LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:
Olyvia Yulyani Khaerul Putri
NIM. 112011101073

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Ramzy Syamlan, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
dr.Lukman Oktadianto, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2016
LAPORAN KASUS
Nama : Olyvia Yulyani Khaerul Putri
NIM : 112011101073

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. MI
Umur : 20 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Rowo Karang Paiton, Ledokombo - Jember
Tanggal MRS : 7 Januari 2016
Tanggal Pemeriksaan : 12 Januari 2016, pukul 15.00 WIB
No RM : 10.72.25
 2

II. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Identitas Ayah
Nama Ayah : Tn. W
Umur : 28
Alamat : Rowo Karang Paiton, Ledokombo - Jember
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Kuli Bangunan

Identitas Ibu
Nama Ibu : Ny. H
Umur : 25
Alamat : Rowo Karang Paiton, Ledokombo - Jember
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 3

III. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada ibu pasien pada hari ke 6 masuk rumah
sakit di ruang kanak-kanak RSD.dr. Soebandi Jember

Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama : Bengkak di wajah dan kaki

b) Riwayat Penyakit Sekarang :

H10SMRS : pasien dikeluhkan bengkak pada kedua kakinya. Menurut ibu
pasien. awalnya bengkak tidak begitu keliahatan sehingga ibu pasien tidak
menydarinya. Ibu pasien juga mengeluhkan pasien demam sumer-sumer di
pagi hari. Keluhan batuk (+) sejak 2 hari sebelum bengkak ditemukan.
Tidak ada perubahan prilaku pada anak, anak masih ceria dan aktif seperti
hari-hari biasanya. Nafsu makan pasien baik, makan 3 kali sehari, piring
kecil, dan habis. anak baru saja disapih dari susu formula, dan sejak 5
bulan terkahir tidak pernah minum susu, tetapi digantikan dengan air gula.

H4SMRS : bengkak menjalar ke wajah. anak kemudian dibawa ke mantri.

Dan diberi obat syrup paracetamol, obat tersebut diminum 3 kali sehari.
anak dikeluhkan mulai sering rewel, nafsu makan menurun. Keluhan batuk
(+), demam (+) namun hanya sumer-sumer.

H1SMRS : bengkak di wajah dan kaki (+), batuk (+), demam sumer-
sumer (+). anak masih sering rewel. Rambut anak yang mulanya hitam
berubah menjadi merah dan mudah rontok saat disisir.

HMRS : bengkak di wajah dan kaki (+), batuk (+), demam sumer-sumer
(+). anak masih sering rewel, rambut kemerahat dan mudah dicabut (+)
Menurut ibu pasien, pasien terakhir buang air kecil pukul 11.00, urin
banyak dan berwarna kuning tidak berbusa (07/01/2016). BAB terakhir
tadi pada, lunak, tidak cair berwarna kuning. Sesak (-), Diare (-), berdabar-
debar (-), pasien tidak kuning, tidak pucat, bibir dan anggota gerak pasien
tidak dingin dan tidak biru, selama dirumah saat tidur pasien tidak perlu
menggunakan bantal yang tinggi. Karena bengkak dirasa semakin parah,
pasien kemudian di bawa ke Rumah sakit.
 4

c) Riwayat Pemberian Obat :

Pasien minum obat pemberian matri (paracetamol syrup 3 x 1 cth)

d) Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit ginjal (-)
Riwayat TBC (-)

e) Riwayat Penyakit Keluarga :

Silsilah keluarga

50 46 49 44
th th th th

28 th 26 th 22 th 27 th 25 th

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan
4 th 20
bln
 5

Riwayat Pribadi
Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak kedua dari ibu berusia 25
tahun dan pada saat hamil ibu berusia 23 tahun. Tidak ada riwayat
keguguran sebelumnya (G2P1A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu
pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke posyandu
sejak usia kehamilan 8 minggu. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah
mengalami penyakit tertentu
Riwayat Persalinan : Anak lahir secara spontan di Bidan, usia kehamilan
cukup bulan, bayi langsung menangis, air keruban jernih, berat badan
lahir 3500 gram. Perawatan tali pusat dilakukan baik oleh bidan.
Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan dan
dipotong dengan gunting steril, ASI ibu lancar, tidak terjadi pendarahan
pada tali pusat, dan bayi tidak kuning.

