DIRECTIVA SANITARIA PARA LA PREVENCIN Y CONTROL

DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN

GESTANTES Y PURPERAS

I. FINALIDAD

Contribuir en la mejora del estado de salud de las gestantes y purperas

reduciendo la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro y prevenir la
anemia en el recin nacido.

AI. OBJETIVO

2.1 OBJETIVO GENERAL

Estandarizar los criterios tcnicos para la prevencin y control de la anemia por
deficiencia de hierro en gestantes y purperas.
2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

2.2.1 Estandarizar los criterios tcnicos y operativos para el diagnstico de

la anemia por deficiencia de hierro en gestantes y purperas.

2.2.2 Definir los procedimientos tcnicos para el cumplimiento del esquema

de suplementacin con hierro y cido flico en gestantes y purperas.

2.2.3 Establecer los procedimientos tcnicos y operativos para brindar el

tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en las gestantes y
purperas.

5.5.2 DEFINICIONES CONCEPTUALES

cido flico: Es una de las vitaminas del complejo B de gran importancia

antes y durante el embarazo ya que se ha comprobado que su ingesta
adecuada disminuye el riesgo de que el beb por nacer padezca defectos del
tubo neural (DTN).

Anemia: Es un trastorno en el cual el nmero de eritrocitos (y, por

consiguiente, la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre) es
insuficiente para satisfacer las necesidades del organismo. Las necesidades
fisiolgicas especficas varan en funcin de la edad, el sexo, la altitud sobre
el nivel del mar a la que vive la persona, el tabaquismo y el embarazo. Las
causas se detallan en el Anexo 1.

Anemia por deficiencia de hierro: Disminucin de los niveles de

hemoglobina como consecuencia de la deficiencia de hierro.

Ferritina Srica: Protena encargada de almacenar el hierro.

Hemoglobina: Es una protena compleja constituida por el grupo hem que

contiene hierro y le da el color rojo al eritrocito, y una porcin protenica, la
globina, que est compuesta por cuatro cadenas polipeptdicas (cadenas de
aminocidos), que comprenden dos cadenas alfa y dos cadenas beta. La
 hemoglobina es la principal protena de transporte de oxgeno en el
organismo.
6.1 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

La medicin de la concentracin srica de hemoglobina es la prueba primaria

para identificar anemia.

El dosaje de hemoglobina debe ser solicitado de manera obligatoria en el

primer trimestre de gestacin a toda gestante en la primera atencin prenatal
con el objetivo de seleccionar la dosis de hierro elemental a utilizar.

En zonas geogrficas ubicadas por encima de los 1,000 metros sobre el nivel
del mar se realizar el ajuste de la hemoglobina observada.

Antes de realizar el dosaje de hemoglobina, se deber registrar en la historia

clnica el tiempo de permanencia en el lugar donde se realizar la prueba. Si
la permanencia es menor a 3 meses, se tomar en cuenta la altura del lugar de
donde proviene la gestante.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha establecido los rangos de

referencia para el diagnstico de la anemia, los cuales pueden apreciarse en la
Tabla 1.

Tabla 1. Rangos de referencia para el diagnstico de anemia en gestantes y

purperas (hasta 1000 msnm)

NIVEL DE HEMOGLOBINA

Normalidad Anemia

Gestantes 11,0 g/dl <11,0 g/dl

Purperas 12,0 g/dl <12,0 g/dl

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud, 2007

a) En el caso de Gestantes sin anemia (Hb 11 g/dl)

Se realizarn los dosajes de hemoglobina en las semanas que se indican en la

Tabla 2, teniendo en cuenta que para el segundo dosaje no debe existir un
intervalo mayor de 3 meses en relacin a la primera muestra (3). Se solicitar
un tercer dosaje antes del parto y el cuarto dosaje al trmino de la
suplementacin (30 das despus del parto).
Tabla 2. Dosajes de Hemoglobina en gestantes sin Anemia por deficiencia de
Hierro

N Dosaje EDAD GESTACIONAL

1er. Durante el primer control prenatal

2do. Entre la semana 25 y 28 de gestacin.

