782 ‘Tratamiento, Es quirisgico En los mores malignos com siste en laneseeeuon segmenfania de infesting, nehuid el me: con los ganglis comespondientes (Sig. 42-28). Cuando el fer esta nay cezca de la valrula ileocecal puede ser necesa- tho wealizar una hesnicoleetomia denecha Los de origen duodenal wequieren genevalmente una duodenopancreatecto- tia, (done by 007) En los thmores benignos se puede hacer una reseccién egnenfanin o waa extspacion simple sin rezeceion En lat fomas complicadas del sindzome de Peutz-Jeghers se debe extupar solo el segment responsable de la complicacion Debio a la natusaleza difia de esta enfermedad, 30 «2 pork ble la extacion mi extinindicadas la tezeceioner ampli? Fig 2.28.4 Reecin segment de nestoo delgado ge cote el tne (2) yo setr componente de ment cats ea LO) Bie Remains € fe Wisc iel Sa Seetel tedac acners Rmnaoeaal SECCION VI ABDOMEN La madioterapia y la quimioteapia estin indicadas en loz tumoter sensible: 4 estor tuatamuentos (havfomac). En el Sinduome earcinaide los sinloras pueden ser atemados con Sanfagonistar 0 anhibadover de Tn serotonin (csroheptadin, metsergida, parclowofenlalanina) Asimismo, la sobrevida ihwyora ize pueden sevecar las metstacts hepatica, en cao ‘ontario, Ia quinuoteapia puede ser de whi, Pronéstice. En lo: tumores benignos es may favorable Ente los maligna: tienen mejor pronestico los tumares ais diferencias y los extupados en estadio temprano, sin ex barge, enn alto porentae el diagnostico se hace tandiamen- fe y easton atirtaris en el anomento de la operseien Lo: cuitinoides cecen y metastaizan lenfamente, de manera que In sobvevida a lor 5 afc: e: de alrededor del 60 Enos adenocaseinotnas del duodeno la zobrevda a ls 5 alas es de apenas 5%, aungue 7a pronostico es mejor cuando Pe onginan entin adenoma velloso. La sebsevida global de lor fumoter nualignos localizadas en el yeyuno ye eon ee apioxse sadamente del 20 % (Ganz, 1989) BIBLIOGRAFIA utp Gubies J, Feder UanacasL, Roig 1, Pl Fogel cat tate wee a waco igda! kar Bean be aoa ane Fetch Tt Ola A fives oleate} Tans emo me fur here gl es Gad HCE CESSES UP Paclage lings y Mute aches 4 ante a noe als ops Peer cere ‘Paz Y, Budge MF Aderomas of the swall intestine. Céncer48:790- teat Weal DA cs BC: Get asec end tor In Thatta fc Cosel og Oona Bcags audi Calsal ieneson tases ES i OBSTRUCCION INTESTINAL Ajanddo Oria Definicii, Se denomina obstaucein intestinal oileo ala Aetencign pascal o foal del taxito del contenido intestinal CClasificacion. Segin 70 patogenia, el deo puede ser me- céoaco, i proviene de una obstruccion infest exganica, 0 Jfoneional, cuando es eh zesultedo de una altevcion de la ‘motilded inertaly sin cbstceion oigtnica, Seguin el nivel de la obstruccion, el ileo puede ser alta, cuando el sito dela obstivecion arienta en el duodeno y primezas azar del yeyunolleon, 0 bg2, cuando asienta en las ultimas asas del yeyunoileon 0 el colon. Segin 20 forma clinica evolutiva, la ebstuceion es apuda cuando se itala bseamente 0 crén- (ast 2eanvtala en fomua progaeziva ands lecuenter de deo ze dete- ‘leo mecénico. La cbstrcein mscinica puede sex secu dania a una patologiainizeca de Ia pazed snectinal, a una patologia extinveca o# la obtizecion de Ia hz intertial (Gg 42-30). Sin embargo, el aspecto patogenico mas importante del leo mecanico es la ausencia © piesencia de estrangulae felon, Io cual define al deo como sinple o esmangulado. La estangulacion es usa cbstruceign intestinal asoriada con iquema, Se produce cuazdo el mecarismo obstructive42. INTESTINO DELGADO 783 copes {BS fe actin renee {Sat Baba ian sin) ansaca { Giteases arene MECANICO nee sagen as pag nck ces cr nun Settee erate cas exranen Obtueacion Series 20 er Pe ee tapecin | Exec meseSine | Firat mAs maces Festi ce FINcOnAL gusocmancaincennosine | [outs ‘eco oats preston “Altsracisn moioia « a oar eo operat inant Fig. 42.29, Biopogens del ‘Garton elses compromte 20 sélo la pared intestinal sino también el meso y, porende, el pediculo vascular A diferencia delileo mecans- co simple, enue el sitio de obstaceion es nico (Bg. 42-31), fc la ectmgulacion el inestino esta por lo general obstrado endo: sities disuntos, augue adyacentes. Como resultado, se tien al comuenap un aca ceyrada 0 meareevada que se disbende progeesivamente. Esta asa puede hego guar en el ee mayor debido a su peso, y en su torsion o vali seeindano och el pediculo vascular La anoziay la inlemupeion dl setomo venoso comprometen rapidamente la vtalided del intestino, y de no mediar la devvolvdacion sabvevienen el infato y Ia pe fonein Ocasionalimente, el feo mecénico simple puede condueir tambien a la isquemia intestinal. Esto ocume cuando la sobredistemsion dl asa proximal ala obstuccion comprome- te su eireulacion panetal. A su ver, la obstrceiin de colon ‘bociada conuna valvalaleocecal continent cana fanbien a fea cenada, mungue no ineaicerada (Big, 42-32). En esta sia- hon no ocune estrangulamuento, pero la sobzedistension colonica puede provocar el estallido del ciego o la isquemia de su pared, seguida de necrosis pesforacion Teo funcional. La motldad intestinal es un fendmero complejo que depende de factores newrales, Inmorales y elabolices. En consecuencia, 20 debe extailar que las cau. ss del leo faneional sean muy diversas (fig. 42-29) y su ppatogensa en gian pate desconocida Cliicamsente, el