STENOZA DE CANAL VERTEBRAL LOMBAR

Stenoza de canal vertebral lombar afecteaz de obicei persoane de vrst medie sau
de vrsta a treia. Stenozarea rdcinilor cozii de cal prin hipertrofia structurilor osose
i a esuturilor moi care nconjoar canalul spinal lombar este adesea asociat cu
durere lombar i n membrele inferioare, dificulti la mers, parestezii i deficite
motorii n membrele inferioare, iar n cazurile severe tulburri de miciune i tranzit
intestinal.
Sindromul caracteristic asociat cu stenoza lombar este claudicaia intermitent
neurogen. Aceasta trebuie difereniat de adevrata claudicaie, cauzat de
ateroscleroza vaselor pelvofemurale.

Cele mai multe cazuri de stenoz de canal vertebral sunt idiopatice. Imaginile CT i
MR descoper adesea ngustarea canalului vertebral cu compresiunea rdcinilor cozii
de cal de ctre elementele vertebrale posterioare hipertrofiate n canal, de ctre
articulaiile faetale, osteofitele marginale sau esuturi moi cum sunt ligamentele
galbene i discurile intervertebrale herniate. Diagnosticul poate fi ntrziat din cauza
progresiunii lente a bolii.
Tratamentul pentru stenoza de canal vertebral simptomatic este decompresia
chirurgical. Alternativele terapeutice cum ar fi repausul la pat, tratamentul durerii sau
terapia fizical vor fi rezervate pentru pacienii cu risc chirurgical crescut prin alte
afeciuni concomitente.

PATOFIZIOLOGIE
ngustarea canalului vertebral poate avea multe cauze poteniale. O clasificare
propus de Verbiest definete dou categorii:
Cauze care duc la ngustarea progresiv osoas a canalului lombar
Congenital
Ctigat
Idiopatic
Cauze neosoase
Ligamentare
Discale
Alte esuturi moi
Puine stenoze sunt cu adevrat congenitale. n cele mai multe cazuri stenoza poate
fi atribuit modificrilor degenerative ale discurilor, ligamentelor i articulaiilor
faetale, alturi de hernii de disc, hipertrofii de ligamente galbene i osteofite.

Istoric
Brbaii sunt ceva mai des afectai dect femeile. Dei boala apare la vrste medii i
naintate, pot fi afectai i tinerii. n mod tipic, acuza cea mai precoce este durerea
lombar, care fiind nespecific poate duce la ntrzierea diagnosticului. Pacienii
acuz oboseal n membrele inferioare, dureri, furnicturi, scderea forei musculare
uneori cu cteva luni sau ani dup ce a aprut durerea lombar. Traumatismele minore
pot exacerba simptomatologia.
 Durerea iradiat n membrele inferioare este de multe ori bilateral, cu debut i
exacerbare la mobilizarea membrelor inferioare. La unii pacieni durerea, paresteziile
i deficitul motor sunt limitate la gamb i picior, rmnnd prezente i n repaus.
Simptomele extremitii distale sunt descrise de obicei ca arsur, cramp, furnictur,
uoar oboseal n gamb i picior.
Debutul este de obicei insidios. Simptomele precoce sunt de intensitate medie i
progreseaz spre intensitate mare. Severitatea lor nu se coreleaz totdeauna cu gradul
de ngustare a canalului lombar.
Clasic, simptomele stenozei de canal lombar debuteaz sau se agraveaz la mers,
ortostatism i dispar prompt la poziia eznd sau la repausul la pat.
Durerea de gamb i picior precede apariia furnicturilor i deficitului motor.
Pacienii se plng de dificulti la mers chiar pe distane scurte. Mersul este
chioptat. Dei mersul pe jos exacerbeaz simptomatologia, mersul pe biciclet se
poate face adesea fr dificulti din cauza creterii cel puin teoretice a canalului
lombar n timpul flexiei lombare.
n cazurile severe poate apare incontinena urinar prin afectarea rdcinilor
sacrate.

Examen fizic
Examinarea trebuie s nceap cu regiunea lombar. Trebuie notate gradul de
lordoz, mobilitatea i flexibilitatea, alturi de orice modificare a simptomelor
neurologice n timpul flexiei i extensiei active (durerea n membrul inferior,
paresteziile). Manevra Lassgue este negativ.
Examinarea neurologic poate s nu arate deficite senzitive sau motorii
semnificative n repaus sau n poziii neutre. ROT pot fi diminuate, absente sau
normale, n funcie de gradul de cronicitate al suferinei radiculare.
Semnele Babinski sau Hoffmann sunt de obicei absente. Odat cu mersul pot apare
deficitele senzitive, ca i cele motorii sau de reflexe. De aceea este foarte important s
se fac un examen neurologic atent nainte i imediat dup ce apar simptomele dup o
scurt perioad de mers.

