1.

KETEPATAN IDENTIFIKSI PASIEN

Specimen tidak diberi label dng 2 tanda pengenal

1 Nama indikator Specimen tidak diberi label dengan 2 tanda pengenal

2 Program keselamatan pasien
Responsiveness (daya tanggap) yaitu kesediaan para staf untuk
3 Dimensi mutu
memberikan pelayanan yang tepat dan cepat
untuk memperoleh angka kepatuhan petugas dalam menerapkan
4 Tujuan
identifikasi pasien pada speciment yang akan dilakukan pemeriksaan
Dasar
5 pemikiran/literat Standar Akreditasi RS versi 2012
ur
specimen adalah semua bahan atau materi yang akan dilakukan
pemeriksaan di laboratorium baik itu berupa darah, faeces, air ludah, pus,
6 Definisi
organ tubuh dll harus diberi label dengan 2 tanda pengenal (Nama dan
No. Rekam Medis)
7 Kriteria
a. Inklusi Semua specimen untuk pemeriksaan lab
b. Eksklusi -

8 Type indikator
outcame

9 Jenis indikator
Persentase
jumlah specimen yang dikirim tidak menggunakan minimal 2 identitas
10 Numerator
pasien
11 Denumerator jumlah semua specimen yang diperiksa
Cara
jumlah specimen yang dikirim tidak menggunakan minimal 2 identitas
12 pengukuran/for
pasien / jumlah semua specimen yang diperiksa
mula
 Nilai
13 0%
ambang/standar
14 Sumber data Lembar pantau
Wilayah
15 Laboratorium
pengamatan
Metode
concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah
16 pengumpulan
timbulnya kejadian)
data
17 Pengumpul data Laboratorium
Frekuensi
18 pengumpul harian
data
Periode waktu
19 Bulanan
laporan
Analisis dilakukan dengan membandingkan pencapain dengan target;
Renacana dicari penyebab tidak tercapainya target dan dicarikan alternatif solusi
20
Analisis penyelesaian masalah secara bersama
Deployment Rapat koordinasi (secara berjenjang : Instalasi s.d Direktorat RS) & Rapat
21
data (PMKP 1.4) lintas direktorat
Nama alat atau
22 Lembar pantau bulanan
sistem audit

2. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Verbal order di tandatangani dokter dalam 24 jam
1 Nama indikator Verbal order di tandatangani dokter dalam 24 jam
2 Program keselamatan pasien
Responsiveness (daya tanggap) yaitu kesediaan para staf untuk memberikan
3 Dimensi mutu
pelayanan yang tepat dan cepat
Untuk mengurangi kesalahfahaman dan kesalahan persepsi antar penerima
4 Tujuan
order dan pemberi order
Dasar
5 pemikiran/literat Standar Akreditasi RS versi 2012
ur
Verbal order adalah instruksi DPJP kepada Perawat atau dokter jaga melalui
6 Definisi lisan/ telepon/sms/bbm/WA/Line yang harus di tanda tangani oleh DPJP dalam
waktu kurang dari 24 jam
7 Kriteria
Verbal order/ instruksi DPJP kepada Perawat atau dokter jaga melalui lisan/
a. Inklusi
telepon/sms/bbm/WA/Line

b. Eksklusi -

8 Type indikator
Proses

9 Jenis indikator
Persentase
Jumlah instruksi DPJP kepada Perawat atau dokter jaga melalui lisan/
10 Numerator telepon/sms/bbm/WA/Line yang di tanda tangani oleh DPJP dalam waktu
kurang dari 24 jam
11 Denumerator jumlah semua order/ instruksi verbal
Cara Jumlah instruksi DPJP kepada Perawat atau dokter jaga melalui lisan/
12 pengukuran/for telepon/sms/bbm/WA/Line yang harus di tanda tangani oleh DPJP dalam waktu
mula kurang dari 24 jam/ jumlah semua order/ instruksi verbal
 Nilai
13 100%
ambang/standar
14 Sumber data Rekam Medis
Wilayah
15 Seluruh area
pengamatan
Metode
concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya
16 pengumpulan
kejadian)
data
17 Pengumpul data Perawat untuk rawat inap
Frekuensi
18 pengumpul harian
data
Periode waktu
19 Bulanan
laporan
Analisis dilakukan dengan membandingkan pencapain dengan target; dicari
Renacana penyebab tidak tercapainya target dan dicarikan alternatif solusi penyelesaian
20
Analisis masalah secara bersama
Deployment Rapat koordinasi (secara berjenjang : Instalasi s.d Direktorat RS) & Rapat
21
data (PMKP 1.4) lintas direktorat
Nama alat atau
22 Lembar pantau
sistem audit