deo fincional ha sido zeparado en para lineo 0 espasmsdico, segin que la cbstuccion sea el erate do de wna actividad motora cimmada © aumentada. Sin xt ‘argo, esta clanfcacion no ez conecta, ya que en el deo fixe Chota la allracion motora no er en senda esticto pardlss 1 ezpasme (Schiffes, 1991). Es mis comecto y practico, ex fami, dfereneiar a lor door fineionales segun pieceaten sana alleracin motora difisao localisada. La petits gene- ralizada, lo: taumatisios vevtebromedulares, la enterocolitis Yel postoperatorio noma son tedas causa: de deo funcional Alfio que puede afecar simultinearente al estomago, ines- tino delgado y colon, aunque ene caso del leo postoperatonia In alteacion motora se linita al ertomago yal colon. ‘Tanto In seudocbstceicn intestinal eno el deo segional inflamatorio e producen por um alleracion motora localiza da enun segmento inertinal Sin embango, auenttar qua ene] feo segional anflanatono la actividad tora del inlestino ® © ig 42:30 Mecano del eo mecinico. A Obstusciin iivera dea pred (amor) B obvtmecion extseeca (Orda). C obvi jor biuacem eo bin).ig 42-31 Faas @efeomecinco.4 Staple: & const com o ewer: C con vob seco proximal es nomal o esti dismimida, en la seudoobstruccion Infestnal se lalla fancamente aumentada, al extrema de que tanto el cuadio cinco couo la: complicaciones son silanes aos del fleo mecanico (vease Seudodbstuceion colanica, cap. 4». Epidemiologia. La cbstuceidn intestinal mecénica es una de la indicaciones mas conanes de eiugia abdominal de wi- gencia. Enel intestine delgado, las causas mas lecuentes som Jas adherencias 0 brdas, seguides por las hemias intemas 0 cextemas y los mores. Enel colon, la causa mus fiecuene es ig 2.32. Obs cin el col con vil eoceca cocinete. 1 stio de obstaccaz. 3 rep pedo pare vas cordate 4 pert 1 carcinoma, seguido por la diveti cuit, el feealoma y el volvulo sigmoideo. La eausa mis comin de obstiuceion es- ‘uangulada de intestino delgado es la hemia, seguida por ls aadhevenciac obnidas, y eel colon, el volrulo sigmoideo. La causa mir flecuente de deo funcional e2 el estado ‘ortoperatoio normal, segtido por la pentonitis. La seudo- bstnuceion de infestino delgado es de observacion excepeio- al. En cambio, la seudoabstuccion colonica (sindiome de Opin) se comprucha con ciefa iecuencia en enfermes hose pilaizado; por alguna de sus mailples eausas, Fisiapatelogia. La consecueneia iical del ileo mecénico Ia dilatacion del intestino proximal al sitio de obstuccién, por acumnlacion de ligudo intestinal y aue degiutdo. La acoza intestinal dilatada pierde su capacilad para absouber Iiguido y en cambio aumenta su seerecion intabumnal. Esto cqaeaun ciculo vicieso que conduce ana dilaacion intestinal piogiesiva con penlider cada vez mayoter de liquide extra: Gektlar. A este ceeuestio de liquide intraluminal se agregan, obye todo en las ochusiones alts, pndidas abundantes de lie Gquido por vomto:. Las conecueneias finales son desde faeion, tastomor meabélicor diveisor, hipovolemia y even fualmente shock La gravedad de estas complicaciones depen de enguan pate dl grado de cbstuceion y de lavapider de su hnslalacion Esta demo:trado expenmentalmente que, als 24 horas de una obstuceion aguda completa del eon, mas del 50% del volnmen plasmatico ha sido secuestado en el ifes- ‘ino 9 perdido por vomites (Capa, 1981). En Ja fguia 42-4 ze detallan lo componantes lguidos y lectolitcar de la diferentes sectecioner digertivas. Segih eluuiel dela obstuceion, las pérdidas difiren en sa volumen {yen ou composicion elecholitca, de lo cual sugen diveses Gomeeuencias metaboliear, La obstiuceion duodenal por tr cima de la papia origina una péndida de liquido gistico rico fenclowo y potasio. Elzesultado e: la alclosts hipocloremica e Iipopotasemica, caracteristica del sindsome pilonico. En fochuiones mas bajar tambien ocumen petdidas axtencas de ‘agua, sodio y clos, sin embargo, debido a que se pierden al smusmo empo secrecione: alealinas del duodeno, el desequr-42, INTESTINO DELGADO brio dcido-base puede no ser significative. Cualguiera que seal sitio de obstmuccién, el liquide perdido es isoténico con especto al plasma y las perddas principales son de agua, soo ycloxe a estrangulacion y sobre todo su comsecuencia final, que ce: la perforaron, agravan significatvamente el desequiliio Ihemodinamico y metabolico de la obstuceién intestinal. La ppentomitis erultante agrega pedidas de liguido en Ia cava Dentoneal, y mas tardiamente, ayesyuestasepica produce un Gecuertio Liguado mavivo en distintor tejader por filacion ‘ndotelil. ‘Anatomia patoligica. El aspecto del intestine en e ileo secinico depende del tempo de evolucioude la obstruccion, Cuando e: aguda y completa, el intestine aparece muy dlata- do, de paedes fae caci uamwhicidar, y puede exist emdada intiapenitonsal en eantided modesada, Borel conta, en la bstineeion exotica, la pared eh exguosada por efecto da una Ihipevtofia de la eapa uuscuar. La ebstuceion estrangulada se caactetza por la coloracion azilada de la pated inertial, Ja desaparicion de lor lntdos en el meso y eventualiente le” loner fnneas de infin. Enel leo fancional,e] specto dl inestino varia sein la etiologia. Enel leo pentonitico aparece enojecido y cubieto por abundante exudado seroso, fibrino:o © purulento. En el tieo funcional no pertontic, el aspecto extenor