UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

(PENGKAJIAN ASKEP GINEKOLOGI)

Tanggal masuk : 13-02-2017 Jam masuk : 18.00 WITA

Ruang/Kelas : VK Bersalin/3
Pengkajian tanggal : 13-02-2017 Jam : 18.20 WITA

1. IDENTITAS PASIEN
2.1 Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. M
Umur : 29 tahun
Suku/Bangsa : Madura/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Kelayan B
Status perkawinan : Menikah
Lama menikah : 10 tahun
Diagnosa medis : G3P1A1, UK: 8 minggu + Abortus inkomplit
No. Register : 3345XX

1.2 Identitas Penanggungjawab

Nama : Tn. S
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kelayan B
Hubungan dengan pasien : Suami
2. STATUS KESEHATAN SAAT INI
2.1 Keluhan utama :
Ibu mengatakan keluar darah di vagina.

2.2 Alasan kunjungan ke rumah sakit:

Ibu mengatakan alasan ke rumah sakit karena sejak jam 15.30 WITA keluar
darah dari vagina, badan terasa lemah dan merasa pusing ketika berjalan.
Sehingga ibu dan suami memutuskan untuk pergi ke rumah sakit Islam
Banjarmasin pada jam 18.00 WITA dan setelah dilakukan periksa dalam di
ruang vk bersalin terjadinya pembukaan servik 1 cm. Oleh dokter dilakukan
pemeriksaan penunjang USG dan hasilnya janin sudah tidak bisa
dipertahankan dan dianjurkan untuk dilakukan tindakan curettage pada jam
20.30 WITA.

3. RIWAYAT KEPERAWATAN
3.1 Riwayat Obstetri
3.1.1 Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan pertama kali mendapat menstruasi pada umur 12
tahun. dengan siklus 28 hari dan teratur setiap bulannya. Ibu biasanya
berganti pembalut 2 kali perhari dengan lama 7 hari setiap kali
menstruasi. HPHT pada tanggal 20 Desember 2016 dan tidak
memiliki keluhan selama haid.

3.1.2 Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

No Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit BB Keadaan

partus partus hamil persalinan persalinan (gr) anak
1 2010 Klinik 38 Spt BK Bidan Tidak 3500 Langsung
bidan minggu ada Menangis

3.1.3 Genogram:
Ny. M Tn. S
29 th 30 th

Keterangan:
= perempuan = laki-laki

= pasien = serumah

= meninggal

3.2 Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan sebelumnya menggunakan kontrasepsi pil selama 2,5 tahun
dan suntik 1 bulan selama 3 bulan. Selama penggunaan kontrasepsi pil dan
suntik tidah pernah mengalami masalah.

3.3 Riwayat Kesehatan

Ibu mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit yang serius seperti
hipertensi, DM, penyakit jantung, dan penyakit ginjal. Ibu mengatakan
pernah mengalami keguguran pada kehamilan pertama dan dilakukan
curettage pada tahun 2008.

3.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan dikeluarga tidak mempunyai riwayat keguguran seperti yang
dialami ibu saat ini dan penyakit yang serius seperti hipertensi, DM,
penyakit jantung, dan penyakit ginjal.

4. ASPEK LINGKUNGAN

Ibu mengatakan tempat tinggal ibu terletak disebuah gang dengan kondisi
pemukiman yang cukup padat, akan tetapi ibu merasa hal tersebut tidak
mengganggu kehamilannya.

5. ASPEK PSIKOSPRITUAL
 Ibu mengatakan merasa terluka karena mengalami keguguran untuk kedua
kalinya dan merasa tidak percaya, karena sudah cukup lama menunggu yaitu 1
tahun untuk bisa hamil. Ibu merasa bersalah kepada anaknya karena tidak bisa
menjaga calon adik. Ibu mengatakan semua yang terjadi saat ini diserahkan
kepada Allah dan berdoa semoga Allah memberikan keturunan lagi.

6. ASPEK SOSIOKULTURAL

Ibu mengatakan selama hamil aktivitas yang sering dilakukan adalah mengantar
anaknya kesekolah, dan selama menunggu anaknya di sekolah, ibu biasanya
menghabiskan waktu dengan orang tua murid yang lain sambil berbincang-
bincang. Selama berada di rumah sakit ibu selalu didampingi suami. Selama
hamil ibu mengatakan tidak pernah minum jamu dan melakukan pengurutan
pada perut.

7. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

7.1 Pola Nutrisi

Kondisi Sebelum Hamil Saat Hamil
1. Nafsu Baik Baik
makan
Makan 3x/hari dengan Makan 3x/hari dengan
2. Intake mengahabiskan 1 porsi mengahabiskan 1 porsi
nutrisi makanan makanan

Nasi, ikan, dan sayur Nasi, ikan, dan sayur

50 kg 52 kg
3. Tipe nutrisi
150 cm 150 cm
4. Berat badan
Pagi : Jam 07.00 WITA Pagi : Jam 07.00 WITA
5. Tinggi badan Siang : Jam 13.00 WITA Siang : Jam 13.00 WITA
Malam : 19.00 WITA Malam : 19.00 WITA
6. Pola makan
Tidak ada alergi terhadap Tidak ada alergi terhadap
makanan makanan

7. Riwayat alergi Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan

terhadap makanan pencernaan pencernaan

8. Gangguan Klien dapat merasakan Klien dapat merasakan dan

pencernaan dan mencium aroma mencium aroma masakan
masakan
 9. Saraf pengecap
dan penciuman Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
terhadap makanan terhadap makanan

10. Makanan yang

dipantang

7.2 Pola Eliminasi

Kondisi Sebelum Hamil Saat Hamil
BAK
1. Jumlah 7x/hari 8x/hari

2. Karakteristik Kuning bening Kuning bening

Siang : 5x/hari Siang : 5x/hari

3. Pola Malam: 2x/hari Malam: 3x/hari

BAB 1x/hari 1x/hari

1. Jumlah
Lembek Kadang lembek, kadang
2. Karakteristik keras
Teratur setiap pagi
3. Pola Teratur, tapi waktunya
tidak menentu

7.3 Pola Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Hamil Saat Hamil
Mandi
1. Frekuensi 2x/hari 2x/hari

2. Sabun Menggunakan sabun cair Menggunakan sabun cair

Oral hygiene
1. Frekuensi 2x/hari 2x/hari

2. Waktu Pagi : Jam 07.00 WITA Pagi : Jam 07.00 WITA

Sore : Jam 18.00 WITA Sore : Jam 18.00 WITA
Cuci rambut
1. Frekuensi 2x/hari 2x/hari
2. Shampoo Menggunakan shampoo Menggunakan shampoo
1x/minggu 1x/minggu

7.4 Pola Istirahat dan Tidur

Kondisi Sebelum Hamil Saat Hamil
1. Pola tidur
a. Siang Mulai tidur : Jam 15.00 Mulai tidur : Jam 15.00
WITA WITA
 Bangun tidur : 16.00 Bangun tidur : 16.00
WITA WITA

b. Malam Mulai tidur : Jam 22.00 Mulai tidur : Jam 22.00

WITA WITA
Bangun tidur : 05.30 Bangun tidur : 05.30
WITA WITA

2. Frekuensi 2x/hari 2x/hari

3. Durasi Siang : 1 jam Siang : 1 jam

Malam : 8 jam Malam : 8 jam

4. Gangguan tidur Tidak ada gangguan tidur Tidak ada gangguan tidur

5. Tanda-tanda Tidak ada tanda gangguan Tidak ada tanda gangguan

gangguan tidur tidur tidur
(fisik/psikologis)

7.5 Pola aktifitas dan latihan

Kondisi Sebelum Hamil Saat Hamil
1. Kegiatan dalam Ibu seorang rumah tangga Ibu seorang rumah tangga
pekerjaan dan tidak bekerja dan tidak bekerja

2. Waktu bekerja Pekerjaan rumah tangga Pekerjaan rumah tangga

dilakukan dari jam 07.00 dilakukan dari jam 07.00
WITA WITA

Ibu tidak mengikuti Ibu tidak mengikuti

3. Olahraga kegiatan olahraga kegiatan olahraga

Mengunjungi rumah Istirahat di rumah dan

4. Kagiatan waktu keluarga menjaga anak
luang
Tidak ada keluhan dalam Ibu mudah merasa lelah
5. Keluhan dalam beraktifitas
aktifitas

8 PEMERIKSAAN FISIK
5.1 Keadaan umum
Ibu tampak lemah dan menangis.

5.2 Kesadaran
Compos mentis, GCS E4V5M6
Informasi yang didapatkan dari ibu langsung dan selama pengkajian ibu
kooperatif menjawab pertanyaan yang diajukan perawat.
 5.3 Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Suhu : 36,50C
Nadi : 79 x/menit
Respirasi : 19 x/menit

5.3 Pemeriksaan Head To toe

5.3.1 Kepala
Bentuk kepala normal, tidak terdapat benjolan dan lesi. Warna
rambut hitam, penyebaran rambut merata, tidak mudah rontok. Ibu
mengeluh sakit pada kepala. Sakit yang dirasakan sedang, seperti
tertindih benda berat, durasi nyeri terus-menerus dan bertambah jika
bergerak.