Riwayat Imunisasi
a) Imunisasi PPI : Di berikan di Posyandu
Hepatitis B 3x, usia : 0, 1, 6 bulan
Polio 4x, usia : 0, 2, 4, 6 bulan
BCG 1x, usia : 2 bulan
DPT 3x, usia : 2, 4, 6 bulan

Riwayat Makan Minum

0 6 bulan
Pasien mengkonsumsi ASI hingga USIA 7 hari, kemudian menurut ibu pasien
tidak mau lagi minum ASI sehingga diganti dengan susu SGM. Pasien minum
susu SGM hingga USIA 6 bulan
6 9 bulan
Pasien mengkonsumsi susu SGM didampingi MP-ASI (SUN)
9 12 bulan
Pasien mulai mengkonsumsi nasi tim dan susu SGM

12 sekarang
Pada usia 15 bulan mengalami penyapihan dan tidak minum susu lagi, tetap
diganti air gula. Pasien mengkonsumsi nasi, sayur dan lauk 3 kali sehari.

Riwayat Pertumbuhan Perkembangan

a) Riwayat Pertumbuhan :
 6

Menurut ibu pasien, berat badan anaknya seiring dengan bertambahnya

usia, berat badan dan tinggi badan pasien meningkat sesuai dengan berat
badan dan tinggi badan anak seusianya.
BB lahir : 3500 gram
BB sekarang : 9,5 kg
TB sekarang : 85 cm

b) Riwayat Perkembangan :
Motorik Kasar
1. Mengangkat kepala : 3 bulan -
sekarang
2. Tengkurap/telentang sendiri : 5 bulan -
sekarang
3. Merangkak : 9 bulan -
sekarang
4. Berjalan : 14 bulan -
sekarang

Motorik Halus
1. Mata mengikuti gerakan objek : 3 bulan - sekarang
2. Meraih benda di depannya : 4 bulan - sekarang
3. Menaruh benda di mulut : 5 bulan - sekarang

Bahasa
1. Mengoceh spontan : 3 bulan - sekarang
2. Tertawa dan menjerit saat diajak bermain : 4 bulan - sekarang
3. Berkata-kata tanpa arti : 7 bulan - sekarang
 7

Sosial Kemandirian
1. Tersenyum spontan : 2 bulan - sekarang
2. Mengenal wajah ibunya : 3 bulan - sekarang
3. Mengenali wajah anggota keluarga : 6 bulan - sekarang

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

I. Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai Kuli bangunan dan ibu sebagai seorang ibu rumah
tangga. Penghasilan sebulan Rp. 1.000.000,00 untuk menghidupi 3 orang
anggota keluarga (2 orang anak).

II. Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan kakak perempuannnya yang
berumur 4 tahun. Ukuran rumah 10m x 6m x 3m, terdiri dari 2 kamar tidur
dengan ukuran 2,5m x 2,5m. Memiliki 4 buah jendela dinding permanen dari
tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber
air minum dari sumur tetapi dimasak dulu sebelum diminum, memiliki dapur
didalam rumah dan 1 kamar mandi serta WC di luar rumah.

Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal
Demam (+), tidak kejang, tidak ada penurunan kesadaran.
Sistem jantung dan pembuluh darah
tidak berdebar-debar
Sistem pernapasan:
batuk (+), pilek (+), sesak (-)
Sistem pencernaan :
BAB normal, 1 kali sehari, lunak tidak cair berwarna kuning.
Sistem saluran kemih :
BAK normal, jernih, tidak ada darah atau bau menyengat, tidak pekat,
tidak berbusa
Sistem integumen
Tidak kuning, tidak pucat, tidak ada bintik-bintik merah, turgor kulit
kembali normal.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : gelisah
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda-Tanda Vital
Frekuensi jantung : 124 x/menit, regular, kuat angkat
 8

Frekuensi Pernapasan : 44 x/menit, cepat, reguler

Suhu : 36,3 0C suhu aksila
Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
4. Status Gizi :
Umur : 20 bulan
BB Sekarang : 9,5 kg
PB : 85 cm
BB Ideal : 11,2 kg
Status gizi : -3 < Z < -2 (Gizi Kurang)
5. Kulit : turgor kulit kembali normal, sianosis (-)
6. Kelenjar limfe : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
7. Otot : Atrofi otot (-)
8. Tulang : Deformitas (-)
9. Sendi : Deformitas (-)

Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
Bentuk : normocephal
Rambut : lurus, merah kecoklatan, tipis, mudah
dicabut
Ubun-ubun besar : ubun-ubun besar normal
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata
cowong (-), edem palpebra (+).
Telinga : tidak terdapat sekret, tidak terdapat darah
Hidung : tidak terdapat sekret, tidak terdapat darah
Mulut : tidak sianosis
Bibir : tidak sianosis, tidak terdapat perdarahan.
Mukosa : tidak pucat, tidak hiperemia, tidak
perdarahan

b) Leher
Bentuk : simetris
Pembesaran KGB : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada
Tiroid : tidak membesar
Deviasi Trakea : tidak ada

c) Dada
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.
 9

Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan

Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.
Auskultasi : S1S2 tunggal, tidak ada suara tambahan.
 10

