Manual CTO de Medicina y Cirugia 1.2 edicion Cirugia general Autores Marfa Rodriguez Ortega Beatriz Merino Rodriquez ENARM México Grupo CTO (To EditorialNoTA Lamedicina es una Genciasometia aunccambio constante, Amedida que ts investigacion ylaexoeriencia Transhiatal (Figura 15): cervcotomia y laparotomia (para ‘u- 0 en tumores altos que precisan mucha longitu de plastia, se debe mores precoces y de la union gastroesofigica o morbilidad opr por pasia de colon isoperistlico. I yeyuno debe dejarse como respratoria) Anastomosis cervical Shima oped "La esolaguectomya presenta una motlidad del 20% debi als fstulas de la anastomosis, abscesossubiénicosy complicacionesrespratoras, stapes i a» Figura 16 Tubulin isa vo Enos frecuentes casos de enfermedad iresceable, por metsass fe: tacién ganglionar a distancia o afectacin de estracturas vitals, se de ber optar por las técicaspaliatvas ‘Quirirgicas excusiones, gatostomia Endoscipieas, como prétess, liser,fotodindmica, dllatacién, bra- quiterapla Radiologia ervencionista: pr6tsisexpansibles Fgura 18), 2 [TSE 01 trastornos esotagicos quinirgicos ro Figure 1. Petsinratimord plate araeltatrirtodobarcin eto + Radioterapia: la aplicacién dela radioteapia sola para el mismo tipo de pacientes ofrece unos resultados similares y, aunque es me- ros efcaz a la hora de aliviar la obstuccin, evita la mortalidad y ‘morbilidad perioperatoris. IECUERDA tratamiento plato dea bcm por ence de esto, Is étes etd: saoepenlber on ce lec ent a WataMientos sages. La supervivenca global para este tipo de cincer es menor de cinco aos del diagréstico. Este una serie de complcaciones que se pueden produciral llevar a cabo la resecclin esoigica 1 Precoces: respirators, dehiscencia de anastomosis (mis fre cuente en las cetvicales, mds grave en las intratordcicas)y quilo + Taras: estenosis, mal vaciamiento dela plastiay el refluj, ‘Adenocarcinoma de estago Tradicionalmente, supone hasta el 20% de ls tumores malignos del ‘eséfago, con incidencia creciente en ls dikimos as (encontrindose Cras de hasta e! 70% de todos los tumoes esofigicos) En general, parece sob la metaplasia intestinal del exSfago de Barret, por lo que te preduce sobre todo en eltrcio dlstaly en la unign esofagogéstrica Se ha descrto una rlacin invrsa entre la ifeccién por H. pylori y tl ego de desatollar adenocarcinoma de ex6fago en la unin sofa gopistica, Esta relaci6n sugiere que la infecién puede ser protectora ont el esdlago de Barret el adenocarcinoma asociad,fre illo- CCinicamente, puede ser estenosante, pero es mis frecuente que se presente como una ulceracin, produciendo distagia con menos fe- ‘Eueneia que el carcinoma epidermoide. Suele haber metésass al diag ndstico El esofagograma cas siempre sugiere el dlagnéstico,siendo la ‘eridscopia can toma de biopsasycepillado para estudio citolégico lo nis adecuadb. Si existe fuerte sospecha y la endoscopia y el esotagor jyama son normals, pueden utilizarse la TC y, sobre todo, la ultras gratia endosc6pica, para valorarengrosamients pares. Crugia general Fn-cuantoal tratamiento, como este tumor sefocalizahabitualmente en Taare mis distal de esbiago, el de eleccines la esofagogastrectonia por via tanshiatal, para ls resecables con criteio de curacidn (véase Ta iguea 15). En cuanto a los iratamientospaliatives, son similares alos del carcinoma epidermoide-Se pueden utilizar cllatadores,colocacién ‘Ue prétess estdgicas 0 fotocoagulacién con liser para mantener la permeabilidad del estago. Casos clinicos representativos Ln hombre de 50 aos acude af consita por present, desde hace 8-10 alos sntmas de dapepsiy prs Lerellzamos unaesofagoseopiaque ‘nuestraunahernade hate un trame distal del ex6fago de unos cm, de Color enrojeclda Se toman bipsias de eta zona que dan como restsdo ‘pital columnar glandular con displasia sever, En rolacin con a estrm- tesia para a prevencén del adenocarcinoma estdgleoInvasivo,indique Ine siguientes respuesta esla correcta, 1). lratamiento infin condos daras de omsapazl nos prs + rama preven, 2) Unfundupatua eof spree, a preven elrefujo,previene cdecer 4). nia esate proventia econei en acu sla esofoguc- tom, |), Laer prevenlén del carcinoma invasive es un segulmlentoendoscph caper, cadn 12-18 meses procsdendoalaciugla cuando se dear Hevncarcnoma. aca ‘ard de 61 aos que consuta por dolor rtroestanalntenso, de 6 horas de evlucin, con dana, canes, hpotensin ysignoscnicos de shock. La raiograi spl de trax muestra hdroneunetraxlqulerdo y neue ‘momedistne quid plaurlaspirado ene alta concentacion de am aes Eldlagnéstco mis probablees: 1) Ft broncopulmona por cuerpo exa80 2) Rota esponinea ce saga 3) Pancreat agus ner hamarigicaconcomplecn toric, 18) Neumotcax poe otra de bulanfectaca, rca [A patient 54-year-old with a mesial history of two. ‘sophageal refx disease with no medical treatment | months treated with cisapride An exophagogsstroscony with biopsy {or persistent symptoms shows Barret’ esophagus Inthe lower third, ‘with moderate and severe dysplasia pockets. n this content, the most suitable eatment would bet 1) Omen mol fr womont ends noms 2), Orci 4 m/v er wets nd thenendry wi op 3) Antnehacrgey Nitenmechanin. 4) Bophgectony nth cee phage aati Conectonsnert B02 TRASTORNOS DEL ESTOMAGO QUIRURGICOS Lis complain a Nw pe coetoen o Neetu fang quips fiery on opel rnin qu gente (igen prt ‘Seba tie poms ances opti ovele candi ser ese ‘ite cil mor etapa lh on ng tin scheint one Poccimione emp de ‘dniddmitide: o prebo voce rina ‘Seng yo dees, sea pn fri ‘en. Pelsecee essere cel 201. de sus complicaciones De ests le que més Las indcaciones de crgla md recuentese a er papa son freevememente neces rug ea pefoacon Lamayoni ge os sngrador lero puede contolase endescipcaments, La cup programad en cara sulci encase de reacted al vatamlne sen de ecin|avgoto> masupaseleti Une acer lca fetal tatamleno méco debe hace oepecar mained. Larmconstucin tp iloth esa que ms motldad presanta ene poropeatorio a mayors des compact ‘es Gel ith stata tantonnsndoio en una"Y de aur: An un pacentcon un Bako con dl abdoinal ‘esparcriay vito loos que alana dolor, debe Sspechuse un sndome de aa aferrt. La presencia do ‘Garasrecuentestasun roth lobgnadexartar un ano etenido El andhome de Zotngeliuon se debe «le presencia de un gasinoma produto de gastinn. Dos tris e ot ‘aos son aligns alain mas ecuente os nceasduoderal segue dela pred duodenal. run 2% {els pacientes, el gastasoe forms prt de un MEN 1. Produce crs refactara a vataieta soe todo en ‘dene yetmag, La dares es fecueneyocaonalmente hay eeatreay molebsorin de arina 812.Para ‘lagnétic, ee sa cetermnacon cela gsr ya sceton deo sta En los casos dudoss se tl Is estimulcin con sacretna. nel dagnértico de osizacin ex de yan lid ls cogratiendoscople,y paras mets a garmagiaacon ocr, Hey dos tpos de adenocarcinoma gst ntestnly cfs tsa est més acca a ones precanceosa. Eladenoarchoma gintrco seme a hems inte pettoncal (nua delshermana Me Joe Loslinormas bistrcorcon Inde estrpe Enos evome debe qradoavocadorsinecln por py loalzados estado { atament enoicadreicaimente Lug baie tratamiento de lclon para los plete con obeided mea (MC>40)-Lastcicas em leeds pusden ser resco mites. bypaiaSsco en de Rou consuyeel Gad Stendrd en a vatamieno ‘treo des ebesnd msds. abordaelpaoscopio es de electen en Centos espedalzacs con clones ‘mlaraaderyenrenscoronel abode miniamente aso. Tratamiento quirtirgico de la tlcera gastroduodenal y sus complicaciones La aparcin de fos nuevos antagonists de los reptores H, y,posterioemente, de os 18P, el conocimiento da papel que H. pylori desempera en la patogenia ulcerosay la efectivdad de la terapia eradicadora, la sclerosis tendoscépica y la embolizacion selectva guiada por radiologa intervencionst, han relegado @ la ciugia de la dleera gastoduodenal a escasas y muy concretas stuaciones, normalmente complicaciones que requieren actuacién urgent Indicaciones quirdrgicas Las indicaciones quirrgicas en la Gleera gastroduodenal se exponen en la Tabla 1 15«Die refetria o peritente al tatamiento médica Segunda cecelony pacts de ao ease de rec: Vago toner VT} ploplsta PP) bs ea rca tas gl aS ‘tector 70 Slesporvagotomiaincmplets olsuiets VT por Cancer ous sobre era get ae toms expec} fi: tsonoue na dtabe gasratomia uot +77 , Hemoragi que nose ruc endoscplamente To ndcaones quasi astodde Opciones quirtirgicas ston diversas téenieas quirgicas que se han empleado en el tae tamiento dela enfermedad ulcerosa. En la, Figura 19 se exponen las slierentes opclones quiirgeas. Nero vgo amor ern oper | tern yaton agents Wontar pops acne vagotomla ‘uoroelectia gu 9 Wcrcsqurries pra ina secre ds ‘Vagotomia supraseectiva (vagotomia gistrica proximal (de células paretales) Consite en realizar una seccin de los nevis implicados en la secre ‘in Seid, manteniendo ol nervio de Lataret rama del vago anterior res Ppnsable de la inervacién pilrica,imprescindlible para un buen vaciado ‘sricol por lo que no precisa de pilooplata asoclada. En la época preva al descubrimento del. pyle, estaba gravade con un alo fdice de recidivas, aunque con baja morbiidad. Se considera ain de eleccléo fen aciugia programada dela cera duodenal, de a deta refractariao dela persistent al tratamiento médico(crcurstancia que actualmente es ‘excepcional). Puede tealizarse por bordalelaparoscpico, ‘Vagotomia troncula bilateral asociada a piloroplastia. Consist en seccionar ambos nerves vagos antes desu raificacién, en el cexblag distal. Dado que dja sin inerwacin el ubo digestivo, debe aso- Cars a una técnica que asegure el vaciado gistico thabitualmente una piloropasti, aunque una gastroyeyunostomia cumpliria el mismo pap. ral tratamiento de teferencia para la cirgta urgent de aera duo 16 RAST 02 -astornos del estémago cuiningicos aly ili ates dela era cl #, pylori Atualmente, queda relegada a sitaciones de urgent, se paclente se encuentra estableiperforaciones ‘ohemeoragiasy presenta test inraopeatorio de ureasa negative, tanto de forma programada come urgente cuando exsten importantes fctores de riesgo para la recidva (impebilidad de asenurareseguimiento de la teria erradicadora, avanzada edad y comorbilidad asi como en a Alera crdnica con mala respuesta previ al tratamiento), Vagotomia troncular bilateral asociada a antrectomia, Fn a actualidad, se emplea excepcionalmente, por fo que puede sor ‘una opcin en dleeras cénicasrefractaris que asocian una importante dlisoxsién antraduodenal con estenosis. La reconstruccién posterior a gastrectomia se puede hacer de varias, formas (Figura 201: + Gaslroduodenostomia tio Bllroth | (BD). la anastomosis ms siolgica y la mis deseable, aunque Gnicamente es factibie si existe tun buen remanente istico, + Gastroyeyunastomya tipo Billet I (BI). Es una erica cada vez menos ‘empleada, por se la que mis complicacions origina a medio y largo plazo, pero necesaria sila canticad de estémago resecada es importante, ‘uacin er la que también se puede optar por una *Y" de Rous scons vot Figura 20 Raconsrecn poser agate paciltnte isti- wise + Gastroyeyunostomia en *Y” de Roux. Consiste on subir un asa de ‘yeyuno al mufén gti (gastroyeyunoslomia) unos 50:60 om de ‘sta anastomosis, realizar Ia yeyuno-yeyunostomia toga donde se ‘unen las dos ramas de a *Y" 0 “pe de asa’ (con ol asa de yeyuno, ‘questi en continuidad con el duodeno asa biliary la que procede Dietético, Disminucin del volumen de la ingesta, aumentan do el mera de caidas liminar reduc los carbohidratos ‘de fic asimilacign y evita ls quidos durante la comida. Médico, Octestida andlogo de a somatostatin). Reduce la secrecidn intestinal de agua y electdlits,inhibe Ia libera- fn de hormonas yralemtiza el vaciamiento gistico. Au ment la glucemia. + Quitirgico. Slo en el caso de que se presentensintomas {que no responden al tratamiento médico (19). No existe un tratamiento quitdrico estindor.E caractristico de eleccidn la interposici6n de 10 em de un segmento yeyunal an- tiperistkica ene el estémago y el duodeno. Sin embargo, recientemente, se estin obteniendo muy buenos resultados con una gastroyeyunostomia en *Y” de Roux duminiyestosomeses | Pcefeciate Soloun ses penitence Scurtedocnan | stactrne tnszanom | Sr aimente (gues ecto | Hiperosmotaida trator aecrbono “| Andon: dolor cca, | Sélowmemotores ‘arte Puede nocar temblo mares sxemcée,soc0 | isto “Tabla ierenas entree dumping proce tao Gastris por reflaj bila (recuente. 