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Debe tenerse claro que en el sentido estricto, la conciencia no es lo mismo que orientacin. Una persona puede estar consciente, pero
desorientada en tiempo y espacio.
El nivel de conciencia se evala observando el desenvolvimiento de la persona, la habilidad de hablar y cumplir rdenes verbales, y las
habilidades motoras.
De forma primaria, se clasifica y describe en relacin con la intensidad de los estmulos sensoriales requeridos para despertar a una
persona.
Los trminos que pueden utilizarse para describir el Nivel de Conciencia son:
Alerta.
Consciente, Vigil o Totalmente Despierto.
Obnubilado.
Estuporoso.
Comatoso.
Aunque estos trminos estn estandarizados y representan observaciones especficas, algunos sujetos no pueden incluirse exactamente en
una de estas categoras. En estos casos, el nivel de conciencia puede documentarse con una descripcin detallada del tipo de estmulo que
se aplic para hacerlo reaccionar y las respuestas verbales o motoras de este.
Alerta o Vigilante: Es el nivel de conciencia ms alto, caracterizado por la capacidad de responder a todos los tipos de estmulos
sensoriales de intensidad mnima, cuando las condiciones externas necesitan que el individuo reaccione lo ms rpido posible, y se
manifiesta incluso en modificaciones electroencefalogrficas. Este nivel ms alto que el de la conciencia normal o vigil, puede ser incluso
patolgico.
Totalmente Despierto, Consciente o Vigil: Nivel de conciencia en el cual el individuo est completamente despierto y orientado en
tiempo, lugar y persona. Adems, la persona es capaz de responder a las rdenes verbales. Sin embargo, insistimos, un individuo puede
estar completamente consciente, pero continuar desorientado.
Obnubilado:El sujeto se muestra somnoliento, o dormido la mayor parte del tiempo, pero es capaz de realizar movimientos espontneos.
Es posible despertarlo, pero habitualmente se requiere una suave palmada o sacudida adicional, para que diga su nombre. Un sujeto
obnubilado tiende a volver a dormirse fcilmente y puede estar desorientado
Estuporoso: El sujeto duerme casi todo el tiempo y realiza pocos movimientos corporales espontneos. Se necesitan estmulos ms
vigorosos como gritarle o sacudirlo para poder despertarlo. El es aun capaz de responder verbalmente a estos estmulos, aunque lo hace
errneamente y por poco tiempo, pero est menos apto o es incapaz de cumplir rdenes y, si pretende hacerlo, sus respuestas son
equivocadas. Un sujeto estuporoso raramente se orienta o se despierta completamente, incluso cuando el examinador le est realizando
pruebas de respuesta a estimulaciones sensoriales.
Comatoso: El sujeto est inconsciente la mayor parte del tiempo y no muestra actividad motora espontnea. Se necesitan estmulos
nocivos fuertes como el dolor, para provocar una respuesta motora, que habitualmente es un intento dirigido a quitar el estmulo. Las
respuestas verbales estn limitadas a algn monoslabo o ausentes. Si no ocurre respuesta refleja, el individuo est en coma profundo.
Exploracin del nivel de conciencia: Las tcnicas de exploracin del nivel de conciencia estn basadas en la Escala de Coma de
Glascow, que es una prueba rpida, objetiva y reproducible, donde se evalan tres parmetros del nivel de conciencia:
La apertura de los ojos.
La mejor respuesta motora.
La respuesta verbal.
Olfatorio: I par
Nervio Optico:II par
Nervios Motor ocular comn, pattico (troclear) y motor ocular externo (abducens): III, IV y VI pares
Nervio Trigmino: V par
Nervio Facial: VII par
Nervio Estatoacstico: VII par
Nervios Glosofarngeo, neumogstrico (vago) y accesorio: IX, X y XI pares:
Nervio Glosofarngeo: IX par
Nervio Neumogstrico (vago): X par
Nervio Accesorio: XI par
Nervio Hipogloso: XII par
Gua y registro de la exploracin de los pares craneales
CONSIDERACIONES GENERALES: Atendiendo a si estos nervios contienen fibras aferentes, fibras motoras o de ambos tipos, los
nervios craneales pueden ser sensitivos, motores o mixtos, respectivamente. De acuerdo con estas consideraciones, los pares craneales se
clasifican en:
Pares Sensitivos o Aferentes. El Olfatorio (I par), el ptico (II par) y el vestibulococlear o estatoacstico (VIII par). Recordemos que los
pares I y II no son, verdaderos nervios, de aqu que sus caractersticas se aparten de las consideraciones generales que estamos
exponiendo.
Pares Motores o Eferentes. El motor ocular comn u oculomotor (III par), el Pattico o troclear (IV par), el motor ocular externo,
abductor o abducens (VI par), el espinal o accesorio (XI par) y el hipogloso (XII par).
Pares Mixtos. El trigmino (V par), el facial (VII par), el glosofarngeo (IX par) y el vago o neumogstrico (X par).
NERVIO
Alteraciones I PAR
Primeramente excluiremos las afecciones nasales, causa comn de disminucin o prdida del olfato. En estos casos puede ser
bilateral (ms frecuente) o unilateral.
Las lesiones intracraneales casi nunca producen alteraciones del olfato a menos que las cintillas olfatorias estn afectadas y en
este caso la lesin produce anosmia unilateral.
Anosmia Bilateral. Afeccin de las fosas nasales.
Anosmia Unilateral. Lesin de la cintilla olfatoria.
Hiposmia. Grado menor del sentido del olfato.
Parosmia. Confusin de los olores; indica lesin de la corteza cerebral.
Alucinaciones Olfatorias. Percepcin de los olores sin que exista estmulo externo oloroso; indica lesin de la corteza
cerebral.
Semiodiagnstico
Anosmia. Tumores del lbulo frontal (cara inferior) como meningiomas; fracturas de la base del crneo.
Parosmia. Histeria, psicosis, lesiones del lbulo temporal.
Alucinaciones Olfatorias. Lesiones del lbulo temporal (hipocampo); crisis parciales o focales de origen epilptico (crisis uncinadas).
NERVIO OPTICO: II PAR: Estructuralmente representa un haz de fibras nerviosas del cerebro. Nervio ptico: origen, trayecto y
terminacin.
Tcnicas de exploracin: La exploracin del nervio ptico comprende cuatro aspectos distintos:
1. Agudeza visual. De lejos y de cerca.
2. Perimetra y campimetra.
3. Visin de los colores.
4. Examen del fondo de ojo.
Agudeza Visual: La exploracin de la agudeza visual comprende la evaluacin de la visin:
de lejos y de cerca.
Para determinar
1- la visin lejana se usa la Tabla de Snellen
2- para la visin de cerca, la Tabla de Jaeger, que puede ser sustituida por la pgina
impresa de un peridico o del directorio telefnico.
Cuando se explora la visin cercana o lejana en personas iletradas o en nios pequeos
que no pueden leer, se hacen sustituciones adecuadas en los carteles de lectura,
sustituyendo las letras por figuras.
Exploracin de la Visin Lejana: 1- Site a la persona a una distancia de 20 pies de la
tabla de Snellen, que ya debe estar previamente establecida, y pida a la persona que se
tape un ojo con una tarjeta de cartn o con su palma de la mano ahuecada, de manera que los dedos queden sobre la frente y no
compriman el ojo, mientras usted explora el otro ojo.
No es apropiado tapar el ojo con los dedos, porque pudiera verse a travs de ellos y porque al comprimirlo se puede distorsionar la visin
cuando vaya a ser examinado. Pueden dejarse los lentes correctores, si el sujeto ya los usa, para evaluar si estos tienen la graduacin
adecuada.
