Blanko Dupak

NO URAIAN KEGIATAN LOKASI
Rabu / 01-08-2012
1 Apel Pagi PKM Asakota
2 Melayani pasien PKM Asakota
3 Apel siang PKM Asakota

Kamis / 02-08-2012
3 PKM Asakota
Menulis laporan bulan Juli 2012
4 Apel Siang PKM Asakota

Jumat / 03-08-2012
Sabtu / 04-08-2012
Senin / 06-08-2012

Selasa / 07-08-2012

Rabu / 08-08-2012

Kamis / 09-08-2012

Jumat / 10-08-2012
Sabtu / 11-08-2012
Senin / 13-08-2012

Selasa / 14-08-2012

Rabu / 15-08-2012

Kamis / 16-08-2012
3 Minilokakarya PKM Asakota

Jumat - Rabu / 17 s/d 22 Agustus 2012
Cuti bersama Libur Idul Fitri
Kamis / 23-08-2012

Jumat / 24-08-2012
Sabtu / 25-08-2012
Senin / 27-08-2012

Selasa / 28-08-2012

Rabu / 29-08-2012
3 Kel. Jatiwangi
Kunjungan Rumah dalam rangka
Pemantauan Minum Obat dan
Efek Samping pada penderita TB
Paru
Kel. Jatibaru
Kel. Melayu
Kel. Kolo

Kamis / 30-08-2012

Jumat / 31-08-2012
PARAF
HASIL KERJA
ATASAN
Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Pasien thp Intensif = 1 org
Pasien thp Lanjutan = 2 org

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Suspek 13 org, BTA (+) 2 org, Ro (+) 2 org,
yg diobati 5 org, sembuh 4 org, p'obatan
lengkap 1 org, gagal 1 org, default-
meninggal-pindah 0.
Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Pasien thp Intensif = -
Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Pasien baru = 1 org

Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = 1 org
Pasien thp Lanjutan = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Pasien baru = -

Pasien baru = -

Pasien baru = 1 org
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Nama Pasien:
1. Hermansyah, 26 thn, thp lanjutan
2. Ikbal, 32 thn, thp Intensif
Hasil Kunjungan:
Kedua pasien rajin minum obat, namun tetap
memberikan motivasi agar pengobatan
dapat secara tuntas dan teratur selama 6
bulan.
Nama Pasien:
1. Atika, 17 thn, thp Intensif
2. Halijah Syaiful. 43 thn, thp lanjutan
Hasil Kunjungan:
Kedua pasien rajin minum obat, namun

pasien atas nama Atika, sempat putus
berobat selama 2 hari, dikarenakan ibu
pasien lupa untuk mengambil obat.
Memberikan pengarahan kepada keluarga
pasien untuk saling mengingatkan, karena
pengobatan harus dilakukan secara tuntas
dan teratur selama 6 bulan.
Nama Pasien:
1. H. Jamaludin, 73 th, thp Intensif
2. Kartini, 32 th, thp Intensif
Hasil Kunjungan:
Kedua pasien rajin minum obat.
Nama Pasien:
1. Candra Yunus, 17 th, thp Intensif
2. Iskandar, 38 th, thp Intensif
Hasil Kunjungan:
Kedua pasien rajin minum obat.

Pasien baru = -
Pasien baru = -
Bima, 31 Agustus 2012

Kepala Puskesmas Asakota
dr. Nuriyah Azis

NIP. 19601103 198910 2 002
Sabtu / 01-09-2012
Senin / 03-09-2012
3 Menulis laporan bulan Agustus PKM Asakota

2012

Selasa / 04-09-2012

Rabu / 05-09-2012

Kamis / 06-09-212

Jumat / 07-09-2012
Sabtu / 08-09-2012
Senin / 10-09-2012

Selasa / 11-09-2012

Rabu / 12-09-2012

Kamis / 13-09-2012
3 Minilokakarya bulanan PKM Asakota

Jumat / 14-09-2012
Sabtu / 15-09-2012
2 Melakukan kegiatan pelacakan

Kel. Kolo
kasus TB Paru mangkir
Melakukan kegiatan pelacakan
Kel. Kolo
Senin / 17-09-2012