Paru-Paru

Kanan Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Depan Palp : Fremitus raba (+), dBN
Perk : Sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
Insp : Simetris, Retraksi (-)
Palp : Fremitus raba (+), dBN
Belakang
Perk : Sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
Palp : Fremitus raba (+), dBN
Perk: Sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
Insp : Simetris, Retraksi (-)
Palp : Fremitus raba (+), dBN
Perk : Sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

d) Abdomen
Inspeksi : cembung
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani
Palpasi : soepel, tidak terdapat nyeri tekan, hepar teraba 1
jari di bawah arcus costae, lien tidak teraba, turgor kulit kembali normal.

e) Anggota gerak
Atas: akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat sianosis, atrofi otot (-)
Bawah : akral hangat +/+, edema +/+, tidak terdapat sianosis, atrofi
otot (-)

f) Anus dan Kelamin

Anus : tidak terdapat kemerahan disekitar anus
Kelamin : jenis kelamin laki-laki, dalam batas normal
 11

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 07/01/2016
Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai Normal
HEMATOLOGI

Hemoglobin 11,4 10,5 13,5

Leukosit 11,7 0 15

Hitung jenis 5/-/-/27/61/7 Eo/bas/stab/seg/lim/mono

0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6
Hematokrit 33,2 33 - 39

Trombosit 187 150 - 450

*bergerombol di beberapa tempat
FAAL HATI

Albumin 2,4 3,4 - 4,8

Protein total 5,2 6,6 8,7

Globulin 2,5 2,3 3,5

LEMAK

Kolesterol total 61 <220

SERUM ELEKTROLIT

Natrium 139,6 135 - 155

Kalium 3,99 3,5 5,0

Chlorida 112,4 90 110

Calsium 2,05 2,15 2,57

Magnesium 0,73 0,73 1,06

SEROLOGI-IMUNOLOGI

ASLO Semikuantitatif Negatif

VI. DIAGNOSIS KERJA

 12

KEP tipe kwashiorkor kondisi V

VII. TATALAKSANA
Planning diagnostic: GDA
Planning monitoring:
- keadaan umum
- tanda-tanda vital, peningkatan berat badan, oedem
- asupan makanan dan minuman yang masuk
Planning terapi:
Fase Stabilisasi (Hari1-7)
P/O Larutan Gula Pasir 10% 50 ml
2 jam pertama : Diet F75 105 cc setiap 30 menit dosis
10 jam kedua : Diet F75 105 cc setiap 2 jam
*bila anak menghabiskan sebagian besar F75 155 cc, berikan setiap 3 jam
**bila anak dapat menghabiskan F75 210 cc, berikan setiap 4 jam
P/O kotrimoksasol syr 2 x 1 cth (5 hari)

Fase Transisi (Hari 8-14)

Diet F-100 setiap 4 jam 240 (2 hari)
Hari ke 3, naikkan dosis 10 cc setiap 4 jam

Fase Rehabilitasi (Minggu ke 3-6)

Diet F-100 + bubur kasar atau buah
KRS bila sudah memenuhi criteria pemulangan

Cairan dan nutrisi

Kebutuhan cairan : 112 cc x 9,5 =1064 cc/hari
- Kebutuhan kalori : 102 kkal x 9,5 =969 kkal/hari
- Kebutuhan protein : 1,23 x 9,5 = 11,68 g/hari

Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga pasien :
Kondisi pasien saat ini
Pasien saat ini mengurangi kekurangan gizi, bengkak pada anak terjadi
karena anak kekurangan protein. Dan apabila kondisi ini berlanjut anak
dapat sampai pada kondisi gizi buruk. Sehingga pada saat ini anak perlu
di rawat di rumah sakit.
Menjelaskan diagnosis dan rencana terapi
Pasien didiagnosis dengan KEP. Rencana terapi saat ini adalah
memperbaiki gizi pasien.
Menjelaskan kebutuhan nutrisi anak
Pada masa pertumbuhan nutrisi anak harus benar-benar terpenuhi
karena akan mempengaruhi tumbuh kembangnya. Pemberhentian
 13

asupan susu pada saat yang tidak tepat akan menyebabkan asupan
nutrisi berkurang. Berat badan dan oedem dapat membaik seiring
dengan perbaikan nutrisi anak, tetapi hal ini memerlukan waktu yang
tidak sebentar.

VIII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
- Status gizinya kurang
- Masuk dalam KEP kondisi 5 dan tanpa komplikasi
- Pasien segera mendapatkan terapi