REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2007; VOL 2 (2): 147-152

CASO CLNICO

Colecistitis aguda y embarazo gemelar

Felipe Mosella V*, Carolina Ibez G*, Jaime Corvaln A1, Francisco Milln F2.

RESUMEN

La Colecistitis Agud a (CA) es uno de los desrdenes ga strointestina les m s frecuentes,

genera lmente producida por la obstruccin del conducto cstico. En el emba ra zo la mujer se
encuentra pred ispuesta a d esa rrolla r enfermed a d vesicula r. El ma nejo d e la pa ciente
emba ra za da inicia lmente es mdico y conserva dor, segn su respuesta se eva la la necesida d
de tra ta miento quirrgico, el cua l ha mostra do ser seguro dura nte el emba ra zo, a unque se
prefiere el segundo trimestre.
Se presenta el ca so clnico de una pa ciente de 34 a os, multpa ra de 1, cursa ndo emba ra zo
gemela r de 27 +2 sema na s de gesta cin, que presenta cua dro clnico compa tible con CA
confirma do por ecogra fa . Se ma neja inicia lmente en forma mdica , pero debido a evolucin
desfa vora ble se decide rea liza r la pa rotoma y colecistectoma . Se ma ntiene en control posterior
en forma a mbula toria en policlnico de a lto riesgo obsttrico. Se pone trmino a l emba ra zo por
opera cin ces rea a la 37 +1 sema na s de gesta cin.
Es releva nte pla ntea r la CA como dia gnstico diferencia l, en cua dros a bdomina les en mujeres
emba ra za da s, debido a la morbimorta lida d que implica el ma nejo ta rdo. Existe a bunda nte
a poyo a l uso seguro de ciruga , y en genera l se ha visto que la ciruga la pa roscpica sera
ba sta nte segura en estos ca sos.
Palabr as clave: Colecistitis a guda , emba ra zo, colecistectoma , emba ra zo gemela r.

SUMMARY

Acute Cholecystitis (AC) is one of the most frequent ga strointestina l disorders, genera lly due to
the obstruction of the cystic duct. During pregna ncy woma n ha ve higher possibilities to develop
bile bla dder disea ses. Initia lly trea tment of the pregna nt pa tient with AC should a lwa ys be
medica l, a ccording to the evolution a nd the a nswer to medica l trea tment the need for surgica l
resolution must be eva lua ted. Surgery ha s demonstra ted to be sa fe during pregna ncy,
a lthough the best results a re a chieved during the second trimester.

* Interno(a) Medicina. Universidad de Chile, Facultad de Medicina.

Campus Oriente.
1
Mdico, Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Dr.
Luis Tisn Brousse.
2
Mdico, Servicio de Ciruga. Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.
Correspondencia a : fa_mosella@med.uchile.cl

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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN B ROUSSE. 2007; VOL 2 (2): 147-152

We report the ca se of a pa tient a ged 34, with one previous pregna ncy, which during the 27+ 2
week of a twin pregna ncy, presents a compa tible clinica l history for AC, which wa s confirmed
through ima ges, ultra sonogra phy. Initia lly wa s trea ted medica lly. However, due to unfa vora ble
evolution, surgica l trea tment wa s indica ted, through a Kocher la pa rotomy. The pa tient is
discha rged with close clinica l follow up a t the a t the high risk consult. Pregna ncy is resolved by
cesa rea n section a t 37 when dia gnosed la te. There is a bunda nt litera ture tha t supports the use
of surgery, a s a sa fe procedure; a lso la pa roscopic surgery ha s proven to be sa fe in these ca ses.
Key Words: Acute cholecystitis, pregna ncy, cholecystectomy, twin pregna ncy.

