The afro-caribbean lady with using new chemical hair relaxation treatment

A 41 years old Afro-Caribbean lady presented with a 72 hour history of sore red eyes, oral mucous ulceration, labial
crusting, feverish arthalgia, and widespread rash. She was normally fit and well, had no symptoms prior to the
above, and normally worked as a retail assistant in a department store. She had no past medical history of note,
took no regular medication or supplements and had no recent travel abroad. At presentation she was noticed to be
febrile at 39C, but otherwise haemodynamically stable. Examination revealed a pseudo-membranous conjunctivitis,
extensive oral ulcerations and non-vesicular lip crusting with a muco-serous discharge. She had widespread target
lesions over her arms, legs, and trunk, higly characteristic of erythema multiforme. Retrospectively, the only unusual
contact the patient could recollect was having used a new chemical hair relaxation treatment 3 days prior to the
symptoms arising. She recalls noticing some scalp irritation commencing a few hours after the treatment, but
dismissed the significance of this initially. In the absence of any infective or medication related precipitant, what
happened with this lady?

Anamnesis
Afro-Caribbean, wanita 41 tahun
Mata merah disertai nyeri, ulserasi mukosa mulut, bibir mengering, nyeri sendi dgn demam, ruam kulit di
sekujur tubuh (3 hari)
Tidak pernah mengalami sakit sebelumnya, tidak pernah mengonsumsi obat atau suplemen tertentu, tidak
bepergian
Pernah menggunakan obat topikal pelurus rambut, setelah 3 hari penggunaan timbul iritasi kulit kepala
Pemeriksaan fisik
Demam 39C
Hemodinamik stabil (terkait dengan blood flow ke seluruh organ dan jar.tubuh) : tidak ada gagal jantung,
tidak ada defek kardio
Konjungtivitis dgn pseudomembran
Pseudomembran : selaput tipis pada konjungtiva palpebral yang merupakan koagulum di atas
perm.epitel (bila diangkat tidak berdarah)
Konjungtivitis streptokok, difteri, keratokonjungtivitis epidemika, konjungtivitis HVS (streptococcus,
klebsiella, chlamydia, adenovirus)
Ulserasi mukosa mulut yang meluas
Bibir kering dengan sekret mukoserosa, non-vesikular : tanpa vesikel
Vesikel : gelembung berisi cairan serum, beratap dan berukuran kurang dari 1/2 cm dan
mempunyai dasar
Lesi target (lesi/kemerahan pada kulit yg menyerupai gambaran 2 atau lebih lingkaran di dalam) di tangan,
kaki, dan pundak (menifest eritema multiformis : ulserasi mukosa atau lesi target : hipersensitif tipe III)

1. Knowing every hypersensitivity reaction (juvenile chronic arthritis, Henoch-schonlein purpura).

Juvenile chronic arthritis

Henoch-schonlein purpura

Definisi
Sindrom klinis vaskulitis pemb.darah kecil yang ditandai lesi kulit spesifik berupa :
Purpura non-trombositopenik
ArtrItis atau artralgia
Nyeri abdomen atau perdarahan GI
Kadang-kadang dengan nefritis
Etiologi
Idiopatik
Faktor-faktor yg diduga berperan : ISPA, obat-obatan, imunisasi, makanan
Patogenesis
Merupakan reaksi hipersensitivitas tipe III (complex immune-mediated) disertai deposit IgA
Reaksi hipersensitivitas menyebabkan inflamasi (radang) yang terus-menerus (vaskulitis) pada
pemb.darah kecil yg ada pada kulit, ginjal, sendi, GI
Manifestasi klinis
Pupura non-trombositopenik (terutama di bokong)
Purpura berwarna keunguan kemudian menjadi coklat kekuningan (bersifat rekuren)
Angioedema (pembengkakan edematous difuse pada jaringan lunak di bawah kulit) pada kelopak
mata, bibir, punggung, kaki dan tangan
Artralgia, artritis sendi besar pada ekstremitas bawah
Nyeri abdomen atau kolik berat, perforasi usus
 Hematuria atau nefritis
Diagnosis
Kriteria diagnosis berdasarkan ACR
Usia -20 tahun
Purpura yg dapat diraba
Nyeri perut akut
Histologi : granulosit pada dinding pemb.darah arteriol atau venula
Kriteria diagnosis berdasarkan GULAR/PRES 2006
Purpura yg dapat diraba
Nyeri abdomen yg difus
Histologi : predominan deposisi IgA
Artritis atau artralgia
Keterlibatan ginjal (proteinuria maupun hematuria)
Tatalaksana
Terapi suportif
Gejala akut abdomen : indikasi operasi
Kelainan ginjal progresif : kortikosteroid

