030GER

Gua de Prctica Clnica
Deteccin, Diagnstico y
Tratamiento del Cncer
Pulmonar de Clulas no
Pequeas.
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
2
Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS

Copyright IMSS Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema
Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores
han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que
asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen conflicto de
intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su
participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran
tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as
como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la

Comisin Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo
por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten
servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el segundo y tercer
nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de
frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades
no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario
pueda explotar o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o
beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y
dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o
logotipos.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Para la Deteccin, Diagnstico y Tratamiento del
Cncer Pulmonar de Clulas no Pequeas, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2008-2009.
Esta gua puede ser descargada de Internet en:

http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx
ISBN: 978-607-7790-41-9
3
C34.0 y C34.X Tumor maligno de pulmon
Gua de Prctica Clnica

Deteccin, Diagnstico y Tratamiento del Cncer Pulmonar
de Clulas no Pequeas
Autores:
Armenta Reyes Rebeca Margarita Ciruga de Trax Instituto Mexicano del UMAE HG La Raza
Seguro Social
Aguilar Macas Ricardo Neumologa Instituto Mexicano del UMAE HC No. 34 Monterrey
Seguro Social
Instituto Mexicano del UMAE Hospital de Oncologa
Kelly Garca Javier Ciruga Oncolgica Seguro Social
CMNSXXI
Osnaya Jurez Juvencio Neumologa Instituto Mexicano del UMAE HG La Raza
Seguro Social
Rodrguez Parga Daniel Neumologa INER
Gonzlez Salazar Fernando Oncologa Instituto Mexicano del UMAE HE No. 71 Torren Coahuila
Seguro Social
Instituto Mexicano del Divisin de Excelencia Clnica UMAE
Torres Arreola Laura del Pilar Medicina Familiar
Seguro Social
Validacin Interna:
Instituto Mexicano del UMAE Hospital de Oncologa
Samuel Rivera Rivera Oncologa
Seguro Social CMNSXXI
Validacin Externa:
Francisco Pascual Reynoso Navarro
Francisco Javier Carrillo Ochoa Oncologa Academia Mexicana de Ciruga
Juan Ramn Hernndez Ayala
4
ndice
1. Clasificacin ................................................................................................................. 6
2. Preguntas a responder por esta Gua .......................................................................... 7
3. Aspectos Generales ..................................................................................................... 8
3.1 Justificacin ............................................................................................................ 8
3.2 Objetivo de esta Gua ............................................................................................. 9
3.3 Definicin ................................................................................................................ 9
4. Evidencias y Recomendaciones................................................................................. 10
4.1 Prevencin Primaria ............................................................................................. 11
4.2 Prevencin Secundaria ......................................................................................... 12
4.2.1. Deteccin ...................................................................................................... 12
4.2.1.1. Factores de Riesgo .................................................................................... 12
4.2.1.2. Pruebas de Deteccin Especfica............................................................... 13
4.3. Diagnstico .......................................................................................................... 14
4.3.1. Diagnstico Clnico........................................................................................ 14
4.3.2. Pruebas Diagnsticas ................................................................................... 16
4.4 Tratamiento........................................................................................................... 17
4.4.1 Evaluacin Funcional Preoperatoria............................................................... 17
4.4.2 Tratamiento para Enfermedad Localizada ..................................................... 18
4.4.3 Tratamiento para Enfermedad no Resecable................................................. 20
4.4.4 Tratamiento para Enfermedad Estadio IV ...................................................... 20
4.4.5 Terapia Blanco Especfica.............................................................................. 21
4.4.6 Tratamiento con Radioterapia ........................................................................ 22
4.4.7 Evaluacin del Estado Funcional del Paciente con Cncer Pulmonar .......... 23
4.4.8 Quimioterapia Adyuvante ............................................................................... 23
4.4.9 Tratamiento Paliativo...................................................................................... 23
4.5. Pronostico ............................................................................................................ 24
4.6. Criterios de Referencia ........................................................................................ 25
4.6.1. Tcnico Mdicos de Referencia .................................................................... 25
4.6.1.1. Referencia del servicio de Neumologa tercer nivel a Oncologa del tercer
nivel de atencin ..................................................................................................... 25
4.7. Vigilancia y Seguimiento ...................................................................................... 26
4.8. Tcnico Administrativos ....................................................................................... 26
4.8.1. Tiempo estimado de Recuperacin y Das de Incapacidad cuando Proceda 26
5 . Definiciones Operativas............................................................................................. 29
6. Anexos ....................................................................................................................... 30
6.1. Protocolo de bsqueda ........................................................................................ 30
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ............ 31
6.3 Clasificacin histolgica del Cncer Pulmonar ..................................................... 35
6.3 Medicamentos ...................................................................................................... 37
7. Bibliografa ................................................................................................................. 42
8. Agradecimientos......................................................................................................... 43
9. Comit acadmico ...................................................................................................... 44
5
1. Clasificacin
Registro IMSS-030-08
PROFESIONALES DE
Neumlogo, Cirujano de trax, Onclogo y Radioterapeuta.
LA SALUD
CLASIFICACIN DE
CIE 10: C34.0 Y C34.X TUMOR MALIGNO DE PULMON
LA ENFERMEDAD
GRD GDR 082 Neoplasias Respiratorias
CATEGORA DE GPC
Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin
USUARIOS Mdicos de primer contacto, internista, neumlogo, onclogo y cirujano de trax