Kel. Jatiwangi
Selasa / 18-09-2012

Kel. Jatibaru
Rabu / 19-09-2012
3 Melakukan kegiatan kunjungan Kel. Jatiwangi,

rumah dalam rangka
Jatibaru dan
pemantauan minum obat
Melayu
penderita TB Paru
Kamis / 20-12-2012
3 Melakukan kegiatan kunjungan

rumah dalam rangka
Kel. Kolo
penderita TB Paru
Jumat / 21-09-2012
Sabtu / 22-09-2012
2 Melakukan kegiatan
pemeriksaan kontak satu rumah Kel. Kolo
penderita TB Paru positif
Senin / 24-09-2012
pemeriksaan kontak satu rumah Kel. Jatiwangi
Selasa / 25-09-2012
pemeriksaan kontak satu rumah Kel. Jatiwangi
Rabu / 26-09-2012
pemeriksaan kontak satu rumah Kel. Jatibaru
Kamis / 27-09-2012
Melakukan kegiatan
Jumat / 28-09-2012
Sabtu / 29-09-2012
PARAF
HASIL KERJA
ATASAN
Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = 1 org
Pasien Suspek = -
Suspek 7 org, BTA (+) 0 org, Ro (+) 2 org, yg
diobati 2 org, sembuh 0 org, p'obatan
lengkap 1 org, gagal 1 org, default-
meninggal-pindah 0.

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Pasien baru = -
Pasien baru = 1 org

Pasien Suspek = -
Terlampir
Terlampir

Pasien baru = -
Terlampir

Pasien baru = -
Terlampir

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Terlampir

Pasien baru = -
Terlampir
Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Pasien baru = -
Terlampir

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Terlampir

Pasien baru = -
Terlampir

Pasien baru = -
Terlampir

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Terlampir
Terlampir
Pasien baru = -
Pasien baru = 1 org

Pasien Suspek = -
Bima, 31 Agustus 2012

dr. Nuriyah Azis

NIP. 19601103 198910 2 002
Senin / 01-10-2012

Selasa / 02-10-2012
3 Menulis laporan bulan PKM Asakota

September 2012

Rabu / 03-10-2012

Kamis / 04-10-2012

Jumat / 05-10-212
Sabtu / 06-10-2012
Senin / 08-10-2012
Melakukan kegiatan kunjungan
3 rumah dalam rangka Kel. Jatibaru
penderita TB Paru
Selasa / 09-10-2012

Rabu / 10-10-2012

Kamis / 11-10-2012

Jumat / 12-10-2012
Sabtu / 13-10-2012
Melakukan kegiatan kunjungan

2 rumah dalam rangka Kelurahan Kolo
penderita TB Paru
Senin / 15-10-2012

Selasa / 16-10-2012
3 Minilokakarya Bulanan PKM Asakota

Rabu / 17-10-2012

Kamis / 18-10-2012

Jumat / 19-10-2012
Sabtu / 20-10-2012
Senin / 22-10-2012

Selasa / 23-10-2012

Rabu / 24-10-2012
Kamis / 25-10-2012

Jumat-Sabtu / 26, 27-10-2012
Libur Hari Raya Idul Adha
Senin / 29-10-2012

Selasa / 30-10-2012

Rabu / 31-10-2012

PARAF
HASIL KERJA
ATASAN

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
lengkap 3 org, gagal 3 org, default 1 org,
meninggal-pindah 0.