3er. Entre la semana 37 y 40 (antes del parto)

4to. A los 30 das post parto (trmino de la

suplementacin)

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud, 2007

En el caso de gestantes que inician el control prenatal despus de las 32

semanas de gestacin y no presentan anemia, se realizarn los dosajes en el
primer control prenatal, el segundo entre la semana 37 - 40 y el ltimo a los
30 das post parto.

En zonas geogrficas ubicadas por encima de los 1,000 metros sobre el nivel
del mar se realizar el ajuste de la hemoglobina observada.

Cuando los dosajes de hemoglobina muestran valores 11 g/dl se indicar

suplementos de hierro ms cido flico en dosis de prevencin. (Ver Tabla 1).

Si en alguno de los dosajes, el valor de hemoglobina de la gestante resultara

< 11 g/dl (luego del reajuste segn altura), deber mantenerse la
suplementacin, evaluar la adherencia a la misma y referirse al mdico para
definir el procedimiento a seguir, igualmente deber ser derivada para
consulta nutricional a fin de ser atendida por un profesional nutricionista; de
no contar el establecimiento de salud con este recurso, ser el profesional de
la salud capacitado en consejera nutricional, el encargado de brindar la
consejera nutricional respectiva y derivarla al establecimiento de referencia,
a fin de ser atendido por un profesional nutricionista.

b)En el caso de Gestantes con anemia (Hb< 11 g/dl)

Se realizarn dosajes de hemoglobina de manera continua con el objeto de

evaluar oportunamente el cumplimiento, la administracin correcta y la
respuesta al tratamiento con hierro elemental.

La cantidad de dosajes de hemoglobina depender del grado de severidad de la

anemia, tal como se detalla en la tabla 3.
 Tabla 3. Dosajes de Hemoglobina durante el tratamiento de la
Anemia por deficiencia de Hierro
GRADO DE
ANEMIA DOSAJES DE HEMOGLOBINA

Cada 4 semanas hasta que la Hb. alcance valores

Anemia Leve
de 11 mg/dl a ms (valores ajustados a los 1000
Hb.: 10,0 - 10,9 mg
msnm).

1. Un primer dosaje a las 2 semanas de iniciado el

tratamiento.
Anemia Moderada
2. Luego cada cuatro semanas hasta que la Hb.
Hb.: 7,0 - 9,9 mg
alcance valores de 11 mg/dl a ms (valores
ajustados a los 1000 msnm).

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud 2007

6.6 SUPLEMENTACIN CON HIERRO Y CIDO FLICO

6.6.1 Indicaciones para la suplementacin

El consumo de suplementos de cido flico se iniciar tres meses antes del

embarazo (atencin preconcepcional), con una dosis de 1 mg de cido flico
al da.

Las gestantes recibirn, una dosis diaria de cido flico de 500 ug, la misma
que continuar hasta la semana 13 de gestacin.
A partir de la semana 14, se indicarn suplementos combinados de hierro y
cido

flico hasta los 30 das despus del parto, a una dosis diaria de 400 ug. de Ac.
flico+ 60 mg de hierro elemental.

Si la gestante no hubiera iniciado la suplementacin en la semana 14, se

iniciar inmediatamente en la primera atencin prenatal. Aquellas que inicien
el control prenatal despus de las 32 semanas de gestacin, la dosis indicada
ser de 120 mg de hierro elemental diario (dos tabletas de sulfato ferroso +
cido flico o su equivalente en hierro polimaltosado), de acuerdo a lo
sealado en la Tabla 4.
En la suplementacin se utilizar hierro bajo la forma de sulfato ferroso +
acido flico o hierro polimaltosado, segn su equivalencia en hierro
elemental.
Tabla 4. Esquema de suplementacin con hierro y cido flico en la etapa
preconcepcional, gestantes y purperas

