REKAPITULASI RINCIAN JASA KLAIM NON KAPITASI (PERSALINAN DAN TINDAKAN PELAYANAN KEBID

DI PUSKESMAS SORAWOLIO TRIWULAN III (JULI - SEPTEMBER) TAHUN 2016

Klaim Non Kapitasi

NO BULAN / NAMA BIDAN Jmlh

Jmlh Satuan Total Jmlh Jmlh Satuan Jmlh P.
GOL. Satuan Tarif Total Tarif Total Tarif Pra Satuan Tarif Total Tarif Satuan Tarif
Salin Tarif Tarif ANC PNC Tarif IVA
rujuk

1 JULI : - - 2 400,000 - - - - -

Ervana, AM Keb III/a - 600,000 - - 200,000 - - 100,000 - - 125,000 - - 25,000

Dian Meawati, AM. Keb PTT - 600,000 - 1 200,000 200,000 - 100,000 - - 125,000 - - 25,000

Nurul Anisa Rahman, AM. Keb PTT - 600,000 - 1 200,000 200,000 - 100,000 - - 125,000 - - 25,000

2 AGUSTUS : - - 2 400,000 - - - - -

Ervana, AM Keb III/a - 600,000 - 1 200,000 200,000 - 100,000 - - 125,000 - - 25,000

Dian Meawati, AM. Keb PTT - 600,000 - - 200,000 - - 100,000 - - 125,000 - - 25,000

Nurul Anisa Rahman, AM. Keb PTT - 600,000 - 1 200,000 200,000 - 100,000 - - 125,000 - - 25,000

3 SEPTEMBER : - - 1 200,000 - - - - -

Ervana, AM Keb III/a - 600,000 - - 200,000 - - 100,000 - - 125,000 - - 25,000

Dian Meawati, AM. Keb PTT - 600,000 - 1 200,000 200,000 - 100,000 - - 125,000 - - 25,000

Nurul Anisa Rahman, AM. Keb PTT - 600,000 - - 200,000 - - 100,000 - - 125,000 - - 25,000

JUMLAH - 600,000 - 5 200,000 ### - 100,000 - - 125,000 - - 25,000

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Sorawolio
 dr. Hasida Hamid
NIP. 19810516 200904 2 001
ELAYANAN KEBIDANAN LAINNYA)
TAHUN 2016

Total

Jmlh
Jmlh Satuan Satuan
Total Tarif Total Tarif Implan Total Tarif Tarif
Suntik Tarif Tarif
t

- 33 495,000 1 100,000 995,000

- 6 15,000 90,000 - 100,000 - 90,000

- 17 15,000 255,000 1 100,000 100,000 555,000

- 10 15,000 150,000 - 100,000 - 350,000

- 45 675,000 - - 1,075,000

- 14 15,000 210,000 - 100,000 - 410,000

- 12 15,000 180,000 - 100,000 - 180,000

- 19 15,000 285,000 - 100,000 - 485,000

- 39 585,000 2 200,000 985,000

- 1 15,000 15000 - 100,000 - 15,000

- 22 15,000 330,000 2 100,000 200,000 730,000

- 16 15,000 240,000 - 100,000 - 240,000

- 15,000 1,755,000 2 100,000 ### 3,055,000

3,055,000
Baubau, 30 September 2016
Bendahara JKN Puskesmas Sorawolio
 Ruwiyani, AMK
NIP. 19840409 200801 2 002
 REKAPITULASI DAFTAR PENERIMAAN JASA KLAIM NON KAPITASI (PERSALINAN DAN TINDAKAN PELAYANAN KEBIDANAN LAINNY
DI PUSKESMAS SORAWOLIO TRIWULAN III (JULI - SEPTEMBER ) TAHUN 2016

JASA SARANA 20% ( JASA PELAYANAN PPH PSL 21% JUMLAH TERIMA
NO Bulan / Nama Bidan GOL. TOTAL TARIF (Rp.)
Rp) 80% (Rp) (Rp.) (Rp.)