del intestino 5 casi siempre normal y el exudado de escara cantiad. La tecioris y Ia peforacion son ares en el deo Sincional, maar aque pueden ocum en la seudoobstuceion inlestinal, sobre {odo en el sindiome de Ogilvie Dingnéstice. Se basa en el intenogatorio y un examen f- sico completo, inchuido el acto rectal. La sespecha clinica ‘puede set confimada porla radiologia ola ecogtaia,y avez ‘ralmente po la tomografia computada. El laboratono no be tae ublidad diagnostics, peo e: indispensable para iuenar el tratamiento, Fresentaién clinica Los signos y sintomas mis coma aes eta obstrccion intestinal zon daloy,vomitor, distension abdominal y eambics en el tao habitual de eatasis Dolor Es um sintoma nny earacterisico de ls obstuccio- aes mmcinicar, que eh atcente en la tayonia de las obstive- Cones funcionales. Se presenta en forma intenmitente com ca ractercticas de élizo, o sea, conn comienzo bse, progee- ‘ave auinento de lainfexvided durante vane munmtor'y cee ‘anbruseo com el comienzo. En geneva, se considera que el dolor calico indica obztniceion mecsnuca “ample, mienar gue 51 se hace contimo o se agnega defersa abdominal se debe Sospeclar que existe estangulacion. Sin embaigo, dstintos shudios han demostrado que esto no es asi, ya que en mas del 6% de las obstucciones estranguladas el dolor no e: cont- smo (Mucha, 1987; Samy col, 1883) (Ota cazacteustcn del dolor eslico es la presencia sinexé- ica de midar intestinales @ Borboripnos. Esta azociacion e: fan fincuente que la aurencia de bosbonigma: debe hacer éi- dar del diagnastico de abstuceion mecanuca. Ocasionalmen: te, el. dolory lor midos se arocian con la presencia fagnade un ‘unr abdominal que desapazece (tno fanuaima) Junto con cl dolor y ls borbongmos. Este fenomene se debe al vacie tnuenfo bausco de una o inks aa diatadar, yor vesclucion es Dontanea, y por o general haxzatona, dela obstuceion mec ica, Eldolor célico ari conto lor Doibongmer pueden ertar ‘aventes en la obstuceion mecanica agua y completa debi do a que la sobyedstension intestinal elimina Ia actividad Deuistallca, Por lo tanto, el diagnestico diferncial ee eo rmecinico y funcional, basado en la semiologia abdominal, 185 puede ser filaz cuando la peristalsis ha sido vencida por la sobredistersion Ademas, es necesario tener presente que el ‘leo fimcional segmentario (seudoobstruccion intestinal) se ‘comperta clinicamente como un ileo mecanico Vérstos. ELtipo de vomito y 20 cantidad vavian segin el sivel de la obstmceion, Lar cbstceiones alta: ze caacten- an por vomutes fiecuentes y abundantes de tyo bilioso, en ‘cambio, en ls cbstrcciones bajas de inestno delgado el co- Jor de lor vontor e- amanllento oreuio o manson (womutor fecaloide:), Ea la obstincciones colonies, or vonutor zon, fSevslider o ertin mzentes ‘Dutensign abdonsnal El grado de distensién abdominal tambien varia segin el sito de obshuceion Es minima o 20 fist en las obstuceiones wmy allas, debido a que el corto Segmento inestinal proximal ala absiuccion 20 es sufiien- fe en su dilatacion para distender el abdomen Ea cambio, pede zer considerable en Ins obstaceiones baja, zobze todo enlas de origen eolémico ‘Existen diferencias en la palpacion y percusion del abdo- amen distendido por oclasion de inestno delgado porochsion folonica. Dado el predonsnio del liguido sobze el ate, in Alsteneion por cbstivecion del delgado e: asks fim a la palpacion que lacbstuccigncolénues, donde el aie predomi: ta sobve el iguido, Pot la asismna razon, la peneusion es menor fimpanica en la cbstruccion de delgado que en la colonica Estas diferencias, sin embango, no tienen Valor en las obstiue- clone: que afectan a anbo: segmentos del tbo digestivo ¥, porende, la senuologia clinica e: invuficiente para establece? lait de la obstmceion. ‘Aleraciones en al rime evaenatorio habimal_ La falta de climunacion de gas y materia fecal som sintomas fecuentes al dngzeso en las obstuceiones cxomices. En las abstrucciones faghdas, la ehininacion de gas y matena fecal puede no haber Ze ntesmumpido al ingzero debido a7 petistencia en el ines tino distal a ia obstuceion Bl anfecedente de epicodior dianeico: altemados con periodo: de constipacion es comin fenlae obstniceiones cronica:. En ext caro, ia data paade {erla consecuencia del vaciasiento basco del intestine a fa: ver de una obstiuceion pazeal, Laboratorio. Las alterciones del ionograma son casi cons tanfes en la obstriccion intestinal. El potasio esta umentado nel 90 % de los casos y dismamuido en el 50 % restante por las pendidas excesivas del ion caractenstcas de las obstmc~ ‘ions altar El cloto ets bitvalmente dismimido, saa cxal Siete el sto dela cbstiuccion. Enel 24 % de ler exvor pusde uber hipermatena (Mucha, 1987). El derceivo del bicasbonato zérico, la leucocitoris y la dhperamalasemia son hallangos frecuentes en el ieo mecéiico ‘strangulad, Sin embango, al igual que los signa: fisces de stangulamiento, ning dato de laboratonio es especifico y Ja mseneia de todo: ellos no desea esa complicacion, “Radiologia convencional. Es el matodo de mayor valor endldiaguastico y manejo elinico de la obstrecion intestinal Radiog afas simples. Las placas simples deben ser toma das en decubito dorsal y en posicion de pie, poniendo especial ccuidado en incr el diafagina y la pelvis) Les signos earac- tensticos de obstuceion son el