INTRODUCCIN aporte de fluidos intravenosos, reposo digestivo,

analgsicos y antibiticos apropiados. En algunos

L a Colecistitis Aguda (CA) inflamacin de la ves-

cula biliar, principalmente causada por litiasis
vesicular, constituye uno de los desrdenes gastroin-
testinales ms frecuentes, afectando cerca del 10% de
la poblacin en la sociedad occidental1,2. Sobre el
90% de los casos de colecistitis aguda son el
resultado de la obstruccin del conducto cstico por
litiasis vesicular o por barro vesicular que se impac-
tan en el cuello de la vescula3. Ms del 80% de los
pacientes con litiasis vesicular son asintomticos. La
CA se desarrolla en 1%-3% de los pacientes con
litiasis vesicular sintomtica4 y tiene mayor prevalen-
cia en las mujeres.
El diagnstico de CA se basa en aspectos clnicos
e imagenolgicos y el tratamiento es predominante-
mente quirrgico, sin embargo se debate an cual es
el tiempo ideal para operar5.
El embarazo predispone a la mujer a enfermedad
vesicular por aumento de la stasis de la bilis,
favoreciendo la precipitacin del colesterol, con el
consiguiente aumento de la formacin de litiasis
biliar; y adems aumenta los sntomas en la mujer
embarazada con colelitiasis preexistente6,7. Esto se
debe a cambios hormonales que producen un
aumento del volumen vesicular durante el ayuno,
aumento del volumen residual luego del vaciamien-
to, y aumento de la saturacin de la bilis con
colesterol y disminucin en la circulacin del pool de
sales biliares8. Este estado temporal de stasis biliar y
aumento de litognesis puede desarrollar una coleli-
tiasis asintomtica, la cual ha sido identificada en
4,5% de las embarazadas9. La colelitiasis sintomtica
se presenta aproximadamente entre 5 a 10 por
10.000 pacientes embarazadas10. El porcentaje de
mujeres que son sometidas a colecistectomas duran-
te el embarazo puede ser alto debido a que la
mayora de los reportes de la literatura comunican
casos que evolucionan en forma favorable y se
abocan al manejo de pacientes que se presentan
durante el segundo trimestre.
El manejo inicial de pacientes con enfermedad
biliar sintomtica consiste en la hospitalizacin,
pacientes, la sonda nasogstrica y la nutricin paren-
teral total pueden ser necesarias. La mayora de las
mujeres embarazadas responde adecuadamente al
manejo mdico inicial; sin embargo, 70% recaer y
de estos, 90% requerir hospitalizacin. El riesgo de
recada despus del manejo mdico inicial satisfacto-
rio es de 92% en mujeres en que se presenta en el
primer trimestre, 64% en aquellas que se presenta
durante el segundo trimestre y 44% en aquellas en
que se presenta durante el tercer trimestre11. Aproxi-
madamente 41% de las mujeres embarazadas no
responden al tratamiento mdico y requieren de
colecistectoma12.
La indicacin tradicional de ciruga incluye cua-
dros repetidos de clicos biliares, colecistitis aguda
severa, ictericia obstructiva, peritonitis y pancreatitis
biliar13-16. La pancreatitis de causa biliar se ha
asociado con 15% de muerte materna y con 60% de
muerte fetal. La alta incidencia de recurrencias en
pacientes tratados en forma conservadora y las
complicaciones potenciales del manejo mdico pro-
longado han llevado a recomendar la colecistectoma
como tratamiento inicial de la enfermedad de la va
biliar en el segundo trimestre17. La colecistectoma
abierta durante el segundo trimestre es superior al
manejo mdico en trminos de que disminuye la
morbilidad y la muerte fetal. Durante el primer
trimestre existe el riesgo potencial de aborto espon-
tneo asociado a radiacin diagnstica (radiografa),
analgesia y a los agentes anestsicos en la organog-
nesis18. El riesgo de muerte fetal durante una
colecistectoma abierta es ms alto en el primer
trimestre (12%), y disminuye progresivamente con la
edad gestacional (5% en el segundo trimestre y 0%
en el tercer trimestre)10,19. En el tercer trimestre, el
tero grvido impide un acceso quirrgico apropia-
do y aumenta el riesgo de parto prematuro. McKellar
et al10 reportaron una incidencia de parto prematuro
del 40% durante el tercer trimestre, v/s 0% durante el
segundo. De acuerdo a lo anterior, cuando ocurre
patologa biliar sintomtica, en el embarazo tempra-
no es preferible posponer la ciruga hasta el segundo