5 la causa ms suscep- tbe de pecisar tratamiento quiirgica, en general mis efectivo ‘que el médica. Surge mis fecuentemente tras gastroyeyunosto- ‘a tipo Blot especialmente sel asa aferente es conta. En referencia a su dlagnéstico, habria que descartar otras causas posibles: asa aerente, dlcera recidivante, por tinsta/TC y en- toscopi. Su confirmacién se realiza mediante gammagrafa con HIDA y medicién de pH. Clisicamente se manifesta por dolor epigisttco love y constant, que puede agravarse con las or das, néuseas y wimitos iliares esporiicos con restos alimenta- rios que no alvian el dolor. Es coeain que peesenten anemia Imicroctcs. No existe relacin entre la gravedad clinica y las lesioneshistopatoldgias. El atamiento médico (anti-H, meto- clopramida, colesiramina, sucrlfato, por lo general, €sinef- ‘az. La técnica quicixgica de eleccines la gastroyeyunostor fen *¥" de Roux con VT.teun sein an. ago, re bono Nulticionales:complicaciones sistémicas. ‘Anemia ferropénica. Representa la forma mis comin de anemia en los pacientes alos que se les ha realizado cieu- ii por ulcera pica. Asimisme, puede advertise anemia por déict de vitamina B, por varios mecanismos: por dti- Ete factor intrinseco, en caso de las gastrectomiastotales [100% de los pacientes; por consumo de por las bacte- rias, en el caso de sobrecrecimiento bactenano en un asa aferente; por gastritis del munn gistrico, 0 por diftcultades fen la unin de la vitamina B,, de los alimentos al factor intrinseco, en el caso de las gastrectoria parcial, siendo rormal en este tltimo e350 la absorcién de vitamina B,, libre, Puede originar anemia y neuropatia. Es posible cue también exista deficit de dcido folio, bien por ser insu Cente en la dieta,bion por malabsorci6n, Puede realizarse tratamiento orl 5 Osteomalacia y osteoporosis, Puen ocurtir después de una gasiectomia parcial 9 total, peo raramente despues de va solomia y PP. Es muy fecuente después de un Blrth I, y se ‘ree que se debe la malabsarcién de calcio yvitamina D. Sin embargo, en algunos casos de osteomalacia yosteopora- sis poscnugia, se ha demastvado que la absorcion de calcio yy vitamina D es normal, por lo ques piensa que debe haber ‘otros mocanismos. + Complicaciones dela vagotomia: ~ Diarrea posvagotomia. £3 una diarea explosiva, sin signos de ‘veo, pudiendo ocutr en cualquier momento (sin clara rela ‘iin Con las comida) Puede acompafase de Incontinencia. ES mis frecuente después de una VT (20-303) que en la vagotomva selectiva (10-20%) 0 en la vagotomy supraseectva sin drena- je (-8%, El tratamiento médico, por lo general, es efectivo y onsite en resticcién de carbohidratos, lcteos y liquids en ln lela, Se han utlizada con escaso éxito antiiareicos y co- lesiramina en casos petsisentes. Excepcionalmente se requlere cieupa, imiténdose para aquellos casos incapactatesy reftac= tarios. Se realiza una interposcién de 1D em do un segmento ‘yeyunalantiperisttico @ 100 em del dngulo de Treitz, pero es de haj cfectvida. Coleltasi Pese su incidencia aumentada en la VT, no es justiieada la coleistectomia concomitant. Otros: = Cancer gistrico, Se ha demostado un aumento dal riesgo de adenocarcinoma gisrco en pacientes sometidos a cirugia por una dleera péptica, Aunque se ha observade también con VT y P, sobre toda acure as una gastrectomia subtotal iloth IE cancer en estos pacientes aparece entre 15:20 afosdespucs de Ja cirugia, Tie un pronéstico similar al del cancer que aparece sabe estémagoileso y su tratamiento radical os la regasvogas treciomia Bezoar. Segunda causa més frecuente de obstruccin ites ral en pacientes gastrectomizados, después de las adhere: Sindrome del remanente gistrico pequefi. Sindrome mis fecuente después de resecciones gistricas de mas del 80%. Cursa con saciedad temprana y dolor epigasrico, con o sin vémito posprandial. El tratamiento médico suele ser eficaz (Gumentar Ia frecuencia de las comidas y disminuir la can: tidad de ingesta, asocidindose a suplementos de hierro y vi- taminas), En easos incontrolables, existen diversas técnicas quindrgicas que aumentan el volumen del reservorio gis- teieo, Cirugia general 2.3. Sindrome de Zollinger-Ellison 1 sindrome de ZollingerElion (ZF se debe ala presencia de un gas trinoma, tumor productor de gastrina, que a su ver causa Clcera ppt ca. El tamafo de tumor es variable, pero puede llega’ ase tan peque- jo que no pueda demostarse por métodos dagndsticns de imagen 0 incluso en la cirupia, Dos trcios de los casos son maligno, y el pro- réstico es muy malo sel tum aparece en el contesto de un sindrome ‘de neoplasia endocrina maple MEN). Alrededor de un tecio de los pacientes que padecen este sndrome presenta el sindrome de MEN 1 Tos restates representan lo que se denomina sindrome ZE espordico [65-75% de los caso) La lacalzacién mas fecuente del tumor es el ppincreas seguido de la pared duodenal. Generalmente es un tumor fico de gan tama (superior a 2 cm) con alto potencial metatsico. Fn un 25% de los pacientes, el gastinoma forma parte de un MEN 1 ‘que se ransmite de forma autosémica dominante con un alto grado de penetrancia, y cuyo gen se encuentra lcalizado en el cromesoma 11 Fn estos casos, ls gastnomas son mas pequetos(inferiores a 2 cm), iiipes (mulifacales)y tendon a localizarse en primer lugar en la pare cl ddr, seg de pre ‘linia. Mas fecuente en varones, sabre toa entre 15-65 afes. El sintoma mis coma de presentacion es el dolor abdominal por una Gleera, Se produce por el aumento dela secrecicn cle Seido y peps- ra, Las deers, queen acasiones son miles, aparecen sobre todo «en et bulbo duodenal, pet también pueden hacerlo en la zona pose bulbar oen el yeyuno, el exémago y el exsfago. Ene el 40-50% de los pacientes presenian alguna complicacién dela der y, en gene ‘al responden mala tratamiento convencinal.Asimismo, la daerea ce fecuentey puede preceder ala uleeracién. Eta se produce por el paso a Intestino de gran canta de secrecin gisrica. Ocasioal- ‘ent, hay esteatore, secundaria ala ntensa acide que inactivala lipasa pancretica; ademas, los cidosbltaresconjugados preciptan ‘eve duodeno y el yeyuno. La inactivaciin de las enzimas pancres tica tambign justia la malabsorcin de vtamina B,, La afectacién exotica suee ser importante esoagitserosival [parte dela gastrin, los gasttinomas pueden secretar muchos otros éptidos ol mss habitual, la ACTH, que puede da ugar al sndrome de Cushing, constnuyendo generalmente un dato de mal pronést- co, ya que, cuando se dagnostica,existen generalmente metitasis haptics, + Diagnéstico, Debe sospecharse ZF en pacientes que presentan ces ras en locall2acionesinusuales eras que parsisten a pesa dete tamiento médico; dieray damea;plegues istics anormalmente srandes;dleeras y manifstaciones de irs tumoces endocrino}g om: historia familar de enfermedad ulcerosa y Geeras recurrent tras cir, Si el nivel de gastrin es anormalmente elevado, es conveniente medi a secrecin de deido gistrico, Si resulta muy elevad, proba blemente el paciente tend un sincome de ZE ya quese excluifan la hipoclorhidria © Is aclorhicria como causas de a hipergasrine- mi) En casos dudosos, con gastinassricas inferiores 21.000 ng se emplea la prueba de estimulacién con secretina, La inyeccidn Inavenosa de secretina da lugata un gran aumento de la gastina ‘en los paciontes con ZE, Para localiza el tumor yvalorar la exstencia de metistass hep teas, debe realizarse una TC, ura RM y una gammagtfia con 0c ‘wodtida marcada para investigar metstasis, Finalmente, suele ser necesaro ulizar la ecoendoscopla, muy dl para detectar peques jas tumores, aunque en ocasiones se precisa realizar la ecografa operatora ‘Tratamiento médico, Palativo, consist en la adminisacién de BP (habituelmente,60.mantes del desayuno) para el ais sinromtic. 2BTratamiento quirtirgico En mis de! 50% de ls pacientes, el tumor tiene un comportamiento ‘maligno, y aproximadament cl 50% de los pacientes en fos que m0 Se ha podido exirpar el tumor mueren de invasién moral El vatamiento quirrgico se fundamenta en fos dos principios que se analizan a continacién, Control de la hipersecr La gastrectomia total es una alternatva al tratamiento médico de por ‘vida, Puede indicarse en personas jvenes o.n aquellas que rechazan l tratamiento médico, {La gastrectamia total con anastomosis esolagoyeyunal supera a otros tvatamlentos como la vagotomia para el contol dela hipersecreciin de forma palativa; ella se debe al esgo de Gleeasfulminantes cuando no ‘0 puede extrpar la lesién pancrestica Control del tumor Ss localiza previasente con alguna téenica de imagen. Lo ideal sla reseccién quinirgica del tumor originaro, sles posible sea duodenal o ppancresico), generalmente en tumores Unicos menores de 3 cm, pero om alto riesgo de recidva (suelen ser miitiples, sobre todo ls asoctay dos @ MEN 1) teniendo en cuenta que se tata de un tumor (el ast roma) con una tendencia signfiatva ala cseminacidn, por lo que la recidva ola enfermedad residual suelen tener muy mal pronéstico. 2.4, Tumores gastricos Tumores benignos Los adenomas son turnores benignos dependientes de la mucosa, pero ‘con potencial de malign 2acién, El lfomioma (aparece en submucosa) ‘se! umor benigno gtica mis frecuente. Generalmente es asinioma tic y, con fecuencia, es hallazgo de necropsa, Puede produclr dolor alxlominal o hemoragia por uleeacién mucosa. Si produce sintomas, €l tatamiento es la enuclacién quirrgica, Tumores malignos ‘Adenocarcinoma gistrico AA pesar de la disminucién en la incident del carcinoma gistico en ‘muchos pases industializades, sigue siondo una de las causas mas frecuentes de muete por edneet {pidemiologa y bilogia Fn los itinos 20 ais, la tasa de incidencia a tendo a dlsminuir. Fs ‘muy infecuente en pacientes menores de 40 ahs, pero la edad mayor de 50 aos, supone un factor de riesgo. Es dos veces mis frecuente en m4 [AAAATTSTTENITA 02-2 ::onos del estdmayo qulncos ‘varones queen mujeres. Se recomienda una vigllancia estrecha dy, ones mayores de 35 aos con dispepsia de comienzo reciente. La reduceidn en la cepercusion del edincergistico a sido a expensas ‘el cncer distal (cuerpo y ano), porque e de tipo gastric proximal (cardia y unin gastioesogiea ests aumentandlosuincidencia defy ma importante, Factores de riesgo genétcos Se ha observado cera agregacién familiar de la enfermedac + Los pacientes con sindrome de Lynch, siadiome de Peutz-eghers ¥ poliposis adenomatosa tienen un riesgo mis elevado de padecer ‘incor géstric, + Los familiares de primer grado de un paciente con cincer wéstico tienen de dos a tres veces mayor riesgo de contaer la enfermedad, tos pacientes deben ser apoyacos en un programa de consejo gené Las mutaciones del gen dela cadherina Eesti presenes ne! 25% de las familas con cancer gistrico hereditaro, suponienda un riesgo en toena al 8% de desarollar cncer piste. Los eriteris de Amsterdam para el cincerpistricodifisa seleccionan 4 Jos pacientes que han desersomeidos a consejo genético, pudiendo, ‘en ocaslones estar indicada la gastectomtaproflictica + Tres o més families con cancer, uno de ellos de primer grado, Dos o mis generaciones sucesivas con céncer. + Diagnéstic antes de los 50 aos, Se debe excluirpoliposis fala. Asimismo, ls personas del grupo sangufaeo A tienen un aumento del riesgo, aunque en ese caso es, sole too, para lesiones de tipo fas. Factores de riesgo ambientaes Fn general, el riesgo ests inversamenterelacionad con el estas So- ‘iaecandémico Sin embargo, el cineer gistico proximal yes6iago dis. tal es mis elevado en clases sociaecondmicamente mis alas. Los datos que elacionan a deta y el cdncer gisrco son dicts de interretar, por, en general, se cre que las dts cas en frutasy ve {getalesdlsminuyen el riesgo, por lo que deben recomendarse. Sea en- ‘ontrado una asaciacién negativa entre el eonsume de viamina C y eb incergistrco, pero no ve puede recomendar el uso de antoxidantes para su prevencin, Por ota lada, ls cetasrcasen aliments salados, ‘ahurnados 0 90 bien conservados lo aumentan, Los aliments eos en hivats ynititos pueden aumentaro también. kgualment, las bacterias anaerobias, que con frecuencia colonizan estémagos con gastitsarS- fica, pueden converte nitrates y nititos en nirosaminas, que son po- tentescarcindgens, En este sentido, la rfigeraciény la mojorpreser- ‘acién de los alimentos parecen dsminui el resgo de ince gis. Fn algunos esudios se ha demosrado un aumento dl sesgoente 1,53, ‘veces en fumadores,presetando una ascciaién dos dependiente, Sin ‘embargo, hasta ahora se ha podidarlacionarclaramente con el cons ‘mo de alcohol. Algunas invsigacionesepicemiotgicas han demostado ‘que as personas inectads por. pyfortienen ene 2-6 veces mie riesgo de padecer cincer gisrico distal as como los que padecen gas t6- fica sever, pasts de cuerpo gistico o metaplasia intestinal. ‘Aunque no se ha demostrado que la eradcacién de, pyfo! suponga tna disminucin en la frecuencia de eéncergisico, en pacientes con lesiones peecancerosas (atria, metaplasia intestinal o dspasia) en losial Hoe ees ecer wico dad end to de en o del Fuso, 0 dls es de yve cyel fotos (ads, eras sat mn po 133 we Sin | | que se tat, pyloedsminuy6 signiticativamente el cincer géstrico, Dor lo que se recomend sy tratamiento.en pacientes con cincee 0 alto riesgo de padecero y que estén infectacs, Alteraciones moleculares Se han demostad deleciones de los oncogenes supresares de mores ICC, APC y p53, respecivamente,Rara vez se ha evidenciado afecta- ion del oncogén as En los de tipo intestinal, exist una sobreexpresin ‘el receptor dl factor de crecimiento epicémico eeb-2y eb. En los tipo dso, se han demostado anomalias eno oncogen Kam, Anatomia patologica Los adenocarcinomas géstricos se pueden dvi en des tipos Intestinal. Caracterizaco por culas que forman estructura gland formes que recuerdan al carcinoma de colon, Habitalmente, es un tu mor ferenciadoy su origen se asocia ala metaplasia intestinal, Las le- siones de tipo intestinal se ulceranyselocalizan con mayor ecucocla fn fa parte distal. Se encuentra mis relacionado con factores de resgo ‘de tipo ambiental y dleétic. Tiende a presentarse en mayor propor- ‘ci en regiones de alka incidencia de cincer isco y constiuye eh tipo que ms ex clsminayendo undalmente en la actalida. Difus. Sin cohesidn entre sus ediulas, que infitra y engrosa la pa red gistrica en cualquerlocalizacién, sin formar una masa, y en ‘ocasiones reduce I dstensibilidad gistica, denominindoxe lnts plistica,Presenta la misma frecuencia en todo el Ambito mundial y seevidenciaa edades mas tempranas. Posee peor pronéstic que la ‘variant intestinal ‘rastomos precursores Gastritis erénicaatrética con metaplasia intestinal. la esi pro isponente que mis claramente se relaciona con el cincer gistico, fundamentalmente con eld tipo intestinal. La gastis atria ha botualmente comienza como un proceso multifocal en la parte distal ‘de! estdmag. Cuando los focos van confluyendo, puede progresat _desarollrse I cadena de tansformaciones: metaplasia, displasia J finalmente, carcinoma, ‘Anemia pemicisa, Induce aun rlesgo que es 2-3 veces superior ue fen la poblacin general para el cancer gisico. Asimismo, puede presentarcatcinaides gisricos poe la hiparplasia newoendocrina CGastrectomia distal. Incremeata ol riesgo de cincer gistrico dos pus de 20 aos de la reseccién, + Enfermedad de Ménétrier oon pélipos adenomatososgistricos ma- yores de 2 cm. Exist un riesgo 2umentado Hipoclohidiay aclorhidria, Todas las lesiones precursoras desc tas previamente lo son del cincer gistrico distal; no obstante, ol aumento dela ineidencta del edncergistrco proximal de excfago distal paroce claramente relacionado con ol aumento dela inciden- cia de esotago de Barret Clinica Cuando es superficial y ze puede cuar con ctugia, es habitualmente aintomtico, Sin embargo, cuando produce sintomas, generalmente Se tata ya de una enfermedad avanzada e incurable. Los indicios de presenlacién mas frecuentes son dispepsia, dolor epigisticoy pérlda ‘de peso, En Jos distal, son frecuentes los vémitos por afectacién del plore ls proximales, la dsfagin. Noes habitual la hemoragiagas- ‘wointestinal agua, Cirugia general Raramente, puede debutar como un cuadto paraneoplisico, Los mis frecuentes son anemia hemotica microanglopstica, nefropatia mem Foranosa, aparicin sibita de queraosissebortecas (sjgno de Leser= “Tela, aparicién de lesiones pigmentades filformes y papulares en los pliegues cutineos y mucosos (acaniosts rigyicans, coagulacion inuavascularerinica, que puede levar a trombesis atrial y venosa (sindeome de Trousseau , en casos excepcionales, a dermatomiosits Gribado Acualmente no se considera justiiado, aunque puede esto en z0- nas donde la prevalencia de la enfermedad es ala, como en Japén,, ‘donde el crbado de cincergistrco con endescopia ha permit que 1 40-60P% de los mismos se diagnestiquen en estado prec Diagnstico ‘Se recomienda un ensayo teapéutico en pacientes con dispepsia no complicada durante sels meses. Si posite tas el mismo, se debe re lizar una endoscopia alta. Si el paciente presenta dispepsia con facto: res de riesgo, complicada o con sintomas de alarma, de entrada debe Indiarse la endoscopia con toma de biopsias miles. Las tinciones pueden aumentar la sensibilidad de la misma, con deteccin de lesio- esis pags preaigas por lo qu ein nada en css seleccionades JEROA aa aiblecon toma ce bop sel mtd deli para | anoseo de pacientes con opecha decane ase staificacion La estadiieacd lococegional se realiza mediante e ultrasonido en- Adoscépico (USE), que es la pruda que mejor determina eT irofund- dad) y oN (ganglios locales) del tumor. La afectaciin metastisca del cdncergistrico es muy varada. La ener rmedhac se clsemina por extensiin directa a Grganos petigasicos, es pcialmente el hig y la cola del pinereas. Tarbié se extende por fa linftica a ganglios intraabelominales y sapraclaiculares (ganglio de Virchows Si se dserina por a superficie peritoneal, puede orignat _adenopatas periumbilicales(ndulo de la bermana Maria Jos) afec~ ‘aci6n ovirica tumor de Krakenberg), unt masa en el “ondo de aco” {escudo de Blumer, o una carcinomatosis peritoneal con ascts malig- a, El gad es el sitio més frecuente de diseminacién hematégena, aunque también puede afectar al pulmé, La TAC toracoabdominal con contaste orale intavenoso es la prueba ‘de eleccién pata Ia esadiicacién de la enfermedad metatisica en el ‘cincer gisirico. No obstante, cuando se compara Con los hallazgos de Ia laparctoma, se observa que pucdeinfiaesimar la extensin de la enfermedad, Si no se puede realizar TAC, © exsten duds, la RMN, puede seri. La PET (com ata expeciildad, pera baja sensibilidad) se reserva pa los casos dudosos, no formando pare del estulio preop ratoro de eutina ‘aocsbori partly cin de etsy nort can cance gst mand pare andorra delete de La laparoscopia diagndstica se emplea en casos seleccionados para cevalvr las posbles metéstass abdominales o presencia de carcino ‘matasis (con la ecoendoscopia y la TC se podrian reductt sus ini= 3ANSE 0 Trastornos del estomago quiriglcos caciones a un 20%), Tene alta especificidad para establecer la re secabilidad, estudio se completa con una US pelvica en mujeres, investigacion dle H.pylr’ yuna analitica complet, on la que se observa anemia en 142%, sangre oculta en haces en el 40%, anomalies hepticasehipo- proteinemia en el 26%. {En referencia fos marcadores tumorales, conviene desiacar que nin- ‘guno es claramente fica. I antigeno carcicembrionario (CEA) seen ‘cuenta elevado en e! 40-50% de ls casos con metistasis, no siendo devuilidad en el diagndstico, aunque si lo puede ser en el seguimiento posoperatorio. Estadio y pronéstco El grado de invasién tumoral es el determinante mis importante del pronéstic, Independientemente del estadio de la enfermedad, el tipo intestinal tiene una mejor superivencia alos cinco aftos que el tipo Aisa (26% y 16%, espectivamente). Otros factors do mal pronéstico son el tumor pobrementedifereciado, el contenido anormal de ADN {eneuploida) otumores con alteraciones genéticas de los protooncoge- nes ode ls genes supresores de tumores. os tumoes dius y los localizados en el estémago proximal presen tan peor pronéstic. Tratamiento (Fgura 26) Lareseccidn quiingica es a nica posbilidad de prolongar la super venciae incluso de cuacién Desde e punto de vista de la clasiicacién encloseépica, del diagnést- ‘co anatomopatolgico y del atamiento quirirgico,exsten los sig {es tipos de tumores: + Carcinoma in stu. No traspasa la membrana basal Cine gistrico precoz (early cancer). Tumor que no taspasa la submucosa (se limita a mucosa, muscular de la mucosa y submu- cosa, sin que se tate de un tumor in sity, inramueoso. De cara Fande ‘cup —__ Aawe-plro qua, Tatamlento quire de cince stro %6 al tratamiento quiedeglco de este tumor, es fundamental tener en ‘cansdoracin los siguientes Factores = Tendencia a la multicenticidad (muchos focos de tumor si se ‘conoce dicha caracterstica, se puede practicargasrectomia to tal aungue presenta una supervivencia similar ala de las resec- ‘lanes parcial con margen (con mejor calidad de vida) ~ Las metétsisganglionares aparecen en relacin con la profun- ‘ida de la irvasin (que es el facior pronéstico mas impotan- . La ealizacion de linadenectorva resulta controvertida (bajo riesgo de afectacin ganglionar en os de tipo I pretuyertel y io (plano) excepto en el ipo deprienido ene que puede exit afectacién submucosa, En estos casos se plantea a opeién del ganglio centinels [No mejora los resultados ol vatamiento adyuvante con respecto a la realizacin dela ciugia Gnicamente. Se debe estar alera frente a segundas neoplasia que se asocian 2 exte tumor infmas, sarcomas, céncer de endometio, colony basaliomas de ano. = Tiene ata probabilidad de ser curado, aunque su evolucién ha- biual e¢ a progresar a céncer avanzada con los fos. + Gincer gistrico avanzado.infltra més allé de submucosa, aectan- doa muscular propia, serosa ylo grasa pervisceral + Gncer metasttico. Prsenta Invasion tumoral 2 distancia 0 carck omatosis peroneal, Se resume, a continuacién, el watamiento del eéncer géstico por es- ‘adios: {Carcinoma in sity ¢ ntrarnicoso: reseccién endsedpiea de la mu + Gincer gistico precoz:eseccién gisrica, Valorar a necesad de ‘ganglo centinela ‘Cancer gistrico avanzado: Localizado (12, NO, MO}: cirugia con intencidn curativa. Pacientes en lot que es posible consoguir una reseccién RO de entrada imargenes macroscpicos libres, lavado peritoneal hegativo y linfadenectomia mis de un nivel dol necesaro} Estos indivicuos son subsidarios de tratamiento quirirgico inicial. = Localmente avanzado resecabe (15, 14, N4, MO): quimiorera- pla neoadyuvantey tas evaluar la respuesta cirugia con inten- ‘ion curativa En los paciantes en las que no es posible conse-Avo: ofan: tan. (bajo vel y wede xién recto n hae ctan- _uiruna reseccion RO de entrada os dificil tener unos mirgenes| libres de tumor adecuados, existe evidencia para recomendar tratamiento neoadyuvante con quimioterapia previo ala cirugia y después de valorar la respuesta indiear la opin quitngica (segin los principios del cdncer resecabl) si se ha obtenido res- puesta parcial o complet, seguida de adyuvanciasegin la plea eetipada, Localmente avanzado ieresecabe (T3, 14, N+, MO): quimiote rapla de rescate ys existe buena respuesta ciruga con intencién curative, Cancer gistrico metastitico. Tratamiento paliativo 1 Quimioterapia paliatva de eleccin: aumenta la superviven= cia y disminuye los sintomas. > Delas complicaciones: stents, cruga pallatva La reseccién curtiva debe inclu el tumar, los ganglios linfticos, el, ‘iplin y, ocasionalment, el bazoy la cola del pncress. La linfade- noctomia debe ser amplia (01 ampliada) y debe extepar un minimo de 15 ganglos para que se considere que mejor el prondstica de estos pacientes. Linfadenectomias mas agresivas (22) no han demostado ‘aumento en la sobrevida, aumentando considerablemente la mobi lida, Desgraciadament, ol dagnéstico sigue siendo taro y la supervven: in los cinco afos es inferior al 15%, La ciugiagistrca dependers de la localizacién del tumor: Tumores proximales: gasrectomia total con linfadenectomia D1 ampliada, Tumores distales: gostrectomia subtotal con linfadenectomia D1 ampliaa, ‘Tas a cirugla, es preciso evaluar el riesgo de desartollar enfermedad melstsica y ecafda para determinar aquellos pacientes candidatos a tratamiento adyuvante con quimio y radoterapla Los eriterios de irresecaildad (no posibilidad de extirpacién quiet «a curativa en estos tumares son: * Afectacion ganglionar a distancia (no de los ganglios cercancs al ‘stomago que se extirpan junto con él Enfermedad metastésica. + Carcinomatosis peritoneal + Aiectacién de estructura inesecables (cabeza del pincreas En ocasiones, son susceptibles de reseci6n algunas estructuras vecinas {que el tumor afecta por contgddad. Son resecables junto con la gas: trectomia la afectacin de las siguientes estructura: + Invasion dlafagmstica, pericérdica y pared anterior del abdomen, + Atectacién por contigdidad de los segrnentos iy Il hepticos. + Mesocolon y colon transverso y epialén. + Cuerpo y cola del pancreas Sin embargo, es iresecable la aectaci6n de la cabeza del péncreas. ‘Se consideraniresecables, también, ls metstasis metacrnicas y las Cirugla general ‘Tratamiento adyuvante (Figura 27) Quimioterapia. Ui en el cincer gésvica avanzado (73, Téylo N=), mejorando la sobrevida global. Exist miltiplesesquemas terapé- tieos, los mis usados son el ECF fepirubicna,cisplatino, flora lo = Si se proporcioné quimioterapia preaperatora (neasdyvante), se completaré en el posoperatorio Sino se proporcioné quimioterapia preoperatora, se adminsta- 16.en su totalidad en el posoperatoro, Radioteapia Se reserva para aquellos tumoresen los queno pueda satantzarse una reseccién RO, generalmente porno presentar mst- genes de reseccién quirirgicos adecuados. rmenonoroerecumermuracaamisnsits | ony ee Saino Tees | Comp ie oF cain ‘Sonfacad edu! Figur 7. Tatanientoadyaante ene cer aco ‘Tratamiento paliativo. Depender dl estado funcional del paciene + Pacientes con buen estado funclonal ECOG 1) son subsidiarios de ‘quimioterapia en régimen de poiterapia ‘Cuando presentan un estado funcional con ECOG 2, valorar mone © politerapi en funcidn del iesgo-beneficio, + Sise encuentran en un mal estado funcional (ECOG 3), slo propor cionat un tratamiento de confor. Los esquemas terapéuticos en ls que se combinan varios firmacos son mis fectivos que la manoterapa. Su uso depencleré del estado general el paciente: + Los ms usados son la combinacién de fluorailo,antacilina y plato y el DCF docetaxel, cisplatin y fluoracio + Lacapeciabina asociada a oxalipatno podetasusttuir al fuoracilo Y elsplatino respectivamenteen el esquemna de ECF + Eltrastuzumab anticuerpo monoclonal) en pacientes que expresan el Her-2 neu (20%) asaciado a quimiaterapia convencional oftece tun aumento signifcativo de supervivencia en ls pacientes can en- fexmexad metatésica, Si el paciente presenta vémitos asociados a la quimioterapi, se aplicaré ondasenirén o, mejor an, palonosetron asociado a dexa- ‘Tratamiento de las complicaciones + Stents endoscépicos o por radiologa intervencion para resolver cuadeos obstructivos (Figura 28) inugiapalativa (de segunda elecci6n frente a ls ata doscSpicos. La gastrectomia parcial ylagastrayeyuncstmi see lizan para evitar la obswucclin, siendo la primera también stil en los casos de hemorragia por ulceracién del tumor. De eleceién 7ALSATIAN 09 as:orn0s de estomago cuiircos igure 28 nce sco obatuctivoy ten colocad prado Vigilancia yseguimionto Se hard seguimiento cada 46 meses durante los tes primeros afos, mediante historia, exploracién y analica completa. Despuss pars a ser anual Las prucas de imagen sol se recoriendan sexistensito- mas osospecha de recurrencia Linfoma no Hodgkin gistrico Esl segundo tumor gistico maligno en orden de frecuencia. El es- iago es la lacalizaciéo extranodal ms habitual de los linforas, Los primarios, anque son submucosos y producen una ifiracion difusa, ‘acroscépicamente pueden ser indstingulbes de un adenocarcinoma Son prcticamente siempre lin omas no Hodgkin de estipe B, La ma- yoria se originan sobre lesiones de gas einica y, con frecuencia, Sobre zonas de metaplasia Inestina. Un porcentaje variable de ellos aparecen en e! estémago colonizad por H. pylori La mayora estin en estadios precoces cuando se diag 28 nostican (yt El dagndstica se hace por biopsia endoscépica y TC se liliza para el estudio de extensidn, Fl vatamiento para estadios Focalizados (0 indefinidos es la igi. Enel resto la quimioterapi es la opciin de eleccién y se puede plantearclugia para prevent ae complicaciones dela misma, En los debajo grade asociacbos aH. pylori {casi siempre tipo MALT en situacién de estado localiza, se reco rmienda el tratamiento de ertaicacion antes de plantearse la cirug’a 1 otros pracecimients, obteniéndose remisiones compietas en buena parte de los casos Tumoresestromales gistricos (IST) La localizaciin gstrica es la ms recuente seguida de la intestinal PPueden praducir hemorragia por rturaa luz oa pertoneo, Se originan a partir de las élulas interstices de caja de! plexo mien ‘érico de todo el aparato digestivo por mutacin de! gen Ki que pro- ‘duce ln sobreexpresin del receptor de a trosna-cinaa (KIT), Esto es de especial relevancia, porque recientemente se ha aprebado un fi. maco que inhibe dicho receptor tmtanib mesilate), cuya aplicacion ha supuesto un cambio en el tratamiento y en el pronéstico de cichos, tumores, sobre todo en estadios avanzados, en los que seutliza como terapia neoadyuvante (previo a la crap) para disminulr su tamafo y sminimizar el iesgo de rotura riesgo de maligidad esti determinado pore! indice misético y ‘amano. El ratamiento es: GIST probablemente benigno. Resocci6n con mérgenes (sin lin ‘denectomia), Aunque presenta un elevado riesgo de ecciva GIST localmente avanzado (no se puede realizar reseccién RO). Se debe llevar a cabo terapia molecular digida: neoadyuvancia (ra tamiento preoperatorio de induccin 0 rescate con quimiotrapi) {con iitanib mesilato y, en funcié de a respuesta, realizar cinuga 2.5. Cirugia de la obesidad Se define obesidad mérbida (OM) u obesidad grado Ita la presencia de um indice de masa corporal IMC) igual 0 superior a 40 kgm? (Ta bla 71. Es una enfermedad crénica y multifactorial, que consttuye un problema de salud publica con important impacto socloaconsmico, Ya que se asocia a martlidad prematura y morbilidad crénica(diabe tes, HTA, dslipemia, arity nce, México es el segundo pals, tas Estados Unidos, can mayor frecuencia de obesidad (24.2%), afectando fundamentalmente a poblacién activa (30-60 aos), Ramage vas. a49 | ‘Sobrepeso grado 2729.9 Chen ar 0349 Chey gr 35309 Chest aris 059 snd perils 0509 [swpmobesd 0649 i= Tibia 7. Grador dp abesad Valorag] Para es pi rien correcting ce vida et tes con Oh Perioperata Valoracd a bana toca, EC «as por lagya fos pi hs fost ef yel ata Se (ra pia) a La cirugia bartrica os la cirugla que se oferta alos pacientes con obe- ‘ad mésbid y que permite la pda de peso mantenida y la come Cin de tastocnos metabélicos y funcionales aociados ala abesiad. Se considera éxito terapéutco dela cing bardtica La peda del 25% de peso preoperatrio, del 50° peso o del 503% 0 mis del peso ideal. {emis a desapariciin de comerilidad (sin evidencia de complica- cones secundaria secuelasoincapackadeso esgo cardiovascular. cde exces de Valoracién, indicaciones y contraindicaciones de cirugia en la obesidad morbida Valoracin del p Los servicios de salud deben Kdentificar a los pacientes obesos o en riesgo de obesidad, A través del perimetro abelominal en un paciente ‘con obesidad se puede predleci su esgo cardiovascular {Una vez que se chagnastica un paciente obs, es preciso un abordsje mult clcipinar remiss, endacindlogos, digstives, cijanos,pscclogns,nu- tiionisas anesesists y taba soca, idelmente en uniadesespecilizar csc cing brirca de obesdad pues consituye una ptolegia compa Para los pacientes que son abesos meds, la cag consttuye el tatar nena mis elective y mis duradero paca garantza la pda de peso yl Comeccén de las patologasasociad a a cbesidd, mejoranc su calidad te vga e incrementando sy sobrevida a § aes. No obstant, los pacien- tes con OM presenta un elevado riesgo quirrgico y de complicactones, pvoperatoris, polo que cada caso debe se evaluado indvidualmente Valoracin preoperatoria 1 estudio preoperatorio de un paciente que va a ser sometido aclu sia baratrca ha de inclu, aparte de los estos convencionales (®X ‘orax, ECG, analtica can caagulacin), algunas exploracionesespecti- «as por las caractoristicas particulates de estos pacientes: Deben idnticarse aquellos pacers que presente unrsgo aument dd de vorbis ves o atrial, Se colar un flo enla vena cava s: Episodlos previas de trormboembolismo pulmonar TEP) Historia de rombosis prfunda (TVP} lleofemeral, estasis vena, hipercoagulabildad o aumento de presin en cavidades drechas Si padece enfermedad pulmonatInnseca 0 apnea del sueto: se ‘completa el esto con gasometriay polsomnograta Sisospecha de enfermedad hepatica, reallzar serology US hepatica + Es precisa una evaluacin renal en pacientes con HTA y diabetes Fvaluacin especitica por specialists “Anestsia. El proceso anestésico constuye un reto para ef éxito ‘uinigico, Debe intent reduce al minimo las complicaciones de- Fivadas dela cirugia sobre este tipo de pacientes de alto rlesgo, Se ‘eben tener en cuenta algunos aspects caracteristicos “Trendelemburg 30 grados permite una mejor tolerancia al apnea. Clonidina preoperatria por via oral reduce la necesidad de anestsia y opoides. Endocrinologa y nuticién, Oebe realizar una detallada historia y Aactuaciones que determinen: Habits detticos prevos y posquirrgico, ee Cirugia general Establecerconjuntamente metas a conseguir con el tratamiento, cmprendiendo que ef mayor componente para la disminucion the peso consist en la resriccin calérca Psicologia. La evaluactén psicoldgica presenta dos grandes f- Identifcarcontraindicaciones para la cirugia (pntolog psiqui Inca severa,identificacién de patologiaasociada ala obesidad ‘que na permita el curplimiento dela indicaciones posoperato ria, como deprsién,ansiedaelevada,trastornos de la conduc: ta allmentaria, abuso de sustancias,etestera) Facilitar cambios de conducta que ayuden al mantenimiento del peso a largo plazo. Indicaciones de cirugia em la obesidad mérbida La cirupa baitrica es el procedimiento idéneo para el tratamiento de |. OM, Los pacientes candidatos ala ceupia deen cumplir os siguien- tes citerios: + Fda entre 18-55 affos. Por encima de 68 afos, se incrementa riesgo de martalidad de estos pacientes + IMC > 40 kgf’ @ IMC entre 35-40 kg/m? asociado a comobilidad ddebida a la obesidad (HTA, diabetes tipo I, csipemia, apnea del sueioy enfermedad artcul. + Obesidad mantenia durante cinco aos. + Fracase documentado de otros tatamientos imposbilidad de man- tenimiento de périda de peso durante mis de 18 meses) + Seguridad de caoperacién del paciente a largo plazo, con acepla- dn de incorparacién dhesuidn aun programa de contol y seg mento, para lo que es preciso una evaluacién psicolésica, + Adecuado apoyo familiar. + Mujeres en edad fil deben evita el embarazo al menos un ao tras la cig. + Consentimiento infommado donde asume los riesgos de la interven- ci, Conteandicaciones de irugia en la obesidad mrbida + Enfermedades severas: = Enermelad coronaria inestable, Hiperensin portal = Enermedad subyacente que limite la vida: neoplasia, enferme: dad coronaria severa, insuficiencia renal terminal einsufciencia hepitic, + Trastornos psiquitricos y del inteecto: = Enfermedad psquldrca mayor. Esquizoteni, entre ots. + Abuso de alcohol 0 drogas = Incapacidad pata entender el pracdimientoy sus consecuencas. + Enfermedades digestvas: = Enfermedad inflamatoia Intestinal Pancreatitis crénica crass. ‘Anormalidades congénitas gasvointestinales + Embarazo. ‘+ Complicaciones relacionadas con cirugias abdominals previs: = Mthiples ciugias abdominaes © Heriasincisionales compleas ‘Trastorno endocrino-metabslico que crgine la obesidad. 