5.3.2 Mata
Bentuk mata normal, simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, pupil isokor.

5.3.3 Hidung
Hidung tampak simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung,
dan tidak terdapat polip, serta tidak terdapat cloasma gravidarum
pada hidung.

5.3.4 Mulut dan Tenggorokan

Gigi tidak lengkap, kondisi rongga mulut bersih tidak terdapat
stomatitis, tidak terdapat kesulitan menelan.

5.3.5 Dada dan Axilla

Dada simetris, tidak terdapat massa pada payudara, aerola pada
payudara hitam dan melebar, papila mamae menonjol.

5.3.6 Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding
dada, frekuensi napas 19x/m
Palpasi : Pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, irama teratur, tidak terdapat
bunyi napas tambahan.

5.3.7 Abdomen
Inspeksi : Terdapat linea alba
Auskultasi : Bising usus 6x/menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan
Perkusi : Pekak

5.3.8 Genitourinary
Perinium utuh, tidak ada luka, keluar darah aktif dan bergumpal
berwarna merah segar. Ibu sudah berganti pembalut sebanyak 2
kali. Darah yang keluar 200 cc. Vesika urinaria kosong dan tidak
terpasang kateter. Dilakukan vaginal toucher dengan hasil terjadi
dilatasi servik 1 cm.

5.4.8 Indera
Penglihatan : Baik, tidak menggunakan kacamata
Pendengaran : Klien langsung merespon ketika dipanggil
Pengecapan/rasa : Klien dapat merasakan rasa makanan
Perabaan : Klien dapat marasakan dinginnya AC
Penciuman : Klien dapat mencium bau minyak kayu putih

5.4.9 Ektremitas(Integumen/Muskuloskeletal)
Integumen
Kulit : Warna kulit putih langsat dan lembab. Turgor kulit
kembali < 2 detik
Kuku : Kuku tampak pendek, bersih, kuat dan tidak mudah
patah.
Muskuloskeletal
Skala aktivitas : 2 (memerlukan bantuan orang lain untuk
pertolongan, pengawasan atau pembelajaran)
Skala Kekuatan otot:
5555 5555
4444 4444
Keterangan:

1 = paralisis total
2 = Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot
3 = Gerakan otot penuh menentang gravitasi, dengan
sokongan
4 = Gerakan normal menentang gravitasi
5 = Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan
sedikit tahanan
6 = Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan
sedikit tahanan penuh.

Skala risiko jatuh morse

Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Ya 25
Riwayat jatuh 0
Tidak 0
Diagnosis sekunder 2
Ya 15
diagnosis medis (pusing,
pasrkinson, neuropati, 0
Tidak
osteoarthirits, hipertensi) 0
Perabot 30
Tongkat/ alat
15
penopang
Alat bantu 0
Tidak ada kursi
roda/perawat/tirah 0
baring
Ya 20
Terpasang infus 20
Tidak 0
Terganggu 20
Lemah 10
Gaya berjalan 10
Normal/tirah
0
baring/imobilisasi
Sering lupa
15
Status mental keterbatasan diri 0
Orientasi baik 0
Total 30
 Keterangan:
Risiko tinggi : 45 Nilai 25 : pasang snap alert kuning
Risiko sedang : 25-44
Risiko rendah : 0-24

5.4.10 Pemeriksaan Penunjang

5.4.10.1 Laboratorium
Tanggal: Senin, 13 Februari 2017 Jam: 18.30 WITA
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Darah rutin
Golongan darah B
Erythocyt 4,38 3,50 5,50 juta/ul
Trombosit 242 150 450 ribu/ul
Hematokrit 39,7 33,0 48,0 vol %
RDW CV 11,1 11,5 14,5 %
MCV 90,6 82,0 99,0 Fl
MCH 30,6 26, 0 32,0 Pg
MCHC 33,7 32,0 36,0 g/d/
Grand % 76,5 50,0 75,0 %
Lym % 18,6 20,0 40,0 %
MID % 4,9 1,0 15,0 %
Hemoglobin 13,4 11,0 16,0 g/dl
Leukosit 11,1 4,0 10,0 ribu/u/

Lab. Klinik
PT 12,3 10,5 16,1 detik
APTT 31,6 21,0 36,3 detik
HbsAg Negatif

5.4.10.2 USG
Tanggal: Senin, 13 Februari 2017 Jam: 18.50 WITA
Hasil : Bentuk janin tidak bulat lagi dan sudah tidak bisa
dipertahankan.