2. Knowing various type of autoimmune disease

Hipersensitivitas
Respon imun yang terlalu berlebihan untuk menetralisasi, menginaktifkan, menghancurkan, dan
mengeliminasi antigen asing yg menyerang tubuh
Respon imun berlebih menyebabkan kerusakan jaringan yang meluas, tidak hanya pada antigen target
Terdapat 4 tipe hipersensitivitas : tipe I-III (immediate type, antibody-mediated) dan tipe IV (delayed
type, cell-mediated)
Hipersensitivitas tipe I (immediate hipersensitivity, anafilaxis)
Hipersensitivitas yg diperantarai oleh IgE
Gejala biasa timbul hitungan menit (biasanya 30 menit) setelah pasien terpajan antigen
(alergen)
Fase sensitasi
Antigen terpajan untuk pertama kalinya
Antigen dipresentasikan dalam APC (kebanyakan makrofag) melalui MHC kelas I
atau kelas II
CD4 (T helper) mengikat antigen yg dipresentasikan APC melalui reseptor MHC
(MHC pada APC telah mengikat antigen sebelumnya)
Pada waktu yg bersamaan, imunoglobulin lini pertama pada permukaan sel B
inaktif mengikat antigen tersebut
Sitokin CD4 dilepaskan, memicu proliferasi sel B inaktif menjadi sel B
plasma yg siap mensekresikan imunoglobulin yg sesuai untuk pajanan berulang
Sitokin CD4 juga memicu proliferasi sel B inaktif menjadi sel B memori
Imunoglobulin yg terbentuk adalah IgE
Fase aktivasi
Terjadi aktivasi IgE yg dilepaskan sel B plasma karena pajanan berulang
Regio Fc IgE berikatan dengan reseptor Fc spesifik (FceR) pada sel mast,
basofil, eosinofil
Sel mast, basofil, eosinofil mengandung granula sitoplasmik, dan mediator
kimiawi (histamin, serotinin, prostaglandin)
Pengikatan regio Fc IgE dengan FceR pada sel mast, basofil, dan eosinofil
menyebabkan terjadi degranulasi (pelepasan granula sitoplasmik) yg diikuti
pelepasan mediator kimiawi
Fase efektor
Mediator kimiawi (histamin, serotinin, prostaglandin) menyebabkan kontraksi
otot polos, pelebaran pemb.darah, peningkatan permeabilitas vaskular, agregasi
trombosit, aktivasi komplemen, sekresi mukus
Contoh : asma bronkial, hay fever (rhinitis alergi), ruam kulit, anafilaxis lokal-
sistemik
Hipersensitivitas tipe II (antibody-mediated)
Terjadi akibat pembentukan kompleks antigen-antibodi (antara antigen asing dan IgM
atau IgG)
Terdiri atas 3 mekanisme utama : dependent complement, ADCC (antibody dependent
cell cytotoxicity), dan cell disfunction antibody mediated
 Rekasi bergantung komplemen
Menyebabkan lisis sel atau rentan terhadap fagositosis
Antibodi yg kebanyakan berperan adalah IgM (memicu opsonisasi
komplemen), untuk IgG tidak memicunya
Sel target yang dikelilingi antigen permukaan (misalnya pada eritrosit)
diselimuti IgM yg disekresikan sel B plasma lewat induksi sitokin CD4
Reseptor FcmR pada makrofag aktif, mengikat FcR pada IgM
Eritrosit bersama IgM difagositosis makrofag
Makrofag ikut tersensitisasi melepaskan reseptor komplemen pada
permukaannya (misal : C3bR)
Reseptor C3bR pada pajanan yg berulang mengaktifkan sistem
komplemen C3b, C3b memicu pengaktifan fragmen komplemen
lainnya (hingga C9)
Fragmen komplemen yg tersensitisasi memicu terjadi opsonisasi
membran permukaan - perubahan permeabilitas membran sel - terjadi
lisis osmotik karena komplemen tersebut
Contoh : anemia hemolitik autoimun, reaksi transfusi, HDN (hemolitik
disease of newborn), reaksi obat
Sitotoksisitas selular bergantung antibodi
Bergantung pd IgG tanpa mengalami fiksasi komplemen atau
fagositosis oleh makrofag
Diperantarai oleh neutrofil, eosinofil, makrofag, dan sel NK (paling
dominan)
Sel target yang memiliki antigen permukaan dikenali oleh IgG, dan
diselimutinya
Sel NK (misalnya) yang memiliki reseptor Fc untuk IgG yakni FcgR
saling berikatan
NK cell memicu terjadinya sitotoksikosis lewat mediator kematian,
misalnya ligan fas
Contoh : vaskulitis karena ANCA
Disfungsi sel diperantarai antibodi
Antibodi yang disekresikan (IgM atau IgG, biasanya dinamai dengan
nama-nama spesifik sesuai penyakitnya) mengganggu fungsi kerja
reseptor sel tanpa menyebabkan apoptosis/nekrosis, atau inflamasi
Antibodi yg terbentuk memiliki site kerja (ikatan) yang sama dengan
ligan yg seharusnya berikatan dengan reseptor tersebut
Namun sifat kerja antibodi tersebut tidak sama dengan ligan yg
seharusnya (misalnya pada graves, antibodi tidak memberi umpan balik
negatif terhadap TSH)
Contoh : graves hipertiroid, miastenia gravis
Hipersensitivitas tipe III (immune complex mediated)
Terjadi pengendapan kompleks antigen-antibodi (immune complex) diikuti aktivasi
komplemen dan akumulasi leukosit polimorfonuklear
Normalnya ketika terjadi pengendapan kompleks imun, sistem fagosit mononuklear-
polimorfonuklear melakukan mekanisme pembersihan antigen yg normal (aktivasi
komplemen, fagositosis, atau sitotoksikosis)
Pada hipersensitivitas tipe III, terjadi kegagalan dalam pembersihan kompleks imun
tersebut sehingga terjadi pengendapan pada organ tertentu
Tempat pengendapan tersering : ginjal, sendi, kulit, jantung, permukaan serosa,
pemb.darah kecil
Faktor yg mempengaruhi bersihan : ukuran kompleks imun (semakin kecil ukuran dan
berjumlah lebih banyak, semakin lama dibersihkan), status sistem fagosit mononuklear
Contoh : rheumatoid arthritis, nefritis, jantung rheumatik, SLE, serum sickness, SJS,
reaksi arthus
3 tahapan utama dalam hipersensitivitas tipe III
Pembentukan kompleks antigen-antibodi (kompleks imun) dalam sirkulasi
5 hari setelah protein asing (antigen) masuk ke dalam sirkulasi tubuh
(misalnya injeksi serum antitetanus kuda pada serum sickness),
terbentuk kompleks antigen-antibodi yg diperantarai sel B plasma
Sel B plasma mensekresikan IgM atau IgG yg spesifik terhadap antigen
Antibodi bebas dalam sirkulasi berikatan dengan antigen
membentuk kompleks imun
 Pada tahap awal ini, mekanisme masih berjalan normal
Pengendapan kompleks imun di berbagai jaringan
Kompleks imun yg terbentuk karena pajanan antigen mengalami
disposisi pada jaringan tubuh (seharusnya terus berada dalam aliran
darah)
Terjadi pengikatan regio Fc antibodi pada jaringan tubuh (misal :
endotel vaskular) karena :
Afinitas antigen-antibodi yg tinggi pd jaringan
Struktur 3D dari dimensi kompleks imun memungkinkan
pengikatan (misal : struktur heksagonal antibodi pada antigen)
Hemodinamika darah yang tidak stabil (blood flow yg terlalu
lambat)
Reaksi radang di berbagai jaringan
Kompleks imun dalam jaringan memicu :
Aktivasi komplemen
Regio Fc antibodi dari kompleks imun berikatan dengan
fragmen C3b yg menjadi aktif - diikuti hingga aktivasi C9 -
terjadi opsonisasi - lisis hemolitik
C3b sebagai anafilatoksin melepas amin vasoaktif -
vasodilatasi dan edema
Faktor kemotaktik C3b memicu pengikatan regio Fc dengan
reseptornya pada neutrofil - fagositosis kompleks - enzim
lisozim menyebabkan nekrosis
Agregasi trombosit dan F.XII (hageman)
Kompeks imun sebagai agen asing yg ada pada permukaan
endotel diketahui oleh F.XII yang memicu aktivasi kinin
(menyebabkan vasodilatasi dan edema)
Kompleks imun dianggap sebagai jejas endotel (jar.fibroblas
terpapar), memicu agregasi trombosit - terakumulasi
membentuk mikrotrombus - terjadi iskemik
Nekrosis endotel karena aktivasi komplemen, agregasi trombosit dan faktor hageman :
vaskulitis (inflamasi pemb.darah)
Vaskulitis dapat terjadi pada seluruh jaringan tubuh : glomerulonefritis, artritis, perikarditis
Hipersensitivitas tipe IV (T-cell mediated)
Diperantarai oleh sel T tersensitisasi secara khusus, bukan karena antibodi
Delayed type hypersensitivity (DTH) oleh CD4 (helper)
CD4 (helper) mensekresi sitokin yang merekrut makrofag atau sel efektor lain
CD4 tidak bertindak sebagai eksekutor mengeliminasi antigen, namun sebagau
perantara penyekresi sitokin
Sitokin merekrut sel efektor imun (kebanyakan makrofag)
Berbeda pada tipe II, makrofag diaktifkan melalui opsonisasi antibodi pada
permukaan antigen
Contoh : reaksi tuberkulin, dermatitis kontak (reaksi kontak)
Direct cytotoxicity oleh CD8 (sitotoksik)
CD8 (sitotoksik) sifatnya sebagai sel efektor langsung tanpa perantara
sitokin yg merekrut makrofag atau sel efektor lain
CD8 menyebabkan apotosis melalui aktivasi ligan fas atau sekresi perforin yang
melubangi membran plasma sel target (reaksi polimerisasi) - lisis osmotik
Contoh : penolakan transplan (graft)