hallaago de gas inaintestinal cna adiografiatomada en decibitoy Ia pisvenecia de sureler Judzoasreos en a fomada en posicion de pe. La: sas yeyunales Ablatadas se zeconocen por la presencia en su interior de bane das atwas que se extieden de uno a otto lado de la pated Intestinal; estas unagenes, lamadas "en ila de monedas", son I consecueneia del tevalto sntralusnal de la valruas commie vente. Esta; bandas no se aprecian en la diatacion del leon,786 ya que sus valvulas son poco promuciadas (fig. 42-33). El colon dilatado se earacterica por 7a ubicacion penférica, la Dievencia de pliegues panetales eausados por los haustos no mas de uno 0 dos guandes niveles liguides, ademas, los pliegues se disponen inegulanente ¥ a0 abaviesan de uno @ ‘ote lado la pared intestinal La cbstriceion macénica se canactesiza yor Ia dilatacion, delinestno proximal al sito de oehsion. Encambio, os lees funcional: dftsos se cazactenzan por una dilatacion sul. tana del yeyunoileon yelcolon (fig. 42-34). Elio fincional segmenlano se presenta radiologicamente como una obstue- Las radigrafias simples también somitiles para monitoear Ja evolucion del proceso obstuctivo. En placas senadas, la apmcion de gas en el colon, asociada con la dismimeion del ‘SBCCION VI. ABDOMEN dlmeto de las aay delgadas, es un signo gue indica la xeso- Jhcion espontanca de ta ob:tuceion mecaruca, Por el con tuatio, el aumento de disutio de Ine ara, o la sparicicn de liquide ene ells, sefala un empeoraniento de la obstue- ‘ion y probable compromsizo vaccula pansta. La distension progiesive del ciego ieflejaobstruccion coldnica con valvula Aleocecal continents, cuando al diamnetzo cecal supera lee 12 ‘emla perforacgnesominente (doneby007) Existen cicunstaneias epeciales que deben ser tenidas en ccuenfa al examnar radiografia: simples de pacientes com s0s- peck de obstaceion infertnal. Be fiecuente que fanto lor auc fos conto los enfermios portiadar lago tiempo en cama y lor fsneianor precenten aiteinintes taal sbundante sn gue ex- fa obstmceién alguna, Mas importante ain, el asa cerada, con. volvulo o sinéste, puede no presenta gas en su inlonor Esto Big. 238. Oosarcin mecnic el Seon tema A, Largs sap n ecto musa acide as yeas (anges “en pia de smaredi) ()yecin ass jee 2) Bh azedogadin ese grec naesebonres an todo el weesno lg lest (5)42, INTESTINO DELGADO 787 ‘Big 234 Iho ercianl melposiopertario de wn prtatis. 5e obser ‘ete cboazeor en ies Gelgn colon ocune porque su contenido es predominantemente liquide debido a que el aie deghutido uo yuede abavecar la obs tu ion Cuando el segmento intestinal eezado conesponde a las primeras asas yeyunales, la ausencia de aie intestinal puede Sertotal dado que no exten asas proximales que se dstendan porla abstrceion. La presencia de una masa opaca en la me Gogoafia simple puede hacer sospechar un asa ceneda, au aque en estos casos la ecografia es imprescindible para estble- cere diagnéstco. Radiog afas por connaste. En las cbstrucciones de intes- tino delgado Ia Sido comin administra bano diludo 0 com ‘uaste hdrosoluble por boca o sonda nasogastica, con el pro- posito de localizar el sito de la obstuceion e identifica su patron raiologico, Sin embargo, lautilidad de este método es boy linstada y debesia estar tetingsdo a lar obstineeione: nny alla (ducdeno y yeyuno promital) En obstmceione: ase bayas, la lenfa progtesion del contastey la opacificacion de amilples azar dilafadas som factorer que extorpecen e] 24 dio y dificltan su intepretacion. Por ota parte, la combina. ein actual de radiologia simple y ecografia es por lo general suficiente paa determinar la presencia de obshuceion y pre- ‘unr at higar de orien. En cambio, el valor diagndstico de ‘udminstar bano por enema en las obstucciones colonices €: incuestionable ‘Eeogrefia. La eficiencia diagnéstica de la rdiologia sme ple no supera el 70 % (Tae Kio y col, 1993) Por esta razon, feuando la sospecha clinica no puede ser confimnada por la radiologia, Ia ecografia es el procedimuento de eleceaon. Este ‘todo pene idenffiar evalquer asa dilatada que conten a abundante cantdad de Iquido y taxbien puede reconocer ‘pation yeyunal o ileal dela cbstuceion (fig. 42-35) ig 42-95 Bogen nach. ‘mucin seestral A Beran, scogitico del yeyno (its faci ce tare carmen. us) penta ecogitice ionfuaciones, la radiologia simple puede sex somal, dada la fe- ‘sae aizentia de gee sntreinestial Ello ze debe, en lar focksiones alt, ala lininacion del gts porlos ventory eX Jas asas uwcarcerads, ala amposibiidad de que penete el gas en canbilades apreciables (Bg. 42-36) El estudio ecografico es rapido y sencillo. No sélo el wa intestinal puede ser fieinente adenbficada, sino que tabien pueden apreciase, en el interior del asa cenada, el movanen- fo ds cohiuna: luda: y el basbujen de peguelia cantidader de gaz. Asimismo, la ecografia puede poner de manifiesto pe tologiasselacionadas ducctao indzectamente con la abstite- ion, tales como masas humorales 0 inflamatonas, bezo Inhususcepeiones, y are en las vias bila: com Signo ind recto de deo balan Tomogrefia computada Igual que la ecoprafia, la tomo- afa es Uhl para Wenbficar asas inearceadas y ef voleulo ig 0.36 Vall secu de testo A Landogsta sn BiG Semenigo cagasiedeceucen snl 8 og SECCION VI ABDOMEN Los signos tomogrifices eaacteristicos del velvlo sonla dis tubton sadiada de lav azazsntestinales, el engiosansiento del smezo con pliegues hacia e sitio de fomioa y Ia precencia de wn Ilo lupodenco en el antenor de la paved indestnal engroseda (Megibow y col, 1991). El hallazgo del alo hipodeo iene gan valor ya que emmy expecifico de isquemia intestinal Asimismo, el infnto hemorgico intestinal por volvulo pae~ de apazecer como una masa bien definida con alta densidad radiologiea (fg. 42-37). El elevado costo y eluso de radiaciones ionizante: contra- indiean la tomografia cuando el diagnostico puede cbtenerse anediante la radiologia conveneional y Ia ecografia Sin ent bbago, la tomogzaia es de eleccion en el ileon mecénico por caseinomatosis, debido 2 su capacidad para estaificar ade- ‘cuadamsente Ia extension antaabdostinal del ter. ‘Tratamiento, Lar medias atciale zon comme: a tolo tipo de abstruccidn e inchiyen la vestiteion de la péndidas clectoitica, Ia coneccion del equilbrio acido-base ¥ la des- Compresion inestinal por sonda. La implementacion de estas redidar debe ser immediatay agresava en todas las sttacio- nes que puedan requenr ciugia wagente. En cambio, cuando bo existe unbicacion quuringica umediata 0 es ponble wetrasar In camgia, la comeccaon del mnedio intemo puede x hecha on forma gradual y adecuada al estado general y la verpuesta del paciente Laveposicion agresiva de las pédidas exige la colocaciin dena via venosa ceel yuna sonda veseal paa conor la ddiueri hovana, La deterunacion del iontogranta y de lor ga Big. 2.37. Tonogete conpeinde min tfuto hmerrigco e stesto dekgo par velo stcavare Se grec ure muse peer (1)20 end iit (2),42, INTESTINO DELGADO en sangre es indispensable en esta etapa del natamiento aalguiera que seala gavedad dela obstuceion o laugencia aqiniagica, la operacion xo puede inicise antes de haber co- nepilo, al menos pacialmente, la volemia, el desequilibno tlecholitice yelesada dcido-bace. El shock yel pao canta co son consecuencia: fiscuentes dean manwjo clinica pieope- intone ieatifactono, Ta descompresion gastrointestinal mediante sonda es ob aedida insustituble en el mansjo incial del leo. La sonda nasogastca tpo Levin, deun diametio 20 infanor a 16 0 18 de Ia escala fancesa, ef la mas comsinmente ublizada por la seneiles de su manejo. En las cbstuceiones mecanicas int ples (am ineaceracion) de intestino delgado ocasionalmente sta indicado el uso de sondla: langas aasoyeyunales, po Mulla Abbott o Cantor (ig. 42-38) Estas sondas som anes tnadas porel peisaltismo intestinal de la obstruceign meeani- 2 lasta un sito inmedialamente proximal a la obstruccion Ello permutedescompuanur ls asasdistendidas y eventualmen te veneer la cbstuceion Sin embargo, laindicacion achal de Gola sondar a infienents Ello ze debe a que 7a colocacion fenel lager preciso leva tiempo, lo cual contraindica el méto~ do en todas las sthaciones que wequieven euugia wgente. Ex cambio, su empleo puede ser aconvejado cuando ze antenta ‘nitaruia reoperecién porbndas y no existen inicaciones de ciugia de wagencia La antbioticoterapia esti indicada en todas las cbsbuc- cionés asociadas con isguemia, aecrosis © pentomuts. En la bstiueeign mecénica simple y en as funeionales 20 pento- iitins, elo de anfbioticos e: contiovertide debido a la po- siilidad de onigiar tamslocaciones de cepas wesistentes. La profilans anibiotia e:obligatona en el preoperatorio de toda ‘bstascenon inertial poramidad y tdetca quirirgicas. La cimgia de wgen- cia tiene indicacion en las obstateciones ineeatieas com 88 cemada, incarcerada o volvulada, sobve todo cuando existen tvudenciasclinicas de estangulacion, asi como ea as obstme~ Clones mecanicas simples, cuando se instalan en fomna aguda Eltatamuento iucialmenle no quirigico de una cbsbuecion recénica debe implantarse cuando se sospechan adhevencias obra: como causa de la cbstuceion y no existe ls indice ions: ya citadas de ciugia wgente. La cbshuceiones macs tices simples de ietalacion exonica igualmente pueden 221 tiatadas al comienan an fora concenvadora, Beto perms ea liza todos los procedinentos diagnosticas indicados, mejo- zarpor completo las condiciones cliucas del paciente ¥ efee- ‘ar la cimgia en forma eas electiva 199 En ausencia de peritonitis, las obstucciones fineionales Aifvsa: daben ser iatadas madicamente. Esto amplica esperar int sesohieion expontinea san un tratamiento especiio, de Ihecho, los efectos beneficioror del tataniento farmacologico para aceleza el pensaltisme intestinal no han ido demesta- or ain. El tatansiento de lor leer fineionales locslizades debe ser, enlo posible, no quirigico (vease Seadochstmceion saestnal). La incision madiana ex de elecein en las cbstmcciones secénicas del intestino delgado, sobre todo cuando se deseo- nove preoperatoriamente Ia ehologia del leo. La tansicion fentzee] antestino diatado y el colapsado sefiala la zona preci sade obstnccion, sinembargo, en las obstmcciones baja: com. (gan dilation proximal, la exposicion de esa zona veguiee Semmaniobres especiales Aunque laevsceracion parcial com pleta del intestno proximal facilitala exploracion, el enorme peso de la: asas puede desganar mesos ¢ incluso la pared a testinal. La descompresion inbaoperatona del infestna dil tado simplifica la exploracion y puede lograrse mediante una gulelomia auras aspution cae tare de some istics. $ibien la enterotonia eel nstodo mas apie