LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Disusun Oleh :
Firmansah Saputra (030.11.105)

Penguji :
dr. Prasetyawan, SpKJ

Pembimbing :
dr. Irmansyah, Sp. KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI

PERIODE 03 APRIL 2017 07 MEI 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
2017

1
 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Diding
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 36 tahun
Tanggal Lahir : 10 Oktober 1980
Agama : Islam
Suku bangsa / Negara : Sunda / Indonesia
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : Sekolah Dasar (SD)
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Kampung Cibereum Kalong RT 03 RW 05, Sukowening,
Dramaga, Bogor, Jawa Barat
Tanggal Masuk UGD : 21 April 2017

II.RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dari:

Autoanamnesis pada tanggal 27 April 2017 di bangsal Antareja RS dr. H. Marzoeki

Mahdi Bogor.

Alloanamnesis diperoleh dari Ibu Eni (65 tahun, IRT, Ibu pasien) pada tanggal 30
April 2017 saat melakukan kunjungan rumah (home visit).

A. Keluhan Utama

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien dibawa ke UGD RSMM karena

pasien mengamuk dirumah sejak 5 jam sebelum masuk Rumah Sakit.

2
B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien laki-laki usia 36 tahun bernama Tn. D, datang ke UGD Psikiatri RS dr. H.
Marzoeki Mahdi Bogor pada hari Jumat siang tanggal 21 April 2017 diantar keluarganya
karena mengamuk dirumahnya sejak pagi harinya. Berdasarkan autoanamnesis, pada saat
mengamuk pasien menghancurkan barang-barang seperti kaca, pintu dan televisi. Pasien
mengamuk dikarenakan pasien mendengar ada suara yang memerintahkahkan ditelinga
pasien kalau disuruh menghancurkan barang-barang. Pasien menuruti perintah suara
tersebut lalu pasien menghancurkan barang-barang yang ada dirumahnya. Selain itu pasien
juga terkadang melihat bayangan-bayangan tanpa ia tau bayangan apa itu sebenarnya.
Akibatnya pasien jadi sering marah-marah dan mudah curiga sama orang lain. Pasien
merasa kalau orang lain ingin berbuat jahat sama dia. Akibatnya pasien suka marah-marah
dengan tetangga sekitar rumah. Pasien merasa kalau dirinya ada yang mengendalikan
sehingga pasien sering marah-marah dan tidak terkontrol seperti pada saat sebelum dibawa
ke Rumah Sakit.
Berdasarkan alloanamnesis pada keluarga pasien, pasien memang hampir setiap hari
mudah marah namun baru pada saat sebelum dibawa ke Rumah Sakit pasien
menghancurkan barang-barang dirumahnya. Menurut pengakuan keluarga pasien, pasien
sebelumnya sering terlihat berbicara dan tertawa sendiri dikamar tidurnya sehingga pasien
sering tidurnya dini hari. Namun karena keluarga pasien sudah mengetahui kondisi sakit
yang di derita pasien, keluarga membiarkan hal tersebut. Menurut penuturan keluarga pasien
selain hal tersebut, pasien juga mudah emosi terhadap orang lain dan sering curiga dengan
orang lain. Emosi pasien bertambah pada saat pasien menginginkan sesuatu seperti rokok
namun pasien tidak mendapatkannya, akibatnya pasien sering mengumpulkan barang-
barang bekas disekitar rumah untuk dijual dan mendapatkan uang untuk beli rokok. Setiap
harinya pasien dapat mandi, makan dan mengurus hidupnya sendiri seperti biasa namun
apabila bisikan itu timbul pasien cenderung untuk cemas dan marah-marah. Meskipun

3
 pasien sering marah-marah dan cemas, pasien tidak pernah melakukan tindakan yang
mencelakai tetangga sekitar rumah pasien.
Pasien dirawat di ruang Kresna Pria, Gatot Kaca, dan Antareja. Pasien dirawat di
ruang Kresna Pria dari tanggal 21 April 2017 s/d 24 April 2017, kemudian pindah ke ruang
Gatot Kaca dari tanggal 24 April 2017 s/d 26 April 2017, dan dirawat di ruang Antareja dari
tanggal 26 April 2017 hingga sekarang. Selama perawatan di ruang Kresna, Gatot Kaca, dan
Antareja, kondisi kejiawaan pasien secara umum tenang terkendali. Kebiasaan pasien untuk
menyendiri sudah berkurang, dan menurut data sekunder disebutkan bahwa kemampuan
bersosialisasi dengan teman-teman sekamarnya sudah cukup baik.

C. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Riwayat Psikiatri

Awalnya sekitar 14 tahun yang lalu (2003, usia pasien 23 tahun) menurut adik pasien,
pada malam harinya mendengar kakaknya tertawa dan berbicara sendiri dikamar. Sejak saat
itu, adik pasien sering mendengar kakaknya berbicara sendiri dikamar namun pada saat itu
pasien tidak mengamuk-ngamuk dan menghancurkan barang barang. Sekitar 5 bulan setelah
kejadian tersebut, pasien di PHK dari kantornya dan putus hubungan dengan pacarnya. Pada
saat itu pasien bercerita kepada adiknya kalau pasien pusing dengan keadaan ini padahal
pasien ingin dapat menikah dan memiliki pasangan hidup. Mulai saat itu pasien semakin
sering terlihat berbicara dan tertawa sendiri tanpa ada lawan bicaranya. Pasien jadi sering
merasa curiga terhadap orang lain dan mudah emosi. Lalu keluarga pasien memutuskan
untuk membawa pasien ke RSJMM Bogor pada tahun 2005(usia pasien 25 Tahun) dengan
diagnosis skizofrenia paranoid, lalu pasien di berikan obat pulang dan kontrol ke poli
psikiatri. Dari tahun 2005 sampai tahun 2012 pasien tidak penah mengamuk di rumah
sampai membahayakan orang lain.
Menurut alloanamnesis pada keluarga, pada tahun 2012( usia pasien 32 Tahun),
pasien mengamuk dirumahnya karena mendengar bisikan-bisikan ditelinganya dan
membawa senjata tajam(golok) serta mengejar pamannya karena pasien ingin membunuh
pamannya tersebut. Namun hal ini dapat digagalkan oleh keluarga pasien dengan merebut
sejata tajamnya lalu pasien dibawa ke RSMM Bogor dan di rawat inap selama satu bulan.

4
Setelah pasien pulang ke rumah, pasien rutin konsumsi obat-obatannya dan kontol ke poli
psikiatri serta pasien tidak mengamuk lagi. Pada tahun 2014( usia pasien 34 Tahun) pasien
dirawat inap selama 1 bulan karena pasien mengamuk kembali dirumah.

2. Riwayat Kondisi Medis

Baik pasien maupun keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami
cedera kepala, kejang kejang (epilepsi), atau tumor otak sebelumnya. Pasien tidak
pernah mengalami penyakit berat yang membutuhkan perawatan di Rumah Sakit selain
masalah kejiwaan. Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.

3. Riwayat Penggunaan NAPZA ( Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif)

Berdasarkan autoanamnesis, diketahui bahwa secara umum pasien tidak pernah terlibat
dalam penggunaan atau pun penyalahgunaan alkohol dan zat-zat psikoaktif lainnya.
Pasien tidak pernah minum-minuman beralkohol dan tidak pasien merokok sejak usia 22
tahun namun tidak rutin. Pasien terkadang suka minum kopi, namun tidak menentu dan
tidak menjadikannya sebagai kebiasaan rutin. Pasien tidak pernah mengkonsumsi zat-zat
psikoaktif seperti opioid (morfin, heroin), cannabioid (ganja), obat-obat sedatif dan
hipnotik (benzodiazepine), stimulansia (shabu, ekstasi, kokain), tembakau (merokok),
atau zat pelarut yang mudah menguap (menghirup lem aica aibon, bensin, tiner,
pembersih kuku).

5
 Grafik Perjalanan Penyakit

Keterangan:

- 2004 : pasien menunjukkan gejala pertamanya awalnya berbicara dan tertawa sendiri
tidur menjadi larut

- 2005 : pasien mengalami PHK dari pekerjaannya dan putus hubungan dengan pacarnya
tidak mau makan, mandi, bengong pasien jadi semakin sering berbicara dan
tertawa sendiri tanpa ada orang lawan bicaranya Mudah emosi dan curiga dengan
orang lain pasien dibawa ke UGD RSMM Rawat Jalan

- 2012: pasien mendengar bisikan untuk membunuh pamannya pasien mengejar

pamannya dengan golok pasien di bawa ke UGD RSMM Rawat Inap

- 2014 : pasien mengamuk kembali dirumah pasien di bawa ke UGD RSMM Rawat
Inap

6
 - 21 April 2017 - Sekarang : Pasien medengar suara bisikan untuk menghancurkan barang-
barang dirumahnya pasien menghancurkan kaca, TV, pintu, lemari pasien di bawa
ke UGD RSMM Rawat Inap

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Menurut ibu pasien, pada saat hamil ibu pasien tidak mengkonsumsi alkohol ataupun
obat-obatan narkotika serta tidak ada masalah pada saat pasien di dalam kandungan dan
pada saat kelahiran. Pasien berada dalam kandungan ibu selama 9 bulan dan lahir
dengan berat 2,8 kg, lahir spontan di rumah tanpa cacat dan dibantu dukun. Tidak
terdapat trauma pada saat proses kelahiran tersebut. Pasien merupakan anak yang
diharapkan dan direncanakan dalam keluarga. Keadaan emosional ibu pada saat pasien
lahir baik.

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien mendapatkan ASI sampai usia 6 bulan
dan mulai diberikan makanan selain ASI setelah usia 6 bulan. Menurut ibu pasien,
tumbuh kembang pasien (berbicara, tumbuh gigi, perkembangan bahasa, perkembangan
motorik) normal seperti anak sebayanya. Ibu pasien mengatakan mengajarkan latihan
buang air (toilet training) kepada pasien, tetapi tidak ingat pada umur berapa dimulainya
latihan tersebut. Ibu pasien juga mengatakan pasien tidak mempunyai kebiasaan
menghisap ibu jari, menggigit kuku, ataupun mengompol / buang air besar saat tidur
seiring bertambahnya usia. Ibu pasien tidak ingat umur berapa terakhir kali pasien
mengompol. Menurut ibu pasien, kepribadian pasien di waktu kecil cukup aktif dan
senang bermain. Terkadang pasien takut apabila bertemu dengan orang yang belum
dikenalnya.

7
3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien mulai masuk sekolah dasar pada umur 7 tahun. Pasien mengatakan tidak ingat
tentang pengalaman awal masuk sekolah, termasuk bagaimana sikap pasien terhadap
perpisahan dengan orang tua di sekolah. Tetapi ibu pasien mengatakan pasien tidak
mengalami masalah pada saat awal masuk sekolah dasar. Pasien juga tidak menolak
perpisahan dengan ibunya saat masuk sekolah dasar. Pasien dan ibu pasien mengatakan
pasien adalah orang yang mudah bergaul dan memiliki cukup banyak teman saat sekolah
dasar. Hubungan pasien dengan guru dan teman-teman juga baik menurut ibu pasien,
pasien sering terlihat bermain bersama teman-teman sekolahnya dulu. Menurut ibu
pasien, pasien tergolong anak yang biasa-biasa saja di sekolah. Pasien tidak pernah
mendapat juara kelas tetapi selalu naik kelas saat sekolah dasar. Ibu pasien mengatakan
kadang pasien juga terlihat malas belajar dan mengerjakan tugas saat sekolah dasar.
Pasien tidak pernah membolos karena perasaan malas sekolah atau ajakan teman.
Menurut cerita ibu dan keluarga, pasien cukup populer dan dikenal baik oleh teman-
teman di sekolahnya. Hal ini dikarenakan sikap pasien yang selalu ingin membantu
teman-temannya jika mengalami kesulitan.

4. Masa Kanak Akhir (Pubertas hingga Remaja)

- Hubungan Sosial

Menurut pasien dan ibu pasien, pasien mempunyai banyak teman di lingkungan
pergaulannya. Pasien juga tidak pernah mempunyai masalah dengan teman-teman
maupun orang sekitarnya. Menurut pasien, ia adalah orang yang biasa saja dalam
pergaulan dan mempunyai banyak teman.

8
 - Riwayat Pendidikan

Pasien sudah tidak bersekolah semenjak lulus sekolah dasar karena hambatan
ekonomi keluarga.

- Perkembangan Kognitif dan Motorik

Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik dan tidak terdapat gangguan
perkembangan yang spesifik, tidak terdapat gangguan memusatkan konsentrasi saat
belajar.

- Masalah Emosional dan Fisik

Pasien mengatakan terkadang mengeluhkan sakit maag kalo telat makan tau makan
makanan yang terlalu pedas. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami perasaan
depresi atau timbul ide untuk bunuh diri.

5. Masa Dewasa

- Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja di pabrik di Cikarang sekitar 4 tahun lalu pasien di PHK dari
kerjaan dan pasien pernah bekerja sebagai kuli panggul selama 3 bulan di pasar
Bogor.

9
- Riwayat Pernikahan dan Hubungan

Pasien dan ibu pasien mengatakan pasien belum pernah menikah. Pasien sempat
berpacaran dengan teman kerjanya lalu putus berbarengan dengan dia di PHK pada
saat bekerja di pabrik tekstil Cikarang.

- Riwayat Tindakan Kriminal

Pasien dan ibu pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat tindak kriminal
selama hidupnya.

- Agama

Pasien beragama Islam dari kecil hingga sekarang, sama dengan kedua orang tua
kakak dan adiknya. Sikap keluarga terhadap agama pasien cenderung permisif.
Kedua orang tua pasien tidak memaksakan ajaran agama yang ketat dan memaksa
kepada pasien. Pandangan agama pasien (Islam) terhadap penyakit psikiatri adalah
mendukung pengobatan, disertai dengan bantuan doa dari shalat dan pasien merasa
jauh lebih tenang setelah melakukan shalat.

- Aktifitas Sosial

Menurut pasien, saat ini pasien sehari-hari hanya dirumah. Interaksi dengan tetangga
jarang hanya dengan keluarga terutama ibu kandung.

10
 - Riwayat Seksual

Pasien mengatakan belum pernah melakukan hubungan seksual. Pasien tidak pernah
melakukan seks bebas

E. Riwayat Keluarga

Menurut penuturan ibu pasien, dalam keluarga pasien tidak terdapat riwayat
anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti pasien atau gangguan mental lainnya.
Tidak ada yang pernah dirawat akibat gangguan psikiatri ataupun penyakit medis lainnya.
Tidak ada juga riwayat penyalahgunaan alkohol atau zat lain serta perilaku antisosial di
dalam keluarga pasien. Namun adik dari ibu pasien memiliki gangguan kejiwaaan.

Pasien merupakan anak ke-4 dari 7 bersaudara. Pasien tinggal bersama dengan
ibu. Menurut ibu pasien, ayah pasien meninggal 20 tahun yang lalu akibat tumor di perut.
Kakak dan Adik pasien sudah menikah dan berdomisili di Bogor bersama dengan
keluarganya dan banyak keluarga pasien yang tinggal tidak jauh dari rumah pasien.

Ibu pasien mengatakan sikap pasien dalam keluarga cenderung tertutup.

Menurutnya pasien adalah anak yang baik di rumah dan tidak pernah menyusahkan
keluarga. Pasien tidak pernah mau menceritakan masalahnya karena takut akan merepotkan
ibu dan keluarganya. Sumber pendapatan keluarga berasal dari kakak dan adik pasien serta
keluarga yang tinggal tidak jauh dari rumah pasien.

Genogram keluarga pasien :

11
F. Situasi Kehidupan Terkini

Saat ini pasien tinggal di rumah beserta dengan ibu pasien. Keadaan lokasi rumah
pasien terletak di pemukiman padat penduduk di daerah Bogor, dengan lokasi antar
rumah saling berdempetan dan sangat dekat. Status kepemnilikan rumah yakni milik
sendiriSumber pendapatan keluarga menurut ibu pasien mayoritas berasal dari kakak dan
adik pasien yang bekerja. Ibu pasien mengatakan bantuan pun sering didapatkan dari
anak-anaknya, berupa bantuan sembako dan kebutuhan pokok lainnya serta makan
sehari-hari. Terkadang juga mereka mendapatkan bantuan dana dari saudara dekat
berupa uang bantuan tetapi tidak rutin.

Sikap keluarga pasien terhadap pasien sendiri yakni menerima keadaan pasien apa
adanya dan berusaha memotivasi pasien untuk mengikuti program terapi hingga pulih.
Sikap tetangga sekitar terhadap pasien pun juga menerima keadaan pasien sebagaimana
adanya. Tetangga pasien selalu memberikan dukungan pada keluarga pasien agar pasien
berobat secara rutin.

12
 Pasien merasa kangen dengan ibu karena selama dirawat di RS ini sejak tanggal
21 April 2017 pasien belum dibesuk oleh ibu dan anaknya serta keluarganya.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

- Impian : pasien mengatakan ingin sekali membahagiakan ibunya dan ibu nya bisa
sehat terus.