148

trimestre. Del mismo modo, dicha patologa durante
el tercer trimestre, debe tratarse en forma conserva-
dora, hasta el periodo de posparto inmediato. Existe
acuerdo general acerca de que cualquier paciente
cuya condicin se deteriore, estando en tratamiento
mdico, debe ser sometida a ciruga de emergencia
independientemente del trimestre17.
Es por esto, que la mayora de los autores, estn
de acuerdo que la colecistectoma durante el emba-
razo se debe realizar frente a cuadros de clicos
biliares, repetidos, colecistitis aguda, ictericia obs-
tructiva, pancreatitis biliar y peritonitis10,20.
En la literatura no se evidencian reportes actuales
de casos de colecistitis aguda en embarazo gemelar,
slo se encontr un reporte de 1918.
CASO CLNICO
Paciente de 34 aos, multpara de 1, cursando
embarazo gemelar bicorial-biamnitico de 27+2 se-
manas de gestacin, con FUR operacional por eco-
grafa del 15/10/2006 con 8 semanas ms 3 das. Con
antecedentes de cuadros de clicos biliares desde
2002. Durante embarazo actual ha presentado 3
episodios de clicos biliares, de manejo sintomtico.
Consulta el da 14 de febrero de 2007 por cuadro
clnico de 5 das de evolucin, caracterizado por
dolor urente en hipocondrio derecho, no irradiado,
de intensidad 6 a 7 de 10, asociado a nuseas y
coluria. Sin ictericia. Consult en dos oportunidades
al Servicio de Urgencia, indicndose manejo sinto-
mtico, previamente.
Se realiza ecografa abdominal el da 14/02/2007,
que evidencia colecistitis aguda litisica, motivos por
los que es hospitalizada.
Ingresa en regulares condiciones generales, que-
jumbrosa, bien hidratada y perfundida, levemente
taquicrdica. Al examen segmentario, abdomen dis-
tendido, sensible a la palpacin en hipocondrio
derecho. Se palpa aumento de volumen de consis-
tencia gomosa, sensible en hipocondrio derecho y
epigastrio. Monitorizacin materno-fetal evidencia
tero en reposo y latidos cardiofetales presentes, feto
I 150 x minuto, feto II 159 x minuto. En los
exmenes de ingreso se evidencia leve leucocitosis
(10.900 cel/mm), con 80,2% de segmentados, hemo-
globina 11 g/dl, hematocrito 32,3%. Creatinina 0,70
mg/dl, nitrgeno ureico 9 mg/dl, uremia 18 mg/dl.
Perfil heptico: fosfatasas alcalinas 143 U/l, bilirrubi-
na total 0,48 mg/dl, bilirrubina directa 0,33 mg/dl,
ASAT/GOT (Aspartatoaminotransferasa) 15 U/l (10
31), ALAT/GPT (Alaninoaminotrasferasa) 21 U/l (10
31), Gama GT 29 U/l (050). Tiempo de Protrombina
COLECISTITIS AGUDA Y EMBARAZO GEMELAR
100%, INR 1. Por todo lo anterior es hospitalizada en
Alto Riesgo Obsttrico (ARO), con los diagnsticos
de multpara de 1, cesrea anterior, embarazo geme-
lar de 27+2 semanas, colecistitis aguda.
Se inicia tratamiento mdico con hidratacin
parenteral, antiespasmdico endovenoso (AE), corti-
coesteroides intramusculares (maduracin pulmo-
nar), ceftriaxona y metronidazol. Posteriormente la
paciente contina con dolor por lo que se le indica
goteo continuo de AE y se adiciona ranitidina, con lo
cual disminuye levemente el dolor. Al da siguiente
es evaluada por equipo de ciruga quienes indican
antiinflamatorios endovenosos (Ketoprofeno), pero
persiste con dolor durante 24 horas ms. El da 17 de
febrero se completa maduracin pulmonar con corti-
coesteroide intramuscular, por lo que el mismo da
(23:30 hrs), se decide realizar colecistectoma abierta
(Laparotoma de Kocher). Diagnsticos posoperato-
rios: colecistitis aguda, empiema vesicular, gangrena
vesicular, embarazo gemelar 27+5 semanas. Se obtie-
ne vescula biliar distendida de paredes gruesas.
Vescula con lquido purulento, paredes vesiculares
parcialmente gangrenadas. La biopsia evidencia cole-
cistitis crnica reagudizada con peritonitis fibrino-
purulenta perivesicular, colelitiasis, linfadenitis
reactiva de ganglio cstico.
Posteriormente se mantuvo con tratamiento anti-
bitico hasta completar 10 das. Evolucion en forma
favorable, por lo que fue dada de alta el da 22 de
febrero de 2007, con los diagnsticos de multpara
de 1, embarazo gemelar bicorialbiamnitico de 28+3
semanas, cesrea anterior, colecistitis aguda operada.
Se mantuvo en control en policlnico de Alto
Riesgo Obsttrico durante las siguientes nueve sema-
nas de gestacin.
Se da trmino al embarazo el da 24 de abril de
2007 por operacin cesrea segmentaria arciforme a
la 37+1 semanas de gestacin. Recin nacido I de
sexo femenino, peso 2.775 gramos, Apgar 99 y
recin nacido II de sexo masculino, peso 3.130
gramos, Apgar 99. Evolucionan en forma favorable
siendo dados de alta el da 28 de abril de 2007.
DISCUSIN
Los desrdenes de la va biliar son la segunda
patologa ms comn en ciruga general, con una
incidencia de enfermedad biliar sintomtica menor
de 0,1% (la apendicitis aguda es la condicin
quirrgica ms comn)7,21,22. La colelitiasis es una de
las enfermedades ms frecuentes asociadas a la
gestacin. Sus complicaciones, desde la colecistitis
aguda hasta la peritonitis o pancreatitis, son cuadros
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sorprendentes que pueden llevar a la muerte tanto a
la madre como al feto23-27.
