f

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.IGNS DENGAN

CONGESTIF HEART FAILURE (CHF) ET CAUSA CORONARY ARTERY
DISEASE (CAD) DI RUANG INTENSIVE CARDIOLOLOGI CARE
UNIT (ICCU) RSUP SANGLAH DENPASAR

Oleh:
Ikbar Nurkholisah Imaniar, S.Kep.
NIM 122311101004

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Tn.IGNS dengan Congestif Heart Failure (CHF) Et Causa

Coronary Artery Disease (CAD) di Ruang Intensive Cardiolologi Care Unit (ICU)
RSUP Sanglah Denpasar telah disetujui dan disahkan pada:
Hari, tanggal : Maret 2017
Tempat : Intensive Care Unit (ICU) RSUP Sanglah Denpasar

Denpasar, Maret 2017

Mahasiswa

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT (INSTALASI RAWAT INTENSIF)

Nama Mahasiswa : Ikbar Nurkholisah Imaniar S.Kep

NIM : 122311101004
Tempat Pengkajian : Ruang ICCU RSUP Sanglah Denpasar
Tanggal : 21 maret 2017

I. Identitas Klien

Nama : Tn IGNS No. RM : 15018511

Tanggal Lahir : 31 Desember 1963 Tanggal masuk : 21 maret 2017
RS
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal masuk : 21 maret 2017
IRI
Agama : Islam Asal ruang/ RS : Poli Jantung Terpadu
Pendidikan : S1 Tanggal : 21 maret 2017
Pengkajian
Pekerjaan : PNS (Guru SMP) Sumber Informasi : Pasien, rekam medik
pasien
Alamat : Jl. Diponegoro
Status : Kawin
Perkawinan

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik
Congestif Heart Failure (CHF) Et Causa Coronary Artery Disease (CAD)

2. Keluhan utama dan alasan masuk instalasi rawat intensif

Keluhan utama klien ssaat ini adalah sesak nafas dan nyeri dada. Alasan klien
masuk instalasi rawat intensif adalah pasien direncanakan untuk operasi
percutaneus coronary intervention (PCI).

3. Riwayat penyakit sekarang

Saat berada di rumah klien mengeluhkan nyeri tajam di dadanya dengan skala 6
(NRS), keluhan nyeri dirasakan walaupun klien dalam posisi istirahat. Keluhan
nyeri dada dan sesak telah dialami klien sejak 4 tahun yang lalu. Akibat nyeri
terasa semakin hebat dan klien tidak dapat melakukan aktivitas secara normal,
keluarga memutuskan untuk membawa klien ke RSUP Sanglah Denpasar. Pada
tanggal 22 Agustus 2016 klien telah menjalani rawat jalan dan mengetahui bahwa
harus dilakukan operasi terkait penyakit yang dialaminya, tetapi klien masih takut
untuk menjalani operasi. Setelah keluhan semakin dirasa mengganggu aktivitas
sehari-hari, mulai memberanikan diri untuk memeriksakan diri di Poli Jantung
Terpadu RSUP Sanglah Denpasar untuk perencanaan operasi pemasangan ring.
Pada tanggal 21 Maret 2017 pukul 16.00 WITA klien rawat inap di ICCU untuk
mempersiapkan operasi pemasangan ring. Pada saat pengkajian tanggal 21 Maret
2017 klien masih merasakan nyeri dada yang hilang timbul dan seringkali sesak
nafas. Klien mengeluhkan nyeri di dada, nyeri dirasakan seperti tertusuk, dan
menyebar ke punggung, skala nyeri 3 (NRS), nyeri timbul walaupun sedang
beristirahat. Keadaan umum klien baik, TTV TD 112/79 mmHg, N 92 x/menit, RR
23x/menit, S 36,80C, SPO2 98%, Kesadaran E4V5M6.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami
 Klien memiliki riwayat penyakit jantung sejak 4 tahun yang lalu. Pada tanggal 22
Agustus 2016 klien pernah menjalani treadmil dan pemeriksaan angiografi
dengan diagnosa Susp. CHF fc II ec CAD/IVD post UAP.
b. Alergi (obat, makanan, dll)
Klien tidak memiliki alergi makanan ataupun obat-oabatan dan yang lainnya
c. Imunisasi
Klien mengatakan dahulu tidak pernah melakukan imunisasi
d. Kebiasaan
Sebelum sakit klien memiliki kebiasaan meminum kopi dan tidak merokok
e. Obat-obat yang digunakan
klien mengatakan selalu mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh dokter
atau rumah sakit.

5. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan keluarganya banyak yang memiliki penyakit jantung namun
seperti yang dialaminya saat ini dan pernh menjalani operasi pemasangan ring.
Anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit jantung diantaranya adiknya,
paman, dan kedua orang tua klien.

Genogram:

Keterangan:

= laki-laki = garis keturunan = meninggal

 = perempuan = garis pernikahan = tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Tanda vital & nyeri
TTV: TD 112/79 mmHg, N 92 x/menit, RR 23x/menit, S 36,80C,
Pengkajian nyeri:
P: nyeri dada hilang timbul, kadang setelah beraktivitas atau saat istirahat
Q: nyeri seperti ditusuk
R: nyeri pada dada tembus ke punggung
S: skala nyeri 3 (NRS)
T: terjadi sewaktu-waktu dan sering. Biasanya nyeri berlangsung lama, sekitar
15 menit
2. Pernafasan
I: bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi dada dan otot bantu pernafasan.
P: Vocal fremitus sama antara kanan dan kiri
P: suara paru sonor
A: suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

3. Kardiovaskuler
I: bentuk dada simetris, tidak terlihat adanya ictus cordis
P: tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba, CRT<2 detik
P: pekak pada ics 2-5
A: BJ 1 dan 2 tunggal, irreguler
4. Neurologi dan sensori
klien tidak mengalami gangguan persarafan, dan klien mengalami gangguan
sensori seperti fungsi penglihatan yang sering buram dan tidak jelas.
5. Gastrointestinal
I: mulut klien tampak bersih namun kering, gigi bersih, klien tidak
mengeluhkan mual dan muntah, abdomen simetris, tidak ada asites
A: bising usus 8x/menit
P: tidak ada nyeri tekan , tidak ada distensi abdomen
P: terdapat bunyi timpani pada seluruh lapang abdomen
6. Muskuloskeletal & integumen
I: klien memiliki warna kulit sawo matang, bentuk simetris, tidak ada
benjolan, tidak ada lesi, tidak ada edema
 P: akral hangat pada keempat ektremitas, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
krepitasi, kekuatan otot

5555 5555
5555 5555

7. Genito urinary
I: klien tidak terpasang kateter
P: tidak ada distensi abdomen dan nyeri tekan

8. Risiko keamanan (Skala Morse)

USIA NILAI SKOR

a < 60 tahun 0 0
b >60 tahun 1
c >80 tahun 2
RIWAYAT JATUH
a Tidak pernah 0 0
b <1 bulan 1
c <1 tahun 2
d Dirawat sekarang 3
AKTIVITAS
a Mandiri 0 2
b Dibantu sebagian 2
c Di bantu penuh 3
MOBILITAS
a Mandiri 0 0
b Dengan alat bantu 1
c Keseimbangan buruk 2
d Dibantu sebagian 3
e Dibantu penuh bed rest 4
f Lingkungan dengan banyak furniture 4
DEFISIT SENSORIS
a Kacamata bukan bifocal 0 0
b Kacamata bifocal 1
c Gangguan pendengaran 1
d Kacamata multifocal 2
e Katarak/glaucoma 2
f Buta 3

