FORMAT PEMBUATAN LAPORAN UNIT RAWAT JALAN POLIKLINIK DI RUMAH SAKIT JIWA

Nama Klien : Ny. E Ruangan : Poli Jiwa No. RM : 03 38 12

Diagnosis Rencana Tindakan Implementasi Keperawatan Evaluasi
Keperawatan Keperawatan
Tanggal : 9 Februari Setelah dilakukan strategi 1 Mengucapkan salam pada klien S:
2017 pelaksanaan selama 4 x 24 2 Melakukan kontrak waktu Klien mengatakan
Jam : 10.00 WIB jam, klien tidak menunjukan 3 Melakukan pengkajian dengan mendengar suara suara
Alasan : Keluarga adanya gangguan persepsi wawancara mengidentifikasi dan berkata padanya
mengatakan klien sensori : hallusinasi. Dengan halusinasi pendengaran untuk pergi awasi mereka
sering dengar suara indikator sebagai berikut : 4 Mengajarkan SP 1 teknik jangan sampai mereka
suara , ketawa ketawa 1 Tidak ada penyimpangan menghardik suara lolos
sendiri pendengaran 5 Menjelaskan SP 2 minum obat Keluarga mengatakan
Hasil wawancara : klien 2 Tidak ada perubahan pola secara teratur
klien sering dengar suara
mengatakan mendengar perilaku 6 Mengajarkan klien klien untuk
suara , ketawa ketawa
suara suara dan 3 Tidak ada perubahan pola berbincang bincang dengan
sendiri
berkata padanya untuk komunikasi teman
pergi awasi mereka INTERVENSI : 7 Menjelaskan dan megajarkan
O:
jangan sampai mereka klien untuk melakukan kegiatan
TD : 130/ 70 mmHg
lolos 1 SP 1 lain sekaligus berbincang dengan
P : 80 x/m
Hasil observasi : Mengidentifikasi isi, orang lain
BB :52 x/ m
TD : 130/ 70 mmHg frekuensi, waktu terjadi, 8 Mengevaluasi tindakan klien T : 36, 3 C
P : 80 x/m situasi pencetus, perasaan 9 Mengakhiri kontrak dengan klien Klien tampak tertawa
10 Mengucapkan salam pada klien
BB :52 x/ m dan respon halusinasi sendiri
dan terima kasih
T : 36, 3 C Mengontrol halusinasi
Klien tampak tertawa dengan menghardik. A : Halusinasi Pendengaran
sendiri
 2 SP 2
Mengontrol halusinasi
Masalah keperawatan : dengan minum obat secara P:
gangguan persepsi teratur. Lanjutkan rencana
sensori : halusinasi 3 SP 3 keperawatan . mengajarkan
pendengaran Mengontrol halusinasi kembali SP pada klien
Diagnosis dengan bercakap cakap
keperawatan : dengan orang lain.
gangguan persepsi 4 SP 4
sensori : halusinasi Mengontrol halusinasi dengan
pendengaran melakukan kegiatan terjadwal.