Sobre el 90% de los casos de colecistitis aguda
resulta de la obstruccin del conducto cstico por
clculos vesiculares o por barro biliar que se impac-
tan en el cuello de la vescula biliar. Cerca del 20%
de los pacientes con colecistitis aguda requieren
ciruga de urgencia5.
Se han evidenciado tasas de litiasis biliar de 0,5 a
1,6 por cada 1.000 mujeres embarazadas en distintas
series23,25-35. Esta mayor incidencia de litiasis biliar
se explica por la mayor stasis de bilis, la que
favorece la precipitacin del colesterol y la forma-
cin de clculos6. Asociado a una disminucin en la
contractibilidad de la vescula (probablemente se-
cundario a efectos de la progesterona)7 puede ser la
causa de que se desarrolle colecistitis aguda durante
la gestacin7,36.
Otros autores proponen la existencia de una
mayor reserva de cidos biliares en la embarazada20.
Adems, durante el embarazo, las pacientes aumen-
tan hasta tres veces los valores normales de triglicri-
dos, por lo que tienen mayor riesgo de desarrollar
una pancreatitis aguda36. Asociado a disminucin de
la circulacin enteroheptica, mayor porcentaje de
cido clico, incremento en la secrecin de coleste-
rol y menor porcentaje de cido quenodesoxicli-
co20.
La CA es un cuadro de difcil diagnstico, ya que
la forma leve se presenta con sntomas similiares a
los sntomas presentes durante el embarazo normal,
por ejemplo la dispepsia, las nuseas y los vmitos
hacen que muchas veces stos pasen desapercibi-
dos23. No as cuando el cuadro clnico se acompaa
de dolor en hipocondrio derecho y/o ictericia en
casos ms severos que hacen ms sencilla la sospe-
cha diagnstica.
En la sintomatologa es frecuente la irritabilidad
uterina, la cual aumenta el riesgo de parto prematu-
ro. Adems, este riesgo aumenta posterior a un
procedimiento quirrgico, lo cual puede manejarse a
travs de la utilizacin de tero inhibidores, no
existe evidencia del beneficio del uso en forma
profilctica, sino que en respuesta a la actividad
uterina37,38.
La mayora de los pacientes con colecistitis aguda
responde adecuadamente al tratamiento conservador o
de primera lnea, con lo que la litiasis impactada se
desimpacta y vuelve a la vescula biliar. Si el clculo no
se desimpacta, ocurren las complicaciones, tal como la
colecistitis avanzada (colecistitis gangrenosa o empiema
de la vescula biliar) o la perforacin de sta5.
Existen numerosas ventajas que favorecen la
ciruga laparoscpica en pacientes embarazadas.
150
Dado que la recuperacin es ms rpida, se acorta la
estada hospitalaria, disminuyen los costos, existe
menor incidencia de adherencias posoperatorias y la
movilizacin temprana disminuye adems el riesgo
de complicaciones tromboemblicas. Por otra parte,
existe menor dolor en el posoperatorio, con lo que
disminuye significativamente el uso de narcticos.
Adems el retorno a un rgimen regular, podra
eliminar cualquier estrs nutricional en el feto. Las
incisiones son pequeas y de mejores caractersticas
cosmticas, lo que resulta en una disminucin de la
posibilidad de hernia incisional, especialmente cuan-
do la ciruga se realiza en etapas tardas del embara-
zo. Tambin, la ciruga laparoscpica se asocia a una
menor incidencia de parto prematuro, debido a una
menor manipulacin uterina14,39,40.
Durante los aos 90, el embarazo consista en
una de las contraindicaciones de la laparoscopia41,42,
a pesar de las ventajas potenciales. Dicha recomen-
dacin se bas en preocupaciones acerca de la
acidosis fetal que podra ocasionar la absorcin de
dixido de carbono (CO2) a travs del peritoneo y
los efectos desconocidos del aumento de la presin
intraabdominal42.
El pneumoperitoneo causado por CO2 podra
afectar directamente al feto a travs de un aumento
de la presin en el tero, alterando la hemodinamia
materna y el balance cido base, a pesar de que la
presin intrauterina durante las contracciones o la
tos es mucho mayor que aquella utilizada durante la
ciruga laparoscpica. Hasta 1995 los efectos del
pneumoperitoneo prolongado eran desconocidos,
Hunter et al43 estudiaron los efectos del aumento de
la presin intraabdominal y de la absorcin de CO2
en el balance cido base, presin arterial, y frecuen-
cia cardiaca de ovejas preadas y sus fetos. Demos-
trando que la insuflacin con CO2 causaba un
aumento en la presin parcial de CO2 materna y una
disminucin del pH que eran paralelas en el feto.
Ocurra adems, un aumento de estos efectos que
eran ms dramticos a presiones de CO2 mayores
que 15 mmHg. Tambin demostraron un aumento en
la frecuencia cardaca fetal y presin arterial durante
el pneumoperitoneo con CO2. Sin embargo, ninguno
de estos cambios se observaron en el pneumoperito-
neo con xido nitroso, indicando que no existe
ningn efecto adverso causado slo por el aumento
de la presin intraabdominal43. Pocos centros utili-
zan xido nitroso debido al riesgo de combustin,
sin embargo, hay quienes postulan que este riesgo
sera cuestionable44. La presin parcial de oxgeno
arterial fetal permaneci relativamente invariable
durante los pneumoperitoneo con dixido de carbo-
no u xido nitroso, a pesar de los cambios en el