Stevens-johnson syndrome
.
3. Explaining etiology, pathophysiology, symptom, diagnosis, supportive examination and management of
uncomplicated SLE, polymyalgia rheumatica and rheumatoid arthritis.

Polymyalgia rheumatica
Rheumatoid arthritis

Definisi
Penyakit autoimun ditandai dgn sinovitis erosif simetrik, terutama menyerang jar.persendian,
tetapi juga melibatkan organ tubuh lainnya
 Penyakit kronik hilang timbul, komplikasi berupa kerusakan dan deformitas sendi progresif
(penyebab diasbilitas)
Etiologi
Major Histocompatibility Complex (MHC) kelas II
Predisposisi genetik 4x lebih tinggi pada individu yg mengkodekan HLA-DR4 sebagai
MHC kelas II pada APC imunitas tubuhnya
HLA-DR4 sebagai MHC kelas II dapat dideteksi secara serologis dengan MLC (mixed
lymphocyte cultur) : pencampuran limfosit pasien dgn antibodi humoral HLA-DR4 atau
HLA lainnya
Dari MLC diketahui subtipe HLA-DR4 : Dw4, Dw10, Dw13, Dw14, Dw15
Masing-masing subtipe dimiliki oleh ras tertentu dengan tingkat kerentanan RA berbeda
Hormon seks
Hormons seks perempuan menjadi predisposisi timbulnya RA
Prevalensi RA meningkat pada perempuan pada masa subur, jauh dibandingkan laki-laki
yg menderita
Faktor infeksi
AR sering disertai gambaran inflamasi mencolok (tanda infeksi)
Suatu antigen tunggal atau beberapa antigen (bakteri, mycoplasma, virus) diduga
menjadi penyebab aktifnya proses autoimun
Antigen (mikroorganisme) melepaskan komponen peptidoglikan atau endotoksin
penyebab respon autoimun
Timbul dugaan kuat EBV sebagai penyebab AR
Peningkatan titer antibodi EBV pada AR
Transformasi limfosit menjadi lebih cepat setelah terpapar EBV
Patogenesis
Merupakan reaksi hipersensitivitas tipe III (complex immune-mediated)
Timbul pajanan antigen yg masuk ke dalam sirkulasi tubuh (misal : bakteri, EBV, mycoplasma
arthriditis)
Antigen eksogen tersebut diproses oleh APC (kebanyakan sinoviosit A, sel dendritik,
makrofag) : antigen dilisiskan oleh lisosom dengan membentuk vakuola maknan (fagosom)
Hasil degradasi antigen oleh lisosom diikat oleh MHC kelas II yg diproduksi RE dan diaktivasi golgi
APC
MHC kelas II yg berperan berupa HLA-DR (predisposisi RA)
HLA-DR dipresentasikan oleh APC pada membran permukaannya bersama fragmen antigen

APC mensekresikan IL-1 sebagai limfokin yg memanggil CD4

HLA-DR dengan fragmen antigen diikat oleh reseptor CD4
CD4 mengekspresikan reseptor IL-2 yang juga disekresikan
Ikatan reseptor IL-2 dgn IL-2 yg disekresikan CD4 menyebabkan mitosis dan proliferasi CD4
(aktivasi) : terus berlanjut jika antigen tetap bertahan di lingkungan sirkulasi
Pada RA, meskipun menyebab infeksi tidak lagi ada, karena reseptor untuk MHC kelas II (HLA-
DR) ini terus terekspresi pada permukaan sel T, aktivasi sel T akan terus-menerus terjadi

CD4 mensekresikan IL-1, IL-2, dan IL-4 yang bersifat limfokin terhadap sel B naif (inaktif)
Sel B naif akan mengikat antigen humoral yg tersisa pada imunoglobulin permukaannya
Sel B naif akan berproliferasi menjadi sel B plasma (tetap diinduksi IL-1, IL-2, IL-4) yg
mensekresikan imunoglobulin spesifik terhadap antigen tersebut yg bebas dalam sirkulasi

