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    formato de registro de defuncion

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    COMIN PS SP et Cec ero) 2000008153 CERTIFICADO DE DEFUNCION GENERAL El que suscribe cettifica SOLO CONSTATAR LA DEFUNCION, LiivenriFicaciOn DEL FALLEGIDO. 414 Condiclén de Identificactén: PERSONA IDENTIFICADA 4.2 Documento de Identidad: DNILE 26612816 4.3 Prenombres: GUILLERMO AMANCIO 4.4 Primer Apellido: cHICLoTE, 4.5 Segundo Apeliid: FERNANDEZ 18 Sexo: MASCULINO 1.7 Edad: 58 AROS Aprox 1.8 Nacionalidad: —PERUANA 72, DATOS DEL FALLECIMIENTO 72.1 Fecha: TWoso17 __22Hera: 22.0000 Aprox Aprox 2.3 Sitio de ocurrencia: ESTABLECIMIENTO DE SALUD - REGIONAL CAJAMARCA - AV. MARIO URTEAGA Nv S00 - AMERICA / PERU / CAJAMARCA ! CAJAMARCA CAIAMARCA, 2.4 Causa bésica del falocimiento: ‘OBSTRUCCION INTESTINAL POR VOLVULO SIGMOIDES 3. DATOS DEL PERSONAL DE LA SALUD QUE CERTIFICA LA DEFUNGION “31 Documento de Identidad DNULE 2669667: 3.2 Prenombres: EDWIN 3:3 Primer Apellid: PAJARES 3.4 Segundo Apalide: HUARIPATA 3.5 N° de ragistro del colaglo profesional: 040339 3.6 Profestén; — MEDICO 3.8 Sitio y fecha de certificacién: REGIONAL CAJAMARCA - L1 DE MAYO DE 2017 Selo y firma del profesional INFORME ESTADISTICO DE DEFUNCION GENERAL “4 IDENTIFIGACION DEL FALLECIDO. ‘4.1 Nombres y Apelidos: ‘GUILLERMO AMANCIO, CHICLOTE FERNANDEZ 4.2 Grupo étnico: MESTIZO 4.3 Documento de identidad: DNULE 26612316 4.4 Sexo: MASCULINO 45 Edad: sw ANOS 5. DATOS DEL FALLECIMIENTO 5.4 Lugar: {ESTABLUCIMIENTO DE SALUD - REGIONAL CAJAMARCA - AV. MARIO URTEAGA Nv 500 - AMERICA / PERU / CAJAMARCA ! CAJAMARCA. CAIAMARCA, 5.2 Fecha 119s201 5.3 Hora: 22.0000 “6, DATOS DE LA PERSONA QUE CERTIFICA LA DEFUNCION ‘61 Documento de identidad: NILE. 26596675 6.2 Nombros y Apolidos: EDWIN, PAJARES HUARIPATA 6.3 N° de registro del colegio profesional: 040359 6.4 Profesién: MEDIC 6.5 El que certifica declara SOLO CONSTATAR LA DEFUNCION 2000008153 Selo y firma del profesional NN iS ee 2000008153 [causa bE La DEFUNGION 7.1 Enfermedad o estado patolégico que produjo la muerte directamente (a) Tntervalo -CIEX (a): - PARO CARDIORESPIRATORIO 7.2 Causas Antecodentes: Estados morbosos, que produjeron la causa consignada arviba, Intervalo mencionandose en itmo lugar la causa basica =CIE-X (b); =SEFSIS GENERALIZADA =CIE-K (c};_~ OBSTRUCCION INTESTINAL POR VOLVULO SIGMOIDES 7.3 Se realizé necropsia NO SF REALI70 NECROPSIA INSTRUCCIONES GENERALES 1. EL responsable de la CertfcaciSn de la Defuneién dcberdverificar los datos de le seceién IDENTIFICACION DEL. DIFUNTO cou

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