MODEL KELENGKAPAN ADMINISTRASI

KUNJUNGAN RUMAH
Kasus : .............................

1. Surat Pemberitahuan

2. Surat Tugas

3. Pedoman Wawancara

4. Laporan Hasil Kunjungan Rumah

 YAYASAN AL-IJTIHAD BUNGURSARI
MADRASAH ALIYAH BUNGURSARI
TANJUNGJAYA TASIKMALAYA
Alamat : Jln. Pasirjaya Bungursari Tlp. (0265) 548526 Tanjungjaya Tasikmalaya

Nomor : 123/3110
Lampiran : -
Hal : Kunjungan Rumah

Kepada Yth.
Bapak Drs. Rahmat
( Orang tua Leo kelas

di ..

Assalamualaikum Wr. Wb
Yang bertanda tanga dibawah ini Kepala Madrasah .
memberitahukan bahwa terkait dengan permasalahan siswa disekolah maka kami akan
mengadakan Kunjungan Rumah yang akan diselenggarakan pada :
Hari, tanggal : Senin, 21 Juli 2009
Waktu : Pukul 09.00 WIB sampai dengan selesai
Tempat: Rumah Bapak Drs. Rahmat
Keperluan : Mencari & menggali informasi
Demikian, atas perhatiaan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Wassalamualaikum Wr. Wb

, .
Kepala Madrasah

.
NIP.
 YAYASAN AL-IJTIHAD BUNGURSARI
MADRASAH ALIYAH BUNGURSARI
TANJUNGJAYA TASIKMALAYA
Alamat : Jln. Pasirjaya Bungursari Tlp. (0265) 548526 Tanjungjaya Tasikmalaya

SURAT TUGAS
Nomor.:

Yang bertanda tanga dibawah ini Kepala Madrasah sehubungan

adanya permasalahan siswa di sekolah maka menugaskan :
Nama : .
NIP : .........................................
Jabatan : .........................................
Untuk melakukan Kunjungan Rumah besok pada :
Hari, tanggal : ..
Waktu : Pukul .. sampai dengan selesai
Tempat: Rumah Bapak Drs. Rohmat
Keperluan : Mencari & menggali informasi
Demikian, atas perhatiaan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Wassalamualaikum Wr. Wb

..,
Kepala Madrasah

...
NIP.
 SATUAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH

A. Judul/Spesifikasi layanan : .................................................................................

B. Bidang Bimbingan : .................................................................................
C. Fungsi Layanan : .................................................................................
D.Tujuan Layanan : .................................................................................
E. Hasil Yang Ingin dicapai : .................................................................................
F. Subyek yang bermasalah : .................................................................................
G.Uraian Ringkas masalah : .............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
H.Tempat ( Rumah ) yang dikunjungi : .
I.Waktu Tanggal/Smt : .
J.Petugas yang mengunjungi : .................................................................................
K.Anggota keluarga yang akan dikunjungi dan apa yang diharapkan dari mereka :
: .
L.Data / keterangan yang akan disampaikan kepada pihak keluarga :
: .
.
M.Penggunaan Hasil kunjungan : .................................................................................
N.Rencana Penilaian dan Tindak Lanjut : .
O.Catatan Khusus : .................................................................................

., 20....
Kepala Madrasah Guru BK

.
NIP.. NIP.. ..
 PEDOMAN WAWANCARA
KUNJUNGAN RUMAH

Nama Klien : .............................................................

Kelas/No. Absen : .
Agama : .
Alamat : .
.

Pedoman Wawancara

1. Data identitas kedua orang tua ( Nama, Pekerjaan, Alamat dll )

2. Kebiasaan Belajar klien di rumah ( waktu, tempat, sendiri/bersama-sama dll )

3. Aktivitas klien ( di rumah, masyarakat )

4. Kedekatan klien dengan anggota keluarga ( Ayah, Ibu dan Saudara dll )

5. Apakah klien sering terbuka mengemukakan permasalahannya, kepada siapa

6. Apakah orang tua pernah mengecek buku/catatan ( Pelajaran,buku harian,HP dll )

., 20....
Kepala Madrasah Guru BK

.
NIP.. NIP.. ..
 LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH
Nomor : ..................................

A. Identitas
1. Klien
Nama Siswa : ...........................................................
Kelas : ...........................
Agama : ...........................................................
Alamat : ...........................................................

2. Orang Tua
Nama Ayah : ................................................
Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................
Ibu : ................................................
Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................

B. Tujuan Home Visit : Mencari dan menggali informasi yang berhubungan

dengan masalah klien

C. Hasil Wawancara :
Kebiasaan Belajar klien di rumah
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
............................................................................................................
Aktivitas klien
Dirumah : .............................................................................................................................
Dilingkungan : .....................................................................................................................

Kedekatan klien dengan anggota keluarga :

.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Apakah klien sering terbuka mengemukakan permasalahannya
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Apakah orang tua pernah memeriksa buku/catatan :
 .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................

D. Kesimpulan :
1.
2.
3.

E. Catatan :

.......................,...................
Mengetahui
Kepala Madrasah Guru Pembimbing

............................................... .............................................
NIP. ....................................... NIP.......................................