- Fantasi : pasien mengatakan tidak memiliki fantasi untuk masa depannya, namun
pasien ingin segera menikah.

- Sistem nilai :pasien menganggap pekerjaan adalah suatu kewajiban untuk

memenuhi kebutuhan hidupnya dan keluarga.

- Dorongan kehendak : pasien ingin keluar dari rumah sakit karena kangen dengan
ibunya

- Hal yang menjadi sumber kejengkelan dan yang membuat bahagia : pasien
mengatakan seringkali kesal karena tetangganya seakan meremehkan tentang
dirinya. Pasien mengatakan akan merasa senang sekali apabila dapat berkumpul
kembali dengan keluarganya karena ia sangat rindu dengan keluarganya di rumah.

III. STATUS MENTAL

Dilakukan pada tanggal 27 April 2017 di Bangsal Antareja :

A. Deskripsi Umum

13
1. Penampilan Umum

Seorang laki-laki berusia 36 tahun, berpenampilan lebih muda usianya. Penampilan rapi
dan bersih, rambut tipis hitam kuku terpotong rapi, perawakan kurus.

2. Kesadaran

- Biologis : compos mentis

- Psikologis : terganggu

- Sosial : terganggu

3. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor

- Sebelum wawancara : pasien tampak sedang makan siang dengan teman lain di
bangsal, cara jalan tampak normal

- Selama wawancara : pasien tampak antusias, kontak mata adekuat, beberapa kali
pasien menyentuh pemeriksa.

- Setelah wawancara : pasien kembali bergabung dengan teman lainnya di bangsal

4. Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan dengan cepat dan tegas. Intensitas suara
cukup, artikulasi jelas. Perbendaharaan kata banyak ( pasien menceritakan hal-hal yang
dia alami dan terkadang pembicaraannya keluar dari topic pembahasan )

14
 5. Sikap Terhadap Pemeriksa : kooperatif, penuh perhatian dan seduktif.

B. Alam Perasaan

1. Mood : Hiperthym

2. Ekspresi Afektif

- Skala diferensiasi : luas

- Kestabilan : stabil
- Echt / Unecht : echt (sungguh-sungguh)
- Keserasian : serasi
- Pengendalian : baik
- Intensitas : dalam
- Empati : dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan:

- Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan.

- Pengetahuan umum: Baik (Pasien dapat mengetahui presiden RI saat ini).

- Kecerdasan : Baik (Pasien mampu berkomunikasi dengan baik).

2. Daya konsentrasi :
Baik (Pasien bisa menghitung mundur 100-7 (Seven Serial Test))

3. Orientasi :

- Orientasi Waktu : Baik (Pasien dapat mengetahui siang atau malam, hari, dan
tanggal)

15
 - Orientasi Tempat : Baik (Pasien mengetahui dirinya sedang berada di rumah sakit).

- Orientasi Personal: Baik (Pasien dapat mengenali pemeriksa).

4. Daya ingat:
- Daya Ingat Jangka Panjang : Baik. Pasien masih ingat nama sekolah SD-nya
- Daya Ingat Jangka Pendek : Baik. Pasien masih mengingat menu sarapan tadi pagi
- Daya Ingat Sesaat: Baik. Pasien mampu mengucapkan kembali apa yang baru saja ia
ceritakan

5. Pikiran Abstrak:
Baik (Pasien mampu menyebutkan persamaan 2 objek seperti motor dan mobil, pasien
mengatakan keduanya adalah kendaraan).

6. Kemampuan Menolong Diri :

Baik (Pasien mampu makan dan mandi sendiri).

7. Kemampuan Visuospatial :
Baik (Pasien dapat mengikuti gambar tumpang tindih yang dicontohkan pemeriksa).

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
- Halusinasi Auditorik : Ada (Saat di rumah pasien ada yang memerintahkan untuk
menghancurkan barang-barang di rumah)
- Halusinasi Visual : Ada ( Pasien suka melihat bayangan-bayangan orang yang
tidak dikenal)

16
 - Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada
- Halusinasi Taktil : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir
- Produktivitas : logorhea. Pasien menjawab semua pertanyaan pemeriksa dan ide
cerita yang banyak, terkadang pasien berbicara yang tidak ditanyakan pemeriksa.
- Kontinuitas pikiran: Koheren. Jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan, terarah
ketujuan, dan relevan namun terkadang ada flight of ideas.
- Hendaya berbahasa: Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak
dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti (neologisme) dan pasien
mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.

2. Isi Pikiran
- Preokupasi: Ada (Pasien selalu bertanya mengenai kedaan keluarganya dirumah
terutama ibu pasien).
- Waham:
Waham Dikendalikan (pasien meyakini kalau ia dikendalikan sesuatu yang
merasukinya saat itulah yang mengendalikan tubuhnya untuk mengamuk,
merusak barang).
Waham Kejar (Pasien merasa bahwa orang-orang disekitar rumahnya pada jahat
terhadap dirinya).

F. Pengendalian Impuls : Baik (Pasien mampu mengendalikan dorongan kehendak

untuk selalu ingin pulang ke rumah)

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial :

17
 Baik (Ketika diberi pertanyaan, apakah mencuri itu baik atau tidak?, pasien
menjawab tidak baik).
2. Uji daya nilai :
Baik (Pasien mengatakan jika menemukan dompet di tengah jalan, maka pasien akan
mengembalikan ke pemiliknya).
3. Penilaian realita :
Terganggu (riwayat halusinasi dan waham)

H. Tilikan
Tilikan derajat 1 (Pasien sama sekali menyangkal bahwa dirinya sakit).

I. Taraf Dapat Dipercaya :

Dapat dipercaya.

IV. STATUS FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Kamis, 27 April 2017 di Antareja RS. Dr. Marzoeki
Mahdi Bogor.

18
A. Status Internus
Keadaan umum
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan Sakit : Tidak sakit
Kesan Gizi : Gizi kurang
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi napas : 18x/menit
Frekuensi nadi : 88x/menit
Suhu : 36,50 C
Status gizi : Kesan gizi kurang
(TB = 168 cm, BB = 52 kg; BMI = 18,4 kg/m2)
Kulit : kuning langsat, hangat, tugor baik
Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali
Rambut : Hitam, tipis, rapih
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : Normotia, sekret (-)
Gigi dan mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler, ronkhi
-/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran
hepar dan lien
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)

B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)

19
 Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokor
Parase nervus kraniali : (-)
Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-),
eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi
Sensorik :Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Stabilitas postur tubuh : Normal
Tremor di kedua tangan : (-)
Miksi dan defekasi : Dapat dikontrol
Fungsi Luhur : Astereognosis (-), Apraksia (-), Afasia (-)

C. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 21-04-2017)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI KETERANGAN

RUJUKAN
Hb 15,1 13-18 Normal
Leukosit 9.650 4000-10000 Normal
Trombosit 179.000 150000-400000 Normal
Hematokrit 45 40-54 Normal
SGOT 37 <42 Normal
SGPT 36 <47 Normal
Ureum 13,0 10-50 Normal
Creatinin 0,89 0,5 1,5 Normal
GDS 106 70-200 Normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Laki-laki usia 36 tahun datang ke IGD RSMM pada siang hari tanggal 21 April 2017
diantar keluarganya karena mengamuk dirumahnya sejak pagi harinya, pada saat mengamuk
pasien menghancurkan barang-barang seperti kaca, pintu dan televisi. Pasien mengamuk