Kompleks imun akan segera terbentuk antara antibodi dan antigen bebas dalam sirkulasi
Kompleks imun yg secara langsung dimediasi oleh HLA-DR ini berdifusi masuk ke jar.sinovial
dan membentuk endapan kompleks imun
Kompleks imun pada membran sinovial - aktivasi sistem komplemen, membebaskan komplemen
C5a
Komplemen C5a aktif - peningkatan permeabilitas vaskular, kemotaktik terhadap PMN
pemfagosit kompleks imun
Fagositosis kompleks imun oleh PMN menyebabkan degranulasi mast cell dan pelepasan radikal
oksigen, leukotrein, enzim lisosomal, prostaglandin, collagenase, stromelysin (sisa fagositosis)
Semua mediator diatas menyababkan inflamasi dan kerusakan jar.(Erosi sendi, tulang rawan,
tulang)

Radikal oksigen : depolimerisasi hyaluronate - penurunan viskositas (gaya gesek, tahanan aliran)
sendi - perusakan jar.kolagen dan proteoglikan rawan sendi
 LTB4 (leukotrein B4) : migrasi dan agregasi trombosit
PGE2 : vasodilator, merangsang resorbsi tulang oleh osteoklas dibantu IL-1 dan TNF-B, bersifat
anti-inflamasi terhadap sekresi IL-2 dan interferon-A

Endapan kompleks imun memicu masuknya sel T pada membran sinovial

Sel T bersifat kemotaksis terhadap makrofag sinovial
Makrofag sinovial + fibroblast yg berproliferasi + jar.mikrovaskular dalam jar.sinovial : pannus
(jar.granulasi)
Pannus bersifat menginvasi jar.kolagen dan proteoglikan rawan sendi dan tulang (struktur
persendian hancur)
Pannus yg tidak ditangani dengan terapi yg sesuai menyebabkan ankilosis (imobilisasi sendi)

