Hemostaza

Laboratorijska dijagnostika poremeaja hemostaze

jedan od najznaajnijih sistema za odravanje homeostaze
ljudskog organizma, ima dve vane uloge:
1. da omogui normalan protok krvi kroz krvne sudove tj, da
1 Osnove hemostaze odri teno stanje krvi u cirkulaciji
2. da zaustavi krvarenje nakon povrede krvnog suda
Prof Violeta Dopsaj
aktivacija koagulacije inhibicija koagulacije
Farmaceutski fakultet Beograd, kolska 2010/11
kontrola
hemostaze
tromboza krvarenje

1 2

Prokoagulantni faktori: Antikoagulantni faktori:

Trombociti Endotel
Faktori koagulacije Inhibitori koagulacije
Inhibitori fibrinolize Fibrinoliza

Faze hemostaze: Endotel krvnog suda

Vaskularna Trombociti
Trombocitna Sistem koagulacije
Faza koagulacije krvi
Fibrinoliza

3 4

1
 POVREDA
AGREGACIJA TROMBOCITA
SPOLJANJI PUT
FORMIRANJE TROMBINA OSLOBAANJE FAKTORA
KOAGULACIJE i FORMIRANJE
KOAGULUMA
UNUTRANJI PUT
Strelica ne oznaava da su ti procesi direktno reverzibilni, ve da su procesi
u kojima zajedno uestvuju, mnogostruko olakani
Faza antikoagulacije-spreciti formiranje koaguluma u visku
Faza fibrinolize-zapocinje kada je povredeni krvni sud saniran
Svi ovi procesi su dinamiki i veina su kinetiki, tj. jedna faza se
ne zavrava pre nego to druga pone
Koagulacija krvi ne predstavlja uobiajenu signalnu transdukciju,
ve je dinamiki proces signalne amplifikacija i modulacije
Normalan protok krvi kroz neoteeni krvni sud
Prokoagulantne osobine intime zida krvnog suda
glatko-miine elije u arteriolama i arterijama dovode do
vazokonstrikcije zida krvnog suda
subendotelni kolagen se vezuje za vWF i trombocite
oteene ili aktivirane endotelne elije sekretuju vWF i adhezivne
molekule (integrine)
glatko-miine elije i fibroblasti potpomau tkivni faktor (TF) na
membrani elija
TF aktivira FVII i pojavljuje se na endotelu i monocitima (inflamacija)
7 8
Vaskularna faza - uloga endotela krvnog suda u hemostazi
Kao odgovor na povredu krvnog suda (usled mehanikog ili
hemijskog stimulusa) dolazi do:
refleksne vazokonstrikcije glatke muskulature krvnog suda na
mestu povrede
smanjenog protoka krvi i kontaktne aktivacije trombocita i faktora
koagulacije u cirkulaciji
izlaganja struktura oteenog krvnog suda (subendotelni kolagen,
fibronektin) trombocitima iz cirkuliue krvi
sinteze i oslobaanja brojnih jedinjenja iz endotelnih elija:
von Wilebrandov faktor (vWF), tkivni faktor (tissue factor-TF,
tkivni tromboplastin), aktivatori plazminogena, antitrombin,
trombomodulin, angiotenzin II (vazokonstrikcija)
5 6
Antikoagulantne osobine intime zida krvnog suda
Samo osteen endotel krvnog suda ima prokoagulantne osobine
Neosteena intima endotela krvnog suda spreava nastanak tromboze
sa vie mehanizama:
Romboidni oblik elija endotela
Sekrecija prostaciklina (iz puta sinteze eikozanoida), inhibitor
aktivacije trombocita
Sekrecija azot-oksida (endotelne celije, glatko-misicne, neutrfili,
makrofage), spreava vazokonstrikciju
Sekrecija heparan sulfata, glikozaminoglikana sa antikoagulantnim
osobinama, aktivira antitrombin i spreava koagulaciju
Sekrecija inhibitora spoljasnjeg puta (tissue factor pathway inhibitor-
TFPI) koji gradi kvaternerni kompleks sa FVIIa, FXa, i TF
Pomae funkciju trombomodulina (aktivira put proteina C) i na taj
nain stimulie antikoagulaciju
2
 Fibrinoliticke osobine intime zida krvnog suda
Sekrecija tkivnog plazminogen aktivatora (tPA)-u toku
formiranja tromba tPAse vezuje za polimerizovani fibrin i
aktivira plazminogen vezan za fibrin da pree u plazmin
Sekrecija PAI-1 u endotelnim celijama zajedno sa drugim
elijama (tPA control protein)
Ispitivanje vaskularnih poremeajia (abnormalnosti u strukturi i
finkciji zidova krvnih sudova)
Primarna hemostaza obuhvata mehanizme koji se aktiviraju
deskvamacijom ili malim oteenjima na krvnim sudovima
Mogu je izazvati i poremeaji u broju i funkciji trombocita, von
Willebrand-ova bolest
Ukljuuje intimu krvnog suda i trombocite, oteene ili
aktivirane elije endotela
Odgovor je brz i kratko traje
9 10
Adhezija trombocita. Na oteene endotelne elije nastale deskvamacijom TR
adheriraju na subendotelijum i pune ga dok ne maturiraju nove endotelne elije
Adhezija trombocita. Interakcija TR, vWF, i kolagena. U arteriolama i arterijama,
gde je brz protok krvi, TR adheriraju vezujui se za vWF. Multimere vWF
formiraju fibrilarni prekriva na koji adheriraju novi TR
11
Trombocitna faza - uloga trombocita
Oteenje vaskularnog endotela dovodi do:
nih promena trombocita koje vode stvaranju trombocitnog epa
na mestu povrede
sintezu i oslobaanje specifinih supstanci iz trombocita
Adhezija trombocita - vezivanje trombocita preko specifinih
glikoproteinskih receptora (GP receptori-integrini) na membrani
trombocita za vWF i kolagen
Cirkuliui vWF se na jednom kraju molekula vee za subendotelni
kolagen a drugom za GPIb/IX na membrani trombocita (most
izmeu krvnog suda i trombocita)
Agregacija trombocita. Kod teih oteenja vaskularnog endotela
trombociti agregiraju i stvaraju trombocitni ep
Uloga drugih krvnih elija
Eritrociti daju strukturalnu potporu nastalom fibrinskom trombu
(ako je hematokrit manji od 0.3 vea sklonost ka krvarenju)
U inflamaciji limfociti i monociti obezbeuju eksprimirani TF da
zapone koagulaciju
Prisustvo integrina i selektina na leukocitima omoguava vezivanje
za adhezivne molekule i stimulaciju i produkciju inflamatornih
12
molekula
3
 Uloga vWF u adheziji i agregaciji trombocita
vWF vezuje VIII u kompleks vWF/VIII
vWF vezuje GP Ib/V/IX (adhezija)
vWF vezuje GP IIb/IIIa (agregacija)
GP IIb/IIIa je mesto za koje se vezuje i fibrinogen
vWF vezuje kolagen
Ultrastuktura trombocita
bezjedarni,diskoidni, bikonveksni fragmenti citoplazme megakariocita,
velicine 2-3 m, osetljive elije (reaguju na minimalnu stimulaciju)
Zone trombocita: periferna, sol-gel i zona sa organelama
Agregacija TR odvija se pod uticajem agonista: ADP, epinefrin,
trombin, kolagen
Epinefrin i ADP su slabi agonisti trombocitne agregacije, a da bi
doveli do pranjenja TR granula zahtevaju prisustvo prostaglandina i
tromboksana A2 (Tx A2)
TxA2 se sintetie se iz arahidonske kiseline, koja se sintetie iz
fosfolipida trombocita pod dejstvom fosfolipaze
Fibrinogen uestvuje u agregaciji TR vezujui se za GP IIb/IIIa (isti
receptor i za vWF)
Kompleks GPIIb/IIIa mora najpre da doivi konformacijske
promene izazvane aktivacijom TR pa tek onda vezuje fibrinogen
13 14

Supstance sekretovane iz trombocita i trombocitnih granula

GP IIb/IIIa je glavna komponenta trombocitnog citoskeleta:
transmembranski kompleks, udruen sa aktinom na unutranjoj,
sakrivenoj strani membrane
Aktin-GP IIb/IIIa omoguava retrakciju koaguluma
Citoplazmatski
Citoplazmaticnifaktori
faktori
Kada se aktiviraju TR, na povrini TR aktiviraju se proteini Citoplazma
Citoplazma
Faktor
Faktor XIII
PDECGF
PDECGF
XIII

koagulacije i fibrinolize
Prostaciklin je snaan inhibitor agregacije trombocita Guste(-
Gusto granule
granule
granule) - granule
- granule Adhezivni proteuni
Adhezivni proteini
Fibrinogen
Fibrinogen
Fibronektin
Agonisti
Agonisti Fibronektin
vWF
Sekrecija ADP
ADP
ATP
Vwf
Trombospondin
Trombospondin
ATP
Serotonin Vitronektin
Vitronektin
Za vreme adhezije i agregacije TR gube diskoidni oblik, postaju Calcium
Serotonin Modulatori rasta
Modulatori ras ta
sferini sa dugakim pseudopodama Calcium PDGF
PDGF
CTAP III
CTAP III