3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

High alert medication yg ditemukan tanpa label high alert

1 Nama indikator high alert medication yg ditemukan tanpa label high alert
2 Program keselamatan pasien
Responsiveness (daya tanggap) yaitu kesediaan para staf untuk memberikan
3 Dimensi mutu
pelayanan yang tepat dan cepat
4 Tujuan Untuk mengurangi kesalahan dalam pemberian obat high alert
Dasar
5 pemikiran/literat Standar Akreditasi RS versi 2012
ur
pelabelan high alert adalah pelabelan stiker high alert untuk obat obatan yang
6 Definisi
tergolong high alert
7 Kriteria
semua obat high alert yang berada di unit rawat inap dan ibs yang tidak diberi
a. Inklusi
label
b. Eksklusi semua obat high alert yang berada di unit rawat inap dan ibs

8 Type indikator
Proses dan outcome

9 Jenis indikator
Persentase

10 Numerator jumlah obat high alert yang tidak diberi label high alert

11 Denumerator jumlah obat high alert

Cara
jumlah obat high alert yang tidak diberi label high alert / jumlah obat high
12 pengukuran/for
alert
mula
Nilai
13 0%
ambang/standar
14 Sumber data survey
 Wilayah
15 Rawat Inap
pengamatan
Metode
concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya
16 pengumpulan
kejadian)
data
17 Pengumpul data Bidang pasien safety
Frekuensi
18 pengumpul bulanan
data
Periode waktu
19 Bulanan
laporan
Analisis dilakukan dengan membandingkan pencapain dengan target; dicari
Renacana penyebab tidak tercapainya target dan dicarikan alternatif solusi penyelesaian
20
Analisis masalah secara bersama
Deployment Rapat koordinasi (secara berjenjang : Instalasi s.d Direktorat RS) & Rapat
21
data (PMKP 1.4) lintas direktorat
Nama alat atau
22 lembar audit
sistem audit

4. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPRASI

Kepatuhan petugas operasi dalam melakukan Time Out sebelum prosedur pembedahan
 Kepatuhan petugas operasi dalam melakukan Time Out sebelum
1 Nama indikator
prosedur pembedahan
2 Program keselamatan pasien
Responsiveness (daya tanggap) yaitu kesediaan para staf untuk memberikan
3 Dimensi mutu
pelayanan yang tepat dan cepat
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan time out pada pasien
4 Tujuan
pembedahan
Dasar
5 pemikiran/literat Standar Akreditasi RS versi 2012
ur
Time out adalah merupakan langkah kedua yang dilakukan pada saat pasien
sudah berada di ruang operasi, sesudah induksi anestesi dilakukan dan
6 Definisi
sebelum ahli bedah melakukan sayatan kulit. Prosedur time out ini di pantau
untuk tindakan pembedahan
7 Kriteria
semua tindakan pembedahan yang membutuhkan atau wajib di lakukan time
a. Inklusi
out
b. Eksklusi -

8 Type indikator
outcome

9 Jenis indikator
Persentase

10 Numerator Jumlah tindakan pembedahan yang dilakukan time out

11 Denumerator Jumlah seluruh tindakan pembedahan yang harus dilakukan time out
Cara
Jumlah tindakan pembedahan yang dilakukan time out/ Jumlah seluruh
12 pengukuran/for
tindakan pembedahan yang harus dilakukan time out
mula
 Nilai
13 100%
ambang/standar
14 Sumber data lembar pantau
Wilayah
15 kamar bedah
pengamatan
Metode
concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya
16 pengumpulan
kejadian)
data
17 Pengumpul data petugas OK
Frekuensi
18 pengumpul harian
data
Periode waktu
19 Bulanan
laporan
Analisis dilakukan dengan membandingkan pencapain dengan target; dicari
Renacana penyebab tidak tercapainya target dan dicarikan alternatif solusi penyelesaian
20
Analisis masalah secara bersama
Deployment Rapat koordinasi (secara berjenjang : Instalasi s.d Direktorat RS) & Rapat
21
data (PMKP 1.4) lintas direktorat
Nama alat atau
22 lembar pantau
sistem audit
5. PENGURANGAN INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
Angka kepatuhan hand hygiene

1 Nama indikator Angka kepatuhan hand hygiene

2 Program keselamatan pasien
Responsiveness (daya tanggap) yaitu kesediaan para staf untuk memberikan
3 Dimensi mutu
pelayanan yang tepat dan cepat
4 Tujuan Untuk mengurangi angka infeksi
Dasar
5 pemikiran/literat Standar Akreditasi RS versi 2012
ur
kepatuhan hand hygiene adalah kepatuhan petugas melakukan cuci tangan
6 Definisi
saat five moment
7 Kriteria
a. Inklusi semua petugas kesehatan yang kontak dengan pasien
b. Eksklusi petugas yang tidak kontak dengan pasien

8 Type indikator
outcome

9 Jenis indikator
Persentase

10 Numerator jumlah petugas yang melakukan hand hygiene dalam five moment

11 Denumerator jumlah petugas keseluruhan yang kontak dengan pasien

Cara
jumlah petugas yang melakukan hand hygiene dalam five moment/ jumlah
12 pengukuran/for
seluruh petugas
mula
 Nilai
13 100%
ambang/standar
14 Sumber data survey
Wilayah
15 rawat inap dan IBS
pengamatan
Metode
concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya
16 pengumpulan
kejadian)
data
17 Pengumpul data bidang pasien safety
Frekuensi
18 pengumpul bulanan
data
Periode waktu
19 tri wulan
laporan
Analisis dilakukan dengan membandingkan pencapain dengan target; dicari
Renacana penyebab tidak tercapainya target dan dicarikan alternatif solusi penyelesaian
20
Analisis masalah secara bersama
Deployment Rapat koordinasi (secara berjenjang : Instalasi s.d Direktorat RS) & Rapat
21
data (PMKP 1.4) lintas direktorat
Nama alat atau
22 lembar pantau
sistem audit
6. PENGURANGAN RISIKO JATUH
Pelaksanaan reasesmen risiko jatuh di Instalasi Rawat Inap

1 Nama indikator Pelaksanaan reasesmen risiko jatuh di Instalasi Rawat Inap

2 Program keselamatan pasien
Responsiveness (daya tanggap) yaitu kesediaan para staf untuk memberikan
3 Dimensi mutu
pelayanan yang tepat dan cepat
4 Tujuan Untuk mengurangi jumlah pasien jatuh
Dasar
5 pemikiran/literat Standar Akreditasi RS versi 2012
ur
reasesmen risiko jatuh adalah penilaian ulang resiko jatuh pada pasien Rawat
6 Definisi
Inap
7 Kriteria
a. Inklusi semua reassesment resiko jatuh
b. Eksklusi -

8 Type indikator
Proses

9 Jenis indikator
Persentase

10 Numerator jumlah pasien yang dilakukan reassesment resiko jatuh

11 Denumerator jumlah pasien keseluruhan

Cara
jumlah pasien yang dilakukan reassesment resio jatuh/ jumlah seluruh pasien
12 pengukuran/for
X 100%
mula
Nilai
13 100%
ambang/standar
14 Sumber data rekam medis
Wilayah
15 rawat inap dan IBS
pengamatan
Metode
concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya
16 pengumpulan
kejadian)
data
17 Pengumpul data perawat
Frekuensi
18 pengumpul bulanan
data
Periode waktu
19 bulanan
laporan
Analisis dilakukan dengan membandingkan pencapain dengan target; dicari
Renacana penyebab tidak tercapainya target dan dicarikan alternatif solusi penyelesaian
20
Analisis masalah secara bersama
Deployment Rapat koordinasi (secara berjenjang : Instalasi s.d Direktorat RS) & Rapat
21
data (PMKP 1.4) lintas direktorat
Nama alat atau
22 lembar pantau
sistem audit