POTENCIALES
TIPO DE Instituto Mexicano del Seguro Social

ORGANIZACIN Delegaciones o UMAE participantes
DESARROLLADORA Unidades Mdicas participantes
POBLACIN
BLANCO Poblacin mayor de 35 aos.
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro Social
PATROCINADOR
Educacin para la salud.
Biometria hematica, quimica sanguinea tiempos de coagulacion, pruebas de funcion hepatica.
Estudios generales:
INTERVENCIONES Y
Radiografia de torax, tomografia computarizada con ventana pulmonar y mediastinal, eco abdominal, serie osea metastasica,
ACTIVIDADES
espirometra, gasometra
CONSIDERADAS
Estudios especiales:
PET, pletismografa, gamagrama pulmonar ventilatorio perfusorio, ecocardiograma, gamagrafa cardaca.
Tratamiento: radioterapia, quimioterapia y reseccin quirurgica(cirugia abierta) y toracoscopica.
Deteccin oportuna
IMPACTO ESPERADO
Referencia oportuna.
EN SALUD
Mejorar sobrevida y calidad de vida
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 11
Guas seleccionadas: 5 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
METODOLOGAa Revisiones sistemticas : 2
Ensayos controlados aleatorizados: 4
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
MTODO DE
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
VALIDACIN
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de Cirugia
CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y
INTERES propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
Registro IMSS-030-08
Fecha de publicacin: 30/09/2009. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera
Actualizacin
programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede
dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col.
Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.
6
2. Preguntas a responder por esta Gua
Prevencin primaria:
1. Cules son los factores de riesgo para el cncer pulmonar?
2. Cmo influye el tabaquismo en el cncer pulmonar?
3. Existe relacin en el nmero de cigarrillos para el cncer pulmonar?
4. Cmo influye el tabaquismo pasivo en cncer pulmonar?
5. El humo de lea influye en la aparicin del cncer pulmonar?
6. Que otros factores influyen en el desarrollo del cncer pulmonar?
Prevencin secundaria
1. A qu pacientes se les solicitara una citologa de expectoracin y radiografa de
trax?
2. Qu importancia tiene la radiografa de trax como prueba de screening?
3. La Tomografa de trax tiene importancia en el diagnostico?
4. Cul es el papel de la broncoscopia para el diagnostico de cncer pulmonar?
5. Cual es papel de la mediastinoscopia para la estatificacin y diagnostico?
6. Cuales estudios son necesarios para estadificar el cncer pulmonar?
7. Qu importancia tiene el TNM en el tratamiento del cncer pulmonar?
8. Qu beneficios implica la evaluacin pre-quirrgica?
9. Cules son los criterios quirrgicos para el cncer pulmonar?
10. Cul es el tratamiento estndar para los pacientes con cncer pulmonar no
quirrgicos?
11. Cul es el manejo del paciente con cncer pulmonar en etapa IV?
12. Cul es el pronstico del paciente con cncer pulmonar en diferentes estadios
de la enfermedad?
13. Cul es el rol de los diferentes esquemas de dosis de radioterapia como
tratamiento en pacientes con estadio III de cncer de pulmn no resecable?
14. La quimioterapia combinada con radioterapia incrementa la sobrevida
comparada con radioterapia sola en pacientes con estadio III de cncer de
pulmn no resecable?
15. Cul es el rol de la terapia blanco especfico en el tratamiento del cncer
pulmonar?
Prevencin terciaria
1. Cules son las acciones que debemos seguir en la vigilancia del paciente con
cncer pulmonar?
7
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Antecedentes:
El cncer pulmonar representa el diagnstico que ms eventos de muertes causa a

hombres como mujeres en el pas as como a nivel mundial. El cncer pulmonar de
clulas no pequeas se ha incrementado en los ltimos aos siendo cercano a 25% de
nuevos casos a nivel mundial, no mejorando la sobrevida a 5 aos mayor al 10%.
El cncer pulmonar es una enfermedad multifactorial. El tabaquismo representa el factor
de riesgo ms importante. La prevalencia del cncer pulmonar es mayor en hombres sin
embargo en la mujer su incidencia va en aumento.
Justificacin:
Dado el impacto del cncer pulmonar en la morbimortalidad y el retardo en el

diagnostico temprano, es necesario identificar los grupos etareos susceptibles con base
a los factores de riesgo, y cuadro clnico, con el objeto de poder establecer un
diagnostico, estadificacin y tratamiento ms oportuno para lograr impactar en la
sobrevida y calidad de vida.
Por lo tanto es necesario establecer una gua para el manejo de estos pacientes, acorde
a nuestras necesidades, sustentada en la experiencia mundial, unificando criterios y
prcticas, adecundose a los recursos propios de cada unidad de segundo y tercer nivel
de nuestra institucin.
Propsito:
El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el diagnstico

temprano y la referencia oportuna para su tratamiento oncolgico mdico y/o quirrgico
con el fin de mejorar la sobrevida y calidad de vida de estos enfermos.
8
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica para la Deteccin, diagnstico y Tratamiento del Cncer

Pulmonar de Clulas no pequeas. Forma parte de las Guas que integrarn el
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las
estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-
2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma

de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal de Primero, Segundo y Tercer nivel de
atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la
intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
Definir recomendaciones de criterios de referencia y contra referencia del cncer

pulmonar entre los diferentes niveles de atencin.
Unificar criterios para la deteccin, diagnstico y tratamiento del cncer pulmonar
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin

mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de
salud.
3.3 Definicin
El cncer pulmonar de clulas no pequeas: es un crecimiento incontrolado y progresivo
de clulas no pequeas. Este trmino se utiliza para referirse a todos los carcinomas
pulmonares, excepto como su nombre lo indica; el de clulas no pequeas.
9
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a

la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto
de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas
seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento

base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En
la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra
representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o
el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de
donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de 2++
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una (GIB, 2007)
capacidad predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y

recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de
revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La
escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios
fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se

coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia
y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a
continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
10
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
E Evidencia
R Recomendacin
/R Buena prctica
4.1 Prevencin Primaria

.La exposicin del humo del tabaco es
el factor ms importante que puede
E prevenirse para disminuir la CHEST 2007
morbimortalidad del cncer pulmonar.
Para reducir el consumo de tabaco se

R debe proporcionar informacin acerca
del peligro del mismo a escolares de
CHEST 2007
secundaria y bachillerato.
En individuos que tengan elevado

riesgo de desarrollar cncer se ha
E demostrado que la dieta rica en B- No definida la evidencia
carotenos y alfa-tocoferol, incrementa CHEST 2007
hasta 28% este riesgo.
11
En individuos con alto ndice de
R tabaquismo (>20 paquetes/ao) o
historia de cncer el uso de carotenos
IA
CHEST 2007
no est recomendado.
4.2 Prevencin Secundaria

4.2.1. Deteccin
4.2.1.1. Factores de Riesgo

Se ha evidenciado que el cncer de
pulmn se relaciona con el tabaco en III C
E un 90%. CHEST 2007
Lo cual est asociado con el tiempo de
exposicin, nmero de cigarrillos al da
y profundidad de la inhalacin.
. Existen otros factores que tienen

sinergismo con el tabaco III C
E incrementando el riesgo del cncer CHEST 2007
pulmonar. Entre ellos se han
documentado algunas exposiciones
ocupacionales tales como el radn,
arsnico, asbesto, hidrocarburos poli
cclicos entre otros.
La evidencia ha demostrado que en

pases en vas de desarrollo el uso de
E combustibles de biomasa constituyen III C
un factor de riesgo para cncer CHEST 2007
pulmonar
En el momento actual los estudios

sobre biologa molecular y III C
E epidemiologa molecular se han CHEST 2007
encaminado a evaluar la
susceptibilidad gentica al cncer
pulmonar asociado a la exposicin al
tabaco.
12
La evidencia demuestra que una dieta
rica en grasas asociada a obesidad Nivel de evidencia no considerada
E incrementa el riesgo de cncer CLINIC CHEST MED 2002
pulmonar.
Se ha demostrado que el tabaquismo IA

E pasivo se asocia a un 24% del cncer CHEST 2007
pulmonar. IA
NICE, 2005
Se recomienda la incorporacin de
programas educativos para la
/R prevencin del tabaquismo y apoyo Buena Prctica
para dejar de fumar.
En pacientes expuestos a riesgos

/R ocupacionales se les deber hacer
nfasis en el uso de equipos de Buena Prctica
proteccin y rotacin de rea.
Se recomienda para las personas con
/R exposicin al humo de combustible
orgnico tener rea con buena Buena Prctica
ventilacin.
Es importante que en la dieta se IC
incluya el consumo de frutas y CHEST 2007
R verduras crudas.(manzanas, col,
brcoli, lechuga) .
4.2.1.2. Pruebas de Deteccin Especfica