Umumnya reaksi imun yg diperantarai kompleks imun akan berhenti ketika penyebab (antigen
pemicu) dihilangkan dari sirkulasi
Pada RA, terdapat produksi autoantibodi (faktor rheumatoid) yg menyerang epitop regio Fc
IgG yg dianggap sebagai autoantigen
Ketika IgG membentuk kompleks imun dengan antigen awitan, IgG akan terus diserang oleh
autoantibodi ini (lewat pengikatannya dgn regio Fc)
Faktor rheumatoid memicu kompleks imun yg terbentuk menjadi mengendap menetap
Gejala klinis
Gejala klinis utama : poliartritis (inflamasi pada banyak titik persendian) - penyebab kerusakan
rawan sendi dan tulang di sekitar
Poliartritis bersifat simetris, terutama sendi perifer tangan dan kaki
Awitan penyakit tidak bermanifestasi jelas, diagnosis AR dapat ditegakkan beberapa bulan
Semakin lama diagnosis, prognosis AR semakin baik
Kriteia diagnosis menurut ARA (american rheumatism association) 1987
Pasien dikatakan RA jika memenuhi minimal kriteria 1-4 (dalam 6 minggu)
Kaku pagi hari : sekurang-kurangnya dirasakan 1 jam sampai perbaikan maksimal
Artritis pada 3 daerah persendian atau lebih : pembengkakan jar.lunak atau persendian
(bukan tulang)
Artritis pada persendian tangan
Artritis simetris : keterlibatan sendi yg sama kedua belah sisi (bilateral)
Nodul rheumatoid
Faktor rheumatoid serum positif
Perubahan gambaran radiologis (sinar-x) : dekalsifikasi (erosi) tulang yg berlokasi pada
sendi atau berdekatan dgn sendi pergelangan tangan
Manifestasi klinis
Palindromic rheumatism
Gejala monoartritis yang hilang timbul (3-5 hari) dan diselingi masa remisi sempurna
Terjadi sebelum bermanifestasi AR yg khas
Pauciarticular rheumatism
Gejala poliartritis yg melibatkan 4 persendian atau kurang
Manifestasi artikular
Gejala inflamasi akibat sinovitis (reversibel)
Dapat diatasi dgn medikamentosa atau pengobatan non-surgikal lainnya
Kaku pagi hari lebih dari 1 jam sampai remisi maksimal
Inflamasi persendian berlangsung lama pada saat tidur menyebabkan
terjadinya imobilisasi persendian (otot spasme dan memendek)
Terasa jelas pada sendi MCP (metacarpophalangeal) dan m.peroneus
anterior pada tangan
Gejala akibat kerusakan struktur persendian (ireversibel)
Sinovitis yg mengkronik menyebabkan kerusakan rawan sendi dan erosi tulang
periartikular - permukaan sendi tidak rata
Kerusakan sendi pada daerah yg lebih luas dan imobilisasi berlangsung lama -
fusi tulang-tulang pmbentuk persendian
Deformitas sendi pada AR tidak dapat diterapi secara medikamentosa,
memerlukan modifikasi mekanik (pembedahan rekonstuktif)
Vertebra servikalis
Segmen yg sering terlibat
Kaku pada seluruh segmen leher, berkurangnya lingkup gerak sendi
Ligamen transversum C1, C4-C5, C5-C6 mengalami subluksasio
(mengendur, ruptur)
 Penyokong antar vertebra servikalis (ligamen) tidak lagi memberikan
ruang yg cukup pada medula spinalis antar vertebra sevikalis
Medula spinalis mengalami penekanan
Gelang bahu
Frozen shoulder syndrome : kekakuan gelang bahu yg hebat karena
keterbatasan gerak bahu sehari-hari yg tidak sering mengalami
pergerakan
Siku
Sinovitis artikulasio kubiti mudah teraba, terdapat penekanan pada
n.ulnaris (gejala neuropati tekanan)
Neuropati tekanan : paresthesia (perasaan sakit, sensasi abnormal)
pada jari ke-4 dan ke-5
Tangan
Keterlibatan persendian pergelangan tangan (MCP dan PIP)
Swan neck deformities : fleksi kontraktur MCP
Boutonniere : hiperekstensi DIP (distal interphalangeal) dan fleksi PIP
(proximal interphalangeal)
Nyeri dan disfungsi persendian (carpal tunnel syndrome) : penekanan
n.medianus
Panggul
Keterbatasan gerak yg tdk jelas atau gangguan ringan pada keadaan
tertentu (saat menggunakan sepatu)
Lutut
Penebalan sinovial dan efusi (eksudasi) lutut
Herniasi (penonjolan abnormal) kapsul sendi ke arah posterior,
membentuk kista baker (kantung kecil berisi cairan sendi yg menonjol
pada fossa poplitea)
Kaki dan pergelangan kaki
Keterlibatan persendian MTP, talonavikularis, pergelangan kaki
Disfungsi dan nyeri yg lebih berat : kaki sebagai penyangga BB
Pronasio dan eversio kaki yg khas : spasme otot karena peradangan
sendi talonavikularis
Paresthesia kaki : n.tibialis posterior mengalami penekanan akibat
sinovitis tarsal tunnel (rongga tarsalis)
Manifestasi ekstraartikular
Kulit
Nodul rheumatoid sebagai patognomonik AR pada kebanyakan negara barat
Biasnya timbul di bawah kulit (lokasi yg menerima bnyk tekanan) : olekranon,
perm.ekstensor lengan dan tendon achilles
Mata
Keratokonjungtivitis sicca seperti yg ada pada sjogren syndrome
Episkleritis ringan yang bersifat rekuren atau sembuh spontan
Sistem respiratorik
Nyeri tenggorok, nyeri menelan, disfonia yg memberat pada pagi hari :
peradangan sendi krikoaritenoid
Pneumonitis interstisial, efusi pleura, fibrosis paru yang luas
Sistem kardiovaskular
Jarang dijumpai gejala perikarditis berupa nyeri dada atau gangguan faal
jantung (pada beberapa pasien dapat terjadi)
Sistem gastrointestinal
Gastritis dan ulkus peptik : sebagai komplikasi penggunaan OAINS jangka
panjang
Ginjal
Jarang dijumpai kelainan glomerular, berbeda dgn SLE yg sering dijumpai
Biasanya timbul karena komplikasi dan efek samping penggunaan OAINS
Sistem saraf
Kumpulan gejala nyeri akibat penekanan nervus tertentu pada anggota tubuh
(neuropati jepitan atau neuropati sistemik akibat vaskulitis)
Sistem hematologis
Anemia penyakit kronik : eritrosit normokrom normositer, Fe serum rendah,
TIBC normal atau rendah
Tatalaksana
 Tujuan : menghilangkan gejala inflamasi, mencegah destruksi jaringan, mencegah deformitas,
memelihara fungsi persendian agar tetap baik, mengembalikan kelainan fungsi organ dan
persendian yg terlibat
OAINS
Banyak digunakan untuk mengurangi dan menghilangkan gejala inflamasi akibat
sinovitis yang mengakut
Lebih digunakan sebagai analgesik (menghilangkan rasa nyeri akibat sinovitis)
Tidak bersifat melindungi tulang rawan dan sendi dari proses destruksi akibat sinovitis
yg mengkronik (untuk itu digunakan DMARD)
Efek samping : reaksi hipersensitif, gangguan fungsi hati-ginjal, penekanan sistem
hemopoetik
DMARD (disease modifing anti-rheumatoid drugs)
Dipertimbangkan penggunaannya untuk memberikan perlindungan terhadap proses
destruksi
DMARD dapat diberikan pada awitan penyakit sebagai terapi tunggal atau dua/lebih
DMARD dikombinasikan dengan imunosupresif
Pasien yg terdiagnosis AR segera diberi OAINS, setelah penggunaan 1 minggu (tidak
berespons) diberikan DMARD
Jika terapi tunggal DMARD (dalam 3-6 bulan) tidak memberikan remisi, dosis ditambah
atau diberikan dengan kombinasi DMARD lain
Preparat : klorokuin (paling banyak digunakan di indonesia), sulfasalazine, D-
penicillamine, garam emas (auro sodium thiomalate), methotrexate, cyclosporin-A,
leflunomide, inhibitor TNF-A, etanercept, infliximab
Bridging therapy
Pemberikan glukokortikoid dosis rendah (prednison 5-7.5 mg/hari) dosis tunggal pagi
hari
Tujuan : mengurangi keluhan pasien sebelum DMARD yg telah diberikan bekerja (dapat
digunakan bersama DMARD)
Pengobatan eksperimental
Masih bersifat uji coba terhadap terapi AR : plasmafaresis, thalidomide, interferon-A,
inhibitor IL-1

4. Knowing complicated SLE, scleroderma, polyarthritis nodusa, vasculitis lupus.

SLE (sistemic lupus erythematosus)