MICRO PRODUCTO A
ETAPA NUTRIEN CANTIDAD
TES TIEMPO
UTILIZAR
Pre- 1 mg. de cido Tres meses antes
del
1 tableta diaria cido flico embarazo.
concepcin flico

Durante las
primera
500 ug. de s 13
1 tableta diaria cido flico semanas de
cido flico
gestacin.
60 mg de Sulfato ferroso/ cido
A
hierro flico partir de la
elemental + 1 tableta diaria o semana 14 de
Gestante
400 ug. de Hierro polimaltosado / gestacin.
cido flico cido flico

Sulfato ferroso/ cido

120 mg de He Gestantes que
flico inician su
elemental + atencin
2 tabletas diarias o
800 ug. de prenatal despus
Hierro polimaltosado/
cido flico de la semana 32.
cido flico
60 mg de Sulfato ferroso/cido
hierro flico
Hasta los 30 das
Puerperio elemental + 1 tableta diaria o
despus del parto.
400 ug. de Hierro polimaltosado /
cido flico cido flico

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud, 2007

as estrategias para minimizar la intolerancia al hierro, bajo la forma de sulfato

ferroso, incluyen: empezar con una dosis baja de 30 mg de hierro elemental y
aumentar gradualmente en un lapso de 4 a 5 das segn tolerancia con dosis
divididas, o tomar suplementos con las comidas, aunque la absorcin de
hierro es mayor si se toman suplementos con el estmago vaco, sin embargo
en muchos casos, no se puede tolerar.
 Cuando la adherencia al sulfato ferroso + cido flico no sea adecuada (<
75%) o se presentan efectos adversos que limiten la continuidad de la misma
con este producto, se podr emplear como alternativa el hierro Polimaltosado.

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

6.7.1 Diagnstico

a) Evaluacin Clnica

La clnica depende del grado de deficiencia y de la rapidez con la que se

instaura la anemia. Las situaciones de deficiencia de hierro y de anemia
leve pueden cursar con sintomatologa escasa o incluso asintomtica (Ver
tabla 5).

Los sntomas y signos clnicos de la anemia son inespecficos hasta que

la anemia es severa.
Tabla 5: Sntomas y Signos de la Anemia
RGANOS O
SISTEMA SNTOMAS Y
SIGNOS
AFECTADO

Sntomas Astenia, hiporexia (inapetencia), anorexia, sueo incrementado,

generales
irritabilidad, rendimiento fsico disminuido, vrtigos, mareos y
cefaleas.
Alteraciones
Queilitis angular, glositis entre otros.
digestivas
Alteraciones en piel
y Piel y membranas mucosas plidas, pelo ralo y uas
faneras quebradizas.
Alteraciones de
conducta Pica: Tendencia a comer tierra (geofagia) o hielo (pagofagia).
alimentaria
Sntomas Taquicardia, soplo y disnea del esfuerzo. Estas condiciones se
cardiopulmonares pueden presentar cuando la Hemoglobina es < 5 g/dl

Alteraciones En laboratorio: defectos en la inmunidad celular y la capacidad

inmunolgicas bactericida de los neutrfilos.

La ferropenia altera la sntesis y catabolismo de las

monoaminas, dopamina y noradrenalina, implicadas en el
Sntomas
control del movimiento, el metabolismo de la serotonina, los
neurolgicos
ciclos del sueo y actividad as como las funciones de memoria
y aprendizaje.
Fuente:
Organizacin Mundial de la Salud, 2007
b) Pruebas y procedimientos diagnsticos

En las gestantes, la principal causa de la anemia es la deficiencia de

hierro (75-80% de los casos), en una fraccin ms pequea, se
encuentran otras causas, como la deficiencia de folato y/o de la vitamina
B12, as como por la presencia de enfermedades inflamatorias o
infecciosas.