20
dikarenakan pasien mendengar ada suara yang memerintahkahkan ditelinga pasien kalau
disuruh menghancurkan barang-barang. Pasien menuruti perintah suara tersebut lalu pasien
menghancurkan barang-barang yang ada dirumahnya. Selain itu pasien juga terkadang
melihat bayangan-bayangan tanpa ia tau bayangan apa itu sebenarnya. Akibatnya pasien jadi
sering marah-marah dan mudah curiga sama orang lain. Pasien merasa kalau orang lain
ingin berbuat jahat sama dia. Akibatnya pasien suka marah-marah dengan tetangga sekitar
rumah. Pasien merasa kalau dirinya ada yang mengendalikan sehingga pasien sering marah-
marah dan tidak terkontrol seperti pada saat sebelum dibawa ke Rumah Sakit.
Menurut pengakuan keluarga pasien, pasien sebelumnya sering terlihat berbicara dan
tertawa sendiri dikamar tidurnya sehingga pasien sering tidurnya dini hari. Namun karena
keluarga pasien sudah mengetahui kondisi sakit yang di derita pasien, keluarga membiarkan
hal tersebut. Menurut penuturan keluarga pasien selain hal tersebut, pasien juga mudah
emosi terhadap orang lain dan sering curiga dengan orang lain. Emosi pasien bertambah
pada saat pasien menginginkan sesuatu seperti rokok namun pasien tidak mendapatkannya,
akibatnya pasien sering mengumpulkan barang-barang bekas disekitar rumah untuk dijual
dan mendapatkan uang untuk beli rokok. Setiap harinya pasien dapat mandi, makan dan
mengurus hidupnya sendiri seperti biasa namun apabila bisikan
Awalnya sekitar 14 tahun yang lalu (2003, usia pasien 23 tahun) menurut adik pasien,
pada malam harinya mendengar kakaknya tertawa dan berbicara sendiri dikamar. Sejak saat
itu adik pasien sering mendengar kakaknya berbicara sendiri dikamar namun pada saat itu
pasien tidak mengamuk-ngamuk dan menghancurkan barang barang. Sekitar 5 bulan setelah
kejadian tersebut, pasien di PHK dari kantornya dan putus hubungan dengan pacarnya. Pada
saat itu pasien bercerita kepada adiknya kalau pasien pusing dengan keadaan ini padahal
pasien ingin dapat menikah dan memiliki pasangan hidup. Mulai saat itu pasien semakin
sering terlihat berbicara dan tertawa sendiri tanpa ada lawan bicaranya. Pasien jadi sering
merasa curiga terhadap orang lain dan mudah emosi. Lalu keluarga pasien memutuskan
untuk membawa pasien ke RSJMM Bogor untuk mendapatkan pengobatan. Lalu pasien
rutin untuk kontrol ke poli psikiatri melakukan rawat jalan.
Menurut alloanamnesis pada keluarga, pada tahun 2012( usia pasien 32 Tahun), pasien
mengamuk dirumahnya karena mendengar bisikan-bisikan ditelinganya dan membawa
senjata tajam(golok) serta mengejar pamannya karena pasien ingin membunuh pamannya

21
 tersebut. Pasien mengamuk dirumahnya dan berniat untuk membunuh pamannya. Namun
dapat digagalkan oleh keluarga pasien dengan merebut sejata tajamnya lalu pasien dibawa
ke RSMM Bogor dan di rawat inap. Setelah pasien pulang ke rumah pasien rutin konsumsi
obat-obatannya dan kontol ke poli psikiatri serta pasien tidak mengamuk lagi. Pada tahun
2014( usia pasien 34 Tahun) pasien dirawat inap kembali karena mengamuk dirumah.
Dari hasil wawancara dan observasi didapatkan kesadaran pasien compos mentis,
sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif, tampak antusias, bisa bekerja sama, terkadang
seduktif. Mood hipertym. Afek stabil, pengendalian cukup, echt, empati dapat
dirabarasakan, dalam, skala diferensiasi luas, serasi. Ditemukan adanya halusinasi auditorik
dan visual pada pasien. Arus berpikir pasien logorrhea, banyak ide, flight of iddeas.
Ditemukan juga adanya waham dikendalikan dan waham kejar pada pasien. Didapatkan
adanya preokupasi mengenai keluarga terutama ibu nya. Penilaian realita pasien terganggu
karena adanya riwayat halusinasi dan waham. Tilikan pasien terhadap penyakitnya berada di
derajat 1 (pasien sama sekali tidak merasa dirinya sakit) dan secara keseluruhan dapat
dipercaya.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, meliputi status generalis dan status
neurologis, serta pemeriksaan penunjang tidak dapatkan adanya kelainan fisik lainnya
namun pasien masuk dalam kategori gizi kurang.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera
kepala, kejang, dan tidak didapatkan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung
ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Dari hasil pemeriksaan fisik juga tidak
ditemukan adanya kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu,
gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Berdasarkan autoanamnesis, pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi pil-pil,
alkohol namun rokok dan kopi hanya terkadang tapi tidak menyebakan ketergantungan, sehingga
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat
disingkirkan.