Definisi
Penyakit yg berhub.dgn autoimun yg ditandai produksi antibodi terhadap komponen-komponen inti
sel dgn manifestasi yg luas
Epidemiologi
Terdapat hub.familial
Faktor ekonomi dan geografi tidak mempengaruhi penyebaran penyakit
Dapat terjadi pada semua usia, paling banyak 15-40 tahun (masa reproduksi)
Laki-laki : wanita (6 : 1), drug induced LE (3 : 2)
Patogenesis
Reaksi hipersensitivitas tipe III
Bersifat multifaktoral (faktor genetik, lingkungan, hormonal terhadap respons imun)
Terapat tendensi genetik pd LES saudara kembar identik (24-69persen)
Berkaitan dgn fungsi kerja haplotip MHC (terutama HLA-DR2, dan HLA-DR3), komponen fase awal
reaksi kompelemen (C1q, C1r, C1s, C4, C2), gen pengkode reseptor sel T, imunoglobulin, sitokin
Predisposisi genetik (MHC kelas II, komplemen, additional unidentified genes) - tenaga
pendorong abnormal terhadap CD4+ (T helper) - toleransi sel T terhadap self-antigen menghilang
- muncul sel T reaktif - induksi dan ekspansi sel B menjadi sel B plasma (sekresi antibodi)
maupun sel B memori
Autoantibodi (ANA : anti nuclear antibody) yg dibentuk sel B plasma ditujukkan pada self
antigen nukeoplasma (DNA, protein histon, non-histon)
Self antigen nukleoplasma kebanyakan dalam bentuk agregat protein atau kompleks protein-RNA
(ribonukleoprotein : RNA) : tidak tissue spesific, komponen integral semua sel
ANA dalam sirkulasi : gangguan klirens kompleks imun besar yg larut, gangguan pemrosesan
kompleks imun hati, penurunan uptake kompleks imun limpa
Terbentuk deposit kompleks imun ANA di luar sistem fagosit mononuklear (hati, limpa)
 Kompleks imun ANA menyebabkan aktivasi komplemen menetap - menimbulkan reaksi radang
pada organ bersangkutan (ginjal, sendi, pleura, plexus coroideus, kulit, dll)
Gejala klinis
Gejala konstitusional
Kelelahan
Penurunan BB : terjadi beberapa bulan sebelum diagnosis ditegakkan. Disebabkan
karena anoreksia atau dari adanya gejala gastrointestinal
Demam, tanpa menggigil
Lainnya : rambut rontok, hilang nafsu makan, pembesaran KGB, bengkak, sakit kepala,
mual-muntah
Manifestasi muskuloskeletal
Keluhan berupa nyeri otot (myalgia), nyeri sendi (artralgia) sebagai bukti inflamasi sendi
Nyeri otot-sendi yg dirasakan bersifat simetris
Tidak menyebabkan kelainan deformitas (kelainan bentuk)
Manifestasi kulit
Lesi mukokutaneus
Reaksi fotosensitifitas
Malar rash atau butterfly rash (lesi kulit seperti kupu-kupu) yang
menebal bila terkena sinar matahari
Diskoid LE (DLE)
Benjolan kemerahan berbentuk seperti koin (discoid) pada kulit
Paniculitis
Ruam kemerahan batas tegas, diraba terasa tebal, bila sembuh
meninggalkan gejala sisa (cekungan kulit karena jaringan dibawah kulit
hilang)
Alopecia (kebotakan)
Lesi vaskular
Eritema periungual
Ujung kulit sekitar kuku merah-keunguan, kulit mengelupas di
sekitarnya
Livedo reticularis
Perubahan warna kulit yang menjadi kemerahan dalam bercak kebiruan
Disebabkan oleh pelebaran pembuluh darah vena yang menghentikan
aliran darah normal (terutama pada saat dingin)
Teleangiectasia
Area kemerahan yang sempit (berupa bintik-bintik kecil), seringkali pada
muka, tangan dan belakang bibir, memucat ketika ditekan
Raynaud's phenomenon
Ujung-ujung jari kepucatan bila terkena dingin dan pada perabaan
terasa dingin
Disebabkan spasme pembuluh darah ujung-ujung jari
Raynaud phenomenon yang berat menimbulkan kerusakan jaringan
pada ujung-ujung jari menjadi nekrosis atau kehitaman, nyeri yang
hebat
Manifestasi paru
Radang interstitial parenkim paru (pneumonitis), emboli paru, hipertensi pulmonum,
perdarahan pary, shrinking lung syndrome (jarang)
Sesak, batu kering, ronki di basal
Menifestasi kardiologis
Perikarditis : keluhan nyeri substernal, friction rub, gambaran silhouette sign foto toraks
(gambaran radio-opaque pada struktur paru yg menutupi aorta, seharusnya radio-luscent)
Manifestasi renal
Sebagian besar terjadi setelah 5 tahun menderita LES
Protein urin +500 mg/24 jam, peningkatan kadar serum kreatinin, adanya cetakan
granuler, hemoglobin, tubuler, eritrosit, tanpa adanya bukti infeksi
Manifestasi gastrointestinal
Disfagia : saat pasien dalam keadaan tertekan, sifatnya episodik
Dispepsia, nyeri abdominal
Hepatomegali beserta peningkatan serum SGOT/SGPT, fosfatase alkali, LDH
Manifestasi neuropsikiatrik
Pada cairan serebrospinal ditemukan C4 rendah, IgG, IgA, IgM meningkat, peningkatan
kadar protein atau penurunan kadar glukosa
 Keterlibatan SSP : epilepsi, hemiparesis, lesi batang otak, meningitis aseptik, mielitis
transversal
Keterlibatan saraf tepi : neuropati perifer, miastenia gravis, mononeuritis multipleks
Manifestasi hemik-limfatik
Limfadenopati (kebanyakan pada aksial, servikal : tidak nyeri tekan, lunak)
Splenomegali disertai hepatomegali
Anemia yg diperantarai imun : pure red cell aplasia, anemia aplastik, anemia hemolitik
autoimun, anemia pernisiosa
Diagnosis
Berdasarkan ACR (american college of rheumatology). Terdapat 11 kriteria SLE, 4 diantaranya
(+) diagnosis SLE dapat ditegakkan
Ruam malar
Ruam diskoid
Fotosensitivitas
Ulserasi mulut atau nasofaring
Artritis
Serositis (pleuritis atau perikarditis)
Kelainan ginjal : proteinuria pesisten 500 mg/hari atau ditemukan silinder sel
Kelainan neurologik : kejang, atau psikosis
Kelainan hematologik : anemia hemolitik, atau leukopenia, atau limfopenia, atau
trombositopenia
Kelainan imunologik : sel LE (+) atau anti-DNA (+), atau anti-Sm (+), atau tes serologi
sifilis (+ palsu)
Antibodi antinuclear (ANA) (+)
Kecurigaan SLE sebelum diagnosis ditegakkan dijumpai 2 atau lebih keterlibatan organ berikut
Wanita pada usia reproduksi
Gejala konstitusional : lelah, demam tanpa bukti infeksi, penurunan BB
Muskuloskeletal : artritis, atrtralgia, miositis
Kulit : malar rash, fotosensitivitas, LES membran mukosa, alopesia, raynaud, purpura,
urtikaria, vaskulitis
Ginjal : hematuria, proteinuria, sindrom nefrotik
Gastro : mual-muntah, nyeri abdomen
Paru-paru : LES parenkim paru, hipertensi pulmonal
Jantung : perikarditis, endokarditis, miokarditis
RES : organomegali (limfadenopati, splenomegali, hepatomegali)
Hematologi : anemia, leukopenia, trombositopenia
Neuropsikiatri : psikosis, kejang, mielitis transversa, neuropati kranial, perifer
Tatalaksana
Terapi konservatif
Artritis, artralgia, myalgia
Analgetik sederhana dari NSAID's : perlu kontrol serum kreatinin karena efek
samping (gastro, hepar, ginjal)
Dengan NSAID's tidak berespons, diberikan kortikosteroid dosis rendah -15
mg/hari setiap pagi atau metotreksat dosis rendah (7,5-15 mg/minggu)
Lupus kutaneus
Penggunaan baju pelindung, kaca jendela digelapkan, menghindari paparan
langsung, penggunaan sunscreen untuk mengurangi efek fotosensitivitas
Kulit muka : steroid lokal berkekuatan rendah (tidak diflorinasi) : hidrokortison
Kulit badan-lengan : steroid topikal berkekuatan sedang : betametason valerat,
triamsinolon asetonid
Lesi hipertrofik (palmar, plantar pedis) : glukokortikoid kekuatan tinggi :
betametason dipropionat (2 minggu, setelahnya diganti dgn kekuatan rendah)
Fatigue dan keluhan sistemik (demam, penurunan BB)
Dapat timbul karena penggunaan glukokortikoid, atau quinakrin (anti-malaria)
Serositis (nyeri abdomen-dada)
Salisilat, NSAID's, antimalaria, glukokortikoid dosis rendah (15 mg/hari)
Terapi agresif
Kortikosteroid
Indikasi : manifestasi serius LES timbul : vaskulitis, lupus kutaneus berat,
poliartritis, poliserositis, miokarditis pneumonitis lupus, glomerulonefritis, anemia
hemolitik, trombositpenia, sindrom otak organik, neuropati
 Preparat : glukokortikoid dosis tinggi (prednison 0.5-1 mg/kgBB/hari) selama 6
minggu
Tidak timbul eksaserbasi akut : dosis diturunkan 5-10persen per minggu
Tidak timbul eksaserbasi dan dosis telah mencapai 30 mg/hari : penurunan 2.5
mg/minggu
Telah mencapai 10-15 mg/hari : penurunan 1 mg/minggu
Bila timbul spontan eksaserbasi akut : dosis dinaikkan pada dosis efektif
beberapa minggu, kemudian di-tappering off kembali
Imunosupresan lain
Indikasi penggunaan
Penggunaan kortikosteroid tidak memberikan resolusi
Kontraindikasi kortikosteroid
Glomerulonefritis difus awal
Trombositopenia resisten terhadap steroid
-GFR (glomerulus filtration rate)
+serum kreatinin (tanpa faktor ekstrarenal lain)
Manifestasi susunan saraf pusat
Preparat
Siklofosfamid IV 0.5-1 g/m2 dalam 250 mL NaCl 0.9persen selama
60 menit, setelahnya diberi cairan 2-3 L/24 jam
Selama 6 bulan, interval 1 bulan, tiap 3 bulan dalam 2 tahun
Kontrol
Jumlah leukosit terus dipantau : leukosit mencapai 1500/mL, dosis
diturunkan 25 persen. Leukosit 4000/mL, dosis dinaikkan 10persen
Preparat lainnya : azotioprin, metotreksat, siklosporin A, mofetil mikofenolat

