BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. C

Umur : 63 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan :ibu rumah tangga

Alamat : Karangwangun, babakan, kabupaten cirebon

Tanggal Pemeriksaan : 11 Agustus 2016

II. ANAMNESIS
Anamnesis secara autoanamnesis
Keluhan Utama : Penglihatan buram

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli klinik mata RSUD waled dengan keluhan mata kiri
buram sejak 5 tahun yang lalu dan mata kanan buram sejak 2 minggu yang lalu..
Keluhan dirasakan setelah operasi katarak pada mata kanan dan mata kiri. Pasien
mengatakan penglihatannya samar-samar namun lebih baik dibandingkan dengan
sebelum dioperasi. Pasien mengaku tidak ada riwayat kemasukan debu atau benda
asing ke dalam mata.

Riwayat Penyakit Dahulu:

5 tahun yang lalu penderita memeriksakan diri ke poli mata RSUD waled
dengan keluhan pandangan kabur seperti seperti tertutup kabut namun hanya
sebagian. Pandangan kabur sebelum penderita memeriksakan diri, terjadi
perlahanlahan dan semakin lama semakin memberat. Pasien juga mengeluh silau jika
melihat cahaya serta kadang-kadang mata berair. Pasien mengaku tidak ada riwayat
kemasukan debu atau benda asing ke dalam mata atau riwayat trauma pada mata yang
 sakit. Pasien tidak mengeluh matanya kemeng, gatal, maupun mata lengket. Riwayat
hipertensi (-), Riwayat diabetes melitus (-), Riwayat menggunakan kaca mata (-),
Riwayat operasi katarak mata kiri 5 tahun yang lalu dan mata kanan 2 minggu yang
lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Terdapat riwayat katarak pada kakak dan adik pasien.

Riwayat sosial ekonomi:

Pasien seorang Ibu rumah tangga dan memakai biaya BPJS.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
Keadaaan Umum : baik
Kesadaran : komposmentis, gcs 15
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 36,50 C
Pernafasan : 20x / menit
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis

B. STATUS OFTALMOLOGI
Gambar:
OD OS

3 1 2 2
3 1

Keterangan:
 1. Pseudofakia
2. Arkus senilis
3. Bekas jahitan

Occuli dextra Pemeriksaan Occuli sinistra

Tanpa kacamata Visus Tanpa kacamata

1/60 0,1

Pin Hole (-) Pin Hole (-)

Gerak bola mata Gerak bola mata baik,
Kedudukan Bulbus Okuli
baik, enoftalmus (-),
enoftalmus (-), eksoftalmus (-),
eksoftalmus (-), strabismus (-)
strabismus (-)(-)

Trihiasis (-), Trihiasis (-),

Diskