FORM LAPORAN BULANAN KIA

DESA : CANDRA MUKTI (APRIL 2017)

NO. JENIS DATA JUMLAH
1 Jumlah Bumil Keseluruhan
a. K1
b. K4
2 Jumlah Bumil Resti
3 Jumlah Lahir Hidup
4 Jumlah Lahir Mati
5 Linakes
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6 Lindukun
a. Laki-Laki
b. Perempuan
7 Cakupan KF
a. KF 1
b. KF 2
c. KF 3
8 Cakupan KN
a. KN 1
b. KN 2
c. KN 3
9 BBLR
a. Laki-Laki
b. Perempuan
10 Jumlah Neo Resti
a. Laki-Laki
b. Perempuan
11 Jumlah Kunjungan Bayi
a. Laki-Laki
b. Perempuan
12 Jumlah DDTK Balita
a. Laki-Laki
b. Perempuan
13 Jumlah DDTK Apras
a. Laki-Laki
b. Perempuan
14 Jumlah Bumil dengan buku
KIA
15 Jumlah Bumil Dengan P4K
16 Status TT Bumil
a. TT 1
b. TT 2
c. TT 3
d. TT 4
e. TT 5
17 Jumlah Px Bumil
a. Hb
b. Lila
c. Protein Urine
d. GDS
e. HIV
f. RDT
g. Dapat Kelambu
h. RDT +
i. IMS
j. Hepatitis

NO. JENIS DATA JUMLAH

18 Jumlah Kelas Ibu
19 Jumlah Bumil Yang Ikut Kelas
Ibu
20 Peserta KB Baru
21 Jumlah Peserta KB Aktif
a. Kondom
b. Suntik
c. Pil
d. IUD
e. Implant
f. MOW
g. MOP
22 Jumlah PUS 4T ber KB
23 Jumlah Komplikasi KB
24 Jumlah Kegagalan KB
25 Jumlah Drop Out KB
26 Jumlah Remaja Yang dapat
Yankes
27 Rujukan Resti
a. Maternal
b. Neonatal
28 Jumlah Kematian Maternal
29 Jumlah Kematian Neo/Bayi

Pembuat Laporan
Bidan Desa Candra Mukti

Ratna Dewi Febrina, A.Md.Keb

NRPTT. 084.023.081