Na adherisane trombocite lepe se TR iz cirkulacije, meusobno TGF-

TGF-
Platelet faktor faktor
Trombocitni 4 4
Trombospondin
Trombospondin
agregiraju, stvarajui trombocitni ep, koji popunjava defekt na FFaktori
aktori koagulacije
koagulacije
zidu krvnog suda Lizozomi i
Lizozom
Faktor
FaktorVV
HMWK
HMWK
CI INH
Agonisti dovode do oslobaanja sadraja TR granula Lizozomalni
Lizozomalni
Cl INH
Fibrinogen
Fibrinogen
Faktor XI
enzimi
15 enzimi Faktor XI
Protein S 16
PProtein
AI-1 S
PAI-1

4
 Redosled reakcija u toku agregacije Agregacija trombocita

Poinje pod dejstvom kolagena (GP VI i GP Ia/IIa)

1. Kontrakcija citoskeleta i reakcija oslobaanja: PDGF
Agregacija
guste granule: ADP (cAMP, Ca2+), serotonin
Plazminogen
PAI-1 Prokoagulaciona
aktivnost

-granule: vWF, fibrinogen, trombocitni faktori Trombospondin

vWF
HMWK
Faktor V
Fibrinogen
Fibornektin PF3

2. Sinteza TXA2 (Ca2+) Fibrinogen

Glikoprotein Iib/ IIIa

3. Promena konformacije GP IIb/IIIa (vezivanje fibrinogena) Granule

Ovo je zajedniki i konani mehanizam agregacije Fosfolipidi ASA

Aktivacija
Guste
granule
Fosfolipaza
izazvane bilo kojim fiziolokim agonistom ili patolokim Arahidonska kiselina
ADP
Ciklooksigenaza Epinefrin
agensom Prostaglandin G2
Serotonin

4. Premetanje anjonskih fosfolipida u spoljanji lipidni sloj Prostaglandin H2

Tromboksan sintetaza Proizvod endotela
Tromboksan A2 relaks faktora

Ovo omoguuje vezivanje FVa i FVIIIa, a time i vWF

Prostaciklin

aktivaciju protrombina u trombin, kao i FX u FXa Glikoprotein Ib/ IX

Adhezija na subendotelni matriks

17 18

Sistem koagulacije krvi - Faktori koagulacije

Fizioloki inhibitori agregacije trombocita
Prostaciklin PGI2
Sintetie se u elijama endotela (ciklooksigenaza)
cAMP - inhibicija aktivacije trombocita
NO
Sinteza u elijama endotela
Deluje sinergistiki sa PGI2
CD39
Vezan za spoljanju povrinu endotelnih elija
Ekto-ADP-aza (spreava dejstvo ADP-a)
Najvei broj faktora koagulacije su glikoproteini (GP) koji se sintetiu
u jetri, monocitima, endotelnim elijama, trombocitima
Enzimi i kofaktori enzima
7 su enzimi, serin-proteaze koje cirkuliu u neaktivnoj formi (zimogeni)
Aktiviraju se proteolitikim cepanjem pod dejstvom prethodne
aktivirane serin proteaze u kaskadnoj reakciji
6 su kofaktori enzima koji sluze kao mesta vezivanja enzimskih faktora i
njihovih supstrata (tj sledeih faktora u kaskadi)
Olakavaju dejstvo enzima na supstrate tako to ih dovode u kontakt i
izazivaju promenu konformacije svih uesnika u reakciji (optimalni
uslovi, vea stabilnost i povecana reaktivnost)

7 plazma GP kontroliu i i reguliu koagulacioni proces

19 20

5
Faktori koagulacije
Roman-ova numeracija (I-XIII), International Committee on Nomenclature

I Fibrinogen -
II Protrombin Serin-proteaza
III Tkivni faktor ili tromboplastin Kofaktor
IV Ca2+ -
V Proakcelerin Kofaktor
VII Prokonvertin Serin-proteaza
VIII Antihemofilni faktor Kofaktor
IX Christmas-ov faktor Serin-proteaza
X Stuart-ov faktor Serin-proteaza
XI Prethodnik tromboplastina Serin-proteaza
XII Hageman-ov faktor Serin-proteaza
XIII Proglutaminaza Transglutaminaza
Prekalikrein Serin-proteaza
21 22
HMWK (High molecular weight kininogen) Kofaktor

Na osnovu slinosti u strukturi i funkciji Plazma prokoagulansi i antikoagulansi

Protrombinska grupa (vitamin K-zavisni faktori)
Protrombin (FII), FVII, FIX i FX
Sintetiu se u jetri, sadre Gla-ostatke neophodne za bioloku aktivnost
Gla-ostaci se vezuju za negativno naelektrisanu fosfolipidnu povrinu preko Ca2+
U sintezi neophodan vitamin K da bi postali funkcionalni
Fibrinogenska grupa
fibrinogen (FI), FV, FVIII, FXIII
Svi faktori su pod uticajem trombina koji nastaje aktivacijom koagulacije
Grupa kontaktnih faktora
FXI,FXII,prekalikrein(PK),kininogen velike molekulske mase(HMWK)
Odgovorni za aktivaciju unutranjeg puta koagulacije i zahtevaju
prisustvo negativno naelektrisane kontaktne povrine za aktivaciju
Kontaktni faktori su integralno povezani sa drugim fiziolokim
sistemima (fibrinolitiki, kinin i komplement sistem)
Labilni faktori, V I VIII
23 24

6
 Plazma Serin proteaze (enzimi) sa prokagulantnim osobinama
Inaktivni zimogen Aktivna proteaza Kofaktor Supstat Struktura faktora koagulacije
Protrombin (II) Trombin - Fibrinogen C-terminalni kraj serin proteaza sadrzi 250 AK-ostataka ukljucujuci i
FVII FVIIa Tkivni faktor FIX, FX aktivni centar koji se sastoji od ostataka serina, histidina i aspartata
FIX FIXa FVIIIa FX
Aktivacija proteaza desava se proteolitickim cepanjem na N-
FX FXa FVa Protrombin
FXI FXIa - FIX terminalnom kraju kada nastaje kataliticki aktivna proteaza
FXII FXIIa HMWK FXI N-terminalni kraj sadrzi 150-582 AK-ostatka, povezan disulfidnim
Prekalikrein (Pre-K) Kalikrein HMWK FXI mostovima sa C-terminalnim krajem (ne razdvajaju se prilikom
aktivacije izuzev kod protrombina)
Neaktivna forma Aktivna forma Vezuje
Tkivni faktor (FIII) Izloeni tkivni faktor FVIIa
FV FVa FXa Kofaktori enzima u sistemu koagulacije
FVIII FVIIIa FIXa Tkivni faktor (TF)-necirkulisuci konstitutivni protein subendotela
HMWK Kininogen FXIIa, Pre-K FXIIIa je transglutaminaza koja katalizuje prenos amino-grupa du
Plazma Kofaktori sa prokoagulantnim osobinama -lanaca fibrin-monomera
FXIII je heterodimer: subjedinicu sintetisu megakariociti i
Ostali prokoagulansi u plazmi
fibrinogen, F XIII, fosfolipidi, kalcijum, vWF monociti dok se subjedinica sintetise u jetri
25 26

Struktura vWF
von Willebrand faktor/FVIII kompleks
vWF je glikoprotein, multimer sastavljen od subjedinica MM 240 kDa
Subjedinice se sintetisu u endotelnim celijama i megakariocitima, gde
iz njih nastaju molekuli MM 600-20 000 kDa
vWF je lagerovan u trombocitima ( granule) i endotelnim celijama -
Weibel-Palade telasca (depo vWF odakle se oslobada u cirkulaciju)

Na vWF postoje receptorska mesta za:

trombocite (za GP Ib/V/IX adhezija i GPIIb/IIIa agregacija)
kolagen
FVIII vWF vezuje VIII u kompleks vWF/VIII
FVIII se sintetie u hepatocitima i ostalim tkivima vWF vezuje GP Ib/V/IX (adhezija)
MM 260 kDa i cirkulie kao prokoagulans vezan za vWF vWF vezuje GP IIb/IIIa (agregacija)
FVIII je nestabilan (uzorak krvi ne sme dugo stajati) GP IIb/IIIa je mesto za koje se vezuje i fibrinogen
27 vWF vezuje kolagen 28

7
 Unutranji put
Po tradicionalnoj
definiciji postoje
dva puta formiranja Spoljanji put
koaguluma:
Spoljanji put aPTT
Unutranji put PT
Oba puta dovode
do aktivacije FX,
X Xa
odakle se nastavlja
zajedniki put
formiranja
koaguluma Zajedniki put

Fibrinogen Fibrin
29 30

Uproen prikaz puteva koagulacije

3 multimolekulska aktivaciona kompleksa na elijskim membranama

(aktivirani trombociti, membrane oteenih endotelnih elija, tumorske
elije, monociti)
I kompleks spoljanje X-aze: TF-FVIIa-X, fosfolipidi i Ca2+
II kompleks unutranje X-aze: FIXa-FVIIIa-X, fosfolipidi i Ca2+
III kompleks protrombinaze: FXa-FVa-II, fosfolipida i Ca2+
31 32

8
Kompleks

unutranje tenaze
Kompleks

spoljanje tenaze
Kompleks
kontaktnih faktora Xa
(FXIIa,kalikrein Va FL,Ca2+
HMWK)
II
Protrombin IIa
Unutranji put Spoljanji put
TF Kontakt krvi sa: Trombin Kompleks protrombinaze
XIa - ostecenim krvnim sudom ili
- tkivom izvan krvnog suda
(aktivator protrombina)

FL,Ca2+
I
IX VII Fibrinogen Ia
IXa TF-VIIa Fibrin
VIIIa (meki ugruak)
FL,Ca2+ FL,Ca2+
X X XIII XIIIa

Kontakt sa negativno naelektrisanom povrsinom

Xa
aktivacija in vivo: aktivirani Tr ili kolagen iz endotela
Zajedniki put Zajedniki put Fibrin
aktivacija in vitro: staklo, kaolin, elaginska kiselina
(vrsti ugruak)
Trombin 33 34

Spoljanji, unutranji, i zajedniki put koagulacije

Trombin je enzim koji ima centralnu ulogu u sistemu koagulacije
delujui prokoagulantno:
1. pretvara rastvorljivi fibrinogen u nerastvorljivi fibrin
2. aktivira FV, FVIII, FXI i pojaava koagulaciju (amplifikacija)
3. aktivira trombocite posredstvom specifinih receptora (PAR-
protese activated receptors)
4. aktivira FXIII (nastanak fibrinskog koagulima)
5. inhibira fibrinolizu

Prve koliine stvorenog trombina ubrzavaju i pojaavaju proces

koagulacije (pozitivna feedback regulacija, tj aktivacija procesa
mehanizmom pozitivne povratne sprege)
Mutacija gena za protrombin predstavlja faktor rizika za nastanak
trombofilije Fosfatidilserin iz trombocita na aktiviranim TR obezbeuje
prokoagulantnu povrinu na kojoj nastaju aktivacioni kompleksi
35 36

9
Celularni model koagulacije Tradicionalna teorija koagulacije nije mogla da odgovori na pitanje:

In vivo koagulacija se aktivira na povrini: Zato nedostatak F XII, iz unutranjeg puta koagulacije, ne dovodi
- trombocita do krvarenja ve poveava sklonost ka trombozi?
- elija koje nose TF
Male koliine trombina nastale u spoljanjem putu nisu dovoljne za
formiraju fibrinski ugruak ali su dovoljne da aktiviraju TR, FV, Rapaport 1992.g dokazao da kompleks TF/F VIIa aktivira i FX i FIX
VIII i XI dovodei do aktivacije oba puta koagulacije
Aktivirani TR oslobaaju FV iz granula, nastaje FVa
FVIII se oslobaa iz kompleksa sa vWF i vezuje za povrinu TR Celularni model koagulacije
Glavna uloga FXI in vivo nije da zapone koagulaciju ve da uestvuje u Koagulacija se sastoji od 3 faze:
sekundarnom stvaranju trombina (odrava sistem koagulacije u aktivnom
stanju stvaranjem nove koliine trombina) Inicijacija
FIXa aktiviran kompleksom TF/VIIa vezuje se za FVIIIa na Amplifikacija
povrini TR i aktivira FX, FXa vezuje Va na TR i aktivira Propagacija
protrombin, dovoljno trombina za nastanak fibrinogena
37 38

Struktura Fibrinogena Struktura fibrinogena

Fibrinogen se sastoji iz 2 trostuka heliksa (svaki se sastoji od

polipeptidnih lanaca , , i ) povezanih N-terminalnim krajevima u
centralnom delu molekula N-terminalni krajevi sainjavaju centralni region - E domen
N-terminalni krajevi i lanaca (fibrinopeptid A i fibrinopeptid B) C-terminalni krajevi formiraju 2 D domena
sadre negativno naelektrisane ostatke glutamata i aspartata
(spreena agregacija molekula fibrinogena)
39 40

10
 Konverzija fibrinogena i stvaranje fibrinskog tromba Formiranje stabilnog fibrina

Hidrolitikim dejstvom trombina odvajaju se fibrinopeptid A i B sa

N-terminalnog kraja svakog i lanca i nastaje fibrin monomer
Monomeri fibrina se vezuju nekovalentnim vezama koje nastaju izmeu
centralnog dela jednog molekula i krajeva drugog (meki tromb)
FXIIIa omoguava formiranje kovalentnih veza izmeu fibrinskih niti
i nastanak vrstog tromba 41
FXIIIa (transglutamidaza) katalizuje reakciju izmeu slobodne NH2
grupe ostatka lizina jednog polipeptidnog lanca fibrina sa
karbonilnom grupom ostatka glutamina susednog lanca
Nastaju vrste kovalentne izopeptidne veze C-terminalnih segmenata
42

Regulatorni proteini koagulacije - fizioloki inhibitori

Kontrola koagulacije Kljuna mesta i mehanizmi regulacije koagulacije
Najznaajniji fizioloki inhibitori koagulacije
Funkcija
Inhibitor spoljanjeg puta (TFPI) sa Xa vezuje TF/VIIa
Trombomodulin receptor na endotelu za trombin TFPI vezuje kompleks TF/VIIa
Protein C serin-proteaza i spreava stvaranje Xa
Protein S kofaktor Antitrombin i ZPI (protein Z-
Antitrombin serpin dependent protease inhibitor)
Heparin kofaktor II serpin inaktiviraju Xa
1 - antitripsin serpin Antitrombin inaktivira trombin
2 - makroglobulin serpin Aktivirani protein C (APC)
inaktivira VIIIa i Va
Proces koagulacije regulisu 2 mehanizma:
eliminacija aktiviranih faktora koagulacije - antikoagulacija
Trombin propagira koagulaciju: a) pretvarajuci fibrinogen u fibrin b) aktivacijom
razlaganje fibrinskog ugruska - fibrinoliza
XIII c) aktivacijom V I VIII d) aktivacijom XI
43 44

11

Inhibitor spoljanjeg puta - TFPI(tissue factor pathway inhibitor)
Inhibitor puta tkivnog faktora
Stvara se elijama endotela gde je vezan za heparan-sulfat
U cirkulaciji vezan za LDL
Nije opisan nijedan sluaj nedostatka TFPI
Zbog delovanja TFPI amplifikacija koagulacije deava se primarno
preko XI (unutranjeg puta)
TFPI stvara kvaternerni kompleks i inhibira spoljasnji put koagulacije
TFPI stimulise i uklanjanje kompleksa iz plazme
45
Antitrombin i heparin
Inhibitorna aktivnost AT povecava se do 9000x u prisustvu heparina
Heparin deluje kao kofaktor AT
Heparan-sulfat na povrsini endotelnih celija (kofaktor in vivo)
Heparin je glikozaminoglikan-heterogena smesa poliaharidnih lanaca
Pentasaharid specificne sekvence u strukturi heparina odgovoran je za
vezivanje AT i stimulise njegovu inhibitornu aktivnost
Nefrakcionisani heparin (UFH), relativne Mr 3000-30 000, ima 10-50
ostataka
Heparini niske molekulske mase (LMWH), Mr 4500-5000, 6-30 ostataka
Da bi kompleks AT-heparin inhibirao trombin neophodno je da se prethodno
trombin veze za heparin a to se ostvaruje samo ako polisaharidni lanac heparina
sadrzi najmanje 18 pentasaharidnih jedinica
Kompleks AT-heparin inhibira FXa bez prethodnog vezivanja Xa za heparin
47
Antitrombin
Pripada familiji SERPIN-a, inhibitor serin proteza
Vezuje se i neutralie dejstvo trombina stvarajui neaktivni kompleks
Koncentracija kompleksa TAT zavisi od brzine stvaranja trombina
(marker hiperkoagulabilnosti)
Vezuje i Xa, ili i IXa, XIa, XIIa
Inhibicija koagulacije preko slobodnog trombina i Xa mnogo efikasnija
nego inhibicija preko kompleksa
Prvi identifikovani regulatorni protein koji se odreivao rutinski
u laboratorji
Familija serpina pored AT ukljuuje: heparin kofaktor II, 1-antitripsin,
2-makroglobulin, (ZPI-protein Z-zavistan proteaza inhibitor)
ZPI kovalentno vezuje protein Z i FXa u kompleks i inhibira nastanak
trombina (slian proteinu S)
46
UFH se sastoji od lanaca dovoljne duzine pa efikasno inhibira trombin,
sadri najmanje 18 pentasaharidnih jedinica
LMWH se dobijaju hidrolizom UFH, sadrze manje od 18
pentasaharidnih jedinica, pa je inhibicija trombina slaba a inhibicija se
ostvaruje preko Xa (ne mora da se veze za heparin)
UFH inhibira trombin i Xa dok LMWH inhibira samo Xa
Trombin ima centralnu ulogu u koagulaciji pa njegova inhibicija moe
lako dovesti do krvarenja
UFH se vezuje za razliite proteine i membrane pa je njegov efekat
teko predvidljiv (na pr PF4 se vrsto vezuje za heparin)
Deficijencija AT pracena je trombozom a antikoagulantno dejstvo
heparina tada izostaje (heparin je indirektan inhibitor koagulacije jer
deluje preko AT)
Lekovi novije generacije-direktni inhibitori trombina i Xa, ije dejstvo ne
zavisi od AT, daju se kada je heparin kontraindikovan
48
12
 Pentasaharid Faktor Xa
Protein C regulatorni sistem
Nefrakcionisani
heparin
PC je vitamin-K zavisni inhibitor koagulacije koji cirkulise u zimogenom
obliku a aktivira ga trombin posto se prethodno veze za trombomodulin
PS je kofaktor koji se vezuje za APC

Trombin aktivacijom PC
PS se sintetise u jetri
Antitrombin koci sopstvenu prodiukciju U plazmi kao:
- slobodan PS (40%)
- vezan za C4b-BP (60%)
Trombin
Jedino slobodan PS ima ulogu APC
Heparin
kofaktora
niske
Pentasaharid PS vezan za C4b-BP ucestvuje u
molekulske
mase inflamaciji (kada poraste C4b, veci
Faktor Xa
deo PS se veze za komplement, pa
opadne koncentracija slobodnog PS)

49 50
Antitrombin

Zato se na poetku terapije oralnim antikoagulantnim lekovima Patoloki inhibitori koagulacije

daje i heparin?
Oralni antikoagulansi spreavaju sintezu funkcionalnih formi
vitamin K zavisnih proteina, pa i PC i PS
PC (kao i VII) ima vrlo kratak poluivot u plazmi (nekoliko sati)
pa njegova koncentracija znaajno bre opada na poetku terapije
Na poetku terapije esto dolazi do dominacije prokoagulantnog
efekta (suprotno eljenom) pa moe doi do retromboze
Da bi se spreio ovaj fenomen u poetku terapije daje se i heparin
(koji deluje preko trombina i Xa) dok se ne uspostavi ravnotea i
postigne eljeni antikoagulanti efekat
Kod plune embolije, infarkta miokarda odmah se daje UFH pa se
tek kasnije ukljuuje oralna antikagulantna terapija (nekoliko dana
se daju zajedno)
51
U odreenim patolokim stanjima javljaju se inhibitori koagulacije
koji se normalno ne nalaze u cirkulaciji
Lupusni antikoagulans, iz grupe antifosfolipidnih antitela
Antifosfolipidna antitela su veoma raznolika po specifinosti i
reaguju sa razliitim fosfolipidima
Antifosfolipidna antitela se mogu javiti u cirkulaciji posle infekcije, ali
tada obino ne izazivaju komplikacije
Ako su udruena sa autoimunim oboljenjem tada je to Antifosfolipidni
sindrom koji se karakterie pojavom arterijske ili venske tromboze,
komplikacijama u trudnoi (spontani pobaaji)
Antitela na FVIII
kod 15-25% hemofiliara stvaraju se antitela na VIII pa inhibiraju
aktivnost faktora koji se prima kao terapija (oteano leenje)
Antitela na vWF (kod pacijenata sa hemofilijom B)
52

13
 Regulatorni proteini fibrinolize Fibrinoliza i inhibitori fibrinolize
Inhibitori fibrinolize spreavaju:
Spreava se nepotrebno irenje koagulacije-finalni kontrolni mehanizam - preranu fibrinolizu
Plazminogen (serin proteaza), plazma protein sa visokim afinitetom - prekomernu fibrinolizu
prema fibrinu (vezuje se za fibrin ve u toku formiranja ugruka) - razlaganje fibrinogena
t-PA (tkivni plazminogen aktivator, serin proteaza), sekretuje ga
(iz cirkulacije)
aktivirani endotel, glavni aktivator plazminogena in vivo (veoma brzo - posledino krvarenje
aktivira plazminogen vezan za fibrin na mestu povrede ali je neefikasan
kao aktivator plazminogena u odsustvu fibrina, tj na neoteenom tkivu)
FDP-produkti degradacije fibrina
Urokinaza (serin proteaza), sekretuje ga epitel urinarnog trakta,
(fibrin degradation products)
monociti, makrofage, aktivira plazminogen i znaajan u degradaciji
Plazmin je odgovoran za asimetrino,
ekstracelularnog matriksa u tkivima (zarastanje rana, irenje tumora)
postepeno rastvaranje fibrina (ili
Inhibitori fibrinolize
fibrinogena), pri emu nastaju razliiti
2 - antiplazmin - glavni inhibitor plazmina
fragmenti proteina koji se nazivaju produkti
PAI-1(inhibitor aktivatora plazminogena)-sekretije ga endotel, inhibira t-PA
degradacije fibrina (FDP).
TAFI-inhibitor fibrinolize aktiviran trombinom (thrombin activatable
FDP se vrlo brzo uklanja iz krvi preko jetre
fibrinolysis inhibitor)
53 54

Fibrin degradacioni proizvodi i D-dimer Koagulacija, antikoagulacija, fibrinoliza

Na kraju, svaki molekul fibrinogena

Koagulaciona Fibrinolitika
razdvojen je u dva D fragmenta, jedan E
kaskada kaskada
fragment i nekoliko manjih peptida
Protrombin Plazminogen
D-dimer nastaje fibrinolizom nastalog FVa
APC TAFIa
fibrina (mora najpre da se odigra FVIIIa PS
AT AT
koagulacija) iz 2 DD fragmenta Trombin Plazmin
2M 2M
PC TAFI
D-dimer je marker aktivirane
koagulacije a proizvod je posledine
fibrinolize koja se deava nakon Trombin
koagulacije Trombomodulin
Fibrinogen Fibrin FDP
55 56

14
 Fizioloka kontrola hemostaze
Tradicionalna podela prevaziena
Danas je tkivni faktor proglaen kljunim okidaem koagulacije in vivo
U oteenom tkivu, pod dejstvom kompleksa TF/VIIa aktivira se X i IX
(glavni put zapoinjanja koagulacije in vivo)
Nedostatak VIII i IX:
hemofilija A i B (teka krvarenja)
Nedostatak II, V, VII i X
(sklonost ka krvarenju)
Faktori od sutinske vanosti za
hemostazu: II, V, VII IX, X
Aktivacija spoljanjeg puta ide
preko oba mehanizma, preko Xa
Aktivacija Xa preko TF/VIIa je mnogo slaba pa mora biti potpomognuta
kompleksom IXa/VIIIa (kljuno za koagulaciju)
57
Fizioloka kontrola hemostaze
1. Kontrola toka krvi: vazokonstrikcija, usporavanje cirkulacije,
normalizacija toka krvi
2. Jetra: uklanjanje aktiviranih faktora koagulacije, plazmina, kompleksa
bolesti jetre mogu dovesti do sistemske fibrinolize ili tromboze
3. Pojaavanje pozitivne povratne sprege: trombin
4. Inhibicija negativne povratne sprege:
- trombin u viim conc dezaktivira Va i VIIIa
- Xa najpre pojaava VII a zatim dejstvom
TFPI sam sebe dezaktivira
Kljuno u hemostazi:
generacija trombina (vodi formiranju koaguluma)
nastanak APC (spreava da koagulum
postane prevelik)
nastanak plazmina (rastvara koagulum)
58
15