balance cido base fetal. La presin de CO2 del final
de la insuflacin subestim significativamente el CO2
arterial materno por 15 mmHg. Esta diferencia
aument hasta 25 mmHg inmediatamente despus
de la insuflacin con CO2 y tom 60 minutos
retornar al estado basal, de la diferencia de 15
mmHg. Por esta razn, se recomienda la monitoriza-
cin del CO2 arterial y de la presin de CO2 del final
de la insuflacin durante el pneumoperitoneo con
CO2 y que la presin intraabdominal se mantenga en
menos de 15 mmHg43.
Graham et al45, en 1998, analizaron 6 casos de
litiasis biliar en todos los trimestres del embarazo,
con resultados favorables, lo que sugiere que la
ciruga laparoscpica es un procedimiento seguro
durante el embarazo, concluyeron adems, que la
ciruga laparoscpica es preferible a la ciruga abier-
ta, en la mayora de los casos durante el embarazo.
Ya que, en comparacin a la ciruga abierta existe un
menor riesgo de aborto espontneo durante el
primer trimestre y de menor trabajo de parto prema-
turo durante el tercer trimestre del embarazo. Dado
que en la literatura se han publicado casos de
cirugas laparoscpicas que terminaron en aborto
espontneo, se sugiere que no es un procedimiento
sin riesgos. El rol de la monitorizacin fetal intraope-
ratoria, y el uso de colangiografa intraoperatoria
requieren de estudio adicional. Posiblemente la
tocolisis profilctica preoperatoria sea innecesaria.
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COLECISTITIS AGUDA Y EMBARAZO GEMELAR
Es esencial plantear el manejo quirrgico cuando
el manejo mdico no ha presentado una respuesta
satisfactoria y cuando hay evidencia de litiasis biliar,
o el parto se haya resuelto.
A pesar que la ciruga laparoscpica no presenta
riesgos para el embarazo, es preferible realizar la
ciruga en el segundo trimestre versus los otros
trimestres22,45.
En conclusin, la colecistitis aguda, como ya se
mencionara en esta revisin, constituye una causa de
morbilidad frecuente durante el embarazo. Por lo
anterior, resulta relevante plantearlo como diagnsti-
co diferencial, en cuadros abdominales en mujeres
embarazadas. Es imprescindible, realizar un estudio
imagenolgico, tal como una ecotomografa abdomi-
nal, a fin de corroborar la hiptesis diagnstica,
cuando el cuadro clnico as lo sugiera. La literatura
muestra, que tras el fracaso del tratamiento mdico
conservador, resulta seguro, realizar la intervencin
quirrgica, sobre todo cuando sta se indica durante
el segundo trimestre de la gestacin. Adems existe
literatura que apoya el uso seguro de ciruga laparos-
cpica en estos casos. Resulta de especial inters
analizar el caso clnico presentado, dado que consti-
tuye una evidencia ms acerca de la seguridad de la
colecistectoma laparoscpica durante el embarazo,
pero, adems aporta una nueva evidencia en cuanto
a la seguridad de dicho procedimiento en embarazos
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