Claudicaie neurogen sau vascular

Semnele i simptomele claudicaiei intermitente neurogene trebuie difereniate de
claudicaia prin ateroscleroz ocluziv a vaselor iliofemurale.
Boala vascular este de obicei asociat cu alte simptome cum ar fi impotena la
brbai, modificri distrofice ale pielii, paloare sau cianoz a piciorului diminuarea
sau dispariia pulsului periferic. Adesea apare durere sau cramp n gamb la mers.
Pacientul cu claudicaie vascular i calmeaz durerea la repaus i poate stabili
exact distana pe care o poate parcurge pn la apariia simptomelor. Oricum, n
contrast cu claudicaia prin compresiune a cozii de cal, cea vascular nu apare prin
modificri de postur i pacientul i calmeaz durerea doar prin simplul repaus al
membrului inferior, chiar n poziie ortostatic.
Examinarea pulsului femural, popliteu i pedios, ca i inspecia gambei i piciorului
pentru tulburri trofice este esenial pentru a diferenia forma vascular de cea
neurogen de claudicaie. Rareori simptomele unei ateroscleroze pelvofemurale
coexist cu cele ale unei stenoze lombare i vor fi necesare investigaii noninvazive pe
sistemul circulator sau arteriografie.
Studiu imagistic
Diagnosticul de stenoz de canal lombar se bazeaz pe istoricul afeciunii i pe
examenul clinic. Confirmarea radiologic se poate obine prin metode variate.
Radiografia simpl a coloanei nu poate pune diagnosticul, dar poate demonstra
existena modificrilor degenerative ale vertebrelor sau spaiilor discale, poate
descoperi o spina bifida ocult, un spondilolistezis sau o scolioz.
Nivelele cele mai frecvent afectate sunt de la L3 la L5, dei o stenoz semnificativ
clinic poate exista la oricare din nivelele lombare. n trecut, mielografia lombar era
metoda uzual de stabilire a diagnosticului, dar nu mai este necesar n mod uzual
astzi. Tehnicile moderne de imagistic, cum ar fi CT i MR ajut la stabilirea
diagnosticului n zilele noastre.

Tratament chirurgical
Deoarece majoritatea pacienilor cu stenoz lombar sunt de vrst mijlocie sau
naintat, este important s se stabileasc riscul operator. Cei mai muli pacieni, chiar
vrstnici, sunt capabili din punct de vedere medical s suporte laminectomia
decompresiv. Simptomatologia algic uneori pronunat face ca acetia s accepte un
mic grad de risc operator pentru a scpa de dureri.
Terapia anticoagulant sau afeciuni severe cardiace sau respiratorii pot
contraindica intervenia. Riscul laminectomiei depinde de numrul de nivele la care
trebuie intervenit, concomitent cu alte probleme medicale, dificulti anatomice ca
rezultat al unor intervenii operatorii anterioare sau cu o stenoz marcat de canal,
care presupune ablaie extensiv a osului. Se adaug i riscurile anesteziei generale.

Rezultatele tratamentului chirurgical

Majoritatea pacienilor pot beneficia de decompresia larg a canalului lombar.
Unele studii plaseaz procentul de pacieni operai la 95% din care mai mult de 90%
se rentorc la nivelul de activitate pe care-l aveau nainte de operaie, indiferent de
vrst. Totui, studii recente consider aceste valori ca optimiste i afirm c
ameliorarea neurologic pe termen lung se produce la 65% din pacieni. Este ns clar
c la majoritatea pacienilor cu clinic i radiologie clar de stenoz de canal lombar
actul chirurgical aduce o ameliorare simitoare.

Tratamentul nonchirurgical
Tratamentul conservator al stenozei lombare, sub forma ortezei lombare, repausului
la pat, terapiei fizicale, a demonstrat c are beneficii mici pe termen lung. n afara
condiiilor care contraindic intervenia operatorie sub anestezie general, abordarea
medical sau nonchirurgical stenozei lombare nu este o opiune practic dac
simptomele sunt nsoite de deficit funcional. Abordarea nonchirurgical poate fi
luat n consideraie iniial la pacieni cu simptome de intensitate medie i de durat
scurt.
Bolnavii foarte obezi care au simptome de claudicaie neurogen pot urma un
program instituionalizat de scdere n greutate. Exerciiile de tonifiere a musculaturii
spatelui, programele de terapie fizical i medicaia antiinflamatorie nesteroidian pot
oferi un beneficiu iniial pentru pacieni, dar n contrast cu pacienii cu hernie de disc
(care adesea rspund bine la terapia nonchirurgical), pacienii cu stenoz lombar nu
dovedesc o ameliorare pe termen lung. Simptomele lor reapar rapid i de aceea
intervenia operatorie precoce este calea cea mai bun pentru ca aceti pacieni s se
ntoarc mai repede la o via independent.