SPPD Fasilitator&Tim Akreditasi BKL

Lampiran VI (2 dan 4)
Keputusan Menteri Keuangan tenta

Perjalanan Dinas Dalam Negeri Ba
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai
Nomor
MENTERI KEUANGAN Tanggal
REPUBLIK INDONESIA
1. Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN KEPAHIANG
Drs. H. HAZAIRIN A. KADIR,

Pembina Utama Madya NIP. 1
II. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
reja triridanto
Nip.
III. Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : ke
Kepala

Nip.
IV, Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : ke
Kepala

Nip.
V. Tiba Kembali di : Kepahiang Telah diperiksa dengan keteranga

(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-ma
Pada tanggal : Desember 2013 dalam waktu yang sesingkat-sing
SEKRETARIS DAERAH SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN KEPAHIANG KABUPATEN KEPAHIANG
Drs. H. HAZAIRIN A. KADIR, MM Drs. H. HAZAIRIN A. KADIR,

Pembina Utama Madya NIP. 19570130198501101 Pembina Utama Madya NIP. 1
VII. Catatan lain-lain :
VIII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
Lampiran VI (2 dan 4)
Keputusan Menteri Keuangan tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
: 46/PMK.05/2007
: 25 April 2007
:
:
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN KEPAHIANG
Drs. H. HAZAIRIN A. KADIR, MM

:
:
:
:
ema yusanti
Nip.
:
:
:
:

Nip.
:
:
:
:

Nip.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN KEPAHIANG
Drs. H. HAZAIRIN A. KADIR, MM

i yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang mengesahkan

jawab berdasarkan peraturan-peraturan
t kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
Jalan Bhakti Husada No. 6 Kepahiang Telpon/Fax (0732) 391632
K E P A H I A N G - 39172
SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/ /SPPD/Kes.1.1/KPH/2013
Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nama / NIP Pegawai Yang Diperintahkan Ema Yusanti, SKM / NIP. 19791117 200604 2 009
a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata / III. C

b. Jabatan Instansi b. Kasi Data dan Informasi Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepahiang
c. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas c. D
Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Konsultasi Pembuatan Profil Kesehatan Terbaru
tahun 2014
Alat Angkutan Yang Diperlukan kendaraan umum

a. Tempat Berangkat Kabupaten Kepahiang
b. Tempat Tujuan Dinas Kesehatan Propinsi Bengkulu
a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 27 Maret 2014
c. Tanggal Harus Kembali c. 27 Maret 2014
Pengikut Nama : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
b. Mata Anggaran b. 5. 2. 2. 15. 02
Keterangan Lain - Lain
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada Tanggal : Maret 2014
Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran
H. Asli Samin, S.Kep. M.Kes

Pembina TK I /Nip. 19690115 198903 1 004
DINAS KESEHATAN
K E P A H I A N G - 39172

Nomor : 800/ /SPPD/Kes.1.1/KPH/2013
Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang
Nama / NIP Pegawai Yang Diperintahkan Reja Tridianto, Amd.Kep / NIP. 19821212 200701 1 012
a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Pengtur TK I / II. d

b. Jabatan Instansi b. Staf Data dan Informasi Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepahiang
c. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas c. E
Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Konsultasi Pembuatan Profil Kesehatan Terbaru
tahun 2014
Alat Angkutan Yang Diperlukan kendaraan umum

b. Tempat Tujuan Dinas Kesehatan Propinsi Bengkulu
a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 27 Maret 2014
c. Tanggal Harus Kembali c. 27 Maret 2014
Pembebanan Anggaran
b. Mata Anggaran b. 5. 2. 2. 15. 02
*) Coret yang tidak perlu
Pada Tanggal : Maret 2014
Pengguna Anggaran /
H. Asli Samin, S.Kep. M.Kes

Pembina TK I /Nip. 19690115 198903 1 004
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran ST Nomor : Nomor 836/ /Kes 2.3

Tanggal : 9 Maret 2015 s.d 12 Maret 2015
Nomor Perincian Biaya Jumlah

1. Rp 475,000 4 1,900,000.00
Uang harian
2. Rp 630,000 3 1,890,000.00
Uang Penginapan
3. Tiket Pesawat Rp 943,000 1 943,000.00

Bengkulu - Jakarta PP
4. Rp 400,000 1 400,000.00
Taxi Airport PP
6 Transport KPH - BKL Rp 200,000 1 200,000.00

PP
Jumlah 5,333,000.00
Terbilang : Empat Juta Dua Ratus Delapan Puluh Tiga Ribu Rupiah
Kepahiang, Oktober 2013

Telah dibayar sejumlah Yang menerima jumlah sebesar
Rp. 4,283,000 Rp. 4,283,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
( Sustrianah, SKM) #VALUE!

Nip. 19790726 200804 2 001 Nip. 19690115 198903 1 004
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah :Rp. 4,283,000 (Terbilang : Empat Juta Dua Ratus Delap Puluh Tiga Ribu Rup
Yang telah dibayar semula :Rp. 0
Sisa kurang / lebih :Rp. 0
( Asli Samin S. Kep M.Kes)

Nip. 19690115 198903 1 004
Catatan :
Pejabat yang berwenang / Pejabat yang ditunjuk untuk menghitung SPD rampung ditentukan oleh Kepala SKPD
masing-masing / Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
Keterangan
Oktober 2013
ma jumlah sebesar
15 198903 1 004
elap Puluh Tiga Ribu Rupiah)

Oktober 2013
una Anggaran
S. Kep M.Kes)
15 198903 1 004
eh Kepala SKPD
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Asli Samin S. Kep M.Kes

Nip : 19690115 198903 1 004
Jabatan : Kepala Bidang Bina Program dan Akreditasi
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 24 - 26 September 2013 Nomor 836/2030/Kes 2.1
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
Pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Taxi Airport PP Rp. 400.000,-
2 Transport KPH-BKL PP Rp. 200.000,-
3 Airpotex Rp. 40.000,-
4 Pelayanan Jasa Penumpang Pesawat Udara (PJPPU) Rp. 15.000,-
Jumlah
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
Dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
Menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

KPA Yang melakukan perjalanan dinas,
#REF! #REF!
030/Kes 2.1
roleh bukti-bukti
erjalanan dinas
I. Berangkat dari
(Tempat Kedudukan)
Ke
Pada tanggal
Kuasa Pe
Nova H
NIP. 1976
II. Tiba di : Bapelkes Provinsi Bengkulu Berangkat dari

Pada tanggal : 23 Desember 2015 ke
Pada tanggal
Bapelkes Bengkulu :Ka.Sub.Bag Tata Usaha Bapelkes Bengkulu
RUSLIAN, SKM., M.Si

NIP. 19761104 199602 1 001
Nip.
III. Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
ke
Pada tanggal
Nip.
IV, Tiba di : Berangkat dari

ke
Pada tanggal
Nip.
V, Tiba di : Berangkat dari

ke
Pada tanggal
Nip.
VI. Tiba Kembali di : Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu Telah diperiksa dengan keter
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata
Pada tanggal : 30 Desember 2015 dalam waktu yang sesingkat-
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pe

Nova Hermansyah, SKM Nova H
NIP. 19760409 200312 1 006 NIP. 1976
VII. Catatan lain-lain :
VIII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peratura
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
: Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
: Bapelkes Provinsi Bengkulu

: 23 Desember 2015
Nova Hermansyah, SKM

NIP. 19760409 200312 1 006
: Bapelkes Provinsi Bengkulu

: Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
: 30 Desember 2015
:Ka.Sub.Bag Tata Usaha
RUSLIAN, SKM., M.Si

NIP. 19761104 199602 1 001
Nip.
:
:
:
Nip.
:
:
:
:
Nip.
:
:
Nip.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

NIP. 19760409 200312 1 006
egawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang mengesahkan

ggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara
kealpaan.
DINAS KESEHATAN
K E P A H I A N G - 39172

Nomor : 800/ /Kes.2.3
Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Bidang Bina Program dan Akreditasi
Nama / NIP Pegawai Yang Diperintahkan dr. EKO RAHMI NURHIDAYATI
19740409 200212 2 003

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Pembina / IV.a
b. Jabatan Instansi b. Kepala Bidang Promosi Kesehatan
Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
c. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas c. -
Maksud Perjalanan Dinas Fasilitator Pelatihan Tim Akreditasi Puskesmas
Alat Angkutan Yang Diperlukan Angkutan Darat

b. Tempat Tujuan Bapelkes Provinsi Bengkulu
a. Lama Perjalanan Dinas a. 8 (Delapan) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 23 Desember 2015
c. Tanggal Harus Kembali c. 30 Desember 2015
Pembebanan Anggaran
b. Mata Anggaran b. APBD Kepahiang
Pada Tanggal : 23 Desember 2015

Nip. 19760409 200312 1 006
DINAS KESEHATAN
K E P A H I A N G - 39172

Nomor : 800/ /Kes.2.3

Nama / NIP Pegawai Yang Diperintahkan ANTIS MARTIN CHRISTIANTI, SST., MTPd
19750311 200604 2 012
b. Jabatan Instansi b. WIDYAISWARA
BAPELKES PROVINSI BENGKULU