La medicin de la concentracin srica de hemoglobina es la prueba

primaria para identificar anemia.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha establecido los
rangos de referencia para la clasificacin de la anemia, los cuales
pueden apreciarse en la Tabla 6.
6.7.2 Tratamiento con hierro elemental y cido flico

Iniciar el tratamiento, una vez confirmado el diagnstico, con las

dosis indicadas en la Tabla 6.

Cuando existe una adecuada adherencia al tratamiento (75%), se

puede lograr un incremento aproximado de 1-2 mg/dl de
Hemoglobina en 2-4 semanas. Sin embargo, el aumento depender
de los niveles de hemoglobina y de los depsitos de hierro al inicio
del tratamiento, as como de las prdidas en curso, absorcin de
hierro y otros factores que contribuyen a la anemia, como
deficiencias de otros micronutrientes, infecciones, etc.

Los frmacos a utilizarse para el tratamiento de la anemia son el

sulfato ferroso + cido flico o el hierro polimaltosado, su eleccin
depender del grado de anemia con el que se encuentre la gestante o
la purpera. En casos de anemia moderada, el frmaco de eleccin
ser el hierro polimaltosado. (Ver Tabla 6)

La tolerancia al hierro oral limita la adherencia y por lo tanto

disminuye la eficacia del tratamiento, es por ello que se debe usar
tabletas con recubierta entrica; en el caso de inadecuada adherencia
(<75%) o ante la presencia de efectos adversos al consumo del
sulfato ferroso, se utilizar hierro polimaltosado.
 Tabla 6. Esquema de tratamiento con hierro para gestantes y
purperas con anemia

NIVEL DE HEMOGLOBINA DOSIS PRODUCTO A UTILIZAR

Sulfato ferroso/cido flico

Anemia Gestantes: Hb 10.0 - 10.9 g/dl 120 mg de

o
de grado hierro
Hierro polimaltosado/cido
Leve Purperas: Hb 11.0 - 11.9 g/dl elemental y
flico
800 g de
Anemia Gestantes: Hb 7.0 9.9 g/dl
cido flico Hierro polimaltosado/cido
de grado
por da. flico
Moderado Purperas: Hb 8.0- 10.9 g/dl
Anemia Gestantes: Hb < 7.0 g/dl Referir a un establecimiento de mayor

de grado complejidad que brinde atencin

Severo Purperas: Hb < 8.0 g/dl especializada (hematologa y/o ginecologa)

*SE PODRA UTILIZAR SULFATO FERROSO + ACIDO FOLICO CUANDO EL

ESTABLECIMIENTO DE SALUD NO CUENTE CON EL
HIERRO POLIMALTOSADO.

El reconocimiento precoz de la deficiencia de hierro en el periodo prenatal

seguido de terapia con hierro puede reducir la necesidad de transfusiones de
sangre posteriores

a) Consideraciones para el tratamiento

Cuando la Hemoglobina de la gestante con anemia, alcance valores de 11

mg/dl o ms (hasta 1000 msnm), se continuar con un tratamiento
complementario en lamisma dosis por un lapso de tres meses, concluido el
mismo se continuar con una dosis profilctica o de prevencin hasta los 30
das post parto para reponer las reservas de hierro.

El tratamiento con hierro asociado con ciertos antibiticos (quinolonas,

ciclinas), L-tiroxina, levodopa, inhibidores de la bomba de protones y
anticidos (aluminio, zinc), disminuye su absorcin a nivel digestivo.

La combinacin de suplementos de hierro con cido ascrbico puede

conducir a un aumento de la tasa de efectos secundarios, debido a la
liberacin ms rpida de altas
 dosis de hierro a nivel gastrointestinal. Si la gestante presentar estos
malestares al tomar los suplementos con cido ascrbico, indicar la siguiente
toma con agua.

Cuando el nivel de hemoglobina no evoluciona en dos dosajes consecutivos, a

pesar de tener una adherencia mayor a 75%, se referir a un establecimiento
de salud con mayor capacidad resolutiva, donde un especialista determinar
los exmenes auxiliares a realizarse.
a. En caso de no tolerar el tratamiento con Sulfato Ferroso + cido flico o
Hierro Polimaltosado por va oral

Dentro de los criterios para cambiar a va no oral se tiene.