Pasien baru = 1 org
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Pasien baru = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Terlampir

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Pasien thp Intensif = 4

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Pasien baru = -
Terlampir

Pasien baru = 1 org
Pasien Suspek = -
Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -

Pasien baru = -
Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Pasien baru = -

Pasien baru = -

Pasien baru = -

Pasien baru = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = 3 org

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
dr. Nuriyah Azis

NIP. 19601103 198910 2 002
Kamis / 01-11-2012

Jumat / 02-11-2012
2 Menulis laporan bulan Oktober PKM Asakota

2012
Sabtu / 03-11-2012
Senin / 05-11-2012

Selasa / 06-11-2012

Rabu / 07-11-2012

Kamis / 08-11-2012
Jumat / 09-11-2012
Sabtu / 10-11-2012
Senin / 12-11-2012

Selasa / 13-11-2012

Rabu / 14-11-2012

Kamis / 15-11-2012
Libur Tahun Baru Hijriyah 1434
Jumat / 16-11-2012
Sabtu / 17-11-2012

Senin / 19-11-2012
3 Melakukan kegiatan Kel. Jatiwangi &

Pemantauan Minum Obat pada Jatibaru
penderita TB Paru
Selasa / 20-11-2012
3 Melakukan kegiatan Kel. Kolo

Pemantauan Minum Obat pada
penderita TB Paru
Rabu / 21-11-2012

Kamis / 22-11-2012

Jumat / 23-11-2012
Sabtu / 24-11-2012
Senin / 26-11-2012
Selasa / 27-11-2012

Rabu / 28-11-2012

Kamis / 29-11-2012

Jumat / 30-11-2012
PARAF
HASIL KERJA
ATASAN

Pasien baru = 1 org
Pasien baru = 1 org

lengkap 30 org, gagal-default- meninggal-
pindah 0.
Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = 1 org

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Pasien baru = 1 org

Pasien baru = 1 org


Pasien baru = -

Pasien baru = -

Pasien baru = 1 org
Pasien baru = -
Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Pasien baru = 1 org
Pasien Suspek = -
Terlampir

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Terlampir

Pasien baru = 1 org

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Pasien baru = 1 org

Pasien Suspek = -
dr. Nuriyah Azis

NIP. 19601103 198910 2 002
Sabtu / 01-12-2012

Jumat / 02-11-2012
2 Menulis laporan bulan Oktober PKM Asakota

2012
Sabtu / 03-11-2012
Senin / 05-11-2012

Selasa / 06-11-2012

Rabu / 07-11-2012

Kamis / 08-11-2012
Jumat / 09-11-2012
Sabtu / 10-11-2012
Senin / 12-11-2012

Selasa / 13-11-2012

Rabu / 14-11-2012

Kamis / 15-11-2012
Libur Tahun Baru Hijriyah 1434
Jumat / 16-11-2012
Sabtu / 17-11-2012

Senin / 19-11-2012
3 Melakukan kegiatan Kel. Jatiwangi &

Pemantauan Minum Obat pada Jatibaru
penderita TB Paru
Selasa / 20-11-2012
3 Melakukan kegiatan Kel. Kolo

Pemantauan Minum Obat pada
penderita TB Paru
Rabu / 21-11-2012

Kamis / 22-11-2012

Jumat / 23-11-2012
Sabtu / 24-11-2012
Senin / 26-11-2012
Selasa / 27-11-2012

Rabu / 28-11-2012

Kamis / 29-11-2012

Jumat / 30-11-2012
PARAF
HASIL KERJA
ATASAN
Pasien baru = 1 org

Pasien baru = 1 org

lengkap 30 org, gagal-default- meninggal-
pindah 0.
Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = 1 org

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Pasien baru = 1 org

Pasien baru = 1 org


Pasien baru = -

Pasien baru = -

Pasien baru = 1 org
Pasien baru = -
Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = 1 org
Pasien Suspek = -
Terlampir

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Terlampir

Pasien baru = 1 org

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Pasien baru = -
Pasien Suspek = -
Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Pasien Suspek = -

Pasien baru = -
Pasien baru = 1 org

Pasien Suspek = -
dr. Nuriyah Azis

NIP. 19601103 198910 2 002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN :
NAMA : Khairatun,A.Md.Kep UNIT ORGANISASI :
NIP : 19860101 200904 2 014 KOTA :
JABATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan PROPINSI :
GOLONGAN : IIIa
N TANGGAL
KEGIATAN PN
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Melaksanakan pengkajian data keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok 0.01
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 0.005
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.002
4 Melaksanakan tindakan keperawatan
a Tindakan Keperawatan Dasar:
1) Kategori I 0.002
2) Kategori II 0.003
3) Kategori III 0.005
4) Kategori IV 0.007
b Tindakan Keperawatan Kompleks:
1) Kategori I 0.003
5 Melakukan penyuluhan pada kelompok 0.01
6 Melaksanakan pertolongan persalinan dengan pertolongan khusus 0.03
7 Melaksanakan tugas anastesi pada operasi sedang 0.015
8 Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada operasi besar 0.03
9 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.003
10 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu 0.002
11 Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan sebagai koordinator Perkesmas / KIA / Ruang Rawat Inap di Puskesmas 0.25
12 Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk:

a. Tugas jaga sore 0.03
b. Tugas jaga malam 0.05
c. Tugas jaga on call 0.02
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rasanae Timur
Hj.St.Aisyah,SKM
Nip.19661231 198703 2 140
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN :
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : KOTA :
JABATAN : PROPINSI :
GOLONGAN : Iid
N TANGGAL
KEGIATAN PN
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 0.003
2
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada individu 0.001
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001

4 Melaksanakan tindakan keperawatan
a Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I 0.001
3) Kategori III 0.002
4) Kategori IV 0.003
b Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I 0.001
5 Melakukan penyuluhan
a Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.01
b Melakukan penyuluhan pada keluarga 0.003
6 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan:
a Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0.01
b Melaksanakan pelatihan kader 0.006
c Membimbing kader di lapangan 0.006
7 Pertolongan persalinan normal dengan episiotomi 0.008
8 Melaksanakan tugas anastesi pada operasi kecil 0.002
9 Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada operasi sedang 0.008
10 Melaksanakan tugas limpah 0.001
11 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001
12 Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan sebagai :
a Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0.5
b Penanggung jawab tugas sore dan malam 0.1
a Tugas jaga sore 0.012
b Tugas jaga malam 0.02
c Tugas jaga on call 0.008
Mengetahui,
Hj.St.Aisyah,SKM Hj.St.Aisyah,SKM
Nip.19661231 198703 2 140 Nip.19661231 198703 2 140
Nip.19661231 198703 2 140 Nip.19661231 198703 2 140
Nip.19661231 198703 2 140 Nip.19661231 198703 2 140
Nip.19661231 198703 2 140 Nip.19661231 198703 2 140
Nip.19661231 198703 2 140 Nip.19661231 198703 2 140
Nip.19661231 198703 2 140 Nip.19661231 198703 2 140
PKM Rasanae Timur
Bima
Nusa Tenggara Barat
JML KET
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Bima,
Yang bersangkutan
Khairatun, A. Md. Kep.

NIP. 19860101 200904 2 014
Dinas Kesehatan Kota Bima (PKM R. Timur)
Bima
Nusa Tenggara Barat
JML KET
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Bima,
Yang bersangkutan,
Nurfadillah, A. Md. Kep.

NIP. 19850215 200901 2 003
LAMPIRAN III
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama : Khairatun, A. Md. Kep.
NIP : 19860101 200904 2 014
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda/IIIa/
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit kerja : Puskesmas Rasanae Timur
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
Jumlah Volume
No Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Satuan Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5
A.1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar 0.01
pada kelompok
A.3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
0.005
keperawatan sederhana pada keluarga
A.4
0.002
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga
A.5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar :
1. Kategori I 0.002
2. Kategori II 0.003
3. Kategori III 0.005
4. Kategori IV 0.007
b. Tindakan keperawatan kompleks
1. Kategori I 0.003
A.6 Melakukan penyuluhan pada kelompok 0.01
A.8 Pertolongan persalinan dengan pertolongan
0.03
khusus
A.9 Melaksanakan tugas anastesi operasi sedang 0.015
A.10 Melaksanakan tugas instrumentator / asisteren pada operasi
0.03
besar
A.12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
0.003
pada keluarga
A.13 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada
0.002
individu
B Mengelola Pelayanan Keperawatan
B.2 Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas
sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
c. Koordinator puskesmas / KIA /
0.25
Ruang Rawat Inap Puskesmas
C Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
C.2
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk:
JUMLAH
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Kota-Bima,
Kepala Puskesmas
KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002
AN
Keterangan / Bukti
Jumlah AK
Fisik
6 7
Kepala Puskesmas
LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA
NOMOR
NOMOR
TANGGAL
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit kerja :
Menyatakan bahwa :
NIP : 19860101 200904 2 014
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :
Jumlah Volume
No Uraian Kegiatan Pengabdian Masyarakat Tanggal Satuan Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Bima,
Atasan Langsung
I KESEHATAN DAN KEPALA
KEPEGAWAIAN NEGARA
: 733/Menkes/SKB/VI/2002
: 10 Tahun 2002
: 14 Juni 2002
YARAKAT
Jumlah Keterangan / Bukti

AK Fisik
6 7
Atasan Langsung
LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA
NOMOR
NOMOR
TANGGAL
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit kerja :
Menyatakan bahwa :
NIP : 19860101 200904 2 014
Jumlah Volume
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Tanggal Satuan Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
Bima,
Atasan Langsung
KEPEGAWAIAN NEGARA
: 10 Tahun 2002
: 14 Juni 2002
PROFESI

AK Fisik
6 7
Atasan Langsung
LAMPIRAN VI KEPUTUSAN BERSAMA
NOMOR
NOMOR
TANGGAL
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit kerja :
Menyatakan bahwa :
NIP : 19860101 200904 2 014
Jumlah Volume
No Uraian Kegiatan Penunjang Keperawatan Tanggal Satuan Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
Bima,
Atasan Langsung
KEPEGAWAIAN NEGARA
: 10 Tahun 2002
: 14 Juni 2002
KEPERAWATAN

AK Fisik
6 7
Atasan Langsung
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Nama : Khairatun,Amd.Kep Unit Organisasi : PKM Rasanae Timur

NIP : 19860101 200904 2 014 Kab/Kota : Bima
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : Nusa Tenggara Barat
Golongan : IIIa
Bulan :
Jumlah Vol.
No Butir Kegiatan Tgl Satuan Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5
PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan Asuhan Keperawatan
1
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok 0.01
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis

0.005
sederhana pada keluarga
3
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.002
4 Melaksanakan tindakan keperawatan:

1. Kategori I 0.002
1. Kategori I 0.003
5 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.01
6 Pertolongan persalinan dengan pertolongan khusus 0.03
7 Melaksanakan tugas anestesi pada operasi sedang 0.015
8 Melaksanakan tugas asisteren pada operasi besar 0.03
9
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.003
10
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu 0.002

1 Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai:
a. Penanggung jawab puskesmas
b. Koordinator perkesmas/KIA/Rawat Inap Puskesmas 0.25
C Melaksanakan tugas Jaga dan Siaga
1 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:
Mengetahui Bima,
Kepala Puskesmas Rasanae Timur Yang bersangkutan
Hj.St.Aisyah,SKM Khairatun,A.Md.Kep
NIP.19661231 198703 2 140 NIP. 19860101 200904 2 014
Nama : Nurfadillah, A. Md. Kep. Unit Organisasi : DinKes Kota Bima (PKM R. Timur)
NIP : 19850215 200901 2 003 Kab/Kota : Bima
Jabatan : Perawat Pelaksana Propinsi : Nusa Tenggara Barat
Golongan : IId
Bulan :
Jumlah Vol.
Kegiatan
1 2 3 4 5
1 Melaksanakan pengkajian data keperawatan berupa pengkajian dasar pada
kelompok 0.01
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada 0.005
keluarga
3 0.002

1. Kategori I 0.001
1. Kategori I 0.001
5 Melakukan penyuluhan :
a Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.01
b Melakukan penyuluhan pada keluarga 0.003
a Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0.01
b Melaksanakan pelatihan kader 0.006
c Membimbing kader di lapangan 0.006
7 Pertolongan persalinan normal dengan episiotomi 0.008
8 Melaksanakan tugas anestesi pada operasi kecil 0.002
9 Melaksanakan tugas asisteren pada operasi sedang 0.008
10 Melaksanakan tugas limpah 0.001
11
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001

a. Penanggung jawab puskesmas pembantu 0.5
b. Penanggung jawab tugas sore dan malam 0.1
Mengetahui Bima,
Kepala Puskesmas Rasanae Timur Yang bersangkutan
dr.H.Fathurrahman Nurfadillah, A. Md. Kep.

NIP.197703192005011007 NIP. 19850215 200901 2 003
Nama : Ni Nengah Dewiyanti Unit Organisasi : DinKes Kota Bima (PKM Asakota)
NIP : 19820930 200604 2 021 Kab/Kota : Bima
Jabatan : Perawat Pelaksana Pemula Propinsi : Nusa Tenggara Barat
Golongan : IIb
Bulan :
Jumlah Vol.
Kegiatan
1 2 3 4 5
1
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar

1. Kategori I
2. Kategori II
3 Melakukan penyuluhan kepada individu
4 Pertolongan persalinan normal tanpa episiotomi
5 Melaksanakan tugas asisteren pada operasi kecil
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
Mengetahui Bima,
Kepala Puskesmas Asakota Yang bersangkutan
drg. Budi Prabowo Ni Nengah Dewiyanti

NIP. NIP. 19820930 200604 2 021
ae Timur
ra Barat
Jumlah AK Ket./Bukti Fisik
6 7
kutan
Md.Kep
0904 2 014
Bima (PKM R. Timur)
ra Barat
6 7
kutan
Md. Kep.
0901 2 003
Bima (PKM Asakota)
ra Barat
6 7
kutan
wiyanti
0604 2 021
Nama : Ni Nengah Dewiyanti Unit Organisasi :

NIP : 19820930 200604 2 021 Kab/Kota :
Jabatan : Perawat Pelaksana Pemula Propinsi :
Golongan : IIb
Masa Penilaian : Januari s/d Juni 2013

Bulan
No Butir Kegiatan
JAN PEB MRT APR
1
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu

1. Kategori I
2. Kategori II
3 Melakukan penyuluhan kepada individu
4 Pertolongan persalinan normal tanpa episiotomi
5 Melaksanakan tugas asisteren pada operasi kecil
1
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
Mengetahui
Nama : Yeni Rahmawati, A. Md. Kep. Unit Organisasi :

NIP : 19851106 201001 2 021 Kab/Kota :
Jabatan : Perawat Pelaksana Propinsi :
Golongan : IIc
Masa Penilaian :
Bulan
No Butir Kegiatan
JAN PEB MRT APR
1
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis

sederhana pada individu
3
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu

1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
1. Kategori I
a Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b Melakukan penyuluhan pada keluarga
a Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b Melaksanakan pelatihan kader
c Membimbing kader di lapangan
7 Pertolongan persalinan normal dengan episiotomi
8 Melaksanakan tugas anestesi pada operasi kecil
9 Melaksanakan tugas asisteren pada operasi sedang
10 Melaksanakan tugas limpah
11 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu
a. Penanggung jawab puskesmas pembantu
b. Penanggung jawab tugas sore dan malam
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
Bima,
Mengetahui
drg. Budi Prabowo

NIP. 19631220 199201 1 007
Nama : Khairatun,A.Md.Kep Unit Organisasi :

NIP : 19860101 200904 2 014 Kab/Kota :
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi :
Golongan : IIIa
Masa Penilaian :
Bulan
No Butir Kegiatan
1
Melaksanakan pengkajian data keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok
2
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga
3

1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
1. Kategori I
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan pada kelompok
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Melaksanakan pelatihan kader
c. Membimbing kader di lapangan
7. Pertolongan persalinan normal dengan episiotomi
8 Melaksanakan tugas anestesi pada operasi kecil
9 Melaksanakan tugas asisteren pada operasi sedang
10 Melaksanakan tugas limpah
11. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga
12. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan pada individu
a. Penanggung jawab puskesmas pembantu
b. Penanggung jawab tugas sore dan malam
c. Melaksanakan tugas Jaga dan Siaga
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
Mengetahui
dr.H.Fathurrahman
NIP.19770319 200501 1 007 NIP.19860101 2
WAT
DinKes Kota Bima (PKM Asakota)

Bima
Nusa Tenggara Barat
JML AK
MEI JUNI
Bima,
Yang bersangkutan
Ni Nengah Dewiyanti
NIP. 19820930 200604 2 021
WAT
DinKes Kota Bima (PKM Asakota)

Bima
Nusa Tenggara Barat
JML AK
MEI JUNI
Yang bersangkutan
Yeni Rahmawati, A. Md. Kep.

NIP. 19851106 201001 2 021
UPT. Puskesmas Rasanae Timur
Bima
Nusa Tenggara Barat
JML AK
Bima,
Yang bersangkutan
Khairatun,A.Md.Kep
NIP.19860101 200904 2 014
KINERJA KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN :
NAMA : Ni Nengah Dewiyanti UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kota Bima (PKM Asakota)
NIP : 19820930 200604 2 021 KOTA : Bima
JABATAN : Perawat Pelaksana Pemula PROPINSI : Nusa Tenggara Barat
GOLONGAN : IIb
TANGGAL
NO KEGIATAN PN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 0.002
1) Kategori I 0.001
3 Melakukan penyuluhan kepada individu 0,001
4 Pertolongan persalinan Normal tanpa Episiotomi 0,003
5 Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada operasi kecil 0,002
a Tugas jaga sore 0.009
b Tugas jaga malam 0.015
c Tugas jaga on call 0.006
Mengetahui, Bima,
Kepala Puskesmas Asakota Yang bersangkutan,
drg. Budi Prabowo Ni Nengah Dewiyanti

NIP. 19820930 200604 2 0
Kota Bima (PKM Asakota)
JML KET
27 28 29 30 31
Yang bersangkutan,
Ni Nengah Dewiyanti
P. 19820930 200604 2 021

Blanko Dupak

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Blanko Dupak

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

NO URAIAN KEGIATAN LOKASI

3 Apel siang PKM Asakota

4 Apel Siang PKM Asakota

3 Apel Siang PKM Asakota

3 Apel Siang PKM Asakota

3 Apel Siang PKM Asakota

3 Apel Siang PKM Asakota

3 Apel Siang PKM Asakota

3 Apel Siang PKM Asakota

3 Apel Siang PKM Asakota

3 Minilokakarya PKM Asakota

3 Apel Siang PKM Asakota

3 Apel Siang PKM Asakota

3 Apel Siang PKM Asakota

4 Apel Siang PKM Asakota

3 Apel Siang PKM Asakota

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Pasien baru = 1 org

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Apel pukul 13.00 - 13.05 WITA

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Kedua pasien rajin minum obat, namun

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Bima, 31 Agustus 2012

dr. Nuriyah Azis

3 Menulis laporan bulan Agustus PKM Asakota

4 Apel Siang PKM Asakota

3 Apel Siang PKM Asakota

3 Apel Siang PKM Asakota

3 Apel Siang PKM Asakota

3 Apel Siang PKM Asakota

3 Apel Siang PKM Asakota

3 Apel Siang PKM Asakota

3 Minilokakarya bulanan PKM Asakota

2 Melakukan kegiatan pelacakan

3 Melakukan kegiatan pelacakan

3 Melakukan kegiatan pelacakan

3 Melakukan kegiatan kunjungan Kel. Jatiwangi,

3 Melakukan kegiatan kunjungan

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Apel pukul 13.00 - 13.05 WITA

Pasien baru = 1 org

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA

Apel pukul 13.00 - 13.05 WITA

Apel pukul 07.30 - 07.40 WITA