SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Novianti Toban, S.Si,Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab Apotek
Alamat : Jalan Beringin No.8, Rantepao RT 003/RW 000,
Kelurahan Pasele,
Kecamatan Rantepao, Kabupaten Toraja Utara

Mengajukan pesanan produk psikotropika kepada:

Nama PBF/Perusahaan :
Alamat/No.Telp :

Jenis psikotropika sebagai berikut:

Produk psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan:

Apotek : Apotek Kinaya
Alamat/No.Telp : Jln. Penggadaian Bolu, Rantepao, Toraja Utara

Rantepao, Oktober
2014
Hormat kami,

Novianti Toban, S.Si,Apt

No. SIPA: