Professional Documents
Culture Documents
A. IDENTITAS PERAWAT
B. STATUS REGISTRASI
C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan cek list pada salahsatu kotak )
D. PRASYARAT KREDENSIALING
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan
kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya Tidak
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinik.
Ya Tidak
.......................................................................................................................
............................................................................................................................
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
Dikurangi Ya Tidak
Dicabut Ya Tidak
JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
d. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana
terkait kewenangan klinis yang anda miliki? Jika Ya, tuliskan kapan hal
tersebut terjadi.
Ya Tidak
.............................................................................................................................
............................................................................................................................
e. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi
perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir
E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
Benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
Saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
Yang berlaku.
Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
NO Rincian Kompentensi
1 Menerapkan komunikasi Interpersonal secara lisan
2 Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
3 Memfasilitasi personal higiene pasien
4 Memfasilitasi personal higiene pasien
5 Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur
6 Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral
7 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
8 Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat tidur
9 Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien
10 Memfasilitasi thermoregulasi
11 Melakukan resusitasi jantung paru
12 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual pasien
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit )
maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi ( Cluster Units ).
10 Memfasilitasi thermoregulasi
Keterangan:
Berilah tanda Cek List Pada kolom yang sesuai dengan kompetensinya,
Hasil dari proses asesmen Kompensi (Terlampir)
Asesmen dilakukan dengan metode demonstratif.
Tanggal:
Catatan