La evidencia hasta el momento no es
concluyente con relacin al uso de
E pruebas de tamizaje para reducir la
mortalidad por cncer pulmonar.
I
No obstante se ha demostrado que
CHEST 2007
las pruebas de tamizaje permiten la
deteccin en etapas tempranas del
cncer pulmonar.
13
La radiografa de trax en pacientes
con factores de riesgo ha demostrado
E la deteccin oportuna de cncer
I
pulmonar en etapas tempranas
CHEST 2007
aunque no hay suficiente evidencia
con relacin a su impacto en la
sobrevida.
La radiografa de trax en dos
proyecciones debe de realizarse
I
/R invariablemente para la investigacin
inicial de cncer en pacientes con
CHEST 2007
factores de riesgo y que presenten
sintomatologa respiratoria sin causa
Buena Prctica
aparente.
4.3. Diagnstico
4.3.1. Diagnstico Clnico

Hasta el momento no existe un cuadro
clnico especifico para el diagnostico
E de cncer pulmonar.
No obstante se han considerado los
siguientes signos y sntomas cuando III
se evalu un paciente: tos, hemoptisis, NICE 2005
disnea, dolor torcico, prdida de
peso, fatiga.
La tos es un sntoma presente en >del

E 65% de los pacientes en el momento III C
del diagnstico de cncer pulmonar. CHEST 2007
Sndromes paraneoplsicos son un

grupo de enfermedades clnicas
E asociadas a enfermedades malignas
B
que han sido reportados con alta
CHEST 2007
incidencia en enfermos con cncer
pulmonar
14
Se recomienda que en todo paciente
con sospecha de cncer pulmonar
R reciba una evaluacin integral para
ofrecer tratamiento a la mayor IC
brevedad en un lapso no mayor a dos CHEST 2007
semanas.
Todo paciente con sospecha de

cncer pulmonar deber tener una
R historia clnica minuciosa, examen
fsico cuidadoso y la elaboracin de
IB
pruebas de laboratorio (BH, QS y PFH)
CHEST 2007
para detectar enfermedad metastasica.
Todos los pacientes con cncer

pulmonar y sndrome para-neoplsico
R no deben ser excluidos de un
2C
tratamiento curativo en base a solo
CHEST 2007
estos sntomas.
Todos los pacientes que presenten

cualquiera de los siguientes sntomas:
R
Tos
Dolor torcico
Disnea
Hemoptisis
Prdida de peso D
Signos pulmonares SIGN 2005
Los cuales persisten por ms de tres

semanas sin una causa aparente
debern ser referidos al servicio de
radiografa para la toma de una RX de
trax en dos proyecciones
15
4.3.2. Pruebas Diagnsticas

Existe evidencia de la utilidad de la TC
B
de trax pulmonar y mediastinal para
E definir el dao estructural y para la
BTS 2001
III
estatificacin del cncer pulmonar.
Clin Chest Med 2002
La tomografa de trax con ventana
pulmonar y mediastinal con medio de
E contraste incluyendo hgado y
glndulas suprarrenales, tiene una B
sensibilidad del 80 BTS 2001
% y especificidad del 70% para la III
deteccin de cnceres pequeos CHEST 2007
(ndulo).
La citologa en esputo puede detectar

ocasionalmente la presencia de
E clulas neoplsicas en pacientes
II
asintomticos con una sensibilidad de
NICE 2005
66% y especificidad del 99%.
La broncoscopia ha mostrado una

efectividad para el diagnstico de un
E 90% a 94% en pacientes con lesin
central. Y solo el lavado bronquial ha
B
mostrado una sensibilidad del 68% y el
NICE 2005
cepillado bronquial una sensibilidad del
72%. La biopsia endobronquial ha
mostrado una efectividad del 80%.
La biopsia por aspiracin con aguja
fina percutnea transtorcica (BPT)
E para obtener tejido de lesiones
perifricas del pulmn tiene una
IB
sensibilidad de 95 al 97% y una
NICE 2005
especificidad del 96 al 100% para el
diagnstico.
Se recomienda que una vez

identificada la lesin sugestiva de
R neoplasia se realice el estudio de TC B
con ventana pulmonar y mediastinal BTS, 2001
con medio de contraste incluyendo
hgado y glndulas suprarrenales.
16
La citologa de esputo debe de
emplearse antes que los mtodos
R invasivos, pero tiene mejores C
resultados cuando la lesin es central. NICE 2005
La broncoscopia se recomienda en
pacientes con lesiones centrales para
R confirmar el diagnstico.
La biopsia por aspiracin guiada por IC
ultrasonido endoscpico en manos CHEST 2007
expertas confirman el diagnostico.
Se recomienda en lesiones perifricas

R la BPT guiada por arco de
IC
CHEST 2007
fluoroscopia, TC o ultrasonido
4.4 Tratamiento
Evidencia / Recomendacin Nivel/Grado

Se recomienda que a todos los
pacientes se les d informacin
R respecto a los riesgos y beneficios del
IC
tratamiento propuesto para que
CHEST 2007
participen activamente en el proceso
de toma de decisin.
4.4.1 Evaluacin Funcional Preoperatoria

La pobre funcin respiratoria est
acompaada de un elevado riesgo peri
E operatorio con alta morbimortalidad y
Iib
posibilidad a largo plazo de pobre
BTS, 1001
calidad de vida por la insuficiencia
respiratoria.
17
Se ha demostrado en la literatura que
la expectativa de mortalidad es de 5%
E cuando los valores del FEV1 son > 1.5 Evidencia no especificada en la gua
litros para la lobectoma y > 2 litros BTS, 2001
para la neumonectoma.
Es posible que algunos enfermos con

neumopata intersticial difusa tengan
E buena espirometra pero los valores de
difusin de C0 sean muy bajos y B
requieren de una valoracin ms BTS 2001
minuciosa.
Las pruebas de funcin respiratoria

deben realizarse en pacientes con
R enfermedad pulmonar previa y en
B
todos aquellos que van a ser
BTS 2001
sometidos a reseccin pulmonar
amplia estando clnicamente estables.
No se requieren ms pruebas de
funcin respiratoria para la lobectoma
R si el FEV1 postbroncodilatador es de
>1.5 litros y para neumonectoma B
postbroncodilatador con FEV1 >2 litros BTS 2001
y sin evidencia de enfermedad
intersticial.
Todo paciente que tenga espirometra

con cifras bajas deber de realizarse
R PFR completas, estudio de difusin de B
C0 y gamagrafa ventilatoria/perfusoria BTS, 2001
y gasometra de sangre arterial.
4.4.2 Tratamiento para Enfermedad Localizada

La ciruga resecable para cncer IA
pulmonar de clulas no pequeas en ESMO 2008
E pacientes funcionalmente competentes 1B
son la lobectoma y neumonectoma CHEST 2007
con diseccin ganglionar. D NICE 2005
18
En pacientes con estadio I en quienes
la anatoma es apropiada para
E reseccin, la toracoscpica debe
1B
CHEST 2007
realizarse como una alternativa al
procedimiento abierto.
Se debe considerar la reseccin

limitada o la radioterapia radical en
E aquellos pacientes que no toleran la
D
NICE 2005
lobectoma por enfermedad comrbida
1A CHEST 2007
o limitacin pulmonar.
En las etapas 1A, 1B resecados 1A

