KEPUTUSAN BERSAMA

KEPALA BADAN KOORDINASI

KELUARGA BERENCANA NASIONAL
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN KB NASIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan Bahwa :
Nama : ....
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan penyuluhan KB Nasional :

URAIAN KEGIATAN JUMLAH JUMLAH KET. /

SATUAN
No PENYULUHAN KB TGL VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
NASIONAL KEGIATAN KREDIT FISIK

10

11

12

13

14

15

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu,..............................2015
 KEPUTUSAN BERSAMA
KEPALA BADAN KOORDINASI
KELUARGA BERENCANA NASIONAL
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KB NASIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan Bahwa :
Nama : ....
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pelayanan KB Nasional :

URAIAN KEGIATAN JUMLAH JUMLAH KET. /

SATUAN
No PELAYANAN KB TGL VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
NASIONAL KEGIATAN KREDIT FISIK

10

11

12

13

14

15

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu,..............................2015
 KEPUTUSAN BERSAMA
KEPALA BADAN KOORDINASI
KELUARGA BERENCANA NASIONAL
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KB NASIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan Bahwa :
Nama : ....
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pengembangan KB Nasional :

URAIAN KEGIATAN JUMLAH JUMLAH KET. /

SATUAN
No PENGEMBANGAN KB TGL VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
NASIONAL KEGIATAN KREDIT FISIK

10

11

12

13

14

15

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu,..............................2015
 KEPUTUSAN BERSAMA
KEPALA BADAN KOORDINASI
KELUARGA BERENCANA NASIONAL
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PKB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan Bahwa :
Nama : ....
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas PKB :

JUMLAH JUMLAH KET. /

URAIAN KEGIATAN SATUAN
No TGL VOLUME ANGKA BUKTI
PENUNJANG TUGAS PKB HASIL
KEGIATAN KREDIT FISIK

10

11

12

13

14

15

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu,..............................2015