FORMULIR PENDAFTARAN / REGISTRATION FORM Ww eo 1 Indonesia 899_LLLLLLL] Kota/city Tal/Date Bin/Month ThalYear Yang bertanda tanggan dibelakang lembar ini adalah pihak yang diberikan kekuasaan dari perusahgan terkat (surat kuasa terlamplr. (On behind this page signed name's authorized to represent the following company (eter of authorization is enclossed) ‘Nama Perusahaan / Company Name Pimpinan Perusahaan / Owner ‘Mamat Perusahaan Company Adress Telepon Phone femal Fax Fax Webs: Kode Pos /ZipKode LLL tt Tamar Ponagihan ang Adress TTepaNT PORE ar Fan] FoF Website Dvistyang berhubungan dengen barcode 7 retepon Prone ome ot dhision responsible for barcodes FaRTFar Dwisryang berhubungan dengan Kevangan7 Taiepon Phone Teaprone ‘Namebt dhvsionresponsibeforfnance " = Nomor Atte Pendivan Perusahaan Nomar SUP anggalPenditan Perusaaan 7 legal Registration Number Disiness Per Number Bote or estabishment [Fanggal nual Operastonal7 Sart cate operation (Lampiekan salina / Attached copy document) _ | Lampirkan slinan / Attached copy document) ‘Modal yang dsahlan ial Capital] Tujuan Pasar / Market Grientation Tumlah Karyawan / Number of Employes tetoka toca: ‘indonesia indonesian 2 Ekport Export 2. Ekspatrat/ Expatiat “Anggota Asoslasi/ Member Association | Nomor KBLI/KBLI Number Perkraan Jenis Produk / Estimated Number of Product (Lica [<0 [<0 ]< 100000 Klasifikasi produk yang memakai Barcode /Product Clasification That Use Barcode Nasties Produk Global / Global Product Casitation (GPC) D Arts/crattsNeedlework 1 Food/Beveraae/Tobacco 1 Per care/Food Di Aucto visuaiPhotography Di Footwear Di Plumbing/teating/Ventilation/Air Conditioning D Automotive O Fuels safery/Protection - DIY Di baby core Di Healthcare 1D Satery/Securty/Survetiance Di Beavty/Personal CaresHygiene Home Appliances DD sports Equipment Di buitaing Products 1 Householavonice stationery/ofice Machinery/Occaslon Supplies D camping 1 FurnituresFurishings Storage/Haulage Containers Di cleoning/Mygione Products 1 Mtchen Merchandize Di Textual Printed eforonce Materialz D clothing 1 Lawn/Garden Supplies Tool storage/Workshop Aids 1D communications tive Animas i Tootsequipment-Hand Di computing C1 tubricants DD Toolstéquipment- Power Di cross Segment O music Di toystcamess Di etectrical Supplies Personal Accessories o angen formu di bawah i Pease donot fi form afer tis Dens Useha Type Or Busress “angel deal / Approve Bate Taya Pendafaran nance Fee Kategor Perusahaan / Company Category Diseapa oih Approval by Taran Tahunan Annual Fae Kelas / Coss No. Setifkat/CertfcoteNumber Toran Barcode Barcode FeePERJANJIAN PEMAKAIAN ALOKASI IDENTIFIKAS! PENOMORAN SISTEM GS1 DAN KEANGGOTAAN GSi INDONESIA Perianian Pemakaian Alokasidentitas| Penomoran Sistem Barcode dan Keanagotaan GSI Indonesia Penna”) abuat pada tanga bleh dan antara Para nak yang bertonca angen a Dawah in, Bardaarkan Syerat-dan ketentuan-ketentvan sebagai bere Pasal a PENGERTIAN Alokasi dentiias! Penomoran Sistem Barcode adalah_pengalokasion ode yong berstandarinternosional Sistem GS) ANGGOTA adalah perseorangan atau Perusahean yang namanya ter lamar nada FormulrPendataran an Sepakat untuk meflad: anggota {tau penaguna penomoran sistem G81, ‘uran Tahuran adalah seumiahbiaya yang waibcibayar satu kali dalam hun glen ANGCOTA kepacs GSI Insonesin yang. dibsyarn. pada aot ANGGOTA Dorgabung dengan GSI Indenesia dn tehurrtohun Ber> Perenian in, luran Namor Indul Anaaota adalah zelumiah lava vana wail dibayar Satu fal dalam 8 tahun olgh ANGGOTA kepada Gs! indonesia untuk ‘Benagunaan penomoran sistem Gl yang besarnyasesual dengan Yan {ertera dalam iampran Perionion in, yong merenakan oagion yang tia terpsahean or! erjanian in. Pombayaron in way akon Une ‘rendipotan sereatkeanggotan RUANG LINGKUP S51 Indonesia menyediakan Alokasi Idertifias! Penomaran Sistem G51 Untuk ANGGOTR sebagamana ANGGOTA menggunalan Aloka Idantifias Penomoran Sistem Sl. tersebut sexo! ketensvan yong tereantum saism Penenion in 1 Dl samoing hak yang dlatur pod basal lin Peranjianin, hat-hal benkut ‘meniaal hak G51 Indonest: TT'Melakukan pemerkcaan penggunaan Alokas dentifias! Ponomoran Sistem G51 bordasarkan Perini ni. 1.2, Menerime pombayaran dor! ANGGOTA sebagaimane dimasud Pasa 1 erjanian in 1.5. Mencabut nomor dan fasitas keanggotaan ANGGOTA yang meng Undurkan dl tanga mengabskkan kewalan ANGGOTA yang harus Sloenunt Kan kewajbonnya berdosarkan Peroni 2.01 samping kewaioan yong dtr pad pasa lain Porjnianni, haha 2a Menapa agar Aloias| dentihas| Penamoran Sistem GS2_berfungsi engan bak sesuai dengan Perjansan dan Formul Keanggotaan ‘ana dlsepakat oleh Para Dhak 22. Menjominbahwa nomor yang dlberkan kepada ANGGOTA adalah hhomor yang sen ean tidak terdapst ‘penggandsan Sor" GS) Isonesia. 25. Momberitan kepada ANGGOTA secara rine! togihen den dokamen Ponctung teshan kepada ANeoSTa 5. ol samping hak yang slatr pada pssal lin Perianjanin, hab-hal Berkut ‘mania hak ANGGOTA ‘31 Mengaunakan nomorinduk keangaotaan sistem G51, +32 Menggunakan fsitas keanggotaan Gel Indonesia 4.01 samping kewaitoan yang ator pada Dasa lan Prien in, haha Berit mania kewajban ANGGOTA ‘Ei Melsetan pembayaran Daya Dey sebelum tanggal Tanggel Jatuh "Tempo sebegaimare dimaicud Pasa 4 Peranian 42. Menyampaian sllsp erubahon pada data keanggotaan apabla {erdapat an atau kel te'capat perbedaan dengan vara tercantum ‘ada formal oandsttaran kesnaagtaan, alam nal tering perbeds” Snvcota Gon ANCOTA Soak memertahan kepsda. GS! ingone 50\maka G51 indonesia enya aken mengenggap data yang benar [Sdalan dota yang eda ci Get indonesia, Segaa Sib tidak bere FRokannya perubshan data tersebut kepada GS1 Indonesia meni {angqung fawab dart ANGGOTA 43. Memanuh! sani Yara dberian olh G51 Indonesia apabla ANG: ‘GOTA lll menialankan kewaibannya berdasarkan Peranian 44 Membertauan kepada Si Indonesia. apabia dietahu atu me ‘ngotehu toreanya penggandaan pomor kesnggotaan 45. Bertanggungiawe ‘ets penggunaanserta_penyimpanan data omor-nomer produk yang dalokasikan oleh GSI Indonesia ‘45, Tidak memijoman Nomor inoue Keanggetaan Sistem GSinya ke ada prak lan dengan aasan apapun. 47. Mengojukon surat permyataan peraunduran di apablaingin kaluar Sor eangaotaan G51 mapresiasesualdengon Posal§ Perjnion. {48, Momberian informas! ‘ata tom procul dan data loka Berit po- Romoran entities! yong digunakan trsabut. «49, Nemberian contch Kemesan proc yong nenggunakan penomer- Pasal a ‘TATA CARA PEMBAYARAN, 2. luranTahunan ebaverkan setiap tahun oi tangoal dan bulon yang same BBayarkan pada tanagal Jotun tempo yang tertora pad Invoice yang ie 2. luran Nomor Inu Keanggotaan dibayarkan sellap 5 tahun di tanggal ‘dan Bulan yang sama Pade. saat bergabung menjadi engoots CSL Indonesian ni wal Sbayeran pd tanga! tuh yang bev $5. Bemayaran dapat dlakukan melalui pemindahbukuan ke rekening bank (G5t Indonesia yang tercantum pada faktur taginan atau secara tunal Yang lbayarkan pada baglan kevangan GSI indonesia, 4.Bejakepajak yang timbul ates Perjanjan int menjacl tanggung jawab ‘masing main Pik berasran pesto prundang-undonan -Apablla ANGGOTA mengundutkan dri dari Keanggotaan GS1 indonesia, ‘mata ANGGOTA wajo untuk menyeranken formuli pengunguren di Keangaotaon paling lambat 24 (empat bela) har kerja sebeum tanggal tek! pangunduran dt ANGGOTA dengan memenuh Ketentuan Sebagal berks Beran olan 631 Indonesia kepada ANGGOTA slak tanga eek pen- ‘unduran di ANGGOTA, 2, Menor produkeproctl yang telah berodar di passran pang lambst 6 Conar) Buln sjok tenga! efoKUt pengunduran dri ANGGOTA, ApabIa Stelon tonggang waits Cena) buan terseaut mash terdopat produ Produk yang’ beredar_dpasaran “dengan. menggunakan.peromoran Estam Gi, maka ANGGOTA harus membavar danda sebecar 1 percen ethan dani Selurun nial luran Nomoe Induk Keanggotaan dan luran ‘amunan, 3. Wallb monyelesaikan semua pomibayaran don momenshi administras ‘elem Tanai. walety Comet bolas) hort eri seisk GS Indonesia me ‘erima formule‘pergunduran dt aepen ambayar sera kewalioan pembeyoran yang tertunggak Mengiss dan meadatangan formule pengunduran dt yang dsedlakan len G81 indonesia 4. Untuk heparluan pengakhiran Perianjan in, Para Piha sepakat untuk ‘mengessmpingkan berakunya Ketentuan Pasa! 1268 don 1267 KUM Per {ata trhadsp Persian ml. sehinggs poncabutan Keanggotaan / peru {san Pennoni dapat clakukan tanpa pera terlebn dels menang fu kepatusen dan Hakim, Paral SANKSISANKS! ‘wat Tanggal datuh Tempo, maka ANGGOTA dkenakan sank ses ber et TY Apabia pembayeran diaksanakan setelah Tanggal Jatun Tempo, take ANGEOTA dkenskan denda sebesar 58 perbuan dar uma tungoekan Apabila ANGGOTA belum juga melaksanakan pembayaran samoal dengan 180 Goratusdelapan pul) har! setolah TanagalJatuh Tempo. maka G81 indonesia akan melakukan pencabutan nomor dan Tasiits Keonagotaarnya ddan alam tenagang waktu 6 Cena) buln seteleh pencabutan, ANGGOTA sro mera rode prox yang beredar poston yong mengovnakon Force MAJEURE 1. Yana dimaksud dengan Force Majeure dalam Parana ini adalah ke: {coansteadaan di uae kokuasaan sain eat abou Para Pak yang mene. Skibatcan Pio chmalenud tds dapat rolokzansxan Perjanon ii, Mol puts beneana slam sepertsgempa bum angin tan, ban Basar ke Bokoran esar, tanah longsor, wabsh penyokl dan pemegokan unum hur hara, perang, sabolas, pemberontatan, ierusaken jarngan akibet Perbuaten pinak ketga, kebiakan pemenntsh dan hal-hal Tan sojons {ana berada a var ketuasaan atau Kemampuan Para nak 2, Batam terjac Foss Maura strata Ayat (2) Dogan make Dihale ‘yang mengolam Force Majeure berkewoitaon membertoisean mela Imodia marca atou secara socaratertulelangsun kepada Pak In Solom walt paling lamoot 14 Cempot Beas) hat kalender soak soot Inula telainya Force Majeure. ‘5. Semua Keruglan dan blaye sigh satu Phak atau Para Pinak yang tim Blkan akioattenadinya peista Force Majeure bukan manjadl tanaau roa ina inn Pasale PENVELESAIAN PERSELISIHAN Apabia teria pertedan pendapat atau persian dalam pelaksonaan atau. penafsvan Peranian in, selaun munakin Para Phak akan men Selealkan melas musjawarah 2.Aeabia musyawarah tidak mencapal esepakatan, mala Para Pihak se- pakat untuk menyclesaxanny moll Badan Aroit‘ase Nasional Indon 58 G@AND. Koputusan BAN borat fal dan mongikat Pasals 1. Apabila tered penambahan, ‘pengurangan atau perubshan terhadap Perinjian int akan dua secara tertls dalam amandemen dan mer aan bagi yana tak terisakan serta mempuryal Kekuatan’ Mukum ang sama dengan Perianonn 2, Balam meiskanakan Peronjan ini Para Pinok waif untule mentti ke fentuon perundanguneangan at peraturar-persturan yong GkONs Kan ol instans! yong berweneng yeng berkatan dengan Penni po Westar “Bin Th (651 Indonesia {calon anggote A 6.000. > “ >PERJANJIAN PEMAKAIAN ALOKASI IDENTIFIKAS! PENOMORAN SISTEM GS1 DAN KEANGGOTAAN GSi INDONESIA Perianian Pemakaian Alokasidentitas| Penomoran Sistem Barcode dan Keanagotaan GSI Indonesia Penna”) abuat pada tanga bleh dan antara Para nak yang bertonca angen a Dawah in, Bardaarkan Syerat-dan ketentuan-ketentvan sebagai bere Pasal a PENGERTIAN Alokasi dentiias! Penomoran Sistem Barcode adalah_pengalokasion ode yong berstandarinternosional Sistem GS) ANGGOTA adalah perseorangan atau Perusahean yang namanya ter lamar nada FormulrPendataran an Sepakat untuk meflad: anggota {tau penaguna penomoran sistem G81, ‘uran Tahuran adalah seumiahbiaya yang waibcibayar satu kali dalam hun glen ANGCOTA kepacs GSI Insonesin yang. dibsyarn. pada aot ANGGOTA Dorgabung dengan GSI Indenesia dn tehurrtohun Ber> Perenian in, luran Namor Indul Anaaota adalah zelumiah lava vana wail dibayar Satu fal dalam 8 tahun olgh ANGGOTA kepada Gs! indonesia untuk ‘Benagunaan penomoran sistem Gl yang besarnyasesual dengan Yan {ertera dalam iampran Perionion in, yong merenakan oagion yang tia terpsahean or! erjanian in. Pombayaron in way akon Une ‘rendipotan sereatkeanggotan RUANG LINGKUP S51 Indonesia menyediakan Alokasi Idertifias! Penomaran Sistem G51 Untuk ANGGOTR sebagamana ANGGOTA menggunalan Aloka Idantifias Penomoran Sistem Sl. tersebut sexo! ketensvan yong tereantum saism Penenion in 1 Dl samoing hak yang dlatur pod basal lin Peranjianin, hat-hal benkut ‘meniaal hak G51 Indonest: TT'Melakukan pemerkcaan penggunaan Alokas dentifias! Ponomoran Sistem G51 bordasarkan Perini ni. 1.2, Menerime pombayaran dor! ANGGOTA sebagaimane dimasud Pasa 1 erjanian in 1.5. Mencabut nomor dan fasitas keanggotaan ANGGOTA yang meng Undurkan dl tanga mengabskkan kewalan ANGGOTA yang harus Sloenunt Kan kewajbonnya berdosarkan Peroni 2.01 samping kewaioan yong dtr pad pasa lain Porjnianni, haha 2a Menapa agar Aloias| dentihas| Penamoran Sistem GS2_berfungsi engan bak sesuai dengan Perjansan dan Formul Keanggotaan ‘ana dlsepakat oleh Para Dhak 22. Menjominbahwa nomor yang dlberkan kepada ANGGOTA adalah hhomor yang sen ean tidak terdapst ‘penggandsan Sor" GS) Isonesia. 25. Momberitan kepada ANGGOTA secara rine! togihen den dokamen Ponctung teshan kepada ANeoSTa 5. ol samping hak yang slatr pada pssal lin Perianjanin, hab-hal Berkut ‘mania hak ANGGOTA ‘31 Mengaunakan nomorinduk keangaotaan sistem G51, +32 Menggunakan fsitas keanggotaan Gel Indonesia 4.01 samping kewaitoan yang ator pada Dasa lan Prien in, haha Berit mania kewajban ANGGOTA ‘Ei Melsetan pembayaran Daya Dey sebelum tanggal Tanggel Jatuh "Tempo sebegaimare dimaicud Pasa 4 Peranian 42. Menyampaian sllsp erubahon pada data keanggotaan apabla {erdapat an atau kel te'capat perbedaan dengan vara tercantum ‘ada formal oandsttaran kesnaagtaan, alam nal tering perbeds” Snvcota Gon ANCOTA Soak memertahan kepsda. GS! ingone 50\maka G51 indonesia enya aken mengenggap data yang benar [Sdalan dota yang eda ci Get indonesia, Segaa Sib tidak bere FRokannya perubshan data tersebut kepada GS1 Indonesia meni {angqung fawab dart ANGGOTA 43. Memanuh! sani Yara dberian olh G51 Indonesia apabla ANG: ‘GOTA lll menialankan kewaibannya berdasarkan Peranian 44 Membertauan kepada Si Indonesia. apabia dietahu atu me ‘ngotehu toreanya penggandaan pomor kesnggotaan 45. Bertanggungiawe ‘ets penggunaanserta_penyimpanan data omor-nomer produk yang dalokasikan oleh GSI Indonesia ‘45, Tidak memijoman Nomor inoue Keanggetaan Sistem GSinya ke ada prak lan dengan aasan apapun. 47. Mengojukon surat permyataan peraunduran di apablaingin kaluar Sor eangaotaan G51 mapresiasesualdengon Posal§ Perjnion. {48, Momberian informas! ‘ata tom procul dan data loka Berit po- Romoran entities! yong digunakan trsabut. «49, Nemberian contch Kemesan proc yong nenggunakan penomer- Pasal a ‘TATA CARA PEMBAYARAN, 2. luranTahunan ebaverkan setiap tahun oi tangoal dan bulon yang same BBayarkan pada tanagal Jotun tempo yang tertora pad Invoice yang ie 2. luran Nomor Inu Keanggotaan dibayarkan sellap 5 tahun di tanggal ‘dan Bulan yang sama Pade. saat bergabung menjadi engoots CSL Indonesian ni wal Sbayeran pd tanga! tuh yang bev $5. Bemayaran dapat dlakukan melalui pemindahbukuan ke rekening bank (G5t Indonesia yang tercantum pada faktur taginan atau secara tunal Yang lbayarkan pada baglan kevangan GSI indonesia, 4.Bejakepajak yang timbul ates Perjanjan int menjacl tanggung jawab ‘masing main Pik berasran pesto prundang-undonan -Apablla ANGGOTA mengundutkan dri dari Keanggotaan GS1 indonesia, ‘mata ANGGOTA wajo untuk menyeranken formuli pengunguren di Keangaotaon paling lambat 24 (empat bela) har kerja sebeum tanggal tek! pangunduran dt ANGGOTA dengan memenuh Ketentuan Sebagal berks Beran olan 631 Indonesia kepada ANGGOTA slak tanga eek pen- ‘unduran di ANGGOTA, 2, Menor produkeproctl yang telah berodar di passran pang lambst 6 Conar) Buln sjok tenga! efoKUt pengunduran dri ANGGOTA, ApabIa Stelon tonggang waits Cena) buan terseaut mash terdopat produ Produk yang’ beredar_dpasaran “dengan. menggunakan.peromoran Estam Gi, maka ANGGOTA harus membavar danda sebecar 1 percen ethan dani Selurun nial luran Nomoe Induk Keanggotaan dan luran ‘amunan, 3. Wallb monyelesaikan semua pomibayaran don momenshi administras ‘elem Tanai. walety Comet bolas) hort eri seisk GS Indonesia me ‘erima formule‘pergunduran dt aepen ambayar sera kewalioan pembeyoran yang tertunggak Mengiss dan meadatangan formule pengunduran dt yang dsedlakan len G81 indonesia 4. Untuk heparluan pengakhiran Perianjan in, Para Piha sepakat untuk ‘mengessmpingkan berakunya Ketentuan Pasa! 1268 don 1267 KUM Per {ata trhadsp Persian ml. sehinggs poncabutan Keanggotaan / peru {san Pennoni dapat clakukan tanpa pera terlebn dels menang fu kepatusen dan Hakim, Paral SANKSISANKS! ‘wat Tanggal datuh Tempo, maka ANGGOTA dkenakan sank ses ber et TY Apabia pembayeran diaksanakan setelah Tanggal Jatun Tempo, take ANGEOTA dkenskan denda sebesar 58 perbuan dar uma tungoekan Apabila ANGGOTA belum juga melaksanakan pembayaran samoal dengan 180 Goratusdelapan pul) har! setolah TanagalJatuh Tempo. maka G81 indonesia akan melakukan pencabutan nomor dan Tasiits Keonagotaarnya ddan alam tenagang waktu 6 Cena) buln seteleh pencabutan, ANGGOTA sro mera rode prox yang beredar poston yong mengovnakon Force MAJEURE 1. Yana dimaksud dengan Force Majeure dalam Parana ini adalah ke: {coansteadaan di uae kokuasaan sain eat abou Para Pak yang mene. Skibatcan Pio chmalenud tds dapat rolokzansxan Perjanon ii, Mol puts beneana slam sepertsgempa bum angin tan, ban Basar ke Bokoran esar, tanah longsor, wabsh penyokl dan pemegokan unum hur hara, perang, sabolas, pemberontatan, ierusaken jarngan akibet Perbuaten pinak ketga, kebiakan pemenntsh dan hal-hal Tan sojons {ana berada a var ketuasaan atau Kemampuan Para nak 2, Batam terjac Foss Maura strata Ayat (2) Dogan make Dihale ‘yang mengolam Force Majeure berkewoitaon membertoisean mela Imodia marca atou secara socaratertulelangsun kepada Pak In Solom walt paling lamoot 14 Cempot Beas) hat kalender soak soot Inula telainya Force Majeure. ‘5. Semua Keruglan dan blaye sigh satu Phak atau Para Pinak yang tim Blkan akioattenadinya peista Force Majeure bukan manjadl tanaau roa ina inn Pasale PENVELESAIAN PERSELISIHAN Apabia teria pertedan pendapat atau persian dalam pelaksonaan atau. penafsvan Peranian in, selaun munakin Para Phak akan men Selealkan melas musjawarah 2.Aeabia musyawarah tidak mencapal esepakatan, mala Para Pihak se- pakat untuk menyclesaxanny moll Badan Aroit‘ase Nasional Indon 58 G@AND. Koputusan BAN borat fal dan mongikat Pasals ‘Apabliateradi penambahan, ‘pengurangan atau perubshan ternadan Perinjian int akan dua secara tertls dalam amandemen dan mer aan bagi yana tak terisakan serta mempuryal Kekuatan’ Mukum ang sama dengan Perianonn 2, Balam meiskanakan Peronjan ini Para Pinok waif untule mentti ke fentuon perundanguneangan at peraturar-persturan yong GkONs Kan ol instans! yong berweneng yeng berkatan dengan Penni po Westar “Bin Th (651 Indonesia {calon anggote Rp 6.000. > “ >