La adicin de movilizacin al estiramiento mejora los resultados para las

personas con hombro congelado? Un ensayo clnico controlado aleatorio

Introduccin
El hombro congelado, o capsulitis adhesiva, es una condicin que causa
restriccin de la funcin y el movimiento en la articulacin del hombro, que
afecta a muchas actividades de la vida diaria. Se estima que la prevalencia de
hombro congelado es de dos a cinco por ciento de la poblacin general y es
ms frecuente en individuos de 40 a 65 aos de edad, mujeres, y han tenido un
episodio previo de hombro congelado en el brazo contralateral. Causa de un
hombro congelado no se entiende bien, ya menudo ocurre por razones
desconocidas. La patognesis del hombro congelado puede ser provocada por
inflamacin crnica en tejido musculotendinoso o sinovial como el manguito
rotador, el tendn del bceps o la cpsula articular.2 Cuando se desarrolla un
hombro congelado, la cpsula que rodea la articulacin del hombro se contrae
y el movimiento del hombro Se vuelve doloroso. Algunas referencias indican
que la recuperacin espontnea puede ocurrir un promedio de dos aos
despus de la aparicin de la afeccin, 3,4 mientras que otras han reportado
limitaciones a largo plazo sin recuperacin espontnea.5,6 El tratamiento del
hombro congelado es largo y difcil para ambos pacientes Y los mdicos. La
gestin del hombro congelado se ha intentado a travs de muchas estrategias,
incluyendo la movilizacin articular, que mejora la extensibilidad del tejido,
aumenta la amplitud del movimiento, modula el dolor, reduce la inflamacin y
hinchazn de los tejidos blandos e incrementa los niveles de lquido sinovial y
estimula los mecanorreceptores perifricos. , Hay evidencia creciente que
apoya la efectividad de las tcnicas de movilizacin conjunta en el manejo del
hombro congelado. La mayora de los informes en la literatura o bien comparan
diferentes tcnicas de movilizacin entre s o comparan la movilizacin
conjunta con las modalidades de fisioterapia.1 Adems, algunos estudios han
evaluado la movilizacin conjunta combinada con ejercicios en el hogar o
movilizacin articular combinada con ejercicios activos de rango de
movimiento.1 Sin embargo, Ningn estudio ha comparado la movilizacin
articular combinada con ejercicios manuales de estiramiento administrados por
un fisioterapeuta versus ejercicios de estiramiento solos en el tratamiento del
hombro congelado. Adems, un reciente estudio de Page et al.8 inform que
los efectos de las combinaciones de la terapia manual y el ejercicio no son
claros. Se cree que la movilizacin articular produce efectos mecnicos, como
el realineamiento del tejido colgeno, el aumento del deslizamiento de las
fibras y la disolucin de las adherencias, que restauran el movimiento
glenohumeral normal, disminuyen el dolor y mejoran la funcin.7 Por lo tanto,
la hiptesis de que la movilizacin conjunta combinada con el estiramiento
Ejercicios es ms eficaz para mejorar la gama de movimiento, la funcin y los
niveles de dolor. En este estudio, se evalu la efectividad de la movilizacin
articular combinada con el ejercicio de estiramiento en el tratamiento del
hombro congelado. Mtodos Sujetos Los participantes fueron reclutados en la
zona de Estambul de Turqua y fueron examinados inicialmente por cirujanos
ortopdicos. Los resultados de las imgenes radiolgicas y de resonancia
magntica fueron evaluados por los cirujanos ortopdicos para determinar la
presencia de otras patologas. Los sujetos que cumplieron los siguientes
criterios fueron incluidos en el estudio: (1) rango de movimiento en rotacin
externa, abduccin y flexin menor del 50% en comparacin con hombro no
comprometido en una o ms de tres direcciones de movimiento (es decir,
abduccin en el plano frontal , Flexin hacia adelante o rotacin externa a 0
de abduccin, 9,10 (2) resultados radiogrficos normales (anteroposterior y
lateral), (3) duracin de la queja de ms de tres meses, (4) habilidad para
completar Discapacidades del Brazo (1) radiculopata cervical y dolor radiante
de la mueca o de la mano, (2) diabetes, (3) sndrome de salida torcica, (4)
(6) trastornos neurolgicos que causan debilidad muscular en el hombro, (7)
inyecciones de corticosteroides en el hombro afectado en las cuatro semanas
anteriores, (8) manguito rotador t orejas. Los clculos de tamao de muestra y
potencia se realizaron con la calculadora de tamao de muestra de Instat. Los
clculos se basaron en una desviacin estndar de 13 puntos, una diferencia
entre grupos de 15 puntos 12 (que representa la diferencia mnima
clnicamente importante de discapacidad del brazo, hombro y mano), un nivel
alfa de 0,05, un nivel de 20% , Y una potencia deseada del 80%. Estos
parmetros generaron un tamao de muestra de al menos 12 pacientes por
grupo. Permitiendo una tasa de desercin conservadora, reclut a 30 sujetos en
el estudio
Protocolo de estudio Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos
grupos utilizando una computadora generada a partir de una tabla aleatoria de
nmeros creados antes del comienzo del estudio. Se prepararon fichas
individuales numeradas secuencialmente con la asignacin aleatoria. Las
tarjetas de ndice se doblaron y se colocaron en sobres opacos sellados. Cada
sobre fue abierto por un investigador que estaba cegado a los hallazgos del
examen de referencia, y el tratamiento se realiz de acuerdo con la asignacin
del grupo. Ejercicios de movilizacin articular La movilizacin conjunta,
especficamente la distraccin de la articulacin glenohumeral, el
deslizamiento caudal de la articulacin glenohumeral, el deslizamiento
posterior de la articulacin glenohumeral y el deslizamiento anterior de la
articulacin glenohumeral se aplic a una velocidad de dos a tres oscilaciones
por segundo durante uno o dos minutos. Cada direccin se repiti tres o cuatro
veces. Durante las primeras dos semanas (seis sesiones), los ejercicios de
movilizacin articular incluyeron oscilaciones rtmicas de grado I o II aplicadas
nicamente en la posicin de reposo, que es la posicin de la articulacin con
el juego mximo y en la que la cpsula articular y los ligamentos estn ms
relajados. Durante las semanas siguientes, se utilizaron posiciones restringidas
donde las superficies de las articulaciones estaban en contacto mximo entre
s y se utilizaron tcnicas de oscilacin de grado III y IV, dependiendo del nivel
de tolerancia y dolor de cada paciente (material suplementario Apndice 1) .7
Ejercicios de estiramiento (Intermitente) tcnica de estiramiento se complet
mientras los pacientes se acostaron en la cama. El estiramiento cclico es una
fuerza de estiramiento de duracin relativamente corta que se aplica
repetidamente, pero gradualmente, se libera y luego se vuelve a aplicar.13-15
Se probaron duraciones de 20, 30 y 45 segundos para cada ciclo, pero 20
segundos de estiramiento y 10 segundos De descanso se encontr que era
tanto tolerable como confortable. Cada direccin (flexin, abduccin del plano
escapular, rotacin externa e interna) se aplic 10 veces. Los ejercicios de
estiramiento total duraron 20 minutos. No hay evidencia que proporcione una
gua bsica para la frecuencia ptima de estiramiento dentro de un da o
semana. Nuestras sesiones ocurrieron tres veces por semana para minimizar el
dolor post-ejercicio y la curacin del tejido. (1) Flexin hacia adelante: Con el
codo flexionado a 90 grados, una mano fue utilizada para estabilizar la
escpula, y la otra mano fue colocada en el brazo distal para forzar la flexin
del hombro. (2) Abduccin del plano escapular: El codo se flexion a 90 grados,
una mano estabiliz el borde axilar de la escpula y la otra mano agarr el
hmero distal para forzar una abduccin del hombro. (3) Rotacin externa en el
plano escapular: el brazo se coloc en el plano escapular y el codo se flexion a
90 grados. Una mano fue colocada en la cabeza del hmero y la otra mano fue
colocada en el antebrazo medio para forzarla a rotacin externa. (4) Mientras el
paciente se colocaba en una posicin de mentira de medio lado, se aplic una
fuerza de rotacin interna en el antebrazo medio. Ejercicios en casa Ambos
grupos realizaron el mismo programa de ejercicios en casa dos veces al da con
10 repeticiones de cada movimiento. Les enseamos a los pacientes cmo
estirar con una carga baja, duracin y frecuencia de estiramiento. La duracin
y carga del estiramiento dependa de la tolerancia y el dolor de los pacientes.
Se realizaron ejercicios de fortalecimiento de los msculos escapulotorcico y
del manguito rotador con tubo, dos veces al da, con 10 repeticiones de cada
movimiento y aplicacin de una compresa fra para el dolor. A los pacientes se
les recomend que continuaran el programa de ejercicios en el hogar por lo
menos un ao despus del tratamiento. Los ejercicios en casa fueron los
siguientes: (1) auto-estiramiento: flexin del hombro sobre la mesa; (2) auto-
estiramiento: abduccin del hombro sobre la mesa; (3) auto-estiramiento:
rotacin interna del hombro (estiramiento de la durmiente); (4) estiramiento
posterior de la cpsula; (5) retraccin escapular con tubera; (6) rotacin
externa con tubera; (7) extensin con tubera; (8) flexiones de la pared y de la
mesa; (9) aducacin escapular en posicin prona. El grupo de estiramiento y
movilizacin articular, que recibi movilizacin conjunta y ejercicio de
estiramiento, fue tratado por el mismo fisioterapeuta, con siete aos de
experiencia en tcnicas de movilizacin conjunta. Los pacientes del grupo de
estiramiento y movilizacin articular fueron tratados con 30 minutos de
movilizacin articular y 20 minutos de ejercicios de estiramiento por sesin. Los
pacientes del grupo de estiramiento recibieron estiramiento manual
administrado por un fisioterapeuta. Todos los sujetos recibieron tratamiento en
la clnica tres veces por semana (18 sesiones).
Medidas de resultado Los resultados primarios fueron las discapacidades del
brazo, hombro y mano16 y la puntuacin de Constant17. El cuestionario de
discapacidad del brazo, hombro y mano16 es una escala de 30 tems de
sntomas de discapacidad utilizados para evaluar el estado de salud de un
paciente. Los puntajes obtenidos de todos los tems se utilizan para calcular
una puntuacin que vara de 0 (sin discapacidad) a 100 (discapacidad ms
grave). La escala Constant17 es una escala numrica ampliamente utilizada
para evaluar la funcionalidad general del hombro y comprende dolor,
actividades de la vida diaria, amplitud de movimiento activa y subescalas de
medicin de la fuerza de abduccin. La puntuacin total de Constant vara de 0
a 100, con puntuaciones ms altas indicando una funcin ms saludable. Los
resultados secundarios fueron la evaluacin de la amplitud de movimiento y el
dolor. El rango de movimiento pasivo de cada sujeto, incluyendo abduccin en
el plano frontal, flexin hacia adelante, rotacin externa e interna en abduccin
de 30 , se midi como se describe por Clarkson et al.18 con una goniometra
convencional. Los niveles de dolor se evaluaron utilizando la escala analgica
visual, en la que se pide a un paciente que indique su dolor percibido durante
las actividades de la vida diaria. La intensidad del dolor se mide de izquierda a
derecha, con 0 indicando que no hay dolor y 100 indica dolor intenso. Las
evaluaciones fueron hechas por otro terapeuta sin conocimiento de los grupos
de estudio o los procedimientos. Los resultados se midieron al inicio, al final del
tratamiento (seis semanas) y en un seguimiento de un ao. Anlisis
estadsticos Los datos fueron evaluados utilizando el paquete Estadstica para
el programa Social Sciences 20.0 para Windows y analizando estadsticas
descriptivas (frecuencia, media y desviacin estndar). Antes del anlisis
estadstico, se utiliz una prueba de Kolmogorov-Smirnov para evaluar la
distribucin de los datos. Se encontr que nuestros datos se distribuan
normalmente, por lo que se utiliz una prueba paramtrica para el anlisis
estadstico. Las comparaciones demogrficas de los dos grupos se realizaron
utilizando un Chi-cuadrado anlisis de variables categricas y independientes t-
tests para variables continuas. Para las variables continuas, el resultado medio
y sus intervalos de confianza del 95% se calcularon al inicio y al seguimiento. El
anlisis primario, ANOVA de medidas repetidas de 2 2 y ANOVA de repetidas
medidas de 3 x 2 con el tiempo (lnea de base y final del tratamiento y lnea de
base, fin del tratamiento y seguimiento de un ao, respectivamente) como la
variable dentro de los sujetos Y el grupo (estiramiento, estiramiento y
movilizacin de articulaciones) como la variable betweens variables, se
utilizaron para examinar los efectos de las intervenciones sobre la gama de
valores de movimiento, el dolor y los resultados funcionales utilizando
Bonferroni igualdad a un nivel alfa de 0,05. Los tamaos de efecto entre grupos
se calcularon utilizando eta cuadrado parcial. Un tamao de efecto de 0,2 fue
considerado pequeo, 0,5 moderado y 0,8 de gran tamao. P valores inferiores
a 0,05 se consideraron como estadsticamente para todos los anlisis. El
protocolo del estudio cumpli con las normas de Helsinki sobre investigacin
humana y fue aprobado por el Comit de tica de la Universidad de Estambul,
Estambul, Turqua. Resultados Cuarenta y dos pacientes consecutivos fueron
seleccionados para su posible inclusin. De stos, 12 no cumplieron con los
criterios de inclusin, resultando en un total de 30 pacientes incluidos en el
estudio; 15 fueron asignados al azar al grupo de intervencin y 15 al grupo de
control. Cuatro de ellos interrumpieron el tratamiento; Por lo tanto, 26 sujetos
fueron analizados a las seis semanas y al seguimiento de un ao; Consulte el
diagrama de flujo CONSORT (Figura 1). La duracin media de los sntomas fue
de 15,7 (14-21) semanas. Los datos demogrficos de los participantes se
presentan en la Tabla 1. Se analizaron diferencias significativas con el rango de
movimiento de abduccin (P = 0.001, F = 14.290), rango de movimiento de
rotacin externo (P = 0.02, F = 6.052) (P = 0,04, F = 4,686) aumentando
significativamente desde la lnea de base hasta el final del tratamiento. Este
aumento continu desde el inicio hasta el seguimiento de un ao (Tabla 2). La
interaccin grupo por tiempo para el ANOVA de medidas repetidas 3 2 fue
estadsticamente significativa para el rango de movimiento de abduccin (F =
9,129, P = 0,02), rango de movimiento de rotacin externo (F = 4,695, P =
0,02) y Puntuacin constante (F = 6,439, P = 0,001). Los pacientes que
recibieron la combinacin de estiramiento y movilizacin articular intervencin
demostr un mayor aumento en la abduccin y la rotacin externa rango de
movimiento y mayor aumento en la puntuacin constante en comparacin con
los que reciben el nico grupo de estiramiento ejercicio. Los tamaos del efecto
entre grupos fueron pequeos y moderados para resultados significativamente
mejorados (Tabla 2).
Discusin A partir de este estudio, parece que la movilizacin conjunta
combinada con el ejercicio de estiramiento es ms efectiva que los ejercicios
de estiramiento solo para mejorar el rango de movimiento de abduccin, el
rango de movimiento de rotacin externa y el puntaje Constante al final del
tratamiento y al seguimiento de un ao, arriba. Los datos del presente estudio
indican que las mejoras se basaron en el efecto de la movilizacin conjunta. Sin
embargo, la magnitud de los tamaos de efecto vari de pequeo a moderado.
La movilizacin conjunta ha recibido considerable atencin en el manejo del
hombro congelado en los ltimos aos.19,20 En su revisin sistemtica que
abarca los aos 1985-2014, Page et al.8 discuten 22 estudios relacionados con
movilizacin conjunta o mtodos de manipulacin en hombro congelado.
Aunque algunos estudios han comparado diferentes tipos de movilizacin
conjunta, otros compararon a menudo la movilizacin con ejercicios en el
hogar, el ejercicio activo o los ejercicios supervisados para el tratamiento De
los hombros congelados.21-27 Vermeulen et al.21 encontraron que la
movilizacin de alto grado fue efectiva para mejorar la abduccin pasiva en un
seguimiento de un ao, pero Yang et al.22 informaron que la movilizacin o
movilizacin final con movimiento es efectiva para Mejorar la elevacin del
brazo, la rotacin externa e interna del hmero y el ritmo escapulohumeral a
las 12 semanas de seguimiento. Johnson y cols.23 encontraron que la
movilizacin de la articulacin de deslizamiento posterior era superior a la
movilizacin de la articulacin de deslizamiento anterior para la rotacin
externa. Nicholsan et al.25 y Maricar et al.26,27 utilizaron movilizacin
combinada con ejercicios activos adems de sus tcnicas de movilizacin.
Ambos estudios encontraron que la movilizacin conjunta era ms eficaz
cuando se combinaba con ejercicios activos para aumentar el rango de
movimiento y funcin. Hasta la fecha, sin embargo, ningn estudio ha
comparado la movilizacin conjunta combinada con ejercicios de estiramiento
versus slo ejercicios de estiramiento. Utilizamos las tcnicas de movilizacin
articular de los estudios mencionados anteriormente, pero tambin agregamos
ejercicios de estiramiento a nuestro programa y encontramos aumentos
significativos en la rotacin externa pasiva y el rango de movimiento de
abduccin en nuestro estudio en el seguimiento de un ao, similar a los
resultados de estudios previos. 21-23,25-27 Sin embargo, debido a los efectos
positivos de la adicin de ejercicios de estiramiento, nuestros logros en el
rango de movimiento fueron mejores que los reportados en la literatura.
La funcin es el resultado ms importante del tratamiento. Sin embargo, en la
literatura se usan diversas mediciones de los resultados para evaluar la funcin
en el hombro congelado, incluyendo el Cuestionario de Clasificacin de
Hombros, 21 la Escala de Flexin del Hombro y el ndice de Dolor en el Hombro
y Discapacidad 26, dificultando la comparacin de nuestros resultados Con la
literatura. Sin embargo, todos los estudios informaron que la funcin se mejor
con el tratamiento. Se utiliz el puntaje Constant y el cuestionario de
discapacidad del brazo, hombro y mano para la evaluacin funcional. Los
puntajes de Constant fueron significativamente mejores en el grupo que recibi
movilizacin conjunta combinada con ejercicio de estiramiento, pero no
encontramos una mejora similar para el cuestionario de discapacidad del
brazo, hombro y mano. Esta discrepancia puede deberse al contenido de la
medida de resultado, ya que el cuestionario de discapacidad del brazo, el
hombro y la mano evala la mayora de las actividades diarias y no depende
del rango de movimiento mejorado. Clnicamente, el hombro congelado
generalmente se trata con ejercicios de estiramiento glenohumeral; Sin
embargo, existen opiniones divergentes respecto a la intensidad y el grado de
estos ejercicios. Starring et al.28 informaron que el estiramiento cclico era ms
cmodo que un estiramiento esttico prolongado porque se aplicaba a una
velocidad lenta, de manera controlada ya una intensidad relativamente baja,
dando como resultado tasas ptimas de limitacin del rango de movimiento sin
daar el tejido .29 En nuestro estudio, aplicamos el programa de estiramiento
cclico de acuerdo con el umbral de dolor de cada paciente. Durante nuestro
estudio, cada sujeto recibi 20 minutos de estiramiento por un fisioterapeuta
durante cada sesin. Una de las claves para el xito del tratamiento de la
aproximacin es ganar el control dinmico neuromuscular sobre la gama
nuevamente ganada del movimiento y de la funcin. Por lo tanto, los pacientes
deben realizar algunos ejercicios de estiramiento y fortalecimiento en el hogar
para mantener el rango de movimiento ganado. Para este propsito,
seleccionamos ciertos ejercicios como un programa en casa y alentamos a los
pacientes a realizar estos ejercicios. A los pacientes se les pregunt en cada
sesin si haban hecho los ejercicios y se les anim a participar en el programa
de ejercicios en el hogar. Nuestros resultados mostraron que los pacientes en
ambos grupos demostraron mejora en todos los resultados medidos desde el
final del tratamiento hasta el seguimiento de un ao, quizs debido a

]su participacin en el programa de hogar.

Este estudio tiene ciertas limitaciones. En primer lugar, nuestro tamao de la
muestra se redujo debido a la tasa de desercin de 13,3% de los pacientes. En
segundo lugar, aunque animamos a los pacientes a realizar el programa de
ejercicios en casa y seguimos con ellos, no podemos estar seguros de que
realizaron el programa correctamente. En tercer lugar, aunque se requiri que
los pacientes no tomaran analgsicos durante el tratamiento, a excepcin de
dos semanas de tomar AINEs, simplemente aceptamos sus declaraciones de
que cumplan con este requisito. En cuarto lugar, no evaluamos a los pacientes
entre las seis semanas de tratamiento y el seguimiento de un ao, y los
resultados de los tratamientos pueden haberse logrado antes del seguimiento
de un ao. En quinto lugar, la movilizacin conjunta puede requerir una terapia
y experiencia expertas y es una aplicacin que consume mucho tiempo; Por lo
tanto, puede no ser adecuado para todos los clnicos. En sexto lugar, la
movilizacin conjunta es una tcnica muy costosa en comparacin con el
tratamiento convencional. La fuerza del presente estudio es que seguimos con
nuestros pacientes en un ao porque la recuperacin del hombro congelado
requiere mucho tiempo. Sin embargo, a excepcin del estudio de Vermullen et
al., 21 la literatura informa resultados a corto plazo para estos pacientes. Este
estudio encontr que la movilizacin conjunta, adems de los ejercicios de
estiramiento tiene un impacto significativo para el aumento de la abduccin y
el rango de rotacin externa de movimiento y la puntuacin constante para los
pacientes con hombro congelado. Aunque los sujetos mejoraron
significativamente con cualquiera de las intervenciones de tratamiento, los
resultados funcionales fueron mejores en el grupo que recibi movilizaci
articular combinada con ejercicios de estiramiento. Estudios futuros son
necesarios para comparar los ejercicios de estiramiento realizados por un
fisioterapeuta a ejercicios de movilizacin conjunta solo.

Mensaje clnico En pacientes con hombro congelado, la adicin de ejercicios

de movilizacin activa a un programa de estiramiento llevado a cabo durante
seis semanas conduce a una mejora inmediata en el dolor y la funcin. Los
efectos beneficiosos permanecen evidentes un ao despus