Intolerancia real al Fierro (Fe) oral.

Gestantes con alteraciones del tracto gastrointestinal que afecten fuertemente
la absorcin.

Rechazo al tratamiento oral.

Cuando se presenten estas situaciones, se deber referir a la gestante a un

establecimiento de salud con mayor capacidad resolutiva, donde un
especialista determinar el diagnstico y manejo a seguir.

6.8 CONSEJERA NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIN Y CONTROL

DE LA ANEMIA POR DEFICICIENCIA DE HIERRO

Las gestantes, y aquellas que piensan estarlo, deben ser informadas acerca de
la importancia de la suplementacin con cido flico antes de la concepcin y
durante las primeras 13 semanas de embarazo, ya que reduce el riesgo de
tener un beb con defectos del tubo neural (anencefalia o espina bfida) y
contribuye en otros aspectos

de la salud materna y fetal. El consumo de suplementos de cido flico se

debe iniciar tres meses antes del embarazo, con una dosis de 1 mg de cido
flico al da en aquellas mujeres que acuden al establecimiento de salud por
su atencin preconcepcional.

Todas las mujeres deben recibir consejera o consulta nutricional, dentro del
proceso de suplementacin, sobre la alimentacin durante la gestacin y el
puerperio, durante cada una de sus atenciones, priorizando el consumo de
alimentos de origen animal ricos en hierro hemnico, as como de los factores
que pueden inhibir o promover la absorcin de hierro vegetal o no hemnico.
As mismo, se le deber orientar acerca dela importancia de mantener
reservas adecuadas de hierro durante el embarazo y el puerperio.

La consejera o consulta nutricional en la atencin prenatal debe ser oportuna

durante el primer, segundo y tercer trimestre de gestacin, dado que cada
trimestre del embarazo es una oportunidad para ofrecer las condiciones de
salud, nutricin, higiene y afecto que aseguren la ptima formacin, y
adecuado crecimiento y desarrollo del embrin o feto.
 Cuando las gestantes presentan anemia o cuando los niveles de hemoglobina
no presentan mejora en dos dosajes consecutivos, se derivar a la gestante al
consultorio de nutricin para la realizacin de la consulta respectiva.
Seguimiento a la suplementacin y tratamiento de la anemia por deficiencia de
hierro

a) En el establecimiento de salud
b) En el hogar
c) En la comunidad

6.11 EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES

Ante una sospecha de reacciones adversas, el personal de la salud deber

reportarla en el formato de notificacin de sospechas de reacciones adversas a
medicamentos para profesionales de la salud (Anexo 8). La notificacin de
las reacciones adversas a medicamentos deber ser remitida al rgano
competente en materia de farmacovigilancia correspondiente a su mbito
asistencial. Para el caso de reacciones adversas graves debern ser notificadas
dentro de las 24 horas de conocido el caso a travs de los medios de
comunicacin disponibles (correo electrnico, telfono) y para las leves o
moderadas en un plazo no mayor de setenta y dos (72 horas).

Esta informacin debe ser proporcionada durante la dispensacin de los

productos farmacuticos. Si se presentan otros signos o sntomas referir para
atencin especializada.
 ANEXO N 1

CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO Y DE LA ANEMIA

Incremento de necesidades Disminucin de la ingesta

Lactantes y nios en periodo de Bajo nivel socioeconmico

crecimiento Dieta vegetariana

Mujeres en edad frtil Inadecuados hbitos de alimentacin o la

Embarazo pobre ingesta de hierro.