KOGNITIF
a Orientasi baik 0 0
b Kesulitan mengerti perntah 2
 c Gangguan memori 2
d Kebingungan 3
e Disorientasi 3
POLA BAB/BAK
a Teratur 0 0
b Inkontinensia urin/faces 1
c Nokturia 2
d Urgensi/frekwensi 3
PENGOBATAN DAN PENGGUNAAN ALKES
a >4 jenis 1 1
b Anti hipertensi/hipoglikemik anti depresan 2
c Sedative psikotropika narkotika 2
d Infus epidural/spinal/DK 2
KORMOBIDITAS
a Diabetes/penyakit/jantung/stroke/ISK 2 2
b Gangguan saraf pusat 2
c Pasca bedah 0-24 jam 3
TOTAL SKORE 5
Tingkat Resiko :
Skor 0-7 : Resiko Rendah untuk jatuh
Skor 8-13 : Resiko Tinggi untuk jatuh
Skor > sama dengan14 : Resiko sangat tinggi
Interprestasi: Penilaian resiko jatuh klien total skor 5 sehingga klien pada
resiko rendah untuk jatuh
9. Aktivitas, istirahat & mobilisasi
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
10. Spiritual
Klien beragama hindu. klien meyakini bahwa yang terjadi pada dirinya adalah
ujian. Saat ini semenjak sakit klien menjadi kesulitan untuk melakukan ibadah
yang biasanya dilakukan sehari-hari.
13. Keadaan lokal .
Kondisi pasien saat ini lemah tetapi masih dapat melakukan aktivitas sehari-
hari yang ringan secara mandiri. Pasien belum terpasang selang infus.
V. Terapi
Enteral:
a. Asetosal 80 mg/24 jam (08.00)
b. Simvastatin 20 mg/24 jam (20.00)
c. Concor 2,5 mg/24 jam (08.00)
d. Ramipal 2,5 mg/24 jam (08.00)
e. ISDN 5 mg/24 jam
f. Clapinol 300 mg 75 mg/24 jam
g. N Asetil Sistan 600 mg/ 12 jam (08.00-20.00)
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
EKG
Angiografi
Kesimpulan: CHF fc II ec CAD/IVD, post UAP

ECG
Denpasar, 21 maret 2017
Pengambil Data

(Ikbar N Imaniar., S. Kep)

NIM 122311101004
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

1. DS: Ansietas CHF
- Klien mengatakan takut
terjadi apa-apa waktu operasi Tindakan operasi
dan setelah operasi nanti. pemasangan ring

DO: Defisit pengetahuan

- Klen tampak cemas dan dan informasi terkait
selalu menanyakan penyakit dan prosedur
operasi
kondisinya
- TTV: Krisis situasional
TD 112/79 mmHg,
N 92 x/menit
RR 23x/menit
S 36,80C
2. DS: Nyeri Akut CHF
- Klien mengatakan
dadanya masih terasa Gagal pompa
nyeri ventrikel kiri
P: nyeri dada timbul
sewaktu-waktu, kadang Tekanan diastole
meningkat
setelah beraktivitas atau

saat istirahat Bendungan atrium
Q: nyeri seperti ditusuk kanan
R: nyeri pada dada tembus ke
punggung Bendungan vena
sistemik
S: skala nyeri 3

T: terjadi sewaktu-waktu dan Mendesak diafragma
sering. Biasanya nyeri
berlansung lama, sekitar
10 menit
DO:
- TTV:
TD 112/79 mmHg,
N 92 x/menit
RR 23x/menit
S 36,80C
 3. DS: Risiko penurunan CHF
- Klien mengatakan merasa curah jantung
mudah lelah setelah Vasokontriksi
digunakan untuk beraktivitas pembuluh darah
dan bergerak
- Klien mengatakan Tekanan pembuluh
jantungnya sering berdebar- darah perifer
debar
Resistensi ejeksi
DO: darah ventrikel
- TTV:
TD 112/79 mmHg, Penurunan volume
N 92 x/menit sekuncup
RR 23x/menit
S 36,80C
- SPO2 98%,
- Tingkat kesadaran E4V5M6

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai dengan klien

mengatakan takut dan cemas akan kondisinya serta selalu menanyakan kondisinya
yang sekarang dan setelah operasi.
2. Nyeri akut berhubungan dengan penekanan diafragma ditandai dengan
klien mengeluhkan nyeri dada skala 3 yang dirasakan hilang timbul terutama saat
aktivitas.
3. Risiko penurunan curah jantung
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN
1.4. Ansietas
berhubungan dengan krisis
situasional ditandai dengan
klien mengatakan takut dan
cemas akan kondisinya serta
selalu menanyakan
kondisinya yang sekarang
dan setelah operasi
HASIL
Setelah dilakukan tindakan NIC:
keperawatan selama 1x45 menit Monitor Tanda Vital (6680)
ansietas berkurang dengan kriteria 1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
hasil: Tehnik menenangkan (5880)
1. Penurunan tingkat agitasi 2. Yakinkan keselamatan dan keamanan klien
2. Penurunan rasa takut 3. Minta klien untuk berdoa sesuai keyakinan
3. Klien dapat mengontrol Terapi Relaksasi (6040)
kecemasan 4. Ciptakan lingkungan yang tenang
4. Tanda-tanda vital dalam batas 5. Minta klien untuk mengambil posisi yang nyaman
6. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
normal
Peningkatan efikasi diri (539)
7. Eksplorasi pengetahuan klien terkait hal-hal yang
perlu dilakukan selama operasi berlangung dan
setelah operasi
8. Berikan informasi terkait hal-hal yang perlu
dilakukan selama operasi dan seteah operasi
9. Berikan penguatan kepercayaan diri akan proses
pemulihan klien
10.Bantu klien untuk melaksanakan apa yang telah
diajarkan

2.5. Resiko 1. Cardiac pump effectiveness Cardiac Care

penurunan curah jantung 2. Circulation status 1. Evaluasi adanya nyeri dada (skala, intensitas,
3. Vital sign status lokasi, durasi)
Setelah dilakukan tindakan 2. Catat adanya tanda dan gejala penurunan kardiak
keperawatan 3x24 output (monitor vital sign)
 jamdiharapkan curah jantung Vital sign Monitor
kembali efektif dengan kriteria 1. Monitor vital sign setiap jam
hasil: 2. Monitor kualitas nadi
3. Monitor pola pernapasan abnormal
1. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal (TD 120-80
mmHg, nadi 60-100
x/menit, RR 16-20 x/menit,
suhu 36,5-37,5 C)
2. Tidak ada edema paru,
perifer dan tidak ada asites
3. Tidak ada penurunan
kesadaran
3.6. Nyeri akut 1. Pain Level, Pain Management
berhubungan dengan 2. pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
penekanan diafragma 3. comfort level
(lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
ditandai dengan klien Setelah dilakukan tinfakan
mengeluhkan nyeri dada keperawatan selama 3 x 24 jam dan faktor presipitasi)
skala 3 yang dirasakan Pasien tidak mengalami nyeri, 2. Observasi reaksi nonverbal dari
hilang timbul terutama dengan kriteria hasil:
ketidaknyamanan (wajah meringis, gelisah)
saat aktivitas a. Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab 3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
nyeri, mampu memposisikan semi fowler hingga fowler
menggunakan tehnik non
4. Menganjurkan klien istirahat
farmakologi untuk
mengurangi nyeri) 5. Kolaborasi pemberian analgetik untuk
b. Melaporkan bahwa mengurangi nyeri
 nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
c. Mampu mengenali
nyeri (skala ringan,
intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri)
d. Tanda-tanda vital
dalam rentang normal (TD
120-80 mmHg, nadi 60-
100 x/menit, RR 16-20
x/menit, suhu 36,5-37,5
C)
CATATAN PERKEMBANGAN