2»Cirugia en la obesidad mérbida Opciones qurirgicas Enisten diversas tdenicas quiixpieas que pueden ser empleadas por un cirujano especializado sobre el paciente con OM candidato a ciugle haritica, Los procacimientos empleados en OM pueden clasifiarse en os siguientos ts ipo: “ Procedimientos rest sclidos mediante la creacién de un reservorio gis templearse en pacientes con IMC de 35 y que asocian comorbi- lidad por la obesidad o en pacientes de elevado riesgo quirirg jetivos. Limitan la capacidad de ingesta de ico. Suelen ‘Banda gstricaajustable, BGA (Figura 29), mpica la colocacién por laparoscopia de una banda de silicona a nivel géstrico co- hectada aun dspostivo exerno que permite su ajuste, mediante Ia inyeccin de suro, Si el paclene pide demasiado peso la banda se deshincha pata que le permit una mayor ingest; sila érdida de peso es inferior ala espera, se inca para limitar is a ingest l Figura 29. anda isa jae = Gastrectomia tubular 6 “en manga” (Figura 30). Consiste en la ‘reacién de un reservrio gistico mediante una gastrectomia vetical. En ocasiones, es un paso previo a una técnica mixta en pacientes de alo riesgo, Procedimientos malabsortvos Limitan la absorcién a tavés de a ‘reacién de un bypass imstinal. De forma “pura”, estos proced rmientos nose usan en la atualdad, + Procedimientos mits. Combinan la ereacién de un reservorio Bstrco (restrictive) con un bypass intestinal (malabsortvo, Son de tlecin en pacientes que presentan OM IMC > 40), permitiendo tuna mayor péedida de peso y reduccién de comorbildades con res pecto a as técnicas restictvas pus. ~ Procedimiento restrctiv-malabsortivo (Figura 31). Bypass gist ‘con *Y" de Roux: predomina un componente resrctivo asia ‘do. una reduccin de la absorign, Consituye el Gold Standard {en ol tratamiento quitirgico de la OM, Procedimiento malabsortivo-restictivo: derivacin biliopan- ‘retica con o sin switch “eruce” duodenal Predomina la reduc én de la absorcién con un pequefio componente restctivo 30 ATTESTING 02 astn0s cel estémayo quinseos Indicado en pacientes con grandes abesdades (per hay que tener en cuenta que no se recomienda crugia en IMC superiores 450), Presenta un mayor Indice de complicaciones por la pédi- db de mieonutrentes y protesnas. Ue slertac onl itapanrstco > ‘analcamon gw 3 Pocedmlenoretctvo-malabront #abordsje laparoscopic es de eleccién en cents epecializados on c- ‘ujanosfamillarizadosyenrenadosenelabordaje minimamont imasiv.que ed. cuanto la colecistectomia, no existe consenso sobre su relizaci6n {lseatica en todos los procedlimientos de crap bardrca, aunque {Jo suole ecomendar en la dervacién billopancrestica (por su riesgo Fitouénic) en pacientes con coleliasis aunque sea asiotomatica sie paciente presenta hernias asintométicas de Ta pared abdominal, ro se recamienda su reparacidn hasta la estabilizacidn del peso y el, Control nuticional Complicacionesquirrgicas de la crugiabargtrica La presencia de taquicardla, febre 0 dolor periumbilcalsevero en el posopertoro inmediato obliga a descatar una complicaciénintaab: Sominal. Para elo, la prueba de eleccién es la TAC abdominal o pl Las complicaclones posquirrgicas relacionadas drectamente con la ctu son Foge Sangrado, stenosis de la anastomosis Formacién de hernia interna Rabomiolsis(CPK > 1.050 UL). Es una complicacin frecuente Infecc, Ente el 1-10% de los pacientes precisa reinterencién por complica iones posquirtrgcas, siendo estas mayores tras la banda gistica que tras el bypass pistico laparoscopic. [Aunque no es una complicacidn fecuente, pueden aparecer dlceras, fen ke anastomosls, que se han relacionadlo con la ingesta de antinila- matarios, Deno de las complicaciones no relacionadas con la técnica quigh ‘ca destacan las complicaciones respratoras severas (neumonia,ate- lectasia, tromboembolismo pulmonar einsuficiencia respiratoria, que aparecen hasta en el 5% de los pacientes interven poe OM Curso posoperatorio Durante el manejo posoperatoro, se dabe establecer un esquema de Vigilancia metabalica y nutrcional,fijando un plan nutricional int- vidualizado, recomendindose comidas ciples y pequetes, mast- cacidn minucioss y no mezcla de alimentos con iquidos (esperar 30 minuto) La ingesta oral en condiciones normals comienza alas 24 horas de a imervencién con lquidosclaros. Los suplementos dietticos deben ser tenios en cuenta tras toda clu ia bartrica: *Complejos multivtaminicos con hiro, calcio y vtamina B en to- os los pacientes. + Vitamina A en detivacionesbiliopancrstias. + Hierro: sulfato ferro, fumarato 0 glucanato en procedimientos ma- labsortivos. ee ene Cirugia generat + Proteinas: 60 glia tas bypass gastric. (90-120 pj tras dervaciénbiliopancrestica, En cuanto ala medicacién, se ha de tener en cuenta que en el posope- ratorio los pacientes dlabeticos deben mantener cifras de glucosa entre 80-110 mg/d, mediante infusién de insulina i. con contol estricto ‘que prevenga la hipoglucemia, Se debensuspender los hipoglucemian- tes, + Resablecer los antihipertensivos orales tan pronto como comience [a ingesta oral + Administra proflaxis antirombética a todos los pacientes con he patina no faccionada 5.000, subcuténea 0 de bajo peso molecular mantener hasta la correcta movilizaci6n. Durante la ciugia, la tromboproflaxis suele complementarse con sistemas de compre- ‘sin neumstica intermitente de miemiaros inferior y posterioemen- tecon medias elisticas (Otras recomendaciones son el control estrcto de lquides y gasto nati superior 40 ml) yelcorrecto contol de los puntos de presi durante la cirugia para evita la rabdomioliss Seguimiento El plan de seguimiento debe individvalizarse en fancién del proved iniento y de las comorblidades de cada paciene. El manejo pose rlrgico debe haberse ensayada y planifcado previamente a la cieugia (plan alimenticio, ejercicio,terapa conductual y apoyo social Durante el seguimiento posoperatrio a medio y largo plazo se debe comprobar: + La adecuada pérdida de peso y su mantenimiento, La valoracién en eso del éxito uirrgico tras una crupa baridtica se mide median te el porcentaje de pérdida exceso de peso con respect al peso de ‘origen, Para que se consiere extosa, debe conseguise al menos una pérlida y manterimiento del 50% del exceso de peso. Lainadecuada pci de peso obliga a descartar como causas fundamentles: = Una técnica quiingica inadecuada, Para ello, hay que empleat téenias de imagen que visualicen el reservorio, o posibles com: plicaciones, como Frerias interas. Se recomienda la realiza~ ince un trnsito con contrast hidrosoluble antes det alta hos: pltalaia, = El desarola de conducts alimentaras inadecuadas. Se reco- rmienda indicar un plan de alimentacin espectico y vgilar su ‘cumplimiento en una unidad nuticional = Trastrnos pslcolgicos opsiquitricos. Debe detectarse precoz- mente el posible défcit de tiamina que conduce @ una ence- falopatia de Wernicke y neuropatia perifica y que se cotige ‘mediante la suplementacin de Harina + La ejoria en las comorbilidades asociadas a OM, fundamental mente HTA, diabetes, snckeme de obesidad-hipoventlacién y ds- lipemia. La exstencla de complicaciones severa en rela ‘idn que puedan conduct aestados de malnutricién, 0m Ia absor- Indicacin de cirugis ras crugia de la OM Un paciente intervenido de OM puede necesitar nuevas ciruglas a lo Fargo desu segumient: 3Dermolipectoma, abdominoplasia o torsoplastia circunferen, ial, La mayoria de los pacientes son sometidos, tas un proce. imiento de cirupfa baridvica exitoso, a una extipacién de los Ccolgajos dermograsos redundantes secundarios a la pérdida de peso. Se recomienda que dicha intervencin se posponga hasta la ‘stabilizacin del peso corporal (entre 12-18 meses después dela intervencién) + Reinfervenciones sobre a cirugla baatrica: Si se observan complicacianes posquirirgicas que no se resuel- ven médicamente fistulas, heenas inten, + Sino e consigue una reduccién de peso adecuada debe plan- tears la convesin hacia otro métade baridrico. Por ejemplo, twas colocar una banda gistrica, se puede planear su retrada y ia ealizaciin de un bypass gistco laparoscépicn, En ocasiones, puede ser necesario deshacer el procedimiento harico realizado y el restablecimiento de I continuidad del tracto digestivo. Suele estar indicado en casos de desnuticién severa no contiolable médicamente Casos especiales Obesidad en el adalescente ‘Aunque previamente se ha sefalado que la ctugia barca est in ‘ada en el rango de edad comprendido entre 18-55 aos, en ocasiones, de forma excepcional,es preciso ampliar esa indicacién al paciente adolescent. ES preciso entender que el adolescente con OM tiene ‘mucha vida por delante para desarllar la morblidad dervada de la REISNIMENTATNEN 02 -rrastornos del estomago quiringicos ‘besa ys esperanza de vida st limitada por a misma, Adem, a ‘obesidad suele afectar de forma relevant a aspectos socioeducativo, inerfrendo en su vida social y en su desaralo acadlémico, Los adolescents que presenten OM deen ser valorados conjuntaren ‘te por su podiatry por el equipo mutidsciplinar que integra una un dad de cinta baritricao de obesidad que establezca, en funcidn de los riesgos-beneficios, la necesidad de una ciruga baidica Las indicaciones y contraindiaciones de ctugiabaritica en el ad lescente son las mismas que ya se explicaron para el adulto, pero de biéndose anal ls siguientes particulardades ‘+ Debe haber alcanzado ol completo desarello y madurezesquelé a (estado IV-V de Turner en el desarrollo mamaria y testicular + Debe demostarcapacidad de decisién, compromiso de achesién al plan trapéutico y apoyo familie. + Debe tener acceso a una unidad especilizada multdisciplinaria para el tratamiento de la obesida. Una vez establecida la indicacién, tras una minuciosa valoracién ‘multcsciplinar, el paciente debe ser viglado durante ls seis meses Previs ala intervencion, integréndolo en un programa formal para el contro de la obesidad que le permita Ia péedda de peso y el contol ‘de comotilidades. Si este planes exitoso, se debe mantener dentro de ua unidad especalizads, Si facasa, se programa para ceugla, por lo ‘que se planifica dtenicamente et procedimientay el abordae terapé ico que se emplearn El bypass gstrco laparoscépico consttuye el procedimiento de eleccin, Se pods hacer una técnica restictiv, tipo ‘2sioplast., en pacientes con alta morblidad, como paso intermedio un Bypass defiitivo, ‘A 48-year-old patient presenting well located, sudden epigastric pain, 50 minutes age, Which increases in intensity and becomes more dit: ‘se, No nausea or vomiting No relevant meal Mstoy. The patint ls ‘sweaty and stl, and complains about the pain radiating to the back- ‘Exploration shows: blood pressure of 140/80 mmHg, and temperature (0f 374 °C. the abdomen presents generalized contraction tht avoids ' good palpation, and percussion is apparently normal Blood analysis “shows a leukocytosis of 17.500 calli (87 neutrophils) no anemia and 1485000 platelets. According to the suspected pathology one of thefo- wing statement fetus: 1) The absence of pneumepetoneum in imple abdomen radiography ‘ads pertoaton 2) gastroscopy mst be made to confirm perforation of ulcer 3) Perforation sully occu in antaior duodenum wal 4) donot nee any imaging to take the patient othe operating oom, onc answer 3 “Concerning the previous case finaly the existence of peumoperitoneum ‘evidenced The patent operated and perforated prepyorculusinan- {eri duodenal walls found, Which would you consider the most appro- rate intervention? 1) Supraslecta vagotomy. 2 Pyorpley oneal vagotomy. 2 3) Shnpe dosure and abdominal washing by laparoscopic and then meds ‘rostment fr ler. 4) Simple dosure wt fxn le. Comectanswer3 [838-yenr-old male presenting sudden epigste pain of short evolution, ith mouse, sweating and tachycardia. Physi examination shows uo luntary abdominal defense with beardhe” abdomen, In order to make & iagnoss the first est you would suggest: 1). Asdominl cr. 2) &, 3) Chestaogtah in urs postion 4) Urine sediment. Cotrectansver 3 Patent aged26 presenting epigastric pal that eases with meals, persis ‘after medical treatment. The endoscopy shows a duodenal ulcer. Serum ‘atin tte normal. Surgery Ic nested. Which technique would you consider? 