Cerere bilet de tratament Anexa 3

Catre,
CASA JUDETEANA DE PENSII BIHOR

Subsemnatul(a) _____________________________________________________________________,
domiciliat in localitatea ________________________________, strada: _______________________,
nr.: ________, bl.: ___________, sc.: ___________, ap.: _______, judetul: _____________________,
posesor act de identitate ________________, seria: ____________, nr.: ________________________,
CNP ______________________________________________________________________________.
solicit un bilet de tratament in perioada:
De la : Pana la :
zi luna an zi luna an
-
Intr-una din statiunile : 1. _____________________________________________
2. _____________________________________________
3. _____________________________________________, impreuna cu
-Dl./Dna. ___________________________________________________________________________
CNP ____________________________________ in calitate de: ______________________________
-Dl./Dna. ___________________________________________________________________________
CNP ____________________________________ in calitate de: ______________________________
-Dl./Dna. ___________________________________________________________________________
CNP ____________________________________ in calitate de: ______________________________
Solicit eliberarea unui bilet de tratament:
Doar gratuit;
Gratuit, in limita locurilor disponibile, sau cu suportarea unei contributii;
Cu suportarea unei contributii.
Solicit ca rezultatul solicitarii sa-mi fie comunicat:
Prin Fax, Prin SMS, Telefonic la numarul: ___________________________________________
Prin mail la adresa: _________________________________________________________________
Prin posta la adresa de domiciliu; Prin posta la adresa de mai jos:
Localitatea __________________________________________, strada: ________________________,
nr.: ________, bl.: ___________, sc.: ___________, ap.: _______, judetul: _____________________.

Am luat la cunostinta ca primesc raspuns numai in cazul in care solicitarea mea este
solutionata favorabil si ca am obligatia sa ma prezint la casa teritoriala de pensii la data si cu actele
comunicate.

Se completeaz de Casa Judeean de Pensii

DISPOZIIE DE INCASARE ctre casierie CASIER
Cuantumul brut al drepturilor de pensie _________________________________
Cuantumul brut al castigurilor de natura salariala/venit asigurat ______________ Incasat suma de
VENIT BRUT TOTAL REALIZAT __________________________________
PROCENT _____________________ __________________ lei
CONTRIBUIA DATORAT_______________________________________

S Conductorul Viza de control Compartiment Data ______________

e
unitii financiar preventiv Financiar-
m
n contabilitate Semntura___________
a
t
u
r
a
 DEPUN PREZENTA AVAND CALITATEA DE:
pensionar de invaliditate, in conformitate cu prevederile programului individual de recuperare, intocmit de catre medicul
expert al asigurarilor sociale, Dosar nr. ________________;
pensionar, cu pensie acordat de ctre casa teritorial de pensii, Dosar nr.______________ ;
pensionar cu pensie acordat de ctre casa teritorial de pensii, Dosar nr.___________ i cu pensie acordat de ctre casa de
pensii sectorial, Dosar nr.____________;
pensionar cu pensie acordat de ctre casa teritorial de pensii, Dosar nr.___________ i cu pensie acordat de ctre casa de
pensii sectorial, Dosar nr.___________i asigurat conform art. 6 din Legea nr. 263/2010, cu modificrile i completrile
ulterioare, respectiv art. 296^ 21 alin.(1) din Legea nr.571/2003;
asigurat al sistemului public de pensii;
persoane care beneficiaz de prevederile Legii nr. 346/2002 republicat;
beneficiar al Decretului-lege nr.118/1990, Dosar nr.__________;
beneficiar al Legii nr.189/2000, Dosar nr.______________;
veteran de rzboi, Dosar nr.__________;
beneficiar al Legii 49/1999, Dosar nr. _______________;
persoan cu handicap;
asigurat care i desfoar activitatea n locurile de munc n condiii speciale din activitile de cercetare, explorare,
exploatare sau prelucrare a materiilor prime nucleare, zonele I i II de expunere la radiaii.
persoan care nsoete pensionarul de invaliditare grad I sau nsoitor al persoanei cu handicap grav i ndeplinete condiiile
art. 122 alin. 2 al Legii 263/2010 cu modificrile i completrile ulterioare;
copil minor beneficiar de pensie de urma , Dosar nr. __________;
printe al copilului minor beneficiar de pensie de urma, tutore cruia i-a fost ncredinat sau dat n plasament copilul
beneficiar de pensie de urma i ndeplinesc condiiile art. 122 alin. 2 al Legii 263/2010, cu modificrile i completrile ulterioare;
personal didactic i didactic auxiliar din nvmnt;
personalul aflat n raport de serviciu sau raport de munc cu CNPP, casa teritorial de pensii sau Institutul Naional de
Expertiz Medical i Recuperare a Capacitii de Munc.

PRECIZRI:
Biletele de tratament balnear se acord individual. n cursul unui an calendaristic, unei persoane i se poate elibera un singur
bilet de tratament balnear. n situaia neridicrii biletului de tratament balnear repartizat potrivit prezentelor criterii, pentru o
serie, solicitantul mai poate obine un alt bilet de tratament balnear doar din categoria celor nevalorificate pentru seria respectiv
sau, dup caz, la cerere, pentru o alt serie.
Ordinea de ierarhizare a cererilor prin care se solicit bilete de tratament balnear este dat de ordinea descresctoare a
punctajelor aferente fiecrei cereri.
Punctajul aferent fiecrei cereri este obinut prin nsumarea punctajelor acordate pentru fiecare criteriu n parte raportat la
numrul de criterii prevzut pentru categoria respectiv.
Dac, n urma calculrii punctajului, mai multe cereri au acelai punctaj, ele se ordoneaz descresctor dup punctajul primit
conform numrului de bilete de care a beneficiat n ultimii 2 ani. Dac, dupa aceast etap mai multe cereri au acelai punctaj
pentru criteriul 1, atunci ele se ordoneaz crescator dup venit. Dac i dup parcurgerea acestor dou etape se identific cereri
cu acelai punctaj final, atunci persoanele se ordoneaz dup numrul cererii, avnd prioritate cererea cu numrul cel mai mic.
n cazul cererilor depuse de so i soie care doresc s mearg mpreun la tratament balnear, punctajul luat n calcul n
vederea ierarhizrii se stabilete ca medie a punctajelor individuale.
n cazul cererilor depuse de prini i copii beneficiari de pensie de urmas care doresc s mearg mpreun la tratament
balnear, punctajul luat n calcul n vederea ierarhizrii se stabilete ca medie a punctajelor individuale.
n cazul cererilor depuse de dou persoane care merg mpreun la tratament balnear, punctajul luat n calcul n vederea
ierarhizrii se stabilete ca medie a punctajelor individuale.
n cazul cererii depuse de nsoitorul pensionarului de invaliditate gradul I sau nsoitorul persoanei cu handicap grav care
nsoete o persoan aflat n aceast situaie, punctajul luat n calcul n vederea ierarhizrii cererii este egal cu punctajul acordat
pensionarului de invaliditate gradul I sau persoanei cu handicap grav.
Repartiia biletelor de tratament balnear n ordinea de ierarhizare a cererilor, se intocmete pe baza opiunilor fcute de
solicitant i n ordinea menionat pe cerere.
Rspunderea privind modul de completare i corectitudinea datelor din cerere revine n totalitate solicitantului.

ANEXEZ PREZENTEI CERERI URMATOARELE DOCUMENTE:

actul de identitate (copie);
biletul de trimitere pentru serviciile medicale clinice, formular unic cu regim special, eliberat de catre medicul de familie sau
medicul de specialitate, aflat in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate (copie, cu prezentarea actului original);
certificatul de incadrare in grad de handicap; plan individual de recuperare, readaptare si integrare sociala daca este cazul;
alte documente care atesta calitatea de asigurat sau insotitor.

ATENIE
Declararea n prezenta cerere a unor date nereale sau incomplete, atrage dup sine rspunderea material,
n sensul c diferena ntre contribuia datorat i contribuia achitat se va recupera de la beneficiar, conform legii.

Data, Semnatura,