Scleroderma

Definisi
Kelainan jaringan ikat yang tidak diketahui penyebabnya, ditandai oleh fibrosis/sklerosis
(pengerasan) kulit-organ visceral dan kelainan mikrovaskular
Gambaran patologi
Patologi kulit
Fibrosis pada kulit, termasuk pemb.darah
Peningkatan matriks ekstraselular pada dermis (kolagen tipe I dan IiI), penipisan
epidermis dan hilangnya rete pegs : patognomonik kulit skleroderma (penegangan kulit
khas)
Patologi paru-paru
Fibrosis paru dan kelainan vaskuler
Penebalan tunica media (lumen menyempit) : hipertensi pulmonal (lebih sering terjadi
dibanding fibrosis)
Patologi jantung
Fibrosis perikardium dan miokardium
Penebalan perikardium parietal dan visceral : perikarditis konstruktif
Proliferasi intima dan penyempitan pemb.koroner, di sekelilingnya terdapat bnyk
jar.fibrosa : vasospasme, infark miokard
Patologi sal.cerna
Fibrosis esofagus (paling sering), gaster, usus halus proximal dan kolon
Proliferasi tunika propria dan submukosa dengan fibrosis
Pada esofagus dapat timbul barret's esophagus (gastritis esophagus distal) :
penebalan dinding mukosa esofagus
Patologi ginjal
Proliferasi intima, penipisan tunika media, reduplikasi lamina elastika
Membran basal glomeruli duplikasi, tanpa ada tanda-tanda glomerulonefritis
Gambaran sklerotik glomerulis : tanda khas infark korteks ginjal : stadium akhir
skleroderma
Patologi sistem muskuloskeletal
Kelemahan otot proximal, peningkatan enzim otot serum
Gerak tendon terbatas, timbul kontraktur terutama pada jari
Patogenesis
Merupakan reaksi hipersensitivitas tipe III yang disebabkan oleh karena faktor pencetus tertentu
 Sel endotel yg rusak mengaktifkan trombosit - trombosit mengeluarkan mediator inflamasi
(PDGF, TGF-B dan CTAP-III) - proliferasi fibroblas dan sintesis matriks fibroblas (sklerosis)
Raynaud's phenomenon
Perub.warna episodik (palor, sianosis, eritema) sebagai respons lingkungan dingin atau
stress emosional
Ujung-ujung jari kepucatan bila terkena dingin dan pada perabaan terasa dingin (juga
mengenai ibu jari kaki, daun telinga, hidung, lidah)
Fase palor dan sianosis (pucat kebiruan) nyeri dan kaku, fase hiperemis seperti
terbakar
Terjadi sebagai akibat kerusakan endotel yg mengaktivasi trombosit penyebab spasme
vaskular yg hebat dan berulang
Trombosit mensekresikan vasokonstriktor (tromboxan A2, ADP, 5-HT), endotel
mensekresikan vasodilator (prostasiklin, MAO:monoamin oxidase, EDRF:endotel
dependent relacation factor)
Endotel rusak tidak berespons terhadap vasodilator tersebut, justru mensekresikan
endotelin (vasokonstriktor)
Pemb.darah tidak seimbang, terus mengalami vasokonstriksi ketika trombosit aktif -
spasma episodik
Klasifikasi
Sistemik difus
Penebalan kulit di ekstremitas distal, proksimal, muka dan seluruh batang tubuh
Sistemik terbatas
CREST syndrome : calcinocyist subcutan, raynaud's phenomenon, esophagus dismotility,
sclerosdactili, teleangiekstasis)
Sistemik sine skleroderma
Tidak didapatkan kelainan kulit, hanya ditemukan kelainan organ dan gambaran
serologis khas
Sistemik pada overlap sindrom
Artritis rheumatoid atau penyakit otot inflamasi
Penyakit jar.ikat tidak terdiferensial
Ditemukan raynaud's phenomenon dengan gambaran klinis atau laboratorik
Skleroderma lokal
Sklerosis hanya mengenai kulit secara lokal tanpa disertai kelainan sistemik
Mortea
Sklerosis pada kulit ditemukan pada bagian tubuh mana saja
Jarang dengan raynaud phenomenon
Skleroderma linier
Umumnya pada anak-anak, perub.skleroderma pada kulit bentuk garis-
garis, disertai atrofi otot dan tulang di bawahnya
Skleroderma en coup de sabre
Skleroderma linier pada ekstremitas atas-bawah atau daerah
frontoparietal - deformitas wajah dan kelainan tulang
Diagnosis
Berdasarkan kriteria ARA (american rheumatism association) : didapatkan 1 kriteria major / 2
atau lebih kriteria minor
Kriteria major
Sklerosis (penebalan, pengerasan) kulit simetrik pada kulit jari dan kulit proximal sendi
MCP dan MTP
Dapat pula mengenai seluruh ekstremitas, muka, leher, batang tubuh (toraks, abdomen)
Kriteria minor
Sklerodaktil (sklerosis seperti di atas, terbatas hanya pada MCP jari)
Pencekungan jari atau hilangnya substansi jari disebabkan iskemik
Fibrosis basal kedua paru (gambaran linier atau lineonodular pada foto toraks dan bercak
difus seperti sarang lebah)
Tatalaksana
Penanganan raynaud's phenomenon
Suportif : menghindari rokok dan udara dingin, menjaga tubuh tetap hangat
Keadaan berat raynaud dgn nekrosis ujung jari (berbentuk ulkus) serta mengganggu
aktivitas sehari-hari : agen vasodilator (nifedipin, prazosin, nitrogliserin topika, iloprost,
analog prostasiklin)
Obat remitif
Preparat umum : D-penisilamin, kolkisin, imunosupresif
 Artralgia/artritis : OAINS, bila nyeri tetap timbul IV steroid lokal dosis rendah
Dismotilitas esofagus (heart burn, disfagia) : meninggikan kepala sewaktu berbaring,
makan pada posisi tegak (porsi kecil-sedang)
Antasid, antagonis H2, sitoprotektif, omeprazol (keadaan berat), prokinetik
(penanganan disfagia)
Pneumonitis interstisial : kortikosteroid atau siklofosfamid
Krisis renal : inhibitor enzim konversi angiotensin

Polyarthritis nodusa (PAN)

Definisi
Inflamasi pada pembuluh arteri ukuran kecil dan sedang (vaskulitis sistemik primer)
Biasa disebut juga periartritis nodusa atau poliartritis
Paling sering mengenai arteri pada kulit, sendi, saraf perifer, usus, dan ginjal
Dapat timbul sebagai komplikasi dari : rheumatoid artritis, sindrom sjorgen, krioglobulinemia
Etiologi
Belum diketahui
Kompleks imun HBsAg dengan IgG dan IgM spesifik pada lesi arteri dan sirkulasi
Antigen streptokokus, stafilokokus, mikobakteria pada lesi perifer dan sirkulasi
Epidemiologi
Merupakan penyakit yg amat jarang ditemukan
Lebih sering pada pria (2:1)
Dapat terjadi pada anak dan orangtua (pertengahan 40-60 tahun)
Patologi
Infiltrasi selular pleimorfik transmural
Nekrosis fibrinoid
Trombosis
Aneurisma pada areteri keci dan sedang (predileksi pada percabangan arteri)
Gejala klinik
Demam, malaise, penurunan BB, nyeri perut
Defisit neurologi perfer (mononeuritis multipleks dan stroke)
Lesi kulit : purpura, ulserasi, livedo retikularis, perub.iskemik ujung jari
Artralgia, artritis, asimetri, episodik pada sendi besar ekstremitas bawah
Gangguan ginjal 70persen : proteinuria dan sindrom nefrotik
Retinopati, ablasio retina, infiltrasi paru
Pemeriksaan penunjang
LED meningkat
Anemia normokrom-normositer
Serum albumin menurun
Leukositosis, trombositosis, serum globulin meningkat
P-ANCA (+)
Komplemen C3 dan C4 menurun
HBsAg (+) 10-54persen pasien
Diagnosis
Berdasarkan american college of rheumatology, bila minimal 3 kriteria (+) dalam 10 kriteria maka
diagnosis PAN dapat ditegakkan
Penurunan BB +4 kg
Livedo retikularis
Nyeri testikular
Mialgia, nyeri tekan tungkai atau lemah
Diastolik +90 mmHg
Peningkatan BUN atau kreatinin
Hepatitis B antigenemia
Abnormalitas arteriogram
Biopsi muskular arteri kecil atau sedang : granulosit, leukosit mononuklear pada dinding
arteri
Talaksana
Prednison 60-100 mg/hari (3-4 kali pemberian/hari)
Siklofosfamid 2 mg/kgBB oral atau IV (500 m2 diberikan perbulan)
Jika penyakit telah memperlihatkan perbaikan, dosis prednison dilakukan tappering off
Gagal ginjal : digoksin, transplantasi ginjal
Vasculitis lupus

5. Explaining immunoglobulin examination (total Ig,spesific Ig, and immunoelectrophoresis) also various immunologic
examinations in autoimmune diseases (ANA, ACA, beta 2 glycoprotein, and RF), immunodeficiency (HIV testing
pathway dan interpretation), and specific laboratory examination for hematologic malignancies (flow cytometri).

ANA
ACA
B2-glycoprotein
RF