1) VTandploroplstin 2) VTsproelectie,ael aol ade x lo xu eel tipo sco Ginugia general 53) VTandanvecomy moe iat 1) atl gastectomy wth VE, and tot tint with ileth Hantrectomy who ha pigs pain and continuous bios vomiting. Foodstuts do nt relieve pan. What would be your the- rapeatleapproach? 1) ‘endfor the roth in som 2) ‘Tnfor the Brat in Rue gastojunostomy-+agetony 5) Anant peristatejunaliop. 4) Secale Coneetansver 2 pation 8-yearol mae avg to his fest care physician with symptoms ‘of epigstee pals and weight ss. An analysts perfermed where an impor: “antmcroyteanomiaisovdenced The patents reterredto the gastoente- ‘clog and an upper endoscopy i performed showing an important maco- “teanemia. Atamorislocatedinthe gstefundu,abopa performed. in ‘he otenson study oft patint what est would youNOT Include? 1). TumormrkersCERand A189, 2) CTabeominethorace 3} Eeheendosopy 9 Pet conetanswer a ‘Once the staging ofthe tumors completed the fidings area gastric ade- nocarcinoma which affect the subsrous and with two affected locorgio- ‘al nodes. Metastatic dsease isnot found. Which therapeuilc approach would you carryout to this patlont? 1), Neoagjant chemotherapy, an according tothe response, sxgery with ‘ane nent. 2) Neoadjuvant chemotherapy, and according on the response pallave sur en 3) Sugeey wh cuatve menting 4) Fallawve chemoterapy. omactansner1 33DS Lett ecun plea do otro nda Ins. Ne tun eben et art de forma rere cyl ys one Sedtrerpaoge cra ‘vem es riers qe EC Sacto econ ‘rm, yr selen preci Sia ome esse. CIRUGIA EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Aspectos esenciales cgi on facts lcrosa, cuando est indcada, 5 curatha. Enlosprocediientes genes ncoltisulcroa se debe sacar un esta, evtando ls nator, Laponprectocletomi restauadoa con eseneiofloaalen‘Feseuatlent declecénenchuge lectin des ‘alts urea La tesarvort os una compleacié tarda que puede epaase vas a ealzacién de un reser en un aden con cals cero Sutotamiet inl esméde. Enis enfereded de Cro crugia no cura, La cri be estar imitada a problema, y senda generalmen tant el focasadel atamieto mec ln apacion de complacones Lsesctroplstis onde elecn en estenos nestles el Cohn refiactarsalvatamieno méda Un pact con enfermedad de Cohn pera debe Sr tatado médament excepein delor bicecsperanles ve precisa dene quroko urgent 3.1. Cirugia en la colitis ulcerosa Clinica y diagnéstico La colts ulcerosa (CU) consituye una patologa de oxigen inmunitariocaracterizada por la afecacion inflam toria dela mucosa colomecal de una manera continu, Los sintomas dependen dela extensicn y dela gravedad dea itlamacin, La enformedad comienza‘en e reco y ‘puede limitars al mismo (25% de lo casos! producir afectacion rectosigmoidea 0 alcanzar el clon descendente (25-50%; 0 afects al colon proximal, prodciendo incluso pancolits en el porcentaje de casos restante) La fagilidad de la mucosa provoca sangre con facilidad, por lo que es habitual la rectoragia. Los pacientes con procits se presentan con sangrado recta, tenesmo y eliminacién de moco y pus. La consstencia de Las heces fe variable e incluso pueden estar estefidas. Cuanto mas extensa es la afectacién, mis probable es ladiarea, en general, sanguinolenta, ‘Cuando aumenta la gravedad de la inflamaciéa, es més probable la aparcién de sitomas sstemicos como fiebre, malesar,néuseas y vimitos. No es un hallazgofrecuent el dolor abdominal, que suelo se leve, cco y livia con la defecacién En los periodos de remisin, se suc seguir olminando moco en las heces. En general, €l sintoma osigno mas recuentees la cares sanguinoleta Los datos de laborctorioreflejan la graveded,pudiendo exitir aumento de reactantes de fase agudla, anemia ferropénicae hipoalburinemia El diagnéstico se establece al demostrar, en un paciente con clinica sospechosa, signos endoscipicos pro pios de Ia enfermedad y datos histoldgicos compatibles, descartando a su vez otros cuados de etiologa cespecifica. 35La sigmeidoscopia flexible os e! metedo de eleccién, aunque es necesaria posteriormente una colonoscapia completa para evaluar la eatensén y, en algunos casos, facilitar la diferenciacién con la cenermedad de Crohn. nla enfermedad inlamatoria intestinal (tanto en colts ulerosa como ten enfermedad de Cro, dignéstico definitive es histoligco, En el caso de a CU, la biopsia debe demostar una afectaciin de la mucosa, cn infitrado iflamatori inespecfico y microabscesos ‘compuestos por PMN. + Debe hacese el diagnéstico diferencial con varias enfermedades Infeceiosas (Mycobacterium avium, Closichum dificil, Campylo- acter yeyunio amebiasis. Tratamiento quirtirgico Los pacientes con CU presentan afectacién continua del colon y de recto, con lo que la extrpacin de todo el colony td el ecto hace al paciente susceptible de curaci. Tratamiento quinirgico de la colitis ulcerosa complicada, Cragin urgente Fst indica cealizarciragia urgent en los pacientes con CU que pre + Perforacin. + Complicaciones que no responden al tratamiento médico: Colts ticao fulminant = -Megacolon t6xico (si no cede con atibiticos asociados a com colds por via LY, ose perio Hemorragia masiva, Se intenta controlar con endoscopia 0 em bolizacin por arterograti, pero si eo es infuctuoso, est in dicada la cru = Bate incontrolable, La tecnica de elecedn en cirugia urgente (Figura 32) es la eolectomia asociada a ileostomia terminal de Brooke, RECUEROA os proces urgnts en CU, se debe sacar un estoms, evtando srasomeods Hay que tener en cuenta que aunque para curar la enfermedad es pre ‘io quitar toda el colony el rect, en estos casos se trata de un po lente grave yfrecuentementeinestablee inmunodeprimid, Pores: 1. En.un primer tempo, se debe optar por eirugia corta de control de Ia situaci, Se ealiza una colecomia total sin anastomosis, con ileostomy, dejando un mun rectal cerrado y fjado a un nivel subcutineo 0 abocado a pel en forma de istla mucosa 2, mun segundo tiempo, de forma programatla, con el pacienteesta- bie en buenas condiciones, se completa el procedimiento con 36 SSCA 03 -Cirusia er la enfermedad inflamatoria intestinal tuna proctectomiay se restablacerd el trinsto mediante anastomoy, ileoanal,generalmente con reservar. Fated sbomind Iron sega gua 32 Heostomia Megacolon t6xico Esta complicacion, muy grave, la presentan el 5% de los pacientes ‘can CU, Produce una diatacion del colon asociado con un aumen- to de dolor abdominal, ditensién con o sin sintomas de pertonits, fiabre,taquicardlia, deshiratacion y disminucién de ls ruidos intes- tinales,Ineluso en ausencia de una dilatacién importante, sintornas similares diagnostican una colitis grave que tiene un riesgo idéntico de pesforacién, Colts grave, estudios bartados o endoscépicos en Colts grave, deplecién de potaso o utilizacin de rmacosantico- linérgicas w opidceos se incluyen entre las eitcunstancas precip tates Ha de sospecharse en cualquier paciente con colitis grave, y se cag nostica con la presencia de diltacién > 6 cm en colon transverso (3 dliogaffa simple de abdomen) Requiere una estrecha monitorzacion ‘con exploracién fica, radiologa y estudios de laboratrio repetidos. Si no mejora con tratamiento intensivo (fuidos iv, eodticoides y an Uiigtcos que cubran anaerobios, se puede realizar tratamiento con Ciclosporina iv infliximab; y, de no existe mejoria en 12-24 horas, ha de realizarse coectomia total (pues la morbilidad y monalidad de tuna perfracidn pueden superar el 20%) Tratamiento quirirgico de la colts uleerosa no complicada. Girugia programada o clectiva Est indicad cealizar ciruglaprogramada o elctiva on fs siguientes supuestos de pacientes can CU: ‘Complicaciones del tratamiento médico resistencia reractare dad al mismo), Carcinoma colorrectalo displasia grave. + Manifestaciones extraintestinal refractarias al tratamiento mé- dico, Complicaciones exrantestnales de afel contol (excepto colangits y espondiits), + Efectos indeseabes dela medicacién, Retraso del crecimiento en los nos.cept La éenica de eleccin en ciruglaelectvao programada es la panprocto: {olctomia restauradora con rservoro “Jal anastomosis leoanal) {Figura 33), goneralmenteasociada a leostoria de preeccién temporal gua 23, roctocolctomiareauradora con eserves en el (anastomosis leona 7 ina iy oA oy oa sara 500 muy empl competas PAN perry st ing permite la preparacign del pacient, el contol ce medicacko rosy nutritén adecuad, con el objetivo de dsminur el esgo de com- Pliciciones posquiirgicas, Cuando se va.a realizar una cua programa ¢h, para aseguar que la Crug es curtiva, se debe guitar todo posble siento de enfermedad, La ciugia radical consite en quitar el colon y eco, Esa sypone dejar al paciente sin capacidad para Yeearheces” so elaboran en el colon) y, sobre ta, con tcl para “contoar st ‘limiracin et recto ese ugar donde sealmacenan las heces hasta que se decide su evacuacién. Pese a que la continencia es martenida xe len ser pacintes ovens, con buara musculatura del ester anal), el no tener recta ls abigaria a tener que evacuar con frecuencia. Por eso, $e le constrain reservora ileal que haga las funciones del ecto y hacer anastomosis enre dicho reservoio y el ano (prociocolectomarestaura- docs con reservorio ileoanal en “". La anastomosis se syle realizar de forma mecsnia, a unos 2 om de la nea pectinea (preserva mucosa anal Y pzqueta porcin de mucosa recta. En ls casos donde exis afectaciin rectal give, cdncer de recto bajo ofracaso dela anastomosis mecsnia, se ‘debe realizar mucosectomla con anastomosis manual lecanal Exist dstinostpos de reseworos, que se usa para mejorar la cont encia intestinal en pacientes alos que se les a quitado trio e colon recto. El reservori ileal en) (wase la Figura 33) ee mésfrecuente "mente empleado, con buenos resultados funcional, El éxito funcional, ‘de dicho reservoio consiste en conseguir defecacianes esponténeas, ‘epacidad para diferir la dofecacidn al menos 15 minutos, frecuencia \defecatvia media inferioe a seis deposiciones al da y una Nocturna Se suleasociar una ileostamia de proteccién temporal que puede ob- ‘arse i ge ha comprobado la anastomosis existe buen estado nutrcio- "al sin anemia y sin tratamiento prolongado con coricoides ia irugia general Las complicaciones que se asocian a esta citugia son: + Sepsis pica: complicacin recor mas recuente. + Fracaso del eservorio, + Reservorits 0 cutis Fistulas teservorio perinealWaginal/pared abdominal Existen siuaciones que containdican esta ténica, come la presencia de EC, incontnencia previa, céncer de recto bajo y enfermedad periae nal ‘tras écnicas posibles, peo de segunda eleccién son: + Colectomia y anastomosis ileorectal. Puede ser una opciin en j= ‘venes que no aceptan el iesgo de disuncin sexual, mujeres fates ‘o pacientes que rechazan I ileostomia. Mantene el riesgo de cn cer del muién rectal y esti containdicada en pacientes con grave afecacién rectal + Panproctocolectomia ¢ieostoria terminal que puede i asaciada aun reservorio de Koch (leostonacontinente de heees). En pa Cientes con incontinencia, cncer de recto distal » que ro acepien las complicaciones del reservorio. No se lega a restablecer el tén- sito se ealiza una leostomia cue contenga el contenido intestinal durante mas tampa (teservrio de Koch) Reservorts Fn un interval de tiempo variable tras el alamiento quicegico (como ha quedado dicho, la prectocolectomia total con anastomosis ieoanal Y reservoro en“ consituye ef de eleccién en la colts ulcerosal, el ‘eservrio experimenta un proceso de adeptacién funcional y moro l6gica metaplasia colénie), de forma que es posible que exprese un ‘evo proceso inflamatoro, similar al de la enfermedad orginal y que se denomina reservoriis (pouchitis). riesgo de desarolala es del 159% al aio de la itervenciin; del 30% a los cinco, y del 46% alos diez, Noesté clara la eologi, habiedose consierado como una *co- Its ulcerasa del reservorio en cuyo desarrollo desempeiian un papel fundamental las bacterias. La clinica asoctada es: flecuenciadefecatria,rectorragia, dolor abdo- minal, flebre y urgeneia fecal. Endoscépicarente se observa edema, _ranulardad,frablidad, peda de patrén vascular, exutado mucoso ¥ uleeraciones. En la toma de biopsias se puede serv un infitrado Inflamatorio agudo (infltrac