SoS Gea ie cas bette mete! posopestons ta su aplicabildad. La compresion mamal ascendente de com femo intestinal, y su evacuacion mediante aspracion a ba ver de una sonda masogastnea gmiesa, es un mitodo simple ¥ efactivo. Para esta maniobra e5 imprescindble que el balén. el tbo exdotagueal bloquee hemneticamente una evental fltacion de liquide géstrico hacia el pulmon Ocasionalmente el juicio acevea de la viabilided de un sector intestinal platea inaoperatoniamente un problema di fel Un asa intestinal puede ser cowiderada viable cuando dlesyues desu lberacion se observa el etomo dela coloracion somal y la recuperacion dei perstaltisio. A veces puede ser ‘itl envolver dutante 10 munmter el asa de vtalidad dudosa con compiesas enbebidar a solueion fssologica tibia, St la aejonia mo es apreciable, es pradentezesecar el segmento i festinal couspromietida, Para la deternacion infiaoperatona de la isquemua intestinal tambien se han ublizado métodes ‘aurlaze: como el eco-Doppler (Cooperman, 1980) o la hixo- ietuia (Carte, 1984); sin embargo, aunguno de ellos fie at vestigado extersamente y su aplicacion clinica la estado lim fada a muy poces cent: Las obstmcciones colénicas plantean un problema dife- renie ya que el diagnéstico eologico es realizado porlo ge zesal ex el preoperstorio mediante el colon por enema o la fndoscopia. En estos cavor In incision de abondaje depends de Big. 42:58. Sondas lope 0 ‘Bhfomtetzules de Mili ‘bet (A) de Car (8) ‘bande nprmer seize aneyelde hegre:790 Ja localizacign del proceso obstructive o de la tetia quixix ica elegida Etialogias expecificas de obstruccién intestinal Exist un gmpo de patologias que solo se manifiestan clinicamente por obstiuecion intestinal. Laz adbasencias y ba dis lasendoobstmaccion intestinal om Ir ane snportaates y Secuentes en el aiulto. El valvulo prmano y les bezoae constinyen eausas menos comes Adherencias y bridas ‘Toda inflazacién peritoneal evoluciona en cuato elapas emdacion inflamatona, deposito de fbmina, invasion fso- Dlastica con formacion de colageno y fibres por madwracion del colageno. Las adhevencias y badas son secuelas de una inflamacion peritoneal Definicin, Se denomina adherencia al pegamiento de uaa fo vanes aas utes, a tos oxganes 0 a cualquier sector de la cavidad abdominal Segimel grado de fbrors, ls adhevencias pueden er lacas 0 fies. Ademas pueden involucrar segmen- for intestnales contr o aghutiay gran paste dal anfertino en sana mara informe, El exmino Brida ve aplica a la adbwzencia fn forma de una o muiliples bandas fbuocas que unen estiue- furas vecinas a manera de puente (Bg. 42-30) ‘Etiopatogenia, En conliciones nomvale, Ir acaeintesti- sales se tmeven Iibvenente en el intenor de la cavided abdo- imal. Esto se debe a que sus superficie: pentoneales poceen tuna capa hibricanle de fosfoipides que faverece al desliza- ruento'y evita la adherencia, ya sea de las asas entre sio con. ho: exganos. Ademas, el pentoneo, como cualquier sesa, secreta activadores del pasmundgene cuye capacidad florne. Lita inpide, en condiciones fsiologicas, ldeposite de bana yy la fommacion de adherencias CCualguier nflamnacion pentoneal signiicaira se azocia com. ‘mn aumento de la sinless y ibevacion de sustancias Mhbidoras de los activadores del piasminogeno, un fendmeno que parece Sex madiado por la accion de eitoguinas sobre ceulas mesote- lines, endoteliales o snflamatonas. Erto deprime Ia actividad ‘Slunolitica a suvel dl foro inflamatono y conduce a la for smacion de adherencias, que més fade, por bvoss, se hacen. pemanentes. La intesidad del proceso adhevencial esta en {eacion diecta con el grado y duracion dela depresién fb oles 2] trmumatizmo quinivgico y la infeccidn bacteriana zon Jas cansas mas fecuenies de adherencias ybnidas. Olas cau sas inchiyen la isquemia, el dafio por radiaciones © agentes (quinacos ¥ ls veaceiones aléngicas Epidemiologia. Durante los ultimo 30 ai cia: y bndas han desplazado a las herias coma la eausa mas ecuente de obsticcion mecsnica del intestino delgado. Esto 8 debe, sin duda, al aumento notono del mero de intervex- Clones quinigices abdominales y a la mayor Hecuencia de indicacion quiiagica en In hema no complicada, Pese a que fen toda lapazotomia ze forman durante el postoperatonia ‘udhereneia’ obridas, la cbstuceion intestinal secudana a esta fnuza oeune en menos del 3% del total deinterveneiones que nugica: abdomunales Fisiopatologia. Habitualmente las adhevencias obstmyen. Lintstno por angulacion de una o mis azas. Em cambio, ls SBCCION VL ABDOMEN buidas 20 sdlo angulan el intestino, sino que tanbbign pueden cheat un ava cerada con tendencia al volvulo, Tratamiento, La indicacion quiingica por adherencias © Dridas puede planteasse en el pastopezatono inmediatoo ale- Jado de cualgties aparotomia. En este limo caso, ede ba tase del prmer episodio obstuchvo © de una bstuccion zecadivante que ha requerde dos o mas infervenciones quiz ices previa Cuando la obstrceién ocumze en el postopeatosio inuse- dito, ¢] tratamiento e: iniialmente conservader. Dado que Jas adhesencias son al prncipio faaosas, se puede esperar ‘una Yesohcion espontanea dela cbstuceion en as del 50 % (de los caror. Enestasitacion cliea deben tenet en cuenta ft: causa: de obsticeion dl postoperatono immediato cuyo Ungussteo diftrennal pacde sented tales como a dekcce ‘in