Lactancia Alcoholismo

Multiparidad Los grupos de alto riesgo (Adultos

Parto mayores)
Prdida incrementada Disminucin de la absorcin

Factores dietticos (taninos, fitatos en la

Menorragia fibra, calcio en la leche, t, caf, bebidas

Sangrado gastrointestinal gaseosas)

Donantes de sangre frecuentes Patologa del tracto digestivo superior:

Pacientes postoperatorios con La gastritis crnica

significativa prdida de sangre Linfoma gstrico

Hematuria La enfermedad celaca

Parasitosis intestinal Enfermedad de Crohn

Hemlisis intravascular: Medicamentos que reducen la acidez

hemoglobinur
ia gstrica.

Ejercicio fsico extremo Interaccin frmaco-hierro.

Patologas: Anemias

hemolticas Gastrectoma o bypass intestinal

Malaria Patologa duodenal

Pacientes con insuficiencia renal crnica
FUENTE: Guidelines & Protocols. Iron deficiency-Investigation and
Management. British Columbia Medical Association
 ANEXO N 2

DIFERENCIAS ENTRE SALES DE HIERRO Y EL COMPLEJO DE

HIERRO
POLIMALTOSADO

SALES DE HIERRO
COMPLEJO DE HIERRO
(SULFATO,
POLIMALTOSADO
FUMARATO, ETC.)

Eficacia Alta Alta

Manchas en los
Si No
dientes
Riesgo de
Seguridad Muy buena
sobredosificacin
Nauseas, dolor
Tolerancia abdominal, llenura,
dolor Ocasionales
gastrointestinal
epigstrico
Difusin pasiva no Difusin activa
Absorcin
controlada fisiolgicamente controlada
Presente, mayor con
Interaccin con Baja (se puede recomendar
caf, t y harina de
alimentos con estmago lleno)
soya.
Interaccin con
Antibiticos, anticidos No
medicamentos

Fuente: Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y tratamiento de la anemia

en el embarazo. Ministerio de Salud Pblica de Ecuador
 ANEXO N3

CONTENIDO DE HIERRO EN ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL

Hierro en 100 mg de
Alimento
alimento

Sangre cocida de pollo 29.5

Bazo de res 28.7

Pescado, msculo oscuro 8.7

Hgado de Pollo 8.6

Pulmn de res(Bofe) 6.5

Carne seca de Llama (Charqui) 6.5

Hgado de res 5.4

Carne de pavo 3.8

Corazn de res 3.6

Res, pulpa 3.4

Pescado * 2.5-3.5

Pollo, pulpa 1.5

*Cantidad de hierro promedio

Fuente: Tabla Peruana de Composicin de Alimentes 7ma. Edicin

CENAMNSIMINSA.
IX. BIBLIOGRAFA:

1. RJ N 090-2012-J-OPE/INS. Procedimiento para la determinacin de la

hemoglobina mediante Hemoglobinmetro Porttil
2. Resolucin Ministerial N 827-2013/MINSA, que aprueba el documento
tcnico: N 105-MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Salud para la
Atencin Integral de Salud Materna
3. Resolucin Ministerial N 126-2004/MINSA, que aprueba el Documento
Tcnico: N 006-MINSA-INS-V 0.1 Lineamientos de Nutricin Materna.
4. British Columbia Medical Association. Guidelines & Protocols, Iron
Deficiency-Investigation and Management. Ministry of Health Services,
2010.
5. Saha L, Pandhi P, Gopalan S, Malhotra S, Saha PK. Comparison of
efficacy, tolerability, and cost of iron polymaltose complex with ferrous
sulphate in the treatment of iron deficiency anemia in pregnant womwn.
MedGenMed. 2007 Jan 2;9 (1):1
6. Ortiz R, Toblli JE, Romero JD, Monterrosa B, Frer C, Macagno E,
Breymann C. Efficacy and safety of oral iron (III) polymaltose complex
versus ferrous sulfate in pregnant women with iron-deficiency anemia: a
multicenter, randomized, controlled study. J Matern Fetal Neonatal Med.
2011 Nov; 24 (11):1347-52. doi:10.3109/14767058.2011.599080. Epub
2011 Aug 23. PubMed PMID: 21859366.