polimorfonucear, abscesos de criptas, fleeras y depleciin de mucina) crénicn (atria subtotalctal de ve- losidades,hiperplasia de crptas y metaplasia célica Tratamiento: + Reservoritsaguda(invlamacin aguda del reservori con buena res [puesta al tatamiento antbictco convencianal: + Ciprefloxacino y metronidazol = Enemas de budesonida = Probidtcos Reseroriis er nia (eservorts aguda con buena respuesta al ta- tamiento antibitico cenvencional, pero existe recidiva precoz en menos de tres meses, el episodio dura mas de cuatro semanas 0 presentan mis de dos episotos de reservoritis aguas al af) 37‘Metronidazely cipeolonacin asociados a meslazina oa yo t6- pica. ‘hay respuesta adecuada, se mantiene la mesalazina como ratarien to:de mantenimionto Si no hay respuesta Contioides rales. rmunoeupresores, Iofiximad, Reconstuccin del reservoriairesecién de reservar. ‘iesgo de tunores En los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal existe un 2u- ‘mento del riesgo de adenocarcinoma colorectal Los factors de es 0 son la duraciGn protongada de la enfermedad, la presencia de una afectacioninlamatoriaextens (especialmente en la pancolits) la aso Ciacién a colangits exleosante primaria y, si existen, antecedentas familiares de cdncee colorectal, En la prctica clinica, es rocomen: able el cribado mediante endoscopia convencioral, pues permite la {eteccién precoz de la dsplasia vio del carcinoma colomectal (CCR) Se recomienda una biopsa en los cuatro cuadrantes del colon cada 10 ‘om, obtenigndose asf 30-40 biopsas. Adem, se recomienda obtener biopsias de las zonas anormales. Nuevas técnicas endoscdpicas (como la cromaendoscopia combinada con la endoscopia de magnificacion) favorecen la deteccién procoz de neoplasiasintraopitlialesy dspasia, al permit la toms drigida de biopsias. El cibado se debe iniciar a part de los 8-10 aos del inicio de la enfermedad, si a afectacién es ppancolénica; ya patie de los 15 aos en la colitis izquerda. La procits ‘no requlee sequimiento, ya que no incrementael riesgo de carcinoma. {a colonoscopia debe repettse cada des aos hasta los 20 tos de evo- uci de la enfermedad y, a partir de entonces, anualmente + Enlos pacientes en los que se dtectadisplasa de alto grado, existe Luna probabilidad de CCR sincnico de casi el 50%, po lo que este clagndstco representa una clara indicacién de colecomia, + En los pacientes con displasia de bajo grado, se debe realizar un seguimiento endoscapico meticuloso cada 3-6 moses, y sien suce- sivas revisiones se abserva diplasa de alto grado, se proceders a la colectomia. 5 exsten lesions dplisicaselevadas con morfologia similar a un adenoma, se puede considerar el tatamiento mediante poipecto- may seguimiento endosedpico estrcto, Para ello, es necesario que se asogure su reseecién completa se compruebe la ausencia de lispasa alrededor dela base de reseccién; sino se cumple alguno de estos crterios, debe racomendarse una proctocoleciomia. 3.2. Cirugia en la enfermedad de Crohn Clinica y diagnéstico La exfermedad de Cron constuye una patologa de rigen i tario que se caracteriza por la afectacién inflamatoria vansmural de 38 SING NENTMEEAN 03 -cirugia en lo enfermedad inflamatoria intestinal todo tubo digestivo, de una manera segmentaia La sintomatologia sepende dll de sect ‘Cuando hay afectacién gasiodvadenal, la sintomatologle puede ser similae ala de una dlerapepica + Con la afectaién de intestine delgado, hay dalor abdominal ydiarrea, *Siseafecta el colon, puede aparecer dolor abdominal y diartea san fuinolenta, La inflamaciéa tansmural conduce 2 fibrosis, que puede llevar 2 obs: ‘ruceién intestinal. La disieucin de peso (por arr o por malabsor «idn} es mas fecvente que en la CU. A veces, cuando hay afectacién ileal, se presenta como dolor en fsa ifaca detecha con una masa a se nivel. La presencia de masaso plastrones es propia de esta ended, como rfljo de Ia inflamacién transmural, que finalmente se pueden abscesticar Es igualmente frecuente la presencia de fistulas que pue- den ser enterocnvicas, 2 vejiga, vagina, urea, prsata, piel y fre ‘cuentemente enteracutdneas(oelanales), que también pueden originae abscess, Se sucleasocar a inflamacién intestinal, y por ello su manejo debe acompafarse de un cont dela actividad inlamatora, Laenfermedad perianal se caractriza especficamente por la presencla de fistulas simples 0 complejas que requieren un manejo medicagul- nigico expectico que se comentars con posterior, LH lagndstco se esablece al demostrar, en un pacionte con clinica sospechosa,signos endoseépicos propios de la enfermedad y datos histoldgleos compatibles, clescarando a su ver otros cuadros de etio- logla espectica, La sigmoidascopia flexible ws el métoda de eecci6n, aunque posterioemente es necesaia una colonoscopia completa yun teinsita gastrointestinal, cdpsula endoscépica y gasroscopia estas tes ‘ldimas para valoarafectacén de tramos intestinales alos) para eva- luar la extensin Los hallazgosendoscipicos son mucosa ertematosa 1 dleerasaftodes ransversalesy longitadinales, con polipas inflaato ios que dan la imagen en “empectaco”. En el estudio bartado, se observa edema, separacién de aas, eras, fibrosis y istulas. La TAC es de gran interés para damostar los abs- eros. La gammagrafia con leucocitos marcados con indi-111 es de uilidad para valorar Ia extensiény el grado de actividad. Varios reactantes de fase agua se han uilizado para monitorizar la actividad del Crohn, etre ellos, a proteina C reactiva,cuyos niveles fuardan buena corrlacién con su actividad (lentas que en la CU no hay tan buena comelacin con la actividad) Tratamiento quirdrgico Ena enfermedad de Crohn se necesita crugia con mucha més frecuen- ‘dia que en la CU. Aproximadament, el 70% de los pacientes con en- feemedad de Crobn procisan alin tipo de crugia a lo largo de su vida (aobre todo la localizacién leocecall y, ademis, es frecuente que re ‘quieranciugia en més de una ocasion. No se puede perder de vista que, tena enfermedad de Crohn, la cirgia no es cuativa como en el caso de la cali ulcerosa. Por ello, hay que ser “conservador en la indicacién ¥en la intervencién” porque, de lo contaro, las resecclones generosas repltids llevan indeectiblemente aun sinrome de intestino coro,2eia ‘Jratamiento quirargico de la enfermedad de Crohn complicada. a pace os ndcaciones Seca per cn laced de Coin on ws |. Hemorragia masiva que no se consigue controlar con métados en- san oscépicos 0 embolizacién. «Feo Fe acca en ex cru np grin rin | nestinlFimitada al problema que origina la crugia. fs preciso tener tncoenta que si existe mucha contaminacién perforacionescol6nica, ‘megacolon t6xico), estado de shock, inmunosupresién o desnutricién ‘gave, se debe evitar la anastomosis mediante un estoma. ‘Tratamiento quinirgico de la enfermedad de Crohn no complicada. Ciel programada o elctiva aul Las incaciones de ciugis progromada 0 electiva en la enfermedad de Crohn on + Resistencia 0 refactaredad al atamniento médo(obstucein ine nica testinal recurrent laos + Fects secundarioseteso del recimieno en fos evo Maniestacionesextrantetnaes no controlables méicamente 26a, *Apatcin de neoplasia. yun wes La erica de eleceiin en cugiaeletivao prograade sla reseeciin on intestinal iitada al segmento problema ipuee se parse has vo ts dene macrescpcamenteecrjana interpret come lide de eniet= mio. tesa roe prec la comprobacin hisolgieainteoperatei). de a [eee les U no {a recurencia de a enfermedad tas una resecc inestinal solo sea vis eacionada con ol consumo de tabaco, Las recurencis aparece siempre pronimals ala anastomosis yes mis recente en la enferme ‘ad de Crohn fstlosa que en la estenosant vida Complcaconesespecfeas de la enfermedad de Crobn eve, Lo inlamacién transmural que caracteriza a la enfermedad de Crohn code puede eausar cuadros obsructivs. El mane neal de los misos sin ‘ve serconservador SNG, sur ywataminto médico de a enferme- roses nonca » frais ala ss peritoneal va hematigena | famen de igo sce: levcoctons 5 Saym’o con ms de 25mm" depatmororudares ‘poyastdagnosco una LOH < 225 Hldagnésico ctologeo se basa ‘enelaslamento den nico germen ‘enolqude partons endo ora feevente Ec cal preamonioe enteroocoe delgrpo mans S pneumoniae : tunocacotcongubanegaives S| Roepe, enerococa, | oes enterobtrin, Condon of worn Tee Peritonts secundaria sce aparece tas una complcctn inasbdominal os contamina qa owoumn La cause mdsecuente eslaperfoacn de hema hues Pedace un cad pc de semen age que evolucana a aoe ea ba ‘ln por ler gpitoduodenal Sithexeptostacorher) ‘ode ser cca, upturn Selopindie ta masgiave ] bing nko de soxpecha Forfa por prsts de inagen (te-neumepemeneo} 1 et Enterobacter restnts, lors it eri" yanoerobia™ oer, Condo. Lo gempenos san caractentcos 3 gl Se debe evita el alamiento uitrgico, salvo en vine de obstraccin intestinal recdivanteo clinica invalidant. Granulomatosa £1 alco ilicato de magnesio}, las polusas de gasay a celulosa de las felar quirirgicas producen una respuesta granulomatosa por hipersen- iilidodretardada ente 26 semanas después de una intervenci6n qui jea. Puede produc dolor abdominal y sfolomas por obstruccién rin ido Gebido a adherencias, que puede requerrintervencién, Enel texaide por puncién, es caracteristico el patrin en "Cruz de Malta” ‘iene muy buena respuesta al tratamiento con cortcoidesy anil rmatoris,a veces tan espectacular como para ser diagnésica 6.2. Abscesos intraabdominales y hepaticos Abscesos intraabdominales os abscesos intaabdtominales son colecciones de pus localizads en la cavidad abdominal, generalmente debidos al vertido de cualquier contenido (sangre, bills, contenido intestinal...) y su sobreinfeccié, Los sitios mas frecuentes son los cuadrante inferiores, seguidos del espacio pévico,subhepstico y subdiafagmatic, 1 clinica se caracteriza por fibre peristente (a veces el nico sin toma y se caraeterza por un pation en “picos",taquicardia, dolor ¥¥ masa (por tacto rectal en los pévicas. La localizacin subtrénica Conciciona la aparicién de disnea, dolor tordcico,hipo, atelectasia, basal y derame pleural. Los pélvicos pueden product diartea o sinto- ras urinario. Las datos de laboratrio son inespecifics, destacando ‘una levcoctoss variable, Un fats cervical con infecidn ganocéciea es espectico de absceso tuboovérica, La mejor prueba diagnéstica es late El tatamiento consist en el denaje guiada por ecogratla 0 TC, si esti localzade y no tiene rests slides; © quttrgjco, si est falla 0 no es prsble por ser maple 0 contener restos sldas 0 material necrético ‘peso La fala de mejorta al tercer dia de tratamiento indica que el denaje fe insufciente o que existe ota fuente de infec. Abscesos hepaticos Los bscesoshptitas pueden dvdseen dos gad rps pllge tos dos mds fecuentes yamblnon. €l exude ete apa se complemena con el del Capilo 24 de la Saccién de Digest, dedicada de forma expecica alos abscesos hepticos, fh Cirugia generat ‘lpscesos hepaticos pidgenos Existen mites eausas por las que los gérmenes pueden acceder al hrgado e infecarlo en forma de absceso. El origen mis comin es a través de una colangitis ascendente, por infeccién de la bilis dentro ‘de la via bila, por Causa iatrogénica (ras CPRE), obsiructiva (cole ocoitiasiso estenosis billy} o tas una anastomosis biliodigestva, © pot contgidad desde una colecisitis aguda. En estos casos, los _gcrmenes responsables suelen ser gramnegativos (E, col). Otos ort: ‘genes, menos frecuentes, son la via poral (tas apendicitis ola arte Fal (desde focos sépticos a distancia). Los pacientes con una sepsis sistémiea (5. aureus, 5. haemolticus) 0 con peritonitis pueden hacer también abscesos piigenos hepiticos. Por oto lado, la sobrenfec: idn de un hematoma hepitico tas un taumatismo o la necrosis de ln tumor heptico pueden producir abscesosintahepsticos. Suclen presenta flora mista y, en ocasiones, anaerobios, Finalmente, en un Porcentaje pequefo de casos no se llega a identificar el origen del abbsces (abscesoscriplogendticos, EL cuadro tipico es el de paciente con dolar en hipocondo deve- ch, fiebee en picos y signos de sepsis. En la analitca, destaca una importante leucocitosis con desviacién i2quierda, Si el absceso es de gran tamaio, induce a la hepatomegalia palpable. Puede pro- cir iteticia y, en ocasiones, ascii. EI diagnéstico se establece sgeneralmente con TAC (Figura 39). En los casos producidos por Colangitis, es precisa valorar una comunicacién eon la via bili avediante CPRE gua 39 Abecezo hep second aheatomainfectad washeida penevane El tratamiento se suele realizar con antibtico de arplio especto: Das semanas inravenoso Un mes via orl Se deben drenar bajo contro acolgico las coleccionesdrenables con tom antiboerapa,Serealizaré drenaje qu de cultivos para ajusa | + Sison multloculados Si son maltipes + Si existe un face activa que eequerecirugla(colecistsenfsema Sino es posible e dren pete je percutdneo localizacién posterior y su 31LMAO 06 Iecciones intraabdominales -Alpscesos hepiticos amebianos ‘Aunque son menos frecuentes que los pgenos, hay zonas donde la amebiasis es endémica y sus habitanes estin expuests a sus com- plicaciones, caso del absceso hepatica, 1a mayorta de ls abscesos amebianos se produce tras disenteria por Entamoeba histalyica.Suele ‘curren patsesropicales por diseminacién por via portal. En México, sean descrito cifras de hasta un 8,5% de amebiasis extraintestinal. Se consderan factors de reso: + Sexo masculna, 30.50 aos de edad, + Prdcticas homosexuals, + Inmunosupresin,comicoterapa y procesos oncogleos Aleoholismo.