anactomstica Lobliteo el atzapananto intetial pot he dias antemas o panto: de situa, La eumigia ert ncada ante Inobstuceson peristenle la evidencia clinica de queria 0 Ja dificult para hacer el diagnostico diferecial con las pato- logit: anie: meneionada:, El tatamiento quitiigica comiste ‘nla bberecion de las adhezencias, un procedinuento teem tnente eneille dabido 4.n1 coneistenea laa, Cuando la obstauceion ocune en el portoperatero alee do, a oportunidad de la cugia depende del nesgo quiringico del paciente y de la forma aguda o exonica de la cbstrcezon [La cagia femprana esta indicada en los enfermos con 12:60 sguniagico acepable y cbstmceson aguda, zcbve todo vi ext~ fenevidencias de isquemia. Ena obstruccion subaguda ocx sca, oon pacientes com elevad Hesgo quisingice yin evi deneias de queria, puede indicasse un tratamiento de prue- ‘ba mediante sndaslagas tipo Miller-Abbotto Cantor Enoce- ones, tanto la descompresién nasoyeyunal como la sample Aescompresion nasogastnica pueden induesx una rzoheion, fspontanea y pemazente de la cbstuccion La obstmceiGn seidivante por adherencias o bridas plane fea un problema dif, ya que su mobimovtalidad aumenta tn zelacion dicta con el mstnexo de 1eoperaciones, En estor fenfemmos, la tendencia formar adhesencias es any supenor ‘la moma, y con cada reoperacion se elevan ls posibilidae des de una mera obstiuceion. Divezor aatoze: Ian piopuesto tehertor eazos diagy la adhevencia poctoperatona de las ar82 mediante sutunas © picanoa: que inmovaizan a intestino en. ‘una posieion que permite el lve tansitoinestnal Las tecsi- fe ands expleadar son la de Noble y la de Childs Philippe (igs 42-39 y 42-40). Enla primera, las esas intestinales son. sufuradas eve si mediante puntos seoseros0s, yen da mediante puntos a taves de los mesos. Mientras que la foperacion de Noble se avoeia con una elevada incidencia de Big 239. Qpancin de Nob A Colaccin es pnts sesso, Siplewn neste42, INTESTING DELGADO 1 Big, 2-40, Oprcin de Chi Bhlpps. 4 Cobaacin de bs pm tore bers delmeso, 8 pleases seca. ‘Sctlasintestnales, la operacin de Chils-Phlipys parece ser dus Segura, sin embargo, el valor de amas ap ha sdo ain bien establecido. Ota teenuca que puede ser empleada es la Infubacion de todo el intestino delgedo mediante una sonda nasoileal. Esta sonda debe ser dejada in stmt vanios das para ppenmis la adheveneia postoperatona comecta del intstino ‘utonizado Seudeobstruccisn intestinal Definicin y etiologia. La seadosbstraceién intestinal es “unsizdione elinico de eausas milples y de patogemsa desco- boca, Convirta en tna cbstisceion funcional, Joclizada en cualgues segmento 0 segmentos del tbo digestivo, desde el, esofago hasta el ano (Armas, 1986). Ha sido observado ex Grocmacion con enferstedade: newsologieas (aceidente: cerbrovaseulares, meningitis, mielits aguda, eselerris mil. tuple), enfermedades que afeclan el anseulo lio intestinal (olagenopatias, amioidasis), enfermedades candiovasculaves (Gvuficienia eardiaca, hipestension aytenal maligna), postope- tstonor de infevencionss newioguiniagicas, gunecalogicas, ‘urologicas y eandiacas, tastomes electolice: lapepotasenia, Iiponatiemia o anbas) y ofas causas La seadocbstuceién intestinal puede presentasse en for- ama aguda o exonica. Su fonna clinica mas fecuente es la seudoobstuceion colénica aguda, tambien lamada sindome de Opie Seudoobstuccién ae Ogihie) Definicién. Es una obstiucein fincional aguda del colon, snaucitoua y ievenible cuando el tatamento e: opovtano alecuado. Apaiece por lo general en pacientes hespitalizades por alguna de las patologias antes mencionadas, sobze todo aecidentes cerebrovasculaes, inuficieneia eandiaca y posope- {atonos newoquiugices 0 ginecologicos ‘Dingnéetice, Se manifesta clincamente por distension abdomunal, dolores de tipo célico y falta de eliminacion de garer Ler miler Iidvoatieos esti siempte pueventes 9 el abdomenno e: doloroso, al menos micialmente: La rabiologia Sample muestra distension exagerada del colon derecho y fnanzvero, ex conftarte con el colon inguisrdo noral (ig 42-41). El colon por enema denuestra la ausencia de obstue- ion ongenie, augue ‘a excels dilatacion acentuada del cigo 5 estudio debe ser evitado por el nesgo de perforacion ‘Tratamiento, La inmediata descompresion por coloxoseo- colénica aguia (indvome pia del colon denecho es el tratamiento de elecci6n. Para ello $e debe avanzar mas alladel angulo hepatico, lo cual wo siex pie & posible, Cuando la colonoseopia facasay el ciego made ins de 1] em, la cecostomsia pereutanea, guiada por ecografia © tomogafia, eel metodo indicado. Si exten evdencias de perforaciin colonica, a cmugia debe ser empleada para tata I peitonitisy aboeazel colon al extrin,yasea por cecostona © mediante zeseccion Mientas que la moxbimortalidad del Sindiome de Ogilvie tatado oportusameme «3 minima, la ‘moalidad cuando existe penforacion colonica osela ene el yl 6% ‘Velvule primarie Definicién. Se denomina sélulo prinio a la sotacion fen tomo de su cje de un segmento de intestino delgado, ex facencia de patologia: extunvecar que achien como pies de valvala Epidemiologia. Con excepeiin de Oriente Medio, Asia y ‘Agies, donde ert ented ocusze con cesta fecuenein (Duke, 1977), el volvulo pamano es de wna zareza extrema. La enor sme mayoria de los velrulos ex Oceidente som secundanios a ig. 2-41 