Pengikut Nama : Nama Tanggal Lahir
Pembebanan Anggaran
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Nip. 19760409 200312 1 006
PAHIANG
(0732) 391632
DINAS
m dan Akreditasi
NTI, SST., MTPd
BENGKULU
kreditasi Puskesmas
Keterangan
ten Kepahiang
Kepahiang
23 Desember 2015
engguna Anggaran
ermansyah, SKM
60409 200312 1 006
DINAS KESEHATAN
K E P A H I A N G - 39172

Nomor : 800/ /Kes.2.3
Nama / NIP Pegawai Yang Diperintahkan Ns. SUMIDARTIANAH, S.Kep., MM
19770401 200804 2 001

b. Jabatan Instansi b. TIM PENDAMPING AKREDITASI FKTP
DINAS KESEHATAN PROVINSI BENGKULU

Pembebanan Anggaran

Nip. 19760409 200312 1 006
DINAS KESEHATAN
K E P A H I A N G - 39172

Nomor : 800/ /Kes.2.3
Nama / NIP Pegawai Yang Diperintahkan DAHLIA, Am.Keb
19800404 201101 2 009

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Pengatur Tk.I / II. D

Pembebanan Anggaran

Nip. 19760409 200312 1 006
DINAS KESEHATAN
K E P A H I A N G - 39172

Nomor : 800/ /Kes.2.3
Nama / NIP Pegawai Yang Diperintahkan YESI PUTRI ANGGRAINI, SKM
19880115 201101 2 007

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata Muda Tk.I / III. B

b. Tanggal Berangkat b. 23 Desember 2015'
c. Tanggal Harus Kembali c. 30 Desmber 2015
Pembebanan Anggaran

Nip. 19760409 200312 1 006

SPPD Fasilitator&Tim Akreditasi BKL

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

SPPD Fasilitator&Tim Akreditasi BKL

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Lampiran VI (2 dan 4)

Keputusan Menteri Keuangan tenta

Drs. H. HAZAIRIN A. KADIR,

II. Tiba di Berangkat dari

III. Tiba di : Berangkat dari

IV, Tiba di : Berangkat dari

V. Tiba Kembali di : Kepahiang Telah diperiksa dengan keteranga

Drs. H. HAZAIRIN A. KADIR, MM Drs. H. HAZAIRIN A. KADIR,

VII. Catatan lain-lain :

Drs. H. HAZAIRIN A. KADIR, MM

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

Drs. H. HAZAIRIN A. KADIR, MM

i yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang mengesahkan

SURAT PERJALANAN DINAS

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata / III. C

Alat Angkutan Yang Diperlukan kendaraan umum

H. Asli Samin, S.Kep. M.Kes

SURAT PERJALANAN DINAS

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Pengtur TK I / II. d

Alat Angkutan Yang Diperlukan kendaraan umum

H. Asli Samin, S.Kep. M.Kes

Lampiran ST Nomor : Nomor 836/ /Kes 2.3

Nomor Perincian Biaya Jumlah

3. Tiket Pesawat Rp 943,000 1 943,000.00

6 Transport KPH - BKL Rp 200,000 1 200,000.00

Kepahiang, Oktober 2013

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

( Sustrianah, SKM) #VALUE!

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

( Asli Samin S. Kep M.Kes)

elap Puluh Tiga Ribu Rupiah)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asli Samin S. Kep M.Kes

Kepahiang, Oktober 2013

Mengetahui/menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

II. Tiba di : Bapelkes Provinsi Bengkulu Berangkat dari

RUSLIAN, SKM., M.Si

III. Tiba di : Berangkat dari

IV, Tiba di : Berangkat dari

V, Tiba di : Berangkat dari

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pe

VII. Catatan lain-lain :

: Bapelkes Provinsi Bengkulu

Kuasa Pengguna Anggaran

Nova Hermansyah, SKM

: Bapelkes Provinsi Bengkulu

RUSLIAN, SKM., M.Si

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

Kuasa Pengguna Anggaran

egawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang mengesahkan

SURAT PERJALANAN DINAS

Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Bidang Bina Program dan Akreditasi

Nama / NIP Pegawai Yang Diperintahkan dr. EKO RAHMI NURHIDAYATI

19740409 200212 2 003

Alat Angkutan Yang Diperlukan Angkutan Darat

a. Lama Perjalanan Dinas a. 8 (Delapan) Hari

Kuasa Pengguna Anggaran

Nova Hermansyah, SKM

SURAT PERJALANAN DINAS

Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Bidang Bina Program dan Akreditasi

Alat Angkutan Yang Diperlukan Angkutan Darat

Kuasa Pengguna Anggaran

Nova Hermansyah, SKM