| + Habitar en zanas endéimicas, Eleliagndstcocfsco se hace ante pacientes con fibre de semanas de ev- luck ydolorenhipocondo hrecho, Un trio dees pacientes presentan clarea acompariant, A la exploracin presentanfrecurtemente hepato ‘megalaehipersensibida en HCD. So el 10% presenta ictesicia Complicaciones: + Rotura a la eavidad abdominal: peritonitis “Trombosis dela vena cava inferior y de a vena heptica, + Masa liocecal + absceso amebiano: amebota, Pruebas diagnésticas (Fgura 40’: + Laboratorio: leucocitosis moder, reacién eucemoide yen ocasion os anemia. FA tansaminasas y biluibina se suelen eleva también + Microseapa fecal positiva para amebas Pruebas de imagen: = RX rx: elevacion del hemidtragma derecho y dere pleural = US: en abseesos medianos y grandes, que permite la puncién. Signos caracteristicos del US en el absceso amehiano son 1 Lesién focal hepa "Enfermedad pleural o parénquima pulmonar. aes eee 1 sneoitco ho compe con adicesconma consol { 1 | Seog -oTAC negate: onsdaartucea pOge00 \ Serlola ts mevoniézal va. ‘Wearalas hor | “Trespucst postve conta vatanieto hasta eradcackn tm dagnosconmaptln del ebceso emebiano gate oon TAC soma Wc compat con abcess ‘Resp negative: pou buco plgere cambiar esate terapaca > Sombra en cufa de efreccién » Flujo venoso dlstosionado o ausente > Patrones anormales en Doppler. + Trombosis venosa. = TAC: en abscesos pequefios 0 cus diagnésticas, + Gammagrafia con galio: los abscesos amebianos son fries con bor. {de brillant (os pidgens son caliente + Serologia e debe realizar en pacientes con diagn6sico de imagen {desospecha de absceso amebiano. Sn embargo, sino se dispone de ‘lla, no impide el tratamiento médico. Tratamiento: + Tratamiento farmacoldgico: = Metronidazo} (750 mg v0 0. cada 8 horas, durante 5-10 dias) Lavi i. 10 es Superior ala oral se pacinte tora = Siinfolerancia al metronidazol, usar tnidazol u oxnidazol (60 mg/kg, miximo 2 g/d durante 10 ca Se recomienda ingesta de alimentos cos en hiro. = Siintolerancia a imidazoles, usar nitazoxanida, + Drenaje percutineo, No se usa de forma sistematica en todos los abscesos amebianos, estando indicado para = Persistencia de clinica de dolor yfebre pes al tratamiento fr macolgico correto durante 72 horas = Riesgoinminente de ruptura, = Ascesos en lobulo hepitico Izquierdo, = Mujeres embarazadas y containdicaciones para mesronidazol. = Camplicaciones pleuropulmonares «lg 3 dome gape exc eek deeteeadeeoes pe Seapenane nipantauneeis ‘oa mecha orem oaurne ag tan perl iat «Neri de cuss pn prc per aan a ee ' | Un absceso amebiana no complicado pre- mestnssees | atin prota totlind his | Sti Sse Cantey, e mora pos lige tet ome perpen stces mip, ganda, gue een theca date. Se deine pare neon bic elapald px pemmnerietiats oa ‘reo atralors anaes por series SAUER caret i me Perce gum wice o> Sng oh Peseta bn ct afar pre rede Tos nt De peor aie Cirugia generat | young male arrived tothe emergency room with a4-day history of {overs temperatures to 40°C, chil, nausea, vomiting, loose stools, ‘gas and mucus production He alo complained of right aed pleurl- ‘cand shoulder pain. The patient travelled tondla two months before “symptoms onset, White blood cll count was 12,8, with 67% poly- eukoeytes and 11% band calls;a second count showed nds, Liver enzyme studles revealed an alkaline ‘phosphatase level of 116 Ulm, alanine amintransferase level of '57 Ulm, lactate dehydrogenase level of 207 Ui, and bliubin level ‘of 1 mold ACT sean of his abdomen showed a large lesion (greater ‘han 10cm) in the elt apical lobe of his iver. Fecal leukocytes, ova, tnd parasites were not seen on stool examination, and blood culture results were negative, Amebic antibody titers, negative at fist, beca- ‘me positive (1:400) within afew days. Which i the best approach to thispatient? 1), He sufeed an extatstinal fom of amodbiass arable abscesses, The dlgnoss based on uasonography and computed tomography wat afin confred by srlogcal raminaton. 2) Mtronidaol treatment shouldbe gonial flowed by percutaneous doing. 3) Opensuialretmant shouldbe nested due to fre of porutancous resent. 4) ansversarecomeet Comectanswer 537 PATOLOGIA DEL APENDICE CECAL Nef staRH ES (H)_Ueapenccs coud esa causa as recuete ce sbdomen agua quiring. nnitosy anne es menos ecent, et lene major tsa de comeaciones& lagdsico es fundomentalmente clinica medanel stor nica y “rploracn fsa, En cao de dod agnor, s pues alan ecogalaabonal soe todo en ios arlanes, “mbarazadaty mujeres tres. En cao de que se dogrostque come apenetievolusonadaenfacedelastéh se _onselatrotamieto abit demorarlsependcectonia tes meses. [B]_Lamayor de toe tumore apendicurs se encuetian was a reaizacion de una apendcectema Tumores grande ‘conatetscarcnomatossobigan a atamlentos complementaries To pit poss ‘Sonn Lom Digna. 7.1, Apendicitis aguda Se define Ia apenctisaguda come la inflamacion del apéndice cecal 0 vermiorme. La Inflamacién del apéndice es la urgencia quitdrgica abdominal més comin, Se presenta en todas las eda- des, siendo ms frecuente en el segundo y tercer decenio de a vida, Fs eeativamente cara en grupos de edad ‘extrema, aunque mas complicad. Afecta por igual a ambos sexos, salvo en el periado comprendido entre la ppuberad y los 25 afos, en que es mas fecuente en varones Globalment se estima que el riesgo de padecer una apendis es del 724, En torno al 1% de los pacientes am- ‘oulatarios que consuitan poe dolor abdominal presentan una apendicts aguda(2,3% en el caso de fs nos La mortalidad en los c2s08 na complicados es del 0,3%, que pasa del 1 al 3% en caso de perforacii y alcanza del 5 al 15% en los ancianos Anatomia El apéndicese encuentra enelciego, con la base donde convergn las tenia clicas ecbe su irgacin a waves ‘ela area apandicular, rama de la arteria leoclca que deriva de la aera mesentérica superior. Etiopatogenia y clinica (Tabla 12) Clisicamente, se afirma que a apendicts aguda se debe a la Infeccién orginada por un problema obstructivo. En ol 60% de Ls casos la causa principal de la obstruccin es la hiperplasia de folculs infos sumocosos. En el 30-40% se debe a un fecalto 0 apendicolito (raramente visible en la radiology en el 4% restante es atrbuible a cuerpos ewtraos. Excepcionalmente (1%) esl forma de presentaién de tumores apendiculares que fen su crecimiento obsruyen la luz: carclnoldes o tumores de ciego en la basa, ‘sin embargo, recentemente hay autores que afman quo el evento inicil en la patogenia de la apendicis es tuna uleeracién de la mucosa de causa vial o bacteriana (sobre todo ha sido implicada la Yersinia La historia natural de la apendicts comienza con la obstruccién dela luz, ue provoca un acémulo de secre- ‘ién mucosa, dstensiin del apéndice, compromiso del drenaje venoso yliniticoy sabrecrecimiento bactriano 55AENEAN, 077i dl apencic aca (apendicts focal agua. La inlamaciény el aumenta de la resin en la luz en esta etapa son percibidos por el paciente coma door visce ral mal localizado (el dolor esol primer sintoma de una apenelcts), {que tende a ser periumbilical o epigistrco; esto es debido a que el apéndice y el intestino delgado tlenen la misma inervaci. En este ‘momento aparecen ya en la exploracién los signos de iritaciin per toneal (primero, la hipersensblidad y el rebote 0 Blumberg: despues, los restates ‘Cuando la invasié bacteiana se etiende ala pare del apéndice fase supurative agudal, la serosa inlamad del apéndice entra en contacto om el peritoneo parietal, reflejando un dolor somtico que se origina fen el peitoneay se percibe como el desplazamiento cisco del dolor a la fsa ica derecha, IECUEROA sgnor que enon mis lo predo en ura apendls son ‘Dolor foallgea detec. ‘Sigs de intacén peritoneal. ‘wlgacén del doar desde el mesogastrio aa fos ilaca deech La progresién del edema, secrecién ¢infeccidn lleva a una ocusién dl flujo arterial apendicits gangrenosa. Finalmente, ol ineremento de la resin intraluminal provoca una perioracién de la paved Los fecalitos se asocian més fecuentemente con progresién hacia apenclcitis gangrenosa Maeoscplamente normal cerry Uercn coe Fig) xuhdo purulent fury pelpendica) ‘Peston locked canse sbscesoplasrn Peroni dian ‘bla 12 Thos de pends Fgura. Apendcts gud feronosa Diagnéstico dagnéstico dela apendicts aguda sclinco enol 80% de os casos ante ‘un pciente con dolor fos aca derecha, be y alteraciones analiicas 56 ‘Analitcamente,destaca la exitencia de leucocitosis con neutofia esviacin izquierda, ssf como ol aumento de proteina Creactiva esa ‘hima aumenta pogyesivamente con la inflamacin En los casos dudosos care tado nifios,ancianos y mujeres en edd fen, se recurea técnieas de Imagen: TAC (mayor sensibiidad 0 eo. gratia (preerble en ninios y mujeres jovenes. Diagnéstico diferencial DDeterminados cuados clinics simulan con tal exactitud una apendi thts aguda que son causa de laparotomia en ocasiones. Se detallan a continuaeién ls evackos que nose explican en otros caprtlos. + Adenitis mesentérca. Suele estar procedila de una infeccién de las vias respiratorias alas, el daar es mis difisoy puede haber lin faenopatia generalizada. El vatamiento es la observacién, ya que cede de forma espontinea, La infeccién por Yersinia (enteocoltca ¥ pseudtuberculess)proiace adeits mesentérica, iets, coi y apendicts aguda + Gastroenteritis agua. Puede haber calambres abdominales. En la gastoemteriis por Safmonefa, el dolor es intenso, con rebote, cexcalfios y fibre. En la gastroenteritis por fiebre tioidea puede perforarse el leon lal, fo que requiereintervencién quiingica inmediata, Apendicits epiploia, Se debe a infarto de algin apéwiceepiplo ‘cn por defect de rego por tors + Enfermedad inflamatoriapélvica.£I dolor ya hipersensibilidad son {de localizacién pévica yeltacto rectal es imprescndble, ya que el dalora la movilzacn del cuella produce intenso dolor. Rotura de un flicuo de De Graaf. Ocurre en la mitad del cielo ‘mental imitelschmerz) ye dolor se produce por derrame de sar ‘grey liquid folicula a la cavidad abdominal Hematoma dela vaina de los rectos. Se produce de forma esponts nea otras un esfuerz0 toser, esomnuar, deporte). Fs mas fecuente en pacientes aticoagulados y mujeres especialmente embarazadas yy puérperas. Puede causar signos de irtacién peritoneal y repro- ‘cir perfectamente un cuadko de apenccits (en e lado derecho} 0 diverticulitis en el lado Izquierdo), sobre txo, si se infecta, Ante la sospacha, se debe realizar ecogafa de paved abdominal 0 TC. Ge- rnezalmente tenen buena evolucién con tratamiento conservador y reposo,consiguidndose la reabsorcién lena yprogesiva del hemato- ‘ma, Cuando existe sbreinfeccién del mismo, se ecomienda el ce- nae percuténeo, Fn ls ros casos en queef hematoma no se con tiene, sino que persie la hemaragia, es necesara la intervencién

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