Padget staple de sbdamen ne sivrome de Opie. (cag ditend fleclas) ope wa postin carvan al192 patologias extncecas, como bridas, hemiae intemas, tmso- , diverticula de Meckel y maliotaciones eongent ‘Patogenia. Se Jo ha elacionado con snottaliae congésitas de la longitad y altza del serenteno y con paiticlaridade: ae la diets ngnértice. Al igual que el velvalo secundatio, 2 pe senfa clinicnnente coma an deo mweanica. Como ya z# ha smencionado, en estos casos la ecogzafia y la tomoprafia pue- den tener un valor umy expecial, ‘Tratamiento, La exugia est indicada ante la sospecha de vélvulo infestinl, tanlo primario como secundano. En el vrolvilo primaio, aut :i no existera quemia ineversible, la cextupacion del segmento volvulado esta indicada pa preve- sur vecunencias. Cuando el segmento involucrado e5 extexo, fe preferble lavecunencia antes que un sindrome de infestina como secundlano a uma granzeseccion Cuando existe Hquenua imeversble o necrosis, la weseecion es indispensable Bereares Definicidn. Son masas compactas que oxupan parcial © totalmente la luz del intestine y se oniguan por la acunula- ign de zesiduos no digenbles de matenas oxganicas Las mus fecuentes son de origen vegetal (Gtobezoar:) y en seguno dngar las que resultan de la angestion de eabello: Inman: (tieobezoae:) Etiopatogenia, Las causas predisponentes mis comme: del fitobeaoar son la mporibilidad de tuturar o digeni ade- ‘euadamente Jos alimentos, ya sea poringesta apresurada, dex tadura iuficinte o gactectonia poevia, Cualguier resaduo de onigen vegetal, ya sea fbra, baja, vaizo piel, puede const tuirum fitebezoar Por sa pave, al tacabezoar elo observa sempre azocindo con trastomo® awuropsiguistice: ye debe anges compulsiva de cabello ‘Dingnéstice. El niccbezoar obstraye siempre el ertomago yy se manifesta clinicamente por dolor abdominal, vomstos y ‘hava palpable: La senndageotoduodstaly la endorcopia ost funnel diagnéstco, El Stobezoas tambien paede obstras el stomago, augue por lo general ochive el intestin delgado y Se presenla como un ileo mecanico no caactenstico ‘Tratamiento. La cirugia esta indicada en la obstuccién intestinal umeversble por Atobezoar. Habitualmente, el bezoar puede er frachunado dagtalimente y expulzado al colon, por lo {fee e: atmeceranio abut el intestno. El trcobeaoar y lor ftobezoares gastneos pueden ser nucialmante talados median te fiagmentacion manial ¥ exdoscepica, asoeiadas con diso- ‘Ret enziticn, Ante el lacazo de ertos mtodar se anpo- ae la cimugia, que cowsiste en la extraccion del bezoar por gastotome Sindrome del comps aortomerentérice DefinicSin. Se denomuina asia la obstivecion de la teresa porcion del dodeno secundania am compterion ents Ia aorta Yylaareria mesentenca supenor La frecuencia de este sndvome Gs bajima cuando se emplean cites estctos para zu diage sertico Patogenia. Elinico mecanismo patogénico veconocido es Ja dismamcion del angulo entee la aytena mesentenica supe or ¥ la eta, lo cual puede obedecer a eausas congenlas 0 fdquidas La: emsas congeutar mehiyen la Sjecion sole nente alia del angulo duodenoyeyunal y el nacumienio ano: SECCION VI. ABDOMEN saline bajo de la antenia mecentinica supeion (His, 1984) Entre las eausas adguindas se cuentane] mayeado descenso de peso con perdida de la guasa mesenteica, la visceropiosis ¥ die defornidades de la colunna, Dingnéetice. El sindiome se presenta con dolor abdomi- sal, sudor hidroatieos aumentados y vomitor biliozer. La Peziada gectododenal aaiesta dilatacion dela cegurda y te cera poreion del duodeno, obstuceion abmupta y cblicua dela Juz duodenal y movinsentos antipenstilico: del bario en la fereera porcion, com retando promunciado del pasaje La diuodexoseopia de la texcera poreion, cuando rerulta posible, 5 de gran valor para descartar ob causa de cbstuccion, ‘Tratamiente, Convicts inicialmente en mwjorar el vacia- aiento duodenal posprandial, lo cual puede lograse colocan- do al paciente en decibito lateral szyuienlo y freccionando Ss comadas. Tambien puede se eficazaa deta por yeyunesto- ania gue permita ganar peso y, por ende, recuperar Ia grasa zetropenitonal Ta cimgia est indicada cuando los tratamiento: anterio- aes son ineficace:. Clacicamente la consistido an el fppare de Ja texeva poseion duodenal mediante duodenoyeyunoanasto- mosis © gehoyeyunoanastomosis, esta ullima asociada con vagotomia para preven la ulcera de la noboca. Sin exbar- Go, tanbisn ze han obtenido buenos reniltadar con la opesa- ion de Stong, que convirte an la zecesin del ligamenta de ‘eis y le morliacion de Incite y tecea psi de BIBLIOGRAFIA ‘Aamuas § BakesCRF. The col inthe pdochstuctve symone (Cin Gastoertrel 13 745-163, 1586 Capa, Bulips F-Body Studs: Phsilogy an it allsatins ‘Cin Gastoentel 10°316, 1981. infer MS, Fanta CA, Saniataso RJ, et al Qualitative and ‘Guamatve foecein fteescene an detanarang nesta ‘ability AnalSeg 14711712 Coopena Caoey L Evaaton of censic intestine ‘by doppler ulsaccund, Aa] Sug 139737, 1990 Duke JM, Molanaved SY-Pany small boil volruhs: ease fue numagement Auch Sig 12685688, 1977 Hilts TR, Cote Ril, Ballaniye GH Supenor resent a ‘tions, Dagsorte ents el thapeute apposches Ai Seog 148 630859, 1854 Megha Al, Balzar El, Cho KC, etal: Bowel cbsbustion “Eranaton with CT Radiology 169313318, 191 ‘Mucha P. 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