BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. AW
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No.CM : 1-6-49-30
Alamat : Lukob Babun, Kuta Panang, Kab. Aceh Tengah
Pekerjaan : Pekebun
Tanggal Masuk : 19 Februari 2017
Tanggal Pemeriksaan ; 21 Februari 2017

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama:
Nyeri Pinggang

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang yang memberat sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Pasien sebelumnya post operasi nefrolitiasis dan
direncakan pengeluaran DJ stent pada ginjal kanan. Riwayat kencing berdarah dan
nyeri saat berkemih tidak ada. Riwayat mual dan muntah tidak ada.
Pasien datang rencana untuk dilakukan pelepasan DJ stent namun dari
hasil pemeriksaan radiologi di temukan batu multipel pada ginjal kiri dan
direncanakan nefrolitotomi pada hari senin 20 februari 2017.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien sebelumnya pernah dilakukan bivalve nefrolitotomy pada akhir
tahun 2015 pada ginjal kanan dan dipasang DJ stent.

Riwayat Penggunaan Obat:

Paracetamol 3 x 500 mg
Cefixim 1x 500 mg

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal yang sama seperti pasien.

3
 4

Riwayat Kebiasaan:
Pasien sehari-hari bekerja di kebun kopi dalam satu tahun terakhir pasien
tidak maksimal bekerja seperti biasanya, sudah ada penurunan aktivitas sekitar 30
% setelah dilakukan operasi pertama pada takhir tahun 2015. Pasien juga memiliki
kebiasaan minum air sedikit dalam keseharian.

2.3 Pemeriksaan Fisik

a. Status Present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Temperature : 36,5 0C

b. Status General
Mata : cekung (-), RCL (+/+), RCTL (+/+), sklera ikterik (-/-),
konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)
Leher : TVJ = R + 0 cmH20, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
Paru
Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : suara fremitus dada kanan = suara fremitus dada kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : bronkovesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung

Inspeksi : iktus cordis terlihat

Palpasi : iktus cordis teraba di ICS VI linea midclavicula kiri
Perkusi : batas jantung atas = ICS II parasternal kanan
batas jantung kanan = ICS IV parasternal kanan
batas jantung kiri = ICS V midclavicula kiri
Auskultasi : area aorta dan pulmonal = BJ 2 > BJ 1
area trikuspid dan mitral = BJ 1 > BJ 2
Abdomen
Inspeksi : soepel (+), distensi (-)
Palpasi : renal nyeri tekan (+), nyeri ketok costovetebra (+)
Perkusi : timpani (+) kesan normal
 5

Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal

Ekstremitas : edema (-/-), akral dingin (-/-) pada superior dan inferior

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Hasil Laboratorium (13/01/2017)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 9,0 g/dl 12,0 - 15,0 g/dl
Leukosit 8,2 x 103/mm3 4,5- 10,5 x 103/mm3
Trombosit 301 x 103/mm3 150- 450 x 103/mm3
Eritrosit 4,1 x 106/mm3 4,2-5,4 x 106/mm3
Hematokrit 28 % 37 - 47 %
MCV 69 80-100 fL
MCH 22 27-31 pg
MCHC 32 32-36%
RDW 17,2 11,5-14,5%
MPV 10,0 7,2-11,1 fL
RDW 11,3 fL
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 10 % 0-6 %
Basofil 1% 0-2 %
Neutrofil Segmen 0% 50-70 %
Neutrofil Batang 34% 2-6 %
Limfosit 46 % 20-40 %
Monosit 9% 2-8 %
Gula darah sewaktu 94 mg/dl <200mg/dl
Ureum 101 mg/dl 13-43 mg/dl
Creatinin 4,64 mg/dl 0,51 0,95 mg/dl
Elektrolit
Natrium 143 mmol/L 132 - 146 mmol/L
Kalium 4,9 mmol/L 3,7 5,4 mmol/L
Klorida 123 mmol/L 98 - 106 mmol/L
Faal Hemostasis
Waktu Perdarahan 2 1-7 menit
Waktu Pembekuan 8 5-15 menit
 6

2.4.2 Foto Thoraks PA (26 januari 2017)

Kesimpulan : Tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo

2.4.3 Foto BNO

(18 September 2015)
Tampak opositas multipel setinggi para vetebrae L3-4 dan L1 s/d L5 kiri.
Preperitoneal fat line baik. Distribusi udara usus mencapai pelvis minor. Psoas
line simetris. Tulang tulang dan jaringan lunak para vetebrae baik.
Kesan : Nefrolithiasis multipel bilateral dan suspek uretrolithiasis kanan.

BNO (26 januari 2017)

 7

- Distribusi gas usus normal

- Bayangan hepar dan lien tak membesar
- Countour ren dekstra dan sinistra normal
- Psoas shadow simetris
- Tulang Normal
- Tampak batu radioopaq di ren dekstra dan sinistra multipel

2.4.4 USG Ginjal dan Vesika Urinaria (26 januari 2017)

- Ren Dekstra : Ukuran normal, intensitas echo meningkat, tampak batu, system
pelviocalyx ectasis ringan, tak tampak kista atau massa, batas sinus cortex tak
jelas, tampak DJ Stent
- Ren Sinistra : Ukuran membesar, intensits echo meningkat, tampak batu
multipel, pelviocalyx ectasis grade III, tak tampak kista atau massa, batas sinus
cortex tak jelas.
Kesimpulan : Nephritis khronis bilateral, nephrolitjiasis bilateral, hydronephorosis
grade I-II dekstra, grade III sinistra.
 8

USG Vesica Urinaria :

Vesica urinaria ukuran normal, dinding menebal, tak tampak batu, urin kesan
keruh.
Kesimpulan : Cystisis

2.5 Diagnosa Kerja

Multipel Nefrolithiasis Sinistra + Post Uret

2.6 Penatalaksanaan

2.7 Follow up pasien

Hari/Tanggal
Follow Up Keterangan
Pemeriksaan
19 Februari S/ nyeri pinggang Th/
2017 O/ TD : 140 /90 mmhg - Puasa 6-8 jam
H-1 N : 85 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,7 oC
Ass/ -
DJ Stent insitu Dekstra + Batu
staghorn Multipel nefrolitiasis
sinistra + CKD stage V

20 Februari S/ lemas Th/

2017 O/ TD : 145 /90 mmhg - Operasi hari ini
H-2 N : 84 x/menit - Infus Nacl 0,9 % : D5
RR : 20 x/menit % = 1000 cc/24 jam
T : 36,5 oC - Cefoperazon 1 gr / 12
Ass/ - jam
Post bivalve nefrolitotomy sinistra + - Tramadol 1 amp/12 jam
ins DJ stent sinistra - Paracetamol 1 fls/8 jam
 9

- - Klanex 1 amp/8 jam

- Ondansentron amp/12
jam
-Omeprazol 1 vial/12 jam
Planning : Foto BNO 2
hari post operasi
21 Februari S/ pasien mengeluh nyeri di tempat Th/
2017 tindakan - IVFD RL 1500 cc/ 24
H-3 O/ TD : 150 /90 mmhg jam
N : 88 x/menit - Cefoperazon 1 gr / 12
RR : 21 x/menit jam
T : 36,5 oC - Tramadol 1 amp/12 jam
Ass/ - - Paracetamol 1 fls/8 jam
Post bivalve nefrolitotomy sinistra + - Klanex 1 amp/8 jam
ins DJ stent sinistra - Ondansentron amp/12
jam
- -Omeprazol 1 vial/12 jam
Planning : Foto BNO
besok dan cek darah
lengkap.