2- Se ordena leer con cada ojo por separado, las letras de distintos tamaos que estn en esa tabla, considerndose como mxima visin la
que corresponde a aquella lnea de letras de menor tamao que el sujeto ha podido leer sin equivocarse.
Si no se dispone de la tabla para realizar el examen fsico no especializado, hgase leer los titulares de un peridico o una revista, a una
distancia similar. Recuerde explorar ambos ojos por separado.
3-Registre la agudeza visual en forma de fraccin para cada ojo.
Normalmente las menores letras en las lneas, designadas 20 pueden ser ledas a 20 pies, por lo que la agudeza visual se recoge como
20/20. El numerador indica la distancia en pies que media del sujeto a la tabla, que siempre ser 20; el denominador, la distancia a la
cual un ojo normal puede leer la lnea de letras. Esta cifra est impresa al lado de cada lnea de letras o figuras de la tabla.
Si la persona usa lentes durante el examen, antelo en el registro:
Agudeza visual lejana normal. Visin de ambos ojos: 20/20 (con o sin lentes).
Si no se utiliz la tabla, registre: Agudeza visual lejana: groseramente normal, a la lectura a unos 20 pies de los titulares de un peridico
o revista.
Recuerde explorar ambos ojos por separado
4- Si el individuo no alcanza a leer ninguna lnea de la escala, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que los cuente: si puede
hacerlo se dice que tiene visin cuenta dedos.
Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene visin de bultos.
Si ni siquiera puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar un haz de luz
sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se dice que tiene Amaurosis, anopsia o Ceguera.
Para explorar groseramente los campos visuales del sujeto, se realiza el examen por confrontacin.
A. Sitese frente al examinado, cara a cara, mirndose a los ojos en lnea recta horizontal a una distancia de unos 2 pies (60 cm).
B. Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que queda frente al que no
se est explorando. Ambos deben mirar el ojo descubierto del otro.
C. Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedo en
movimiento en el campo visual del ojo que se explora, desplazando su mano a lo largo de los ejes principales del campo visual
(superior, inferior, temporal y nasal) de ambos, a la misma distancia de uno y otro, de manera tal que cuando el examinado
comienza a verlo usted tambin debe verlo al mismo tiempo, asumiendo que su visin perifrica es normal y siempre que
ambos se miren fijamente, el uno al otro (fig. 15.9).
D-) Instruya previamente a la persona que indique en cada movimiento cundo ve el dedo o el objeto por primera vez y compare el
campo visual del sujeto con el suyo.
Repita el proceder con el otro ojo.
F-) Registre sus hallazgos.
Campos visuales normales por confrontacin:
Temporal: se extiende 900 de la lnea media.
Superior: 500.
Nasal: 600.
Inferior: 700.
VISION DE COLORES
Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores simples y ver si es
capaz de identificarlos.
Examen para la confrontacin de los campos visuales.
Los Especialistas cuentan con lminas apropiadas para esta exploracin, como los Discos de Ishihara. Examine cada ojo por
separado, mostrndole al sujeto objetos de color (rojo, azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitacin o mustrele
lminas con esos colores, preparadas previamente para este examen.
Cuando las porciones del campo visual en que se ha perdido la visin son izquierdas en un lado y derechas en el otro, como ocurrira en
un caso en que hubiera prdida de la visin en la porcin temporal del campo visual de cada uno de los ojos, se dice que la hemianopsia
es heternima. As se comprende que una lesin que asiente en el Quiasma ptico en su porcin anterior, en el ngulo que forman los dos
nervios pticos, al introducirse en el quiasma (como ocurre en una compresin de este por un Tumor hipofisario) producir una
hemianopsia bitemporal y, por consiguiente, heternima.
Visin de los colores. El estudio de sus alteraciones es competencia del especialista.
Examen del fondo de ojo. El fondo de ojo puede ser normal o presentar:
1- Atrofia de la papila, en cuyo caso el disco se observa de color blanco o gris perla, segn sea primaria o secundaria.
2- Edema de la papila, hinchazn del nervio ptico con hiperemia y borramiento de sus bordes y elevacin. Es un signo fundamental de
la Hipertensin endocraneana.
Semiodiagnstico
Lesiones del Aparato visual
1- Neuritis:
Retrobulbar (afecta al nervio o a la va ptica). Puede ser de tipo axial, perifrica y difusa. La causa ms comn es la
esclerosis mltiple.
Optica o bulbar. Comprende varias formas de retinitis, como ejemplos: simple, albuminrica, sifiltica, diabtica, hemorrgica
y hereditaria.
2. Edema de la Papila. De ordinario es sntoma de aumento de la presin intracraneal a causa de tumores del cerebro, abscesos,
hemorragias, hipertensin y otras muchas causas.
3- Atrofia Optica:
Primaria o simple, como en la tabes y en la esclerosis mltiple; o tambin, en forma hereditaria.
Secundaria: a neuritis, glaucoma o aumento de la presin intracraneal.
4- Opacidades del cristalino. Cicatrices de la crnea y alteraciones retinianas aterosclerticas.
Defectos visuales
1- Escotomas, son los puntos ciegos anormales en el campo visual:
Escotoma central. Prdida de la visin macular debida a neuritis axial.
Otros escotomas consecutivos a lesiones diseminadas como en las hemorragias y en el glaucoma.
2- Ambliopa, es el defecto de la agudeza visual, o sea, la disminucin de la visin.
3-Amaurosis, es la ceguera completa, que puede ser congnita o adquirida.
4- Defectos del campo visual, ya han sido estudiados; se diagnostican mediante la campimetra.
Otros trastornos:
Hemeralopa. Ceguera diurna; la mxima visin se produce con luz tenue (sndrome de fatiga).
Nictalopa. Ceguera nocturna, asociada a veces con un dficit de vitamina A.
Cegueras para el color. Tipos adquirida y congnita; esta ltima se trasmite con carcter recesivo, relacionado a veces con el sexo. Entre
ellas tenemos: ceguera total para el color o acromatopsia y cegueras parciales: monocromatismo o capacidad para reconocer solamente
uno de los tres colores bsicos y dicromatismo o aptitud para conocer solo dos de los tres colores bsicos.
Ceguera verbal: agnosia ptica o imposibilidad para distinguir los objetos vistos. Se debe a lesiones de la circunvolucin angular.
Ceguera psquica. Se observa con cierta frecuencia. Experimentalmente se ha comprobado que los monos que han sufrido la extirpacin
bilateral de los lbulos temporales, no pueden reconocer los objetos vistos.
Nervios motor ocular comn, pattico (troclear) y motor ocular externo (abducens): III, IV y VI pares
Estos pares craneales se exploran conjuntamente, ya que ellos inervan los msculos extrnsecos e intrnsecos del globo ocular (msculos
oculomotores).
TECNICAS DE EXPLORACION
El enfoque de la exploracin y el registro de estos tres pares craneales se resume como sigue:
Motilidad Extrnseca del ojo
Abertura palpebral (III par).
Movimientos oculares.
Motilidad Intrnseca del ojo (III par):
Pupilas: forma y contorno, situacin, tamao, simetra, hippus pupilar.
Reflejo fotomotor.
Reflejo consensual.
Reflejo de la acomodacin y convergencia.
Motilidad Extrnseca del Ojo: Estudiaremos la porcin extrnseca del III par y los pares IV y VI.
A- Explore la Abertura Palpebral de cada ojo.
El III par inerva el msculo elevador del prpado superior. La simple inspeccin de la facies permitir darse cuenta si las dos aberturas
palpebrales son de la misma amplitud, o si una de ellas est ms estrecha porque el prpado superior de un lado est ms Descendido que
el otro (Ptosis palpebral) (figura).
Igualmente si un ojo est cerrado porque no hay elevacin del prpado superior de ese lado, ser ndice de parlisis de ese msculo, por
lesin, al menos del III par.
Recuerde que el prpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porcin superior del iris; los prpados deben
abrirse y cerrarse completamente, sin cada ni retraso.
B. Explore el
Reflejo Fotomotor.: Como ya sabemos que la luz intensa contrae la pupila y la oscuridad la dilata, si dirigimos un haz luminoso de
intensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto se llama reflejo fotomotor de la pupila.
TECNICA:
Oscurezca la habitacin o site al sujeto de espaldas a la fuente de luz directa.
Para obtener la mxima dilatacin pupilar, pida a la persona que mire un objeto distante.
Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz de luz desde el lado hacia la pupila del ojo descubierto.
Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz.
Repita la prueba con el otro ojo.
Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el rayo de luz sobre un ojo, observamos que normalmente la pupila del otro ojo
tambin se contrae, y que cuando retiramos la luz, dicha pupila se dilata; esto se llama reflejo consensual. Incida lateralmente el haz de
luz sobre un ojo, mientras observa ambas pupilas. Ambas deben contraerse, a pesar de que la luz se dirigi hacia un solo ojo. La
contraccin de la pupila del ojo que no recibe directamente la luz es la respuesta consensual.
D. Explore el Reflejo de la Acomodacin y Convergencia: Tambin se examina la pupila haciendo que el sujeto mire un objeto situado
a distancia, y luego, frente a sus ojos, a 30 cm de distancia ms o menos, se coloca un dedo del examinador, o un objeto cualquiera, se
observa que al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y al mirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes pticos convergen. Esto
constituye el reflejo de la acomodacin y convergencia. El
reflejo de la acomodacin puro se explora tapando un ojo y
procediendo de idntica forma.
Surs prefiere el trmino de reflejo a la distancia, porque la
exploracin de este reflejo consiste en mirar alternativamente,
de un objeto lejano a un objeto cercano, y no como se describe
errneamente en algunos libros de texto y es explicado por
algunos profesores, de mirar un objeto sostenido a cierta
distancia del sujeto e irlo acercando hasta colocarlo a 30 cm de
los ojos. Ello explorara solamente la convergencia ocular, pero
Reacciones normales de la pupila: no la acomodacin, porque esta se va produciendo
1-) a la acomodacin: a, en la visin a distancia; b, en la visin cercana. imperceptiblemente, en la medida en que el objeto se va
2-) reflejo fotomotor: a,en la oscuridad (midriasis); b, a la luz (miosis). acercando. Por otra parte, si el objeto se coloca lo
suficientemente lejos, el observador no puede evaluar el estado
de las pupilas, hasta que no se acerca.
Semiografa y Semiodiagnstico
La inspeccin de la facies permite darnos cuenta si un ojo est cerrado por la cada del prpado superior de ese lado (ptosis palpebral), lo
que ser ndice de parlisis del msculo elevador del prpado superior, inervado por el III par .
Recibe el nombre de Oftalmopleja (del griego opthalms: ojo; plege: golpe) la parlisis que interesa los msculos del ojo, ya sean
algunos o la totalidad de los mismos. Segn el sitio en que se localizan las causas que las producen, las oftalmoplejas se clasifican en
nucleares, supranucleares e infranucleares.
Debe sealarse que la miastenia grave, el bocio exoftlmico y las inflamaciones o tumores orbitarios pueden restringir los movimientos
oculares y simular oftalmoplejas de origen neurolgico.
Semiografa y Semiodiagnstico : Desde el punto de vista semiolgico la parlisis facial puede ser central o
perifrica
Fig. 52.3 Diferencia entre parlisis facial central y perifrica: a, parlisis facial perifrica: el ojo permanece
abierto (lagoftalma) por estar lesionado el facial superior en la parlisis; b, parlisis facial central: la oclusin del
ojo es posible por no estar lesionado el facial superior.
Parlisis Facial Perifrica
Puede ser del tipo Nuclear o Infranuclear segn el lugar donde asiente la lesin.
Parlisis Nuclear del Facial
Se observa una parlisis de todos los msculos de la cara del mismo lado que aquel en que se encuentra la lesin. Adems, habr una
hemipleja del lado opuesto a aquel en que se produce la lesin. Puede tambin estar paralizado el VI par, en el mismo lado de la lesin.
Ejemplo: una lesin en el lado derecho de la calota del puente anular, daar el ncleo del VII par y quizs el VI del mismo lado derecho,
y como las fibras que salen de ellos ya se han cruzado, la parlisis de la cara ser en el lado derecho y en el msculo abducens del ojo del
lado derecho; pero que la va corticonuclear (a esa altura) an no se ha cruzado, la lesin daar all las fibras que estaban destinadas a las
extremidades del lado izquierdo.
As se produce un tipo particular de hemipleja, que se llama hemipleja alterna.
Parlisis Infranuclear del Facial: Llamada tambin Parlisis total del Facial, Parlisis tipo Bell o parlisis del tipo superior e inferior.
La facies y dems caracteres dependern del sitio en que se produzca la lesin:
Lesin a la salida o ms all del agujero estilomastoideo. La parlisis afecta a todo el lado de la cara donde asiente la lesin que la
produce. La frente del lado paralizado se muestra lisa, sin arrugas, contrastando con el lado sano. La ceja del lado paralizado se observa
con una cada, ms baja que la del lado sano, con imposibilidad de elevarla voluntariamente o fruncir el ceo de ese lado. El ojo de ese
lado ms abierto que el del lado sano, por parlisis del orbicular de los prpados, lo que se conoce con el nombre de lagoftalma o
lagoftalmos. Si se pretende cerrar el ojo, el globo ocular se dirige hacia arriba y afuera (signo de Charles Bell). El enfermo no puede
ocluir completamente el ojo enfermo. Hay epfora (lagrimeo) y parlisis del msculo de Horner, si el ojo no se protege. La mejilla del
lado paralizado es flccida y se proyecta en la espiracin ms marcadamente que la del lado sano. La comisura labial est ligeramente
desviada hacia el lado sano. Hay dificultad para la deglucin por acumularse los alimentos entre las mejillas y las encas y por la misma
razn hay saliveo o babeo. El paciente no puede silbar. La parlisis es de tipo flccido (vase Motilidad en el captulo anterior).
NERVIO ESTATOACuSTICO: VIII PAR: El VIII par o nervio estatoacstico est formado en realidad por dos nervios o dos ramas:
el Nervio vestibular, que trasmite impulsos relacionados con el equilibrio y la orientacin espacial del cuerpo, y el Nervio coclear (nervio
sensorial) encargado de la audicin.
Unidos en un tronco comn (los separa un tabique fibroso) los dos nervios salen del conducto auditivo interno junto al VII par, pasan por
el ngulo pontocerebeloso y entran en el tallo cerebral a nivel del surco bulboprotuberancial, inmediatamente por detrs del VII par. A
partir de su entrada en el tallo cerebral sus vas se diferencian totalmente
Nervio coclear
Tcnicas de Exploracin: La exploracin del VIII par se explica detalladamente en la asignatura Otorrinolaringologa. Aqu solo daremos
las tcnicas rudimentarias usadas en la realizacin de la historia clnica habitual.
Porcin Coclear
Examen Otoscpico del odo. Debe comenzarse la exploracin de la porcin coclear con este examen, que ya fue explicado en la
exploracin regional, el cual permitir observar en el sujeto si hay algn obstculo o enfermedad en el conducto auditivo externo, o en el
odo medio, mediante la observacin de la membrana del tmpano.
Para explorar la porcin coclear se necesita estar equipado de un reloj (de tic-tac) y de un diapasn.
Diapasones. Se usan para probar las prdidas auditivas conductivas o sensoneurales. Los diapasones de diferentes tamaos generan
frecuencias sonoras diferentes. En los exmenes generalmente se usa un diapasn de 512 1 024 Hz, porque el odo humano puede
detectar frecuencias que van de los 300 a los 3 000 Hz. El nmero de la frecuencia est grabado usualmente en el instrumento. Active el
diapasn agarrndolo por su tallo y golpeando su porcin final contra su mano u otra superficie. Sostenga el instrumento por su tallo para
evitar amortiguar la vibracin.
Explore la agudeza auditiva, especialmente los sonidos de alta frecuencia.
En un recinto a prueba de ruidos, ocluyendo uno de los conductos auditivos externos, se le habla a la persona en voz baja a cierta
distancia, la que se va acortando hasta que el sujeto nos oiga.
1-) Prueba de la voz Cuchicheada: Pida al sujeto que se cubra un odo con su mano. Prese ligeramente detrs de la persona, cercana al
otro odo que quiere explorar.
Susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida al sujeto que repita lo que usted ha dicho.
Repita la prueba en el otro odo.
Normalmente, el sujeto debe tener la capacidad de reconocer las palabras del mensaje cuchicheado a 2 pies de distancia del odo
explorado.
Si no oye la voz cuchicheada se le acerca al odo un reloj, y si percibe el ruido de la maquinaria del reloj, este se va alejando para
determinar la distancia a que deja de orlo y compararla despus con la del otro odo.
2- Prueba del Tic-tac del Reloj: Prese detrs de la persona. Instryala que se cubra el odo que no va a ser explorado.
Sostenga un reloj de tic-tac cerca del odo no cubierto. Pida al sujeto decir S cuando oiga el tic-tac y No cuando se vuelva inaudible.
Mueva el reloj hasta que est a 2 pies del odo.
Repita la prueba en el otro odo.
Nota: Estas dos pruebas no indican la capacidad del sujeto para percibir los sonidos de baja frecuencia.
Si no oye el reloj se hace vibrar un diapasn y se procede igual que con el reloj. Si no oye el diapasn, realice la prueba de Weber.
3- Prueba de Weber:
Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre el vrtice del crneo.
Pregunte a la persona dnde siente el sonido y si lo oye en ambos odos, pregntele si lo siente
ms intenso en un odo que en otro.
En los casos normales se oye de inmediato y por igual en ambos odos, no hay lateralizacin del
sonido (fig. 15.19).
Si se siente ms intenso o solo se oye en uno de los odos, se dice que el Weber est lateralizado
Prueba de Weber hacia el lado donde aumenta su intensidad.
Cuando el aparato de trasmisin est afectado, la percepcin sea aumenta y la misma es ms intensa en el lado enfermo y
cuando est afectado el nervio, la percepcin es ms intensa, o solo ocurre, en el lado sano.
Si el Weber est lateralizado, repita la prueba ocluyendo primero, el odo que se est explorando y despus el otro.
Normalmente el diapasn se oye mejor cuando el odo tiene ocluido su conducto auditivo externo.
Si con el odo que ha sido ocluido por el mdico no se oye nada, entonces estamos en presencia de una sordera troncular o
nerviosa de ese lado y si las vibraciones del diapasn ahora se sienten con intensidad similar en ambos odos, se trata de una
sordera sea o de trasmisin, del lado no ocluido.
Seguidamente se realizan pruebas con vistas a comparar la capacidad para percibir la conduccin sea contra la conduccin
area.
Prueba de Rinne:
Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre la apfisis mastoides del lado cuyo odo estamos explorando.
Pdale al sujeto que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (o el zumbido).
Al avisar, traslade el diapasn, que estar vibrando dbilmente, frente al conducto auditivo ex-
terno.
Pregunte al sujeto si vuelve a percibir la vibracin.
Normalmente debe orse de nuevo la vibracin cuando el diapasn se coloca frente al conducto auditivo externo, pues la
conduccin area es mayor que la sea (ca > co), llamado Rinne positivo.
En las lesiones del odo medio esto no ocurre, predominando la conduccin sea sobre la area (co > ca), llamado Rinne
negativo.
En las lesiones del odo interno y en los casos de sordera intensa de causa nerviosa no se percibe el diapasn en ninguna de las
dos posiciones en que se coloque.
El mdico prctico tiene que llegar a la conclusin de que esta prueba es muy elemental y solamente orientadora, debe en caso
de que encuentre algn hallazgo anormal, o aun si lo sospecha, referir al sujeto a un medico especializado, quien con los
equipos apropiados podr hacerle un examen audiomtrico y determinar exactamente
Prueba de Schwabach.
Mide la duracin de la percepcin sea:
Coloque el diapasn en vibracin sobre una de las apfisis mastoides y mida el tiempo durante el cual el sujeto percibe el sonido.
Mida el tiempo en la otra apfisis mastoides.
E1 promedio normal de duracin es de 18 s; si dura menos se dice que est acortada y si dura ms se dice que est alargada.
Adicionalmente puede repetir la prueba, sosteniendo el diapasn contra su propia mastoides y anotar su tiempo de conduccin
sea, para compararlo con los del examinado, asumiendo que su audicin es normal.
La finalidad de las tres ltimas pruebas es reconocer si la sordera se debe a una prdida de la conduccin area (como se observa en
las afecciones del odo medio o del externo). En tal caso, el sujeto no oir el reloj en su tic-tac, la prueba de Weber estar
lateralizada hacia el mismo lado de la lesin, la prueba de Rinne ser negativa y la de Schwabach ser ms prolongada que lo
normal (ms de 18 s) y siempre en el lado afectado. En cambio, si la sordera se debe a alteracin de la trasmisin sea (como se
encuentra en las lesiones del laberinto o del nervio auditivo), se apreciar que la prueba de Weber estar lateralizada hacia el lado
opuesto a la lesin, la prueba de Rinne ser positiva y la de Schwabach estar acortada.
NERVIO O RAMA VESTIBULAR: La rama vestibular del VIII par craneal o nervio vestibulococlear (estatoacstico), es responsable
del equilibrio esttico y cintico y nos da la posicin global de la cabeza en relacin con los diversos planos del espacio.
Tcnicas de Exploracin
1. Inspeccin de la cara y de los movimientos oculares. Observaremos si espontneamente o al realizar la visin horizontal o
vertical hacia las posiciones extremas, aparece un movimiento espontneo del ojo, caracterizado por una fase lenta y una fase
contraria a la anterior, rpida, que da nombre a la direccin. Esto es lo que se llama nistagmo. A veces puede explorarse
fijando la cabeza del sujeto con una mano y pidindole que siga con su vista un dedo de la otra mano que se sita frente a sus
ojos a unos 30 cm de distancia.
2. Maniobra de Romberg. Descrita en el estudio de la Taxia.
3- Prueba de Desviacin del Indice, de Brny:
Sitese a la distancia de un largo de brazo del examinado.
Pida a la persona que con su brazo extendido toque con su dedo ndice, el del observador.
Despus pdale que baje el brazo, y que con los ojos cerrados vuelva a tocar con su dedo ndice el del observador quien, desde
luego, habr conservado la misma posicin que tena al comenzar la prueba.
Repita la maniobra con el otro brazo.
Normalmente el sujeto puede hacerlo; en casos patolgicos no lo har y desviar uno o los dos ndices en un sentido (siempre
el mismo) durante la exploracin.
4- Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto adoptar una marcha zigzagueante, desvindose a uno u otro lado.
5- Estrella de Babinski. Si a una persona con afeccin vestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar diez pasos hacia delante y diez
pasos hacia atrs varias veces sucesivas, se ver cmo cada vez va desvindose de la lnea inicial, siempre en el mismo sentido, como si
estuviera caminando siguiendo los radios de una estrella, y pudiendo terminar de marchar completamente de espaldas a la direccin en
que comenz a caminar de frente (figura)
Marcha ciega o Marcha en Estrella, de Babinski. El sujeto al caminar con los ojos cerrados, alternativamente unos cuantos pasos
hacia delante (trazo contnuo) y otros tantos hacia atrs (trazo discontinuo), va desvindose hacia un lado y , como indica la figura,
trazando sobre el suelo, en su recorrido, el perfil de una estrella.
6-) Pruebas Calricas y Rotatorias. Se usan para producir cambios en la corriente de la endolinfa y probar el aparato vestibular. Su tcnica
e interpretacin corresponden al Especialista en Otorrinolaringologa.
A. Una prueba ms sencilla es la calrica de Brny modificada, que consiste en:
Con el sujeto de pie y la cabeza inclinada 60o hacia atrs, se irriga el conducto auditivo externo con 100-200 mL de agua fra (entre 19 y
21C) o con 5 10 mL de agua muy fra (0-10 grados C)
B. Se le indica al sujeto que diga cundo comienza el vrtigo o las nuseas.
C. Luego, se precisa la existencia de Nistagmo.
Los resultados normales (irrigando el odo derecho) son: sensacin de vrtigos y nuseas, nistagmo horizontal con el componente lento
a la derecha, cada a la derecha y desviacin del ndice a la izquierda. Si existe interrupcin completa de la funcin vestibular no habr
vrtigos, nuseas, nistagmo, etc., es decir, ninguna respuesta. Cuando existe irritabilidad vestibular, la respuesta ser muy exagerada
Nervio glosofarngeo; IX par
El nervio glosofarngeo es un nervio mixto que como el VII par contiene fibras motoras, sensitivas y vegetativas.
Tcnicas de Exploracin
1-) Fenmeno de Vernet:
Se pide al sujeto abrir bien la boca.
Se ordena decir aaaa mientras usted observa la pared posterior de la faringe.
Normalmente se produce contraccin de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el IX par est lesionado.
2-) Reflejo Farngeo. A continuacin toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La
respuesta normal es la contraccin inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin nuseas.
El IX par ofrece la va sensitiva para este reflejo y la va motora es ofrecida por el X par o vago; por eso el reflejo farngeo es compartido
por ambos nervios. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo, por lo que su prdida solo es significativa cuando es
unilateral.
3-) Exploracin del gusto en el Tercio Posterior de la lengua. Se usa la misma tcnica descrita antes para el VII par, en los dos tercios
anteriores de la lengua. En la prctica diaria esta exploracin no se realiza rutinariamente, por lo incmoda que resulta.
Si se sospecha alguna alteracin, el mdico especializado realiza la exploracin aplicando corriente galvnica de 0,25 0,50 mA
(miliampere) en la lengua, lo que debe producir percepcin del sabor cido. Si esta percepcin falta indica ageusia, lo que es muy
sugestivo de lesin del XI par.
4- Exploracin del Reflejo del Seno Carotdeo. La presin cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotdeo, produce
normalmente disminucin de la frecuencia del pulso, cada de la presin arterial, y si el reflejo es muy intenso, sncope y prdida del
conocimiento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo aprendido bien.
Nervio neumogstrico (vago): X par: El vago es como el glosofarngeo, un nervio que contiene fibras motoras, sensitivas y vegetativas
Tcnicas de Exploracin
1-) Examen del velo del paladar y la Uvula. Generalmente se aprovecha la exploracin del fenmeno de Vernet para el IX par, ya que la
tcnica es la misma; lo que vara es la observacin, que en lugar de centrar la atencin en la pared posterior de la faringe, se observa la
vula y los dos velos, derecho e izquierdo, del paladar.
Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta diga aaaa, normalmente se eleva el velo en toda su extensin y la vula se
mantiene en el centro.
Si hay parlisis unilateral del vago solo se contraer el velo del lado sano y, por consiguiente, la vula ser atrada hacia l. E1 lado afecto
es el mismo en que asienta la lesin en el nervio vago.
2-) Exploracin del Reflejo Farngeo. Esto se hace como se describi antes en el IX par.
3-) Exploracin del reflejo del Seno Carotdeo. Aqu lo que se explora es el componente vagal de dicho reflejo; se realiza como se explic
anteriormente, en el IX par.
4-) Exploracin del Reflejo Oculocardiaco. Con el sujeto acostado en decbito supino y con sus ojos cerrados, se hace presin sobre
los globos oculares con la yema de los dedos pulgares durante minutos. Previamente se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su
frecuencia.
Despus de la compresin ocular debe registrarse una bradicardia, tanto ms intensa cuanto mayor sea el tono vagal del sujeto. A1
explorar este reflejo han de tenerse los mismos cuidados que se?alamos para el del seno carotdeo.
Su empleo se ha desechado, por lo doloroso y molesto de la maniobra y porque se puede lesionar la crnea.
5-) Examen de las Cuerdas Vocales mediante el Laringoscopio. Observe si las dos cuerdas se mueven, si hay parlisis o paresia de una de
las dos.
La exploracin de la sensibilidad de la laringe es muy difcil clnicamente.
Nervio accesorio: XI par
Este es un nervio nicamente motor. Las fibras motoras que lo constituyen se originan de dos sitios distintos: la mdula
espinal y la mdula Oblongada.
Tcnicas de Exploracin
Se inspecciona la regin cervical y la nuca, en busca de asimetra o flacidez de los msculos esternocleidomastoideo y
trapecio y de atrofia o fasciculaciones de alguno de ellos.
Se palpan estos msculos para comprobar su tono o flacidez.
Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos y oponindose al movimiento,
con el objeto de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio.
Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponindose el examinador al movimiento, con una mano apoyada en el mentn de
aquel y observando la fuerza muscular con que se pretende realizar el movimiento, y la contraccin o no del msculo
esternocleidomastoideo del lado opuesto.
Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia con una mano en el mentn a ese
movimiento, la cabeza se desviar hacia el lado paralizado.
Nervio hipogloso: XII par
Es un Nervio Motor. Sus fibras emanan de dos ncleos situados en el piso del IV ventrculo: el ncleo principal y el accesorio.
TECNICAS DE EXPLORACION
Trofismo y simetra de la lengua; fasciculaciones: se le ordena a la persona abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos
mitades son iguales y simtricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se observa, adems, la existencia o no de
fasciculaciones.
Posicin de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua y se observa si la punta est en el centro o se desva hacia un
lado. Tngase cuidado con las falsas desviaciones de la punta de la lengua, cuando hay parlisis facial o cuando faltan piezas
dentarias que dan una asimetra del orificio de la abertura de la boca.
Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular segmentaria de la lengua se explora ordenndole al sujeto que presione con la lengua
una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera
GUIA Y REGISTRO DE LA EXPLORACION DE LOS PARES CRANEALES
Par I (olfatorio): normal, anosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia.
Par II (ptico): agudeza visual (de lejos y cerca), visin a colores, pericampimetra, fondo de ojo.
Par III (motor ocular comn) Porcin Intrnseca: pupilas: forma y contorno, situacin, tamao, simetra, hippus pupilar; reflejo
fotomotor, reflejo consensual, reflejo de la acomodacin y convergencia.
Par III (porcin extrnseca), par IV (troclear), par VI (Abducens): hendiduras palpebrales: ausencia de ptosis palpebral.
Movimientos oculares: normales.
Par V (Trigmino):
Par VII (Facial):
Par V (Trigmino
Sndrome Hemipljico
Formas de Comienzo
Como sealamos, la hemipleja se puede instalar en minutos, en unas horas, o en
el curso de varios das.
En todos los casos deber precisarse perfectamente esta forma de comienzo de la
hemipleja y toda la sintomatologa acompaante.
La forma de comienzo sbito constituye el llamado Ictus Apoplecticus, que con
frecuencia se acompaa de alteraciones del nivel de vigilia y a menudo llega al
SNDROME HEMIPLJICO coma
Hemipleja Flccida.
Hemipleja Espstica.
Hemipleja Larvada.
BABINSKI
Hemipleja Flcida
Ya hemos descrito algo de esta hemipleja al hablar de la actitud en el lecho. Si el enfermo logra salir del coma, en los das
siguientes presentar:
1-) Una Parlisis facial de origen central, es decir,
-Parlisis Facial Tipo Inferior en la que los msculos de la frente, el superciliar y el orbicular de los prpados estn afectados
pero menos que los del territorio inferior del nervio facial que estn totalmente paralizados.
PARLISIS FACIAL
PARLISIS FACIAL
PERIFRICA
CENTRAL
Hemipleja Larvada: Tambin llamada Sndrome Piramidal Deficitario. Su descubrimiento o reconocimiento tiene gran importancia
porque a veces precede durante algn tiempo a un sndrome piramidal propiamente dicho pero de tipo destructivo. Se requieren entonces
determinadas maniobras para evidenciar el dficit motor, las cuales no son necesarias generalmente en la hemipleja bien constituida.
Maniobras de Barr y Mingazzini. Ya fueron descritas
Maniobra de la separacin de los dedos, de Barr. El paciente coloca ambas manos, una frente a la otra, de manera que estas se miren
sin tocarse por las caras palmares, con los dedos lo ms separados posible; la mano del lado afecto es la que menos puede separarlos o la
que se fatiga ms pronto.
Clasificacin de la Hemipleja
Si estn afectadas la cara y los dos miembros, se
dice que es Total.
Si la cara y los dos miembros afectados estn del
mismo lado, es Simtrica o Directa.
Si la cara y los dos miembros estn afectados en
una intensidad ms o menos igual, se dice que es
MANIOBRA DE SEPARACIN DE LOS DEDOS DE LAS MANOS, DE BARR. Proporcional.
Si la cara afectada corresponde a un lado del
cuerpo y los dos miembros al otro, se dice que es Alterna.
Merece la pena recordar que el haz piramidal que parte de la corteza, atraviesa el centro oval, llega a la cpsula interna y contina su
trayecto sin cruzarse hasta la parte inferior de la mdula oblongada (decusacin de las pirmides); pero el haz geniculado que forma
tambin la va motora, una vez que pasa la cpsula interna y entra en el pednculo, comienza a dar sus fibras a los nervios craneales
motores que va encontrando en su descenso, siempre cruza la lnea media para drsela al nervio del lado opuesto.
De este modo, una vez que se entra en el tallo cerebral (pednculo, puente y mdula oblongada) encontramos el haz piramidal sin
cruzarse y ncleos de nervios craneales que ya tienen sus fibras motoras procedentes del haz geniculado del lado opuesto.
Se comprender fcilmente que cualquier lesin que afecte la parte derecha o izquierda del pednculo, puente o mdula oblongada,
producir una parlisis del mismo lado del par craneal all situado (pues ya el ncleo recibi su fibra antes) y tambin una hemipleja,
pero del lado opuesto, porque el haz piramidal lesionado todava no se ha cruzado.
Estos sndromes clnicos pueden incluirse en las llamadas hemiplejas alternas.
En resumen sealemos que:
toda hemipleja alterna est constituida por parlisis de uno o ms pares craneales del mismo lado de la lesin y hemipleja del
lado opuesto a la lesin, pudiendo estar afectadas otras estructuras del tallo, que producirn, a veces, sndromes clnicos
complejos (ver sndromes del tallo cerebral: peduncular, protuberancial y bulbar);
las variedades clnicas dependen del sitio donde se produzca la lesin, abarcando en ese lugar los pares all comprendidos (de
ah su valor topogrfico para situar la altura de la misma);
que para que se produzca una hemipleja alterna de cualquier variedad es requisito indispensable que la lesin se encuentre
localizada en el tallo cerebral, es decir, por debajo de la cpsula interna;
que toda lesin situada en la cpsula interna o por encima de la misma producir una hemipleja directa.
HEMIPLEJIAS ALTERNAS:PROTUBERANCIALES
HEMIPLEJIAS ALTERNAS: BULBARES
Sndrome Convulsivo: Se denomina Sndrome Convulsivo al conjunto de manifestaciones clnicas que tienen como elemento central un
tipo de movimiento involuntario llamado convulsin. Las convulsiones son sacudidas bruscas y rtmicas de grandes grupos musculares.
Las convulsiones se presentan sbitamente; se acompaan a menudo de prdida del conocimiento, y su final es tambin ms o menos
rpido.
Hay dos tipos elementales de convulsiones:
La convulsin tnica, en la cual la crisis se caracteriza por una gran rigidez o hipertona, que puede afectar a todo el cuerpo o a partes de
l.
La convulsin tonicoclnica, en la cual existen perodos alternantes de crisis tnicas y relajacin, lo que en conjunto produce los grandes
desplazamientos rtmicos alternantes de flexin y extensin, en especial de los miembros, que caracterizan este tipo de convulsin.
Las convulsiones tonicoclnicas son las ms frecuentes.
Sindromognesis o Fisiopatologa
Los sndromes convulsivos ocurren siempre por descargas neuronales hipersincrnicas, muy rpidas, de gran voltaje, que
pueden afectar a un grupo neuronal (crisis focales o parciales) o a toda la corteza cerebral (crisis generalizadas).
Los estudios electroencefalogrficos en las crisis de gran mal han permitido recoger estas descargas neuronales que se presentan en forma
de ondas grandes y puntiagudas (espigas). En el caso de las crisis de gran mal y de las crisis de pequeo mal (ausencias) las alteraciones
aparecen al mismo tiempo en todas las regiones de la corteza cerebral. Esto hace suponer que el origen de la descarga no es cortical, sino
en un punto situado profunda y centralmente en el encfalo. Esta zona se ha denominado centrencfalo y se corresponde con la porcin
talmica de la sustancia reticular (ver el coma). Se supone que la descarga se produce en la parte ms alta del sistema reticular activador,
alcanzando la corteza a travs del sistema de proyeccin talmica difusa y causando la prdida del conocimiento; la misma descarga, por
las vas reticulobulbares y reticulospinales, provocara las convulsiones
En el caso de las crisis jacksonianas, el origen es cortical, en el rea motora o circunvolucin frontal ascendente del lado opuesto al de las
convulsiones. Las crisis de este tipo tienen un gran valor para sealar la topografa de las lesiones. El sitio por donde comienzan, por lo
general se corresponde con el sitio de la corteza donde se encuentra la lesin (parte baja de la circunvolucin frontal ascendente del lado
opuesto en el caso de crisis faciales, parte alta en el caso de crisis crurales, zona media en el caso de crisis braquiales).
La descarga (disritmia cerebral paroxstica) puede permanecer localizada en la corteza cerebral; pero si ella se extiende al centrencfalo
se produce una crisis de gran mal.
Esto quiere decir que una crisis de gran mal puede originarse primariamente en la regin central profunda ya descrita o en un foco
corticosubcortical, que se descarga primero. Esta descarga se corresponde clnicamente con el aura. Por eso las epilepsias
centroenceflicas se llaman esenciales y no tienen aura; en tanto que las epilepsias con aura son en realidad epilepsias parciales o focales,
con su origen en la corteza cerebral, que secundariamente se generalizan. Se comprende, que el aura tiene valor localizador y vara su
carcter segn sea el sitio de origen (visuales en la corteza occipital, motoras en la corteza frontal, sensitivas en el lbulo parietal,
etctera).
Sindromografa o Diagnstico Positivo
Aunque se han intentado numerosas clasificaciones en el terreno clnico y electroencefalogrfico, se distinguen los tipos siguientes:
Crisis Convulsiva Tonicoclnica Generalizada o de gran mal.
Crisis Convulsiva Parcial, focal motora, Jacksoniana o de Bravais-Jackson.
Estado de Mal Epilptico.
Crisis tnicas.
Crisis Convulsiva Tonicoclnica Generalizada o de gran mal
1- Prdromos (Perodo Precrtico). Horas antes del comienzo de la crisis, algunos enfermos refieren un malestar indefinido, a
veces dolor de cabeza, irritabilidad, apata, cansancio, sueo intranquilo; estos sntomas que el enfermo o su familia aprenden
a veces a detectar como precursores alejados de las crisis, se denominan prdromos.
2- Perodo crtico (comienzo de la crisis). La crisis de gran mal puede comenzar de dos formas:
El paciente pierde de manera sbita el conocimiento, cae al suelo como fulminado por un rayo y comienza de inmediato la
crisis convulsiva.
Segundos antes de comenzar la crisis convulsiva y estando todava el paciente plenamente consciente, se le presenta el aura o
aviso (manifestacin motora, sensitiva, psquica o sensorial) que es siempre la misma para cada epilptico y que seala el
inicio del ataque. En este caso, la crisis no sorprende totalmente al enfermo, lo cual le permite a veces evitar un traumatismo
severo, de frecuente ocurrencia en la crisis de gran mal. En realidad corresponde a la manifestacin clnica de una crisis focal
que se generaliza, por lo que debe precisarse en el interrogatorio.
Auras visuales: escotomas claros u oscuros (visin de chispas, luces, formas oscuras o brillantes que cruzan sbitamente el campo visual,
etc.). Menos frecuentemente pueden ser figuras complejas (auras alucinatorias).
Auras Auditivas: zumbidos de odos, voces, etctera.
Auras olfatorias (alucinacin olfatoria) y gustativas: estas alucinaciones son poco frecuentes.
Auras sensitivas: parestesias, fro, etctera.
Auras motoras: a veces el paciente presenta una desviacin de la cabeza y los ojos hacia un lado (crisis adversiva) o comienza a tener
una convulsin tonicoclnica localizada (crisis de tipo Bravais-Jackson) o levanta un brazo, como en actitud de defensa (crisis postural).
Auras vegetativas: palpitaciones, palidez, rubicundez, dolor abdominal, entre otras.
Otras: actos ms complejos (rascarse la nariz, repetir una palabra, etctera).
Cuando la crisis de gran mal tiene aura, esto indica que ella se ha iniciado por una zona de la corteza cerebral.
3-) Perodo Convulsivo de la Crisis. Como definimos, el paciente cae al suelo en forma no solo sbita, sino tambin como despedido o
lanzado por una gran fuerza; no cae blandamente, desplomndose poco a poco, sino con violencia. Esta brusquedad y violencia de la
cada explica los accidentes que los enfermos pueden sufrir o causar: fracturas, heridas, quemaduras, accidentes de automvil,
ahogamiento, cada al espacio, y otros; ello depender del lugar y circunstancias en que lo sorprenda la crisis, de la profesin, etctera.
A- Fase tnica: ya en el suelo, esta es la primera fase del acceso convulsivo: la cabeza hacia atrs, los miembros en extensin, las
mandbulas fuertemente apretadas, los ojos fijos, el tronco en opisttonos, los dedos flexionados y la musculatura respiratoria totalmente
paralizada en espiracin. A veces hay un grito inicial, por la sbita espiracin (grito epilptico).
Esta fase dura 10-30 s, y al final de ella el paciente a menudo est ciantico.
B- Fase clnica, o mejor, tonicoclnica:
Se inicia por los miembros; en los brazos y las piernas se suceden movimientos alternantes de flexin-extensin,
El acceso convulsivo alcanza la musculatura de la cara, lo que le confiere a la misma un aspecto impresionante, desagradable;
Los maseteros sufren la convulsin, producindose a veces mordeduras de la lengua;
Los ojos ruedan en las rbitas;
Los msculos respiratorios ceden en su contraccin, comienza la respiracin, al inicio, en forma entrecortada y al final, en
excursiones ms amplias, lo que hace que desaparezca la cianosis de la fase tnica.
En esta fase existe participacin vegetativa; hay
sialorrea,
aumento de las secreciones del rbol respiratorio,
hipertensin arterial,
taquicardia,
midriasis,
miccin involuntaria
y ms raramente eyaculacin o defecacin.
4-Perodo Posictal o Poscrtico.
Despus de la crisis, el enfermo queda abatido, con gran somnolencia. El sueo es de duracin variable. Cuando se despierta, muchas
veces tiene cefalea y dolores musculares, y aun cierto grado de confusin, pero otros pacientes se despiertan totalmente recuperados.
Raramente se puede presentar un estado crepuscular, con confusin mental, desorientacin y trastornos de la relacin con el medio
ambiente, que puede durar horas. Hay un hecho capital: el enfermo no recuerda nada de su crisis, con la nica excepcin del aura, si ella
existe.
Crisis Convulsiva Parcial, focal motora, Jacksoniana o de Bravais-Jackson: Esta ES una crisis convulsiva tonicoclnica que tiene
dos caracteres esenciales:
1. Est limitada a una mitad del cuerpo.
2. No se acompaa de prdida del conocimiento. En tal sentido debemos aclarar que una crisis jacksoniana puede terminar
desencadenando una crisis de gran mal, entonces el enfermo perder el conocimiento y la crisis focal dar paso a la crisis
generalizada.
SINDROME MENINGEO: Se le denomina Sndrome menngeo al cuadro clnico causado por la invasin o agresin aguda de las
meninges cerebrospinales como consecuencia de algn proceso patolgico, generalmente infeccioso.
Muchos son los factores capaces de ocasionar un sndrome menngeo, dentro de los cuales destacamos los infecciosos, los txicos y los
vinculados a procesos vasculares, como las hemorragias menngeas por ruptura de aneurismas congnitos o adquiridos.
Muchas veces no se trata de un problema puramente menngeo, sino que se le asocia un cuadro enceflico, constituyndose as las
meningoencefalitis. Recordamos que estamos hablando de sndrome menngeo en general y no de meningitis, ya que para hacer este
ltimo diagnstico es obligatorio la puncin lumbar con el objeto de demostrar la existencia de alteraciones inflamatorias a nivel del
lquido cefalorraqudeo
Dentro del sndrome menngeo, el mdico debe distinguir las siguientes circunstancias:
Meningitis: cuando al cuadro clnico se le agregan alteraciones de tipo infeccioso en el lquido cefalorraqudeo.
Reaccin Menngea, que puede presentarse despus de una puncin lumbar asptica o tras una neumoencefalografa
(inyeccin de aire en el espacio subaracnoideo), y en ella al cuadro clnico se le agregan muy ligeras alteraciones en el lquido
cefalorraqudeo.
Meningismo donde solo encontramos un ligersimo cuadro clnico y la puncin lumbar da salida a un lquido normal en los
exmenes de laboratorio.
Hemorragia Menngea, en la que al cuadro clnico se agrega un lquido cefalorraqudeo con sangre, o bien xantocrmico.
Breve Recuento Anatmico
Las meninges forman una envoltura membranosa que separa la sustancia nerviosa de la cavidad craneorraqudea donde est contenida.
Se describen tres membranas menngeas:
Duramadre,
Aracnoides
Piamadre.
La aracnoides est formada a su vez por dos hojas, limitando entre ellas una cavidad virtual, la cavidad aracnoidea,
mientras que la hoja profunda o visceral de la aracnoides est separada de la piamadre por los espacios subaracnoideos.
En el orden prctico, consideramos la duramadre como la membrana fibrosa unida al hueso.
La aracnoides, como la membrana que tapiza la cara profunda de la duramadre. La piamadre, la que recubre el tejido nervioso.
Entre la aracnoides y la piamadre estn los espacios subaracnoideos por donde circula el lquido cefalorraqudeo. Dichos espacios
comunican con las cavidades ependimoventriculares por los agujeros de Luschka y Magendie.
Cuando existe una reaccin menngea acompaada de Hiperproduccin de LCR, se origina un aumento de la presin endocraneana que
da lugar a un Sndrome de hipertensin endocraneana (cefalea, vmitos); lesiones de la corteza cerebral subyacente (parlisis de nervios
oculares, fenmenos de excitacin, convulsiones, monoplejas, etc.); irritacin de las races raqudeas (contracturas) que afectan a
msculos de la nuca, el raquis, los miembros inferiores y que fijan al enfermo en posturas que impiden el estiramiento de las races
raqudeas inflamadas (actitud en gatillo de fusil, rigidez de nuca, y otras).
Cuadro Clnico
Se describe la llamada trada menngea: cefalea, vmitos y constipacin.
Cefalea. Constante o remitente, muy intensa hasta arrancar gemidos o gritos al enfermo (grito meningtico del nio); se exagera por la
luz, los ruidos, los movimientos activos o pasivos y los esfuerzos (tos, estornudos).
Vmitos. De tipo central, fciles, sin esfuerzo, en chorro; son provocados por los cambios de posicin.
Constipacin. Tiene menor valor semiolgico.
Examen Fsico
Contractura Muscular.
Es un Signo constante y su comprobacin basta para orientar el diagnstico. Es precoz.
La contractura del tronco puede llegar a un grado pronunciado determinando
el Opisttonos;
otras veces el sujeto est en una posicin llamada en gatillo de fusil.
Estas posiciones son para algunos autores, antlgicas, como hemos sealado en la fisiopatologa.
Otras veces, sin embargo, el cuadro es solapado y entonces son tiles una serie de maniobras, para poner en evidencia la contractura
muscular dolorosa, que deben ser realizadas con delicadeza, ya que provocan fuertes dolores.
Se investiga primero la llamada rigidez de la nuca por contractura muscular; se pasa la mano por debajo de la cabeza del sujeto y se
ensaya levantar el cuerpo por este punto de apoyo; normalmente la cabeza se flexiona bajo la presin de la mano, si existe rigidez, la
cabeza queda en extensin y el sujeto manifiesta dolor.
La contractura muscular toma tambin el tronco y los miembros inferiores. Se investiga mediante los Signos de Kernig y de Brudzinski
Otros sntomas y signos
Convulsiones. Frecuentes y generalizadas, sobre todo en ni?os y en meningoencefalitis de la convexidad del cerebro.
Parlisis. Incompletas, mviles y pasajeras.
Trastornos sensoriales. Fotofobia frecuentemente; puede haber hiperacusia.
Hiperestesia cutnea. Es frecuente.
Trastornos psquicos.
Trastornos vasomotores. La raya meningtica de Trousseau, es decir, la persistencia de una lnea roja mucho tiempo despus
de pasar un objeto romo sobre el abdomen o el muslo del enfermo, no tiene ningn valor semiolgico y no indica ms que
trastornos capilares.
Signos Generales. Fiebre, es habitual y oscila entre 39-40 C.
Como todo sndrome infeccioso existe lengua saburral, sed, oliguria, anorexia.
Exmenes Complementarios
1- La puncin lumbar confirma el diagnstico. El lquido puede presentar los caracteres siguientes:
Claro como agua de arroz: meningoencefalitis viral y tuberculosa
Turbio o purulento: meningoencefalitis bacteriana.
Hemorrgico: hemorragia subaracnoidea.
Xantocrmico: hemorragia subaracnoidea o intracerebral.
2- La presin est aumentada, puede llegar hasta 50-100 cm3 de agua.
3- Las albminas estn aumentadas.
4-La glucosa disminuye en las meningitis bacterianas agudas.
5- Los cloruros descienden discretamente pero su disminucin es mayor en la tuberculosis.
6- Hay aumento del nmero de clulas, que puede llegar a 3 000 y 4 000 elementos o m s; en las meningo-encefalitis
bacterianasel aumento es fundamentalmente de polinucleares, y en las virales, de elementos linfocitarios.
7- El diagnstico etiolgico se hace mediante el cultivo de dicho lquido (meningococos, neumococos, bacilos de Koch, de
Eberth, etctera).
8- Las reacciones coloidales dan una precipitacin en los tubos situados en la parte derecha que es caracterstica de la
meningitis.
Etiologa
1- La causa ms frecuente del sndrome menngeo son las meningoencefalitis, que pueden ser causadas por:
Virus,
Bacterias (meningococo, neumococo, estafilococo, bacilos gramnegativos y bacilo tuberculoso, rickettsias)
espiroquetas (Leptospirosis, sfilis).
Hongos,
Protozoarios (Hematozoario de Lavern).
Se habla en estos casos de meningoencefalitis primarias, porque estos agentes atacan directamente al sistema nervioso central.
2- Cuando el agente etiolgico no ataca primariamente al encfalo y el factor alrgico o de Hipersensibilidad es el mecanismo
fundamental, se utiliza el trmino meningoencefalitis secundarias.
Representacin de este grupo son las que se ven en el sarampin, la varicela y las posvacunales (rabia, viruela, etctera).
3-Las hemorragias subaracnoideas pueden causar tambin un sndrome menngeo, pero en estos casos el sndrome nunca es tan evidente
como en las meningoencefalitis. La fiebre aparece de 24-48 h despus de iniciado el cuadro, y nunca es tan elevada como puede serlo en
las meningoencefalitis bacterianas.
Sndrome Parkinsoniano: Es un sndrome extrapiramidal que se caracteriza por cuatro signos cardinales: temblor en reposo,
Bradicinesia, Rigidez muscular e Inestabilidad postural.
Caracterstica
MOTORAS
Alteracin de la motricidad.
Micrografa.
Sialorrea.
Temblor en reposo.
Rigidez muscular.
Alteracin e inestabilidad de postura
Caractersticas NO MOTORAS
Depresin.
Ansiedad.
Alteraciones cognitivas
Trastornos de sueo
Alteraciones sensoriales y dolor
Anosmia
Trastornos de la funcin autonmica.
PARKINSONISMO
Hipocinesia (Bradikinesia) o Akinesia
Hipomimia
Movimientos asociados
Micrografa
Otros sintomas:
Hipofonia,
Alteraciones neurovegetativas
Sialorrea,
Seborrea facial,
Sudoracin,
ETIOLOGIAS
1- Enfermedad de Parkinson. Enfermedad parenquimatosa (que afecta las clulas nerviosas primitivamente), que es de
carcter degenerativo y en principio se presenta en personas de avanzada edad