5.4.10.3 Terapi yang didapat

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi Dosis Cara

Obat Pemberian
Kontaindikasi

Infus RL Per 1000 Cairan Indikasi: 20 tpm IV

mL Natrium kristaloid
laktat 3,1 Mengatasi deplesi
gram, NaCl volume berat saat
 6 gram, KCl tidak dapat
0,3 gram, dipenuhi secara
CaCl2 0,2 oral
gram, air
untuk Kontraindikasi:
injeksi ad
1,000 mL Hipernatremia,
kelainan ginjal,
kerusakan sel
hati, laktat
asidosis

Gastrol Misoprostol Obat Indikasi: 200mcg Pervagina

200mcg Uterotonik
(oxytocic) Oksitosik dan
menstimulus
kontraksi uterus

Kontraindikasi:

Pada kehamilan
karena resiko
aborsi.

ANALISIS DATA

N Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

O

1. 13-02-2017 Faktor risiko: Risiko

perdarahan
18.40 WITA - Komplikasi kehamilan: abortus
inkomplit

- Perdarahan aktif pervagina 200

cc

2. 13-02-2017 Data Subjektif: Program Hambatan

pembatasan gerak mobilitas
18.45 WITA Ibu mengatakan badan terasa pasca operasi fisik
lemah dan sulit digerakan.

Data Objektif:
 - Ibu tampak lemah

- Skala aktivitas: 2 (memerlukan

bantuan orang lain untuk
pertolongan, pengawasan atau
pembelajaran)

-Klien setelah menjalani curretage

-Anastesi yang digunakan GA
-Klien diprogramkan istirahat
total selama 6 jam dan setelah itu
boleh menggerakan ekstremitas.

3. 13-02-2017 Data Subjektif: Kematian perinatal: Duka cita

abortus inkomplit
18.50 WITA Ibu mengatakan merasa terluka
karena mengalami keguguran
untuk kedua kalinya dan merasa
tidak percaya, karena sudah
cukup lama menunggu yaitu 1
tahun untuk bisa hamil. Ibu
merasa bersalah kepada anaknya
karena tidak bisa menjaga calon
adik.

Data Objektif:

- Ibu tampak menangis

- Tampak keluar darah aktif dan

bergumpal berwarna merah
segar.

- Hasil USG bentuk janin tidak

bulat lagi dan sudah tidak bisa
dipertahankan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (dibuat urutan/prioritas diagnosa

yang harus diatasi terlebih dahulu)
1. Risiko perdarahan (00206)
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Program
pembatasan gerak pasca operasi (00092)
 3. Duka cita berhubungan dengan kematian perinatal: abortus
inkomplit (00136)

PERENCANAAN KEPERAWATAN

N No Dx Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional

O Kep. Intervention

1. 00206 Risiko perdarahan, Risiko perdaharan Manajemen

1. Mengetahui
ditandai dengan: dapat terkontrol sirkulasi:
perubahan TD,
dalam 1x2 jam nadi, suhu, dan
Faktor risiko perawatan, dengan 1. Kaji tanda- frekuensi napas.
tanda vital
kriteria hasil:
- Komplikasi 2. Mengurangi
kehamilan: perdarahan
- TTV dalam batas
abortus inkomplit normal 2. Kontrol
perdarahan,
 catat dan
- Perdarahan aktif - Perdarahan < 500 dokumentasikan 3. Mengurangi
jumlahnya perdarahan yang
pervagina 200 cc
banyak
cc 3. Anjurkan untuk
- Kesadaran membatasi 4. Mencegah
composmentis, pergerakan komplikasi
E4V5M6 akibat
4. Anjurkan Ibu perdarahan yang
untuk tidak terkontrol
- Tidak terjadi syok melaporkan
hipovolemik segera bila ada
tanda-tanda
perdarahan lebih
banyak. 5. Mencegah syok
hipovolemik
5. Kolaborasi
pemberian
cairan infus

Hambatan Manajemen
2. 00092 mobilitas fisik b.d Intoleransi aktivitas aktivitas:
Program berkurang dalam 1.Kaji tanda vital
pembatasan gerak 1x2 jam perawatan, 1.
klien Mengetahui
pasca operasi,
dengan kriteria perubahan TD,
ditandai dengan:
hasil: 2.Ajarkan nadi, suhu, dan
frekuensi napas.
Data Subjektif: mobilisasi
- Ibu 2.
Ibu mengatakan mengungkapkan 3.beritahukan Mengetahui tingkat
badan terasa lemah pusing berkurang kepada keluarga aktivitas
dan merasa pusing ketika berjalan
untuk tidak
ketika berjalan
- TTV dalam batas menggerakan 3.
normal pasien selama Istirahat yang
adekuat dapat
- Kelemahan program mencegah ibu
Data Objektif:
dari kelelahan
berkurang pembatasan ketika memulai
Data Subjektif: gerak. aktivitas
- Perdarahan <500
Ibu mengatakan cc 4.Konsultasikan
badan terasa dengan therapist
lemah dan sulit - ketergantungan tentang rencana
digerakan. ambulasi
tidak bertambah
Data Objektif:
4.
Kolaborasi
- Ibu tampak lemah

- Skala aktivitas: 2
(memerlukan
 bantuan orang
lain untuk
pertolongan,
pengawasan atau
pembelajaran)

-Klien setelah
menjalani curretage
-Anastesi yang
digunakan GA
-Klien
diprogramkan
istirahat total
selama 6 jam dan
setelah itu boleh
menggerakan
ekstremitas.
Duka cita Manajemen
3. 00136 Penyelesaian duka penyelesaian duka
berhubungan cita:
cita dalam 1 x 2
dengan kematian 1. Kaji pengalaman 1. Mengetahui
jam perawatan, masa lalu kemampuan
orang terdekat: dengan kriteria tentang koping ibu
hasil: kehilangan terhadap
abortus inkomplit, kehilangan
ditandai dengan: dialami
- Ibu sebelumnya
mengungkapkan
Data Subjektif: menerima kondisi 2. Tingkatkan 2. Membantu
saatnya saat ini komunikasi yang memfasilitasi
Ibu mengatakan efektif proses duka cita
merasa terluka - Ibu tidak 3. Fasilitasi proses 3. Duka cita yang
karena mengalami menyalahkan duka cita terfasilitasi
keguguran untuk dirinya membantu
kedua kalinya dan mengatasi
kehilangan yang
merasa tidak - Kesedihan tidak berarti
percaya, karena menetap
sudah cukup lama 4. Anjurkan untuk 4. Membantu
menunggu yaitu 1 - Ibu tidak menangis mengalihkan mengatasi
lagi proses duka cita kehilangan yang
tahun untuk bisa berarti
hamil. Ibu merasa
bersalah kepada 5. Kolaborasi 5. Mambantu
anaknya karena dengan pemuka Mempersiapkan
agama ibu untuk proses
tidak bisa menjaga penerimaan
calon adik.
 Data Objektif:

- Ibu tampak
menangis

- Tampak keluar
darah aktif dan
bergumpal
berwarna merah
segar.

- Hasil USG bentuk

janin tidak bulat
lagi dan sudah
tidak bisa
dipertahankan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Senin, 13 Februari 2017

N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

O Tindakan Daignosa

NANDA
1. Mengkaji tanda-tanda
1. 19.00 00206 vital 1. TTV

WITA TD: 90/70 mmHg

N: 78x/m
2. Mengontrol perdarahan,
catat dan dokumentasikan
R: 20x/m
jumlahnya

3. Berkolaborasi pemberian T: 36,60C

cairan infus

4. Menganjurkan untuk
19.05 membatasi pergerakan 2. Darah yang
keluar 200 cc
WITA 5. Menganjurkan Ibu untuk
melaporkan segera bila
ada tanda-tanda
perdarahan lebih banyak.

3. Terpasang infus
19.10 20 tpm

WITA

4. Ibu hanya tirah

 19.15 baring ditempat
WITA tidur

5. Ibu mengerti
tentang anjuran
19.20 perawat

WITA
1. Mengkaji tanda-tanda
2. 19.25 00092 vital 1. TTV
WITA
TD: 90/70 mmHg

N: 78x/m
2. Ajarkan mobilisasi
R: 20x/m

T: 36,60C
3. beritahukan kepada
keluarga untuk tidak
19.30
WITA menggerakan pasien 2. ROM aktif pasif
selama program diajarkan setelah
6 jam pasca
pembatasan gerak.
operasi.

3. Keluarga
mengerti dan
mau mengikuti
instruksi perawat.

19.35
WITA
 1. Mengkaji pengalaman
3. 20.00 00136 masa lalu tentang 1. Ibu mengatakan
WITA kehilangan menerima
keguguran yang
pertama
2. Meningkatkan komunikasi
yang efektif

2. Ibu memberikan
feed back yang
20.05 3. Memfasilitasi proses duka baik terhadap
WITA cita pertanyaan yang
berikan perwat

4. Menganjurkan untuk
mengalihkan proses duka 3. Ibu bersedia
cita menceritakan
perasaan yang
dialaminya
kepada perawat
20.10
WITA

4. Ibu tampak
berzikir
menggunakan
tasbih

20.15
WITA