22
 Ditemukan gejala-gejala psikotik pada pasien, berupa halusinasi auditorik, halusinasi
visual, waham dikendalikan dan waham kejar. Seluruh gejala ini terjadi sudah sejak beberapa
tahun lalu dan muncul kembali. Total keseluruhan gejala menunjukkan periode waktu > 1 bulan,
sehingga menurut kriteria PPDGJ-III digolongkan ke dalam gangguan skizofrenia paranoid
(F20.0)

Aksis II
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis tampak bahwa pasien memiliki ciri
kepribadian dependen. Hal tersebut tampak dari perilaku pasien di rumah yang suka bercerita
dan meminta usul mengenai masalah percintaan tertutama keputusan untuk menikah, pasien
ragy-ragu dalam mengambil keputusan hidupnya dan harus mendapatkan masukan dari
keluarganya terutama ibunya.

Aksis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan status generalis, neurologis, dan pemeriksaan penunjang
didapatkan kelainan gizi kurang.

Aksis IV
Masalah dengan keluarga : Tidak Ada
Masalah dengan lingkungan sosial : Tidak Ada
Masalah pendidikan : Tidak ada
Masalah pekerjaan : Ada, pasien pernah di PHK di pabrik tekstil dan tidak nyaman
bekerja sebagai kuli panggul di pasar
Masalah ekonomi: Ada, terutama saat pasien ditinggal meninggal oleh ayahnya dan
pasien tidak bekerja lagi .
Masalah akses ke pelayanan kesehatan: Ada
Aksis V

- GAF HLPY : 63 (Gejala ringan / mild, secara fungsional keseharian

baik-baik saja dan mampu berhubungan dengan baik dengan pasien lain)
Fungsi Psikologis : terdapat gejala halusinasi maupun waham

23
 Fungsi sosial : pasien berkomunikasi dengan keluarganya saja, jarang
dengan orang sekitar rumah
Fungsi perawatan diri : pasien dapat merawat dirinya sendiri dengan baik

- GAF Current : 63 (Gejala ringan / mild, secara fungsional keseharian

baik-baik saja dan mampu berhubungan dengan baik dengan pasien lain)
Fungsi psikologi : riwayat halusinasi dan waham
Fungsi sosial :pasien mengalami gangguan dalam hubungan dengan
realita, komunikasi baik
Fungsi perawatan diri : perawatan diri pasien baik

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : skizofrenia paranoid
Aksis II : Ciri kepribadian dependen
Aksis III : Gizi kurang
Aksis IV : Masalah pekerjaan dan ekonomi
Aksis V : GAF HLPY : 63
GAF Current : 63

VIII. DAFTAR MASALAH

- Organobiologis : Terdapat faktor herediter

- Psikologi : Halusinasi auditorik dan visual, waham dikendalikan, dan waham kejar
- Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial
IX. DIAGNOSIS BANDING

X. PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka :

24
 Risperidone 2 x 2 mg / hari

Psikoterapi :

- Memberi kesempatan kepada pasien untuk menceritakan / mengungkapkan isi

hatinya sehingga pasien dapat merasa lebih tenang.
- Memberi psikoterapi suportif pada pasien agar pasien memahami kondisi
penyakitnya sehingga pasien menyadari bahwa dia membutuhkan pengobatan
yang lama dan teratur.
- Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur.

Sosioterapi :

- Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan
selalu memberi dukungan kepada pasien untuk tetap mengikuti pengobatan
medis, juga mendukung pasien dalam kegiatan keagamaan sesuai dengan
kepercayaannya.
- Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin membawa pasien kontrol ke RS
Marzoeki Mahdi dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur.
- Mendukung pasien untuk kembali bias bersosialisasi lagi dengan tetangga dan
melakukan usaha atau bekerja setelah keluar dari RS Marzoeki Mahdi untuk
membangun rasa percaya dirinya serta membantu perekonomian keluarga.

XI. PROGNOSIS

Ad vitam : Ad bonam
Ad fungtionam : Ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

Faktor yang memperingan:

Diketahui bahwa faktor pencetus timbulnya gangguan yaitu kurangnya perhatian keluarga
besar dan masalah kepercayaan di dalam pekerjaan

25
 Kondisi pasien yang secara umum masih baik dan kemampuan merawat diri sendiri
masih baik
Keluarga yang sangat menyayangi pasien dan mendukung pengobatan pasien
Lingkungan sekitar menerima keberadaan pasien yang memiliki gangguan jiwa
Pasien pernah bekerja sebelumnya

Faktor yang memperberat:

Masalah perekonomian keluarga pasien
Perilaku menarik diri
Belum menikah
Mulai timbulnya gejala usia 23 tahun
Banyaknya relaps

26