R completamente la quimioterapia
adyuvante no est recomendada de
CHEST 2007
1B
rutina. CHEST 2007
En pacientes con lesiones centrales o
avanzadas localmente candidatos a 1B
R reseccin la lobectoma en manguito CHEST 2007
es recomendada sobre la C
neumonectoma. NICE 2005
La quimioterapia adyuvante basada en

combinaciones cisplatino no est
E recomendada en los estadios I II y IIIA IA
completamente resecados excepto ESMO 2008
cuando se discute con el paciente los
riesgos y beneficios o bajo protocolo.
En pacientes con enfermedad N2

voluminosa identificada
E preoperatoriamente las combinaciones
1B
de quimioterapia con platino son
CHEST 2007
recomendadas como tratamiento
neoadyuvante.
En pacientes con enfermedad N2
identificada preoperatoriamente y que
E tuvieron reseccin incompleta, la
1C
CHEST 2007
radioquimioterapia postoperatoria
basada en platino se recomienda.
19
La radioterapia postoperatoria puede IA
E ser considerada en pacientes sin ESMO 2008
reseccin radical. 1B
CHEST 2007
4.4.3 Tratamiento para Enfermedad no Resecable

La quimioterapia con radioterapia
concurrente puede ser considerado
E como el tratamiento de eleccin para
D Consenso
pacientes con enfermedad localmente
avanzada o estadio IIIA no resecable o
ESMO 2008
IIIB excepto T4 por derrame con
citologa positiva y buen estado fsico.
(ECOG 0-1)
4.4.4 Tratamiento para Enfermedad Estadio IV

IA
La quimioterapia con dos drogas
ESMO 2008
E combinadas Platino con Vinorelbine,
Gemcitabina o un taxano prolonga la
1A
CHEST 2007
sobrevida, mejora la calidad de vida y
1B
controla los sntomas en pacientes con
CHEST 2007
buena evolucin.
A NICE 2005
D(GGP) NICE 2005
La quimioterapia combinada con IA
agentes no platino debe ser ESMO 2008
R considerada en pacientes que no 1B
pueden recibir agentes platino. CHEST 2007
A NICE 2005
El tratamiento con quimioterapia debe
ser suspendido en los pacientes que
R no tengan respuesta al manejo a partir
IIB
ESMO 2008
del cuarto ciclo.
20
En los pacientes con respuesta al
R tratamiento de quimioterapia deben
IIB
ESMO 2008
recibir seis ciclos de tratamiento.
Las resecciones metastsicas deben

E ser consideradas en pacientes
IIIB
ESMO 2008
seleccionados.
El tratamiento farmacolgico con

agentes de segunda lnea puede
E mejorar los sntomas relacionados con
IA
ESMO 2008
la enfermedad y la sobrevida.
En pacientes con estadio IV >de 70

1B
aos con ECOG de 2 pueden recibir
E monoterapia y aquellos con ECOG de
CHEST 2007
2B
0 a 1 tratamiento convencional
ESMO 2008
evaluando ajuste de dosis.
En pacientes mayores de 80 aos el

E beneficio de la quimioterapia no es 2C
claro y se debe instaurar sobre CHEST 2007
circunstancias individuales.
4.4.5 Terapia Blanco Especfica

El advenimiento de nuevos agentes
farmacolgicos entre los cuales se
/R encuentran las terapia blanco nos
obligan a explorar nuevas modalidades
teraputicas sin embargo su rol actual
debe ser investigado solamente bajo Buena Prctica
protocolos aprobados, ya que su uso
rutinario en cncer pulmonar aun no
ha sido aprobado.
Su uso de manera rutinaria no es

recomendado, el impacto real respecto
a sobrevida global no ha sido
Buena Prctica
estadsticamente significativo y
/R solamente ha demostrado significancia
21
respecto a sobrevida libre de sntomas
y menor toxicidad al compararse con
alguno de los citotxicos
habitualmente utilizados en cncer
pulmonar.
4.4.6 Tratamiento con Radioterapia

Actualmente la radioterapia esta a la
vanguardia en cncer pulmonar y
E nuevas tecnologas estn tomando su
lugar en el tratamiento del cncer
pulmonar, y aunque aun no hay
estudios con grado de evidencia y de
recomendacin suficientes para su
recomendacin los resultados son
prometedores, la radiacin
convencional basa sus resultados en
estudios realizados en los 70s y 80s,
por lo que hoy en da no son
comparables con las nuevas
tecnologas de aplicacin de la
radiacin, un ejemplo es la obstruccin
bronquial en la cual los resultados
previos raramente favorecan a una
1B
tercera parte de los pacientes y hoy en
CHEST 2007
da el 90 % de las obstrucciones de
A NICE 2005
bronquios principales se favorece con
las nuevas tcnicas de braquiterapia y
radiociruga, lo mismo sucede en
pacientes con enfermedad loco
regional avanzada tratados con terapia
conformacional con sin
quimioterapia concomitante y no
parece haber diferencia en los
resultados. En los pacientes
resecables que no son candidatos a
ciruga la radiacin conformacional o
de intensidad modulada (3D y 4D)
ofrecen una mayor respuesta con
menor dao a los tejidos adyacentes
comparadas con las tcnicas
convencionales
22
4.4.7 Evaluacin del Estado Funcional del Paciente con Cncer Pulmonar

El estado funcional del paciente
oncolgico se puede medir con
/R algunas de las escalas ya validadas y
de reconocimiento mundial tales como
Buena Prctica
la escala funcional de la OMS o la

escala ECOG.
Se considera fundamental llevar a

Buena Prctica
/R cabo la evaluacin del estado
funcional del paciente antes de tomar
alguna decisin teraputica.
4.4.8 Quimioterapia Adyuvante

Los principales anlisis de los estudios
clnicos que existen hasta el momento IAJ
E han mostrado que el beneficio de la J C Oncol ,2007
terapia adyuvante es aceptable en las
etapas IIIa.
4.4.9 Tratamiento Paliativo

Para todos los pacientes con cncer
pulmonar avanzado y sus familias, se
R recomienda que los cuidados IC
paliativos sean integrados como parte
CHEST 2007
de su tratamiento incluyendo aquellos
con propsito curativo o de prolongar
la vida.
Para los pacientes con cncer
pulmonar avanzado se sugieren
R acciones proactivas recomendadas
para mejorar la etapa final, como : IC
1.-Informar al paciente y la familia de CHEST 2007
la inevitable muerte durante semanas.
2-Advertir a la familia de la muerte
prxima.
23
3- Favorecer de manera efectiva
cuidados paliativos enfocados en lo
espiritual como existencial, fsico y
consejos prcticos.
Es recomendable que los mdicos de
IC
R los pacientes moribundos por cncer
pulmonar respeten los rituales de CHEST 2007
muerte y luto de una manera sensible.
4.5. Pronostico