1 JULI : 995,000 199,000 796,000 39,800 756,200

Ervana, AM Keb III/a 90,000 18,000 72,000 3,600 68,400

Dian Meawati, AM. Keb PTT 555,000 111,000 444,000 22,200 421,800

Nurul Anisa Rahman, AM. Keb PTT 350,000 70,000 280,000 14,000 266,000
2 AGUSTUS : 1,075,000 215,000 860,000 43,000 817,000

Ervana, AM Keb III/a 410,000 82,000 328,000 16,400 311,600

Dian Meawati, AM. Keb PTT 180,000 36,000 144,000 7,200 136,800

Nurul Anisa Rahman, AM. Keb PTT 485,000 97,000 388,000 19,400 368,600
3 SEPTEMBER : 985,000 197,000 788,000 39,400 748,600

Ervana, AM Keb III/a 15,000 3,000 12,000 600 11,400

Dian Meawati, AM. Keb PTT 730,000 146,000 584,000 29,200 554,800

Nurul Anisa Rahman, AM. Keb PTT 240,000 48,000 192,000 9,600 182,400
JUMLAH - 611,000 2,444,000 122,200 2,321,800
Baubau, 30 September 2016
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Sorawolio Bendahara JKN Puskesmas Sorawolio

dr. Hasrida Hamid Ruwiyani, AMK

NIP. 19810516 200904 2 001 NIP.199840409 200801 2 002
N PELAYANAN KEBIDANAN LAINNYA)
HUN 2016

TANDA TANGAN

Baubau, 30 September 2016

Bendahara JKN Puskesmas Sorawolio

Ruwiyani, AMK
NIP.199840409 200801 2 002
 REKAPITULASI DAFTAR PENERIMAAN RAWAT INAP
DI PUSKESMAS SORAWOLIO TRIWULAN IV (OKTOBER - DESEMBER ) TAHUN 2015

TARIF
TOTAL TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN
NO BULAN / NAMA PETUGAS GOL. JUMLAH HARI RAWAT PERAWATAN PPH PSL 21 (Rp)
(RP) 30% ( Rp) 70% (Rp)
(Rp)

1 OKTOBER : 5 500,000 150,000 350,000 -

3 100,000 300,000 90,000 210,000 -

Ruwiyani, AMK II/c

2 100,000 200,000 60,000 140,000 -

Darni II/c

3 DESEMBER : 4 480,000 144,000 336,000 -

2 120,000 240,000 72,000 168,000 -

Eka Sri wahyuni, AMK II/d

2 120,000 240,000 72,000 168,000 -

Darni II/c
JUMLAH 9 980,000 294,000 686,000 -

Mengetahui : Bendahara JKN Puskesmas

Kepala Puskesmas Soawolio

dr. Hasrida Hamid Ruwiyani, AMK

NIP. 19810516 200904 2 001 NIP. 19840409 200801
AHUN 2015

JUMLAH TERIMA
TANDA TANGAN
(Rp)

350,000

210,000 1

140,000 2

336,000

168,000 1

168,000 2

686,000
Baubau, 31 Desember 2015
Bendahara JKN Puskesmas Sorawolio

Ruwiyani, AMK
NIP. 19840409 200801 2 002
 REKAPITULASI DAFTAR PENERIMAAN PELAYANAN AMBULANCE
DI PUSKESMAS .. TRIWULAN II (APRIL - JUNI ) TAHUN 2016

Jml Satuan TOTAL TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH TERIMA
NO BULAN / NAMA PETUGAS PPH PSL 21 (Rp.)
Layanan Tarif (Rp.) 40% ( Rp) 60% (Rp) (Rp.)
1 APRIL : 4 400,000 400,000 160,000 240,000 - 240,000
- 1 100,000 100,000 40,000 60,000 - 60,000
- 1 100,000 100,000 40,000 60,000 - 60,000
- 1 100,000 100,000 40,000 60,000 - 60,000
- 1 100,000 100,000 40,000 60,000 - 60,000
2 MEI : 4 400,000 400,000 160,000 240,000 - 240,000
- 1 100,000 100,000 40,000 60,000 - 60,000
- 1 100,000 100,000 40,000 60,000 - 60,000
- 1 100,000 100,000 40,000 60,000 - 60,000
- 1 100,000 100,000 40,000 60,000 - 60,000
3 JUNI : 4 400,000 400,000 160,000 240,000 - 240,000
- 1 100,000 100,000 40,000 60,000 - 60,000
- 1 100,000 100,000 40,000 60,000 - 60,000
- 1 100,000 100,000 40,000 60,000 - 60,000
- 1 100,000 100,000 40,000 60,000 - 60,000

JUMLAH 12 1,200,000 1,200,000 480,000 720,000 - 720,000

Baubau, 2016
Mengetahui : Bendahara JKN Puskesmas.
Kepala Puskesmas ..

.. ..
NIP. .. NIP
HUN 2016

TANDA TANGAN
40%
40% 60%
1 40% 60%
2 40% 60%
3 40% 60%
4 40% 60%
40% 60%
1 40% 60%
2 40% 60%
3 40% 60%
4 40% 60%
40% 60%
1 40% 60%
2 40% 60%
3 40% 60%
4 40% 60%

40% 60%

Baubau, 2016
ara JKN Puskesmas.

..

 DAFTAR PELAYANAN RAWAT INAP PUSKESMAS SORAWOLIO

BULAN : JUNI
JUMLAH HARI
NO NAMA PASIEN NAMA PETUGAS GOL. TARIF PERAWATAN (Rp) TOTAL TARIF (Rp) JASA SARANA (Rp)
RAWAT

1 Wa Isani Eka Sriwayuni, AMK II/d 1 120,000 120,000 36,000

2 La Jarimu Eka Sriwayuni, AMK II/d 3 120,000 360,000 108,000

3 Diniati Ruwiyani, AMK II/c 1 120,000 120,000 36,000

4 Suherman Nasria, AMK III/a 4 120,000 480,000 144,000

5 Alfita Astriani Jabir Ruwiyani, AMK II/c 1 120,000 120,000 36,000

6 Wa Naha Darni II/c 2 120,000 240,000 72,000

7 Azwar Arif Setiawan Hariati, AMK III/a 2 120,000 240,000 72,000

8 Masrudin Ruwiyani, AMK II/c 2 120,000 240,000 72,000

9 Zamiya Eka Sriwayuni, AMK II/d 3 120,000 360,000 108,000

10 Murni Ruwiyani, AMK II/c 1 120,000 120,000 36,000

11 Idah Hariati, AMK III/a 2 120,000 240,000 72,000

12 Ulul Ulmi Darni II/c 1 120,000 120,000 36,000

JUMLAH 23 2,760,000 828,000
4 Baubau, 30 Juni 2016

Mengetahui Bendahara JKN Puskesmas Sorawolio

Kepala Puskesmas Sorawolio

dr. Hasrida Hamid Ruwiyani, AMK

NIP. 19810516 200904 2 001 NIP. 19840409 200801 2 002
 JASA PELAYANAN (Rp)

84,000

252,000

84,000

336,000

84,000

168,000

168,000

168,000

252,000

84,000

168,000

84,000
1,932,000
0 Juni 2016

a JKN Puskesmas Sorawolio

0409 200801 2 002
 TANDA BUKTI KAS

Terima dari : Bendahara pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Baubau

Uang Sebesar : = Lima juta lima ratus empat puluh empat ribu rupiah =

Yaitu Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Jasa pelayanan Klaim Rawat Inap peserta JKN Puskesmas Sorawolio bulan Apr
sesuai daftar terlampir

Terbilang : Rp 5,544,000

Pengguna Anggaran/ Bendahara Pengeluaran

Kuasa Pengguna Anggaran

dr.H.EDY NATSIR.M.MKes NURLIANA, SKM

NIP. 19640708 199803 1 002 NIP. 19801122 200701 2 009

Barang tersebut sudah Telah dipungut : Telah dibukukan :

diterima dengan cukup PPN : Rp - BK. Tgl,
dan baik. PPh 21 : Rp 88,200 Kode Rekening :
PPh 22 : Rp - Tahun Anggaran
PPh 23 : Rp -
Rp 88,200

. .
ribu rupiah =

skesmas Sorawolio bulan April s/d Juni tahun 2016 An. Ruwiyani, AMK dkk,

Baubau, 30 Juni 2016

Yang Menerima

Ruwiyani, AMK
NIP. 19840409 200801 2 002

Telah dibukukan :
.. No. ..
Kode Rekening :
Tahun Anggaran 2016