PUSAT SAINS ANGKASA

INSTITUT PERUBAHAN IKLIM (IPI)

BORANG PERMOHONAN PEMINJAMAN ALAT

NAMA: TARIKH:

JABATAN: EMAIL:

NO. TEL.: TARIKH PINJAMAN: TARIKH PEMULANGAN:

TUJUAN PEMINJAMAN:

SENARAI ALAT YANG DIPINJAM: KUANTITI: UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

DIPULANGKAN

UKM(PER) / NO. MATRIK: TANDATANGAN:

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

Untuk diisi ketika pemulangan:

NAMA: TANDATANGAN:

TARIKH:
(Penyelaras Makmal / Juruteknik)
CATATAN:

Peminjam perlu memastikan peralatan disimpan dalam keadaan selamat dan bebas daripada
kerosakan. Kehilangan / kerosakan yang disebabkan oleh peminjam adalah atas tanggungjawab
peminjam sepenuhnya.

(Borrowers should make every effort to ensure equipment is kept secure and free from damage. Any
lost / damages cause under the possession of the borrower shall be bear by the borrower.)

30/01/2014
:nhh