El pronstico del cncer pulmonar de
clulas no pequeas se define acorde
a la etapa clnica la cual es el factor
pronostico de mayor importancia, la
etapa clnica I con un 75 % de
/R pacientes vivos a 5 aos, EC II 35 %,
EC III 15 % y la EC IV < 5 %. Sin
embargo, tambin existen otros
factores pronsticos de importancia
entre los que tenemos la presentacin
clnica, aquellos pacientes que de
inicio debutan con un importante
ataque al estado general su pronstico
en la mayora de la veces es ms Buena Prctica
desfavorable, tambin se ha descrito
que algunos subtipos histolgicos
tienen una menor respuesta
teraputica como lo es el carcinoma de
clulas grandes. De la misma manera
la biologa molecular ha favorecido el
definir marcadores tumorales que
pueden tener implicaciones
pronosticas como el gen de supresin
tumoral p53, y el oncogn k-ras el cual
se manifiesta en el 30 % de los
adenocarcinomas pulmonares.
24
4.6. Criterios de Referencia
4.6.1. Tcnico Mdicos de Referencia
4.6.1.1. Referencia del servicio de Neumologa tercer nivel a Oncologa del tercer nivel
de atencin

La referencia al servicio de Oncologa
/R se har al confirmar el diagnstico
clnico e histopatolgico y etapificacin Buena Prctica
TNM del caso.
/R Se enviar para el manejo quirrgico y

Buena Prctica
/o oncolgico del caso.
Envo ante el riesgo de secuela y/o

muerte del paciente de acuerdo a su
/R clase funcional.
Buena Prctica
Envo para mejorar el pronstico de la
enfermedad
Una vez confirmado el diagnstico

histopatolgico y etapificacin
/R locoregional del caso se deber enviar
a oncologa mdica y/ o quirrgica Buena Prctica
para su atencin.
De acuerdo a la etapificacin TNM se

/R dar el tratamiento quirrgico y o
Buena Prctica
quimioterapia especfica.
El paciente deber ser valorado

integralmente por el onclogo
/R quirrgico y/o mdico para determinar
de acuerdo a la clase funcional: ECOG Buena Prctica
del paciente el riesgo de dao para la
funcin y la vida del paciente.
El enfermo deber contar con una
sobrevida esperada a 5 aos de
/R acuerdo al grado de severidad de la
enfermedad y al tratamiento especfico Buena Prctica
en cada caso, siendo deseable que la
calidad de vida sea digna.
25
4.7. Vigilancia y Seguimiento

La vigilancia del paciente con cncer
pulmonar al trmino de su tratamiento
tiene como objetivo la deteccin de
recurrencia temprana o progresin de
/R la enfermedad. Por lo que se
recomienda que el paciente sea Buena Prctica
evaluado en la consulta externa de
oncologa cada 4 meses durante 24
meses y posteriormente cada 6 meses
por 5 aos.
El paciente ser contra referido al
primer nivel de atencin a los 5 aos
de vigilancia con el objetivo de
detectar recurrencias tardas o
segundos primarios. Por lo que el
mdico de primer nivel deber solicitar
/R estudios de laboratorio acordes a los Buena Prctica
riesgos y sntomas del paciente. Se
recomienda que esto sea realizado
cada 3 a 6 meses o segn lo considere
el mdico responsable del
seguimiento.
4.8. Tcnico Administrativos

4.8.1. Tiempo estimado de Recuperacin y Das de Incapacidad cuando Proceda

Se estima que el tiempo de
recuperacin de los pacientes en
/R etapa clnica I y II que son sometidos
nicamente a procedimiento quirrgico Buena Prctica
y responden favorablemente es
aproximadamente de un mes.
En los pacientes en etapas clnicas
avanzadas el pronstico funcional es
malo en el 85% de los casos por lo
/R que se recomienda que estos
Buena Prctica
pacientes sean enviados al servicio de
salud en el trabajo para la evaluacin
del dictamen mdico de invalidez.
26
A lg o ritm o 1 .
D e te c c i n y D ia g n s tic o d e l C n c e r P u lm o n a r
V a lo ra c i n in ic ia l E dad > V a lo ra c i n e n e l s e g u n d o n iv e l d e l
Id e n tific a c i n d e fa c to re s d e rie s g o l A n te c e d e n te s d e P a c ie n te re fe rid o p o r s o s p e c h a d e
ta b a q u is m o C n c e r p u lm o n a r
E x p o s ic io n e s
o c u p a c io n a le s (
ra d o n , a s b e s to ,
E v a lu a c i n c lin ic a
S o lic itu d d e
T o m o g ra fa
In te g ra c i n a p ro g ra m a s C o m p u ta riz a d a
P re s e n c ia d e e d u c a tiv o s p a ra e v ita r rie s g o s B r o n c o s c o p ia
No
fa c to re s d e o c u p a c io n a le s y c e s a c i n d e
rie s g o ? ta b a q u is m o
S e c o n firm a
d ia g n s tic o ?
No
Si Tos
H e m o p tis is
E v a lu a c i n d e D is n e a
s n to m a s c ln ic o s D o lo r
E x p lo ra c i n fs ic a P e rd id a d e P e s o
SI
E n v o a T e rc e r
E s ta d ific a r n iv e l S e rv ic io d e
N e u m o lo g a
B ro n c o s c o p ia
T u m o ra c i n P a s a a O n c o lo g a B io p s ia
D e rra m e tr a n s to r c ic a
S o lic ita r R X d e N e u m o n a N o T o ra c o s c o p ia
T ra x P A y L a te ra l R e s o lu tiv a M e d ia s tin o s c o p ia
BH, QS M e d ia s tin o s to m ia
T o ra c o to m a p a ra
b io p s ia (B P C A )
Si
S e c o n firm a
E n v o a s e g u n d o n iv e l a n te d ia g n s tic o ?
la p re s e n c ia d e tu m o r a c i n ,
d e rra m e o n e u m o n a n o No
re s o lu tiv a
C o n s id e ra r o tro s d ia g n s tic o s : T B P ,
S e c u e la s P o s tin fe c c io s a s ,
b ro n q u ie c ta s ia s , S a rc o id o s is
27
Algoritmo 2. Tratamiento del cncer de pulmn de clulas
no pequeas
Etapa cllnica
I-II IIIa IIIb IV
Quimioterapia METS unica:

N2 N2 Estado fsico Estado fsico no SNC
base platino 4
Resecable No resecable favorable favorable Adrenal
ciclos
Pulmonar
Con primario
susceptible de
Quimioterapia Quimioterapia control
Cuidados de soporte
Lobectoma Neoadyuvante paliativa
Respuesta Respuesta
Neumonectoma Progresin
completa parcial
Muestreo
ganglionar
Ciruga casos
Radiacin
selecccionados o
Respuesta Ciruga casos Cuidados paliativos
Si radioterapia con
seleccionados Ciruga de la
No fines paliativos
metstasis y del
primario
Reseccin no
completa(R1/R2)
Quimioterapia Ciruga:
Tratamiento
Paliativa
paliativo
Considerar
farmacolgico y/o
radioterapia
radiaciones
Reseccin
completa (R0)
Adyuvancia con
quimioterapia y/o
radiaciones
28
5 . Definiciones Operativas
CPCNP:Cncer
CPCNP: pulmonar clulas no pequeas
Sndrome paraneoplsico:
paraneoplsico: Grupo de desordenes clnicos que estn asociados con enfermedades malignas
que no estn directamente relacionados a efectos fsicos del tumor primario o tumores metastticos.
Neumonectoma = Reseccin del parnquima pulmonar unilateral
Lobectoma = Reseccin de un lbulo pulmonar.
Reseccin en manguito = Reseccin de un fragmento de bronquio mayor y reimplante del lbulo o

segmento pulmonar distal
Diseccin o muestreo ganglionar = Diseccin parcial o total de los relevos ganglionares localizados a
nivel del hilio pulmonar y mediastinal .
Radioterapia adyuvante = Radiaciones proporcionadas al rgano o regin adyacente posterior a un

tratamiento quirrgico o farmacolgico
Quimioterapia adyuvante = Tratamiento farmacolgico utilizado posterior a la ciruga con fin curativo o
radiaciones.
Quimioterapia neoadyuvante = Tratamiento farmacolgico utilizado antes de la ciruga con la finalidad de

disminuir etapa clnica y/o aumentar la resecabilidad.
Comorbilidad = Enfermedad agregada o concomitante al problema oncolgico
TNM = Sistema de etapificacin utilizado para definir la etapa clnica en la que se encuentra el cncer a
tratar, donde T significa tumor, N significa ganglio proveniente de la palabra inglesa node, y la M
significa metstasis.
Broncoscopa:
Broncoscopa: procedimiento endoscopico para visualizacin directa del rbol bronquial
BPCA: biopsia pulmonar a cielo abierto
BPT: biopsia percutnea transtorcica
ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group Scale.
WHO: World Health Organization
PET: Tomografa por Emisin de Positrones
29
6. Anexos
6.1. Protocolo de bsqueda
ANEXO 1. PROTOCOLO DE BSQUEDA
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-

intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre Guia de Practica Clinica Para la
Deteccin Diagnostico y Tratamiento del Cancer de Pulmn de Celulas no pequeas
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica

Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre Guia de Practica
Clinica Para la Deteccin Diagnostico y Tratamiento del Cancer de Pulmn de Clulas
no pequeas en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional
Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate
Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. The diagnosis and treatment of Lung Cancer, Methods, evidence and guidance.
NICE 2005.
2. American College of CHEST Physicians Guidelines, 2007.
3. ESMO,2008
4. BTS Guidelines, 2001
5. Clinic Chest Medicine, 2002
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las

recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se
llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras
claves: lung cancer, diagnosis, screening, sputum cytology, biomarkers, chest rx, pet.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos

controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario

incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las
guas.
30
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las
diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la
formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la
consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y
alcanzada mediante consenso.
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo

de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la
utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para
tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based
Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su

objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin

disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo
de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir
recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell
AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del
rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin
jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones
respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria
(Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en

esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las
recomendaciones.
Cuadro I. La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones

emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia
utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de
recomendacin letras maysculas de la A a la D.
31
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los A. Directamente basada en evidencia
estudios clnicos aleatorios categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clnico controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia
controlado sin aleatoridad categora II o recomendaciones
IIb. Al menos otro tipo de estudio extrapoladas de evidencia I
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia
experimental, tal como estudios categora III o en recomendaciones
comparativos, estudios de correlacin, casos extrapoladas de evidencias categoras I
y controles y revisiones clnicas o II
IV. Evidencia de comit de expertos, D. Directamente basadas en evidencia
reportes opiniones o experiencia clnica de categora IV o de recomendaciones
autoridades en la materia o ambas extrapoladas de evidencias categoras
II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59
Escala de evaluacin nivel de evidencia utilizada por la gua de CHEST 2007

Relacin entre el soporte de evidencia y balance del riesgo beneficio
Balance entre el Beneficio y el Riesgo

Calidad de la Peso riesgo/beneficio Riesgo/Beneficio Balance Incierto
evidencia Uniforme
Alto 1A 1A 2A
Moderado 1B 1B 2B
Bajo muy bajo 1C 1C 2C 2C
Balance de beneficio a escala riesgo/carga
Beneficio claramente mayor que el riesgo y Certeza de desequilibrio

peso
Riesgo y peso claramente mayor que el Certeza de desequilibrio
beneficio
El riesgo/peso y beneficio estn Menor certeza
estrechamente balanceados
32
Escala de grado de recomendacin
Grado Recomendacin
1A Fuerte
1B Fuerte
1C Fuerte
2A Dbil
2B Dbil
2C Dbil
ANEXO 3. CLASIFICACIN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD

Anexo 3.1 Determinacin del Estado
Por muchas razones, sobre todo para comparar los resultados del tratamiento es de
gran utilidad la existencia de un mtodo uniforme TNM para la determinacin del estadio
del cncer en funcin de su extensin anatmica en el momento del diagnstico.
TUMOR PRIMARIO (T):
T0 - No hay signos de un tumor primario.

TX - Cncer oculto, demostrado en la citologa del lavado bronquial pero no
radiolgicamente ni en la fibrobroncoscopia. Las secreciones broncopulmonares
contienen clulas malignas pero no hay otros datos de la existencia de un cncer
de pulmn.
TIS - Carcinoma in situ
T1 - Tumor menor o igual de 3 cm de dimensin mxima, rodeado por tejido
pulmonar o pleural visceral y sin invasin proximal al bronquio lobar en la
fibrobroncoscopia. Tambin se clasifican en T1 los tumores poco frecuentes,
superficiales, de cualquier tamao, con invasin limitada a la pared bronquial que
se extienden proximalmente al bronquio principal.
T2 - Tumor mayor de 3 centmetros de dimensin mayor o tumor de cualquier
tamao que invade la pleura visceral o con atelectasia o neumonitis obstructiva
que se extiende a la regin hiliar. En la broncoscopia, la extensin proximal del
tumor puede limitarse al bronquio lobar o estar al menos a 2 cm de la carina. La
atelectasia o la neumonitis obstructiva no deben afectar a todo un pulmn.
T3 - Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared costal (incluidos
los tumores de la cisura superior) diafragma, pleura mediastnica o pericardio, sin
afectacin del corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpos vertebrales o
un tumor del bronquio principal a menos de 2 cm de la carina, sin infiltracin de la
misma. La atelectasia afecta a todo un pulmn. Existe derrame pleural no
maligno.
T4 - Tumor de cualquier tamao con infiltracin del mediastino o del corazn,
grandes vasos, trquea, esfago, cuerpos vertebrales o carina o con derrame
pleural maligno. Los derrames pleurales no hemticos ni exudativos y con varios
estudios citolgicos negativos no se clasifican como malignos con fines de
determinacin del estadio.
33
Ganglios linfticos regionales (N):
N0 - Sin metstasis demostrables en los ganglios linfticos

N1 - Metstasis en los ganglios linfticos peribronquiales o hiliares ipsolaterales,
o ambos, incluyendo la extensin directa del tumor.
N2 - Metstasis en los ganglios mediastnicos o subcarnicos ipsolaterales.
N3 - Metstasis en los ganglios mediastnicos o hiliares contralaterales,
escalnico ipso o contralateral o supraclaviculares.
. Metstasis a distancia (M):
M0 - Sin metstasis a distancia conocidas.

