi gejala-gejala yang menggangeu seperti pada tumor yang high grade. Jenis kemoterapi yang dilaporkan memberikan hasil yang cukup baik adalah carboplatin dan venorelbine, dengan respons kurang lebih 20% (tidak dilaporkan, dikutip dari Futran et al., 2008). 7. Terapi pada Tumor Inoperabel a. Radioterapi Radioterapi _ : 65-70 Gy dalam 7-8 minggu fast Neutron Radioterapi b. Kemoterapi (lihat tabel) Kemoterapi berbasis carboplatin dan venorelbine 8. Terapi Tumor Metastasis a. Metastasis KGB leher Operabel — : Diseksi leher (tipe diseksi terganrung lokasi N+, dan ekstensi T Inoperabel : Radioterapi Kemoterapi Concomittant Chemo-Radiation Therapy b. Metastasis Jauh (M+) Terapi bersifat paliatif Diberikan kemoterapi dengan basis carboplatin dan venorelbinepllos JeyUey UeELese/e}euay ueNpULY 90 V. PANDUAN BAGI AHL! BEDAH DI PERIFIR Diagnosis Terapi Diagnosis berdasarkan Kinis dan lokasi) anatomis dari tumor Pada tumor yang operabel > biopsi insisi tidak direkomendasi FNA > saat ini belum akurat karena) pengalaman) yang belum cukup, belum adanya abli patologi yang) mendalami khusus tumor gid salivarius, dan banyaknya yariasi tumor gld salivarius Imaging > operabilitas dan teknik operasi Bedah merupakan modalitas utama, kecuali pada limfoma maligna (pada limfoma maligna > ada pembesaran KGB di tempat lain > perlu dicurigai) Teknik bedah > enukleasi tumor tidak adelcuat, rekurensi tinggi Perlu kompetensi > operasi gld parotis Tumor gld submandibularis > lebih mudah, beberapa struktur perlu dipertahankan ail: n/r, marginalis mandibula (N.VII) (McFee manueuvre), a lingualis, n glossopharyngens. ‘Tumor eld salivarius sublingualis dan minor pada tumor keeil 'T1 atau T2? (assessment dengan teliti/palpasi bimanuil dengan G.A,) > eksisi luas trans-oral, Tumor besar dengan pembesaran KGB) perlu approach dan’ eksposur yang lebih luas > lower cheek approachhwing mandibulotomy, upper cheek approach.