M1 - Metstasis a distancia presentes, especificando su localizacin por ejemplo
en cerebro.
Estadificacin del cncer de pulmn

Carcinoma oculto Estadio IIIa
o TX o T3 ( T1 T2 con N2)
o N0 o N0, N1 N2
o M0 o M0
Estadio 0 Estadio IIIb
o TIS o Cualquier T
o Carcinoma in situ o N3 ( cualquier N con T4)
Estadio I o M0
o IAT1 N0 M0 Estadio IV.
o IB T2 N0 M0 o Cualquier T
o Cualquier N
Estadio II o M1.
o IIAT1 N1 M0
o IIB T2 N1 M0/T3 N0 M0
34
La International Association for the Study of Lung Cancer clasifica el cncer
microctico de pulmn, solamente en dos estadios: enfermedad localizada al trax y
enfermedad diseminada fuera del trax.
Anexo 3.2 Escala de ECOG

Puntuacin Caractersticas
0 Paciente sintomtico totalmente activo
1 Paciente con algn sntoma que no le condiciona incapacidad,
se vale por si mismo
2 Paciente sintomtico, permanece menos del 50% del da en
cama y se vale por s mismo
3 Paciente sintomtico, que permanece ms del 50% en cama y
no se vale por s mismo
4 Paciente en malas condiciones con un pronstico malo a corto
plazo el cual slo se le puede ofrecer manejo paliativo.
(premortem)
6.3 Clasificacin histolgica del Cncer Pulmonar
Lesiones Pre-Invasivas
Displasia Escamosa/ Carcinoma In Situ.
Hiperplasia Adenomatosa Atipica
Hiperplasia De Celulas Neuroendocrinas Pulmonares Difusas Idiopaticas
Carcinoma De Celulas Escamosas
Variantes
Papilar.
Celulas Claras.
Celulas Pequeas.
Basal.
Carcinoma De Celulas Pequeas
Carcinoma De Celulas Pequeas Combinado.
Adenocarcinoma
Acinar.
Papilar.
Carcinoma Bronquioloalveolar
Mucinoso
No Mucinoso.
Mucinoso Mixto Y No Mucinoso O Indeterminado.
Adenocarcinoma Solido Con Mucino.
Adenocarcinoma Con Subtipos Mixtos.
Variantes
Adenocarcinoma Fetal Bien Diferenciado.
Adenocarcinoma Mucinoso (Coloido).
35
Cistoadenocarcinoma Mucinoso.
Adenocarcinoma En Sello De Anillo.
Adenocarcinoma De Celulas Claras.
Carcinoma De Celulas Grandes
Variantes.
Carcinoma Nuroendocrino De Celulas Grandes.
Carcinoma Neuroendocrino De Celulas Grandes Combinado.
Carcinoma Basaloide.
Carcinoma Linfoepitelioma.
Carcinoma De Celulas Claras.
Carcinoma De Celulas Grandes Con Fenotipo Rabdoloide.
Carcinoma Adenoescamoso.
Carcinoma Con Elementos Pleomorficos Sarcomatoides O Sarcomatosos.
Carcinoma Con Celulas En Huso Y/O Celulas Gigantes.
Carcinoma Pleomorfico.
Carcinoma De Celulas En Huso.
Carcinoma De Celulas Gigantes.
Carcinosarcoma.
Blastoma Pulmonar
Otros.
Tumor Carcinoide.
Carcinoide Tipico.
Carcinoide Atipico.
Carcinomas De Glandulas Salivales.
Carcinoma Mucoepidermoide.
Carcinoma Quistico Adenoide.
Otros.
Carcinoma No Clasificado
36
6.3 Medicamentos
Cuadro II. Medicamentos Indicados en el Tratamiento de Cncer de Pulmn de Clulas No Pequeas
Tiempo
Principio Efectos Interacciones
Clave Dosis recomendada Presentacin (perodo de Contraindicaciones
Activo adversos
uso)
Insuficiencia renal
20 mg x m2 de sc./dia aguda, sordera
Repetir c/ 3 sem
x 5 dias central, Con amino
Sol leucopenia, glucsidos y
Hipersensibilidad a la
Cisplatino inyectable 10 neuritis perifrica, furosemide
3046 formula, disfuncin
mg fco depresin de aumentan
renal.
100 mg / m2 de sc. iv ampula Cada 4 sem medula sea, efectos
nausea, vomito, adversos
reaccin
anafilctica
Nausea, vomito,
astenia, alopecia,
Con
Sol anemia, Hipersensibilidad a la
mielosupresor
20 a 30 mg /m2 de inyectable granulocitopenia, formula, insuficiencia
4435 Vinorelbine Por semana es aumenta la
sc/sem 10mg/ml. Fco leucopenia, dolor heptica,agranulocitosi
toxicidad
amp 1 ml en el pecho, s
hematolgica
neuropata
perifrica
Con
Anemia, edema,
inmunosupres
hematuria,
ores,
leucopenia,
Sol azatioprina,
1000 mgs/ m2 de sc. proteinuria, Hipersensibilidad a la
5438 Gemcitabine inyectable 1 Por 3 semanas esteroides,
Cada 7 dias trombocitopenia, formula.
g. Fco amp ciclofosfamida
broncoespasmo,
aumenta
hipertensin
efectos
arterial
adversos.
37
Aumenta
Leucopenia,
efectos
neutropenia,
adversos con
anemia,
depresores de
Sol trombocitopenia,
medula sea,
inyectable 20 fiebre, reacciones
radioterapia,
mg/1.5 ml de
inmunosupres Hipersensibilidad a la
5457 Docetaxel 100 mg/m2 de sc/dia Fco amp 20 Cada 3 sem hipersensibilidad,
ores, formula y a toxoles
mg. Y fco retencion de
inhibidores del
amp. 1.5 ml liquidos
sistema
de diluyente estomatitis,
enzimtico
parestesias,
microsomal
disestecias, y
heptico y
alopecia
vacunas
Potencia otros
medicamentos
Mielosupresin,
oncolgicos, la Hipersensibilidad a la
mielo y ototxico,
radioterapia. formula, o a
Sol nausea, vmito,
Agentes compuestos con
inyectable Se puede repetir reaccin
4431 Carboplatino 400 mg/m2 de sc/dia nefrotxicos o platino o manitol,
150 mg fco cada mes. anafilctica,
depresores de supresin de medula
ampula. alopecia, hepato y
mdula sea osea, o insuficiencia
neurotxico
potencian renal
central
estos efectos
txicos
45 a 75 mg/m2 de Repetir cada 3 a

sc/dia/ 3 a 5 dias 5 semanas Mielosupresin,
Con warfarina
leucopenia y
Sol alarga el TP.
trombocitopenia,
inyectable Con
200-250 mg/m2 de hipotensin Hipersensibilidad a la
4230 etoposido 100 mg/5ml Cada semana mielosupresor
sc/sem durante venoclisis, formula
10 amp de 5 es aumenta
nausea, vmito,
ml efectos
flebitis, cefalea,
125 a 140 mg/ m2 de adversos
Cada 5 semanas fiebre y alopecia
sc/dia 3 dias x sem
38
Anexo 2.1 Esquemas de quimioterapia adyuvante para cncer pulmonar de clulas
no pequeas
Etapas Esquema Duracin
IA No recomendado
IB No recomendado
II Recomendado solo bajo
protocolo
IIIA Esquema 1: Cada 4 semanas por

Cisplatino 50 mgs /mt2 cuatro ciclos
IV da 1 y 8
Vinorelbine 25 mgs /mt2
semanal
Esquema 2:
Cisplatino 75 mgs /mt2 Cada 3 semanas
IV da 1 cuatro ciclos
Gemcitabine 1000 mgs /mt2
Da 1 y 8
Esquema 3
Cisplatino 75 mgs /mt2 Cada 3 semanas
IV da 1 cuatro ciclos
Docetaxel 75 mgs /mt2
J Clin Oncol 25: 5506, 2007, J Clin Oncol 24 (18S):366, 2006, N Eng J Med 350:351, 2004
Anexo 2.2 Esquemas de quimioterapia para cncer pulmonar de clulas no

pequeas
Etapas N2 voluminoso y IIIB sin derrame pleural o compromiso pericrdico
Esquema Duracin
Cisplatino 50 mg/mt2 das Concomitante con
Pacientes con ECOG 01 1,8, 29 y 36 radioterapia a dosis de
Etoposido 50 mg/mt2 das 61 Gys
1, 5 29 y 33
Carboplatino AUC 6 da 1 Cada 3 semanas por 4
Pacientes con ECOG 2 Gemcitabina 1000mg/mt2 ciclos
das 1 y 8
Nota: En pacientes con ECOG 3 la quimioterapia con fines paliativos en casos bien seleccionados
la monoterapia ha mostrado resultados favorables.
39
Anexo 2.3 Esquemas de quimioterapia para cncer pulmonar clulas no pequeas
Etapa IIIB con derrame pleural
Esquema Duracin
1: Carboplatino AUC 6 da 1 Cada 3 semanas por
Etapa IIIB y IV Gemcitabina 1000mg/mt2 das 1 y cuatro ciclos
8
2:Carboplatino AUC 6 da 1 Cada 3 semanas por
Docetaxel 75 mg/mt2 da 1 cuatro ciclos
Nota: Pacientes con etapa IV con bajo performance status se puede utilizar un esquema sin platino
como Gemcitabine, navelbine o docetaxel como monodroga.
Anexo 3. Procedimientos quirrgicos para Cncer Pulmonar

SEGMENTECTOMIA Recomendada nicamente en pacientes que se
encuentran en estadios I y II mdicamente no
competentes para una reseccin mayor.
LOBECTOMIA Ciruga mnima recomendada en cncer pulmonar
RESECCION EN Recomendada en pacientes con lesiones centrales
MANGUITO susceptibles de conservar parnquima distal.
NEUMONECTOMIA Se realiza en pacientes, con lesin central o
localmente avanzado y con adecuada reserva
pulmonar.
DISECCION GANGLIONAR Recomendada en pacientes con cncer pulmonar
OMUESTREO como parte de la estatificacin y tratamiento.
GANGLIONAR
Anexo 3.4 Tratamiento del cncer pulmonar de clulas no pequeas

ESTADI ESTADI ESTADI ESTADI ESTADIO ESTADIO ESTADIO
O I O II O IIIA O IIIB IV IV IV
WHO 0-1 WHO 2 WHO>2
CIRUGIA
RADIOTERAPIA
SEGUIDA DE
CIRUGIA
CIRUGIA
SEGUIDA DE
RADIOETRAPIA
QUIMIOTERAPI a a a
A
PREOPERATIVA
Y CIRUGIA
CIRUGIA
SEGUIDA DE
QUIMIOTERAPI
A
CIRUGIA CON a a
QUIMIO Y
40
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
RADICAL
QUIMIOTERAPI b
AY
RADIOTERAPIA
RADICAL
QUIMIOTERAPI a
A RADICAL
TRATAMIENTO
SINTOMATICO
INCLUYENDO
RADIOTERAPIA
PALIATIVA
CLAVES
DE PRIMERA ELECCION
OPCIONAL EN ALGUNOS PACIENTES
NO RECOMENDADO
a) Excepto con ensayo clnico
b) Puede ser la primera eleccin de tratamiento en pacientes con buena respuesta y
enfermedad localizada que puede ser segura acompaada con tratamiento de
radioterapia radica
41
7. Bibliografa
American College of CHEST Physicians Guidelines, 2007
Based guidelines. BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006]
Diederich S, Wormanns D Semik etl al. Screening for early lung cancer with low-
dose spiral CT: prevalence in 817 asymptomatic smokers. Radiology 2002;
222:773-781
Disponible en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.
Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new

approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425
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bronchogenic carcinoma. Clin Chest Med 2002;23:257-264
Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la

ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382.
Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides
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(Barc) 1995;105:740-743
Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence
based medicine: what is it and what it isn't. BMJ 1996;312:71-72.
42
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron

posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica.
Srita. Laura Fraire Hernndez
Coordinacin de UMAE
Secretaria
Srita. Alma Delia Garca Vidal
Coordinacin de UMAE
Mensajera
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Coordinacin de UMAE
Analista
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez UMAE HE CMNR
Analista
Lic. Uri Ivn Chaparro Gonzlez UMAE HO CMN SIGLO XXI
43
9. Comit acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta

Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos

Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas

Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Jefe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadores de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Comisionadas a la Divisin de Excelencia
Clnica
Dra. Mara Antonia Basavilvazo
Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
44

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Unificar criterios para la deteccin, diagnstico y tratamiento del cncer pulmonar

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

4.1 Prevencin Primaria

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Para reducir el consumo de tabaco se

En individuos que tengan elevado

4.2 Prevencin Secundaria

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

. Existen otros factores que tienen

La evidencia ha demostrado que en

En el momento actual los estudios

Se ha demostrado que el tabaquismo IA

En pacientes expuestos a riesgos

4.2.1.2. Pruebas de Deteccin Especfica

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La tos es un sntoma presente en >del

Sndromes paraneoplsicos son un

Todo paciente con sospecha de

Todos los pacientes con cncer

Todos los pacientes que presenten

Los cuales persisten por ms de tres

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La citologa en esputo puede detectar

La broncoscopia ha mostrado una

Se recomienda que una vez

Se recomienda en lesiones perifricas

Evidencia / Recomendacin Nivel/Grado

4.4.1 Evaluacin Funcional Preoperatoria

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Es posible que algunos enfermos con

Las pruebas de funcin respiratoria

Todo paciente que tenga espirometra

4.4.2 Tratamiento para Enfermedad Localizada

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Se debe considerar la reseccin

En las etapas 1A, 1B resecados 1A

La quimioterapia adyuvante basada en

En pacientes con enfermedad N2

4.4.3 Tratamiento para Enfermedad no Resecable

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

4.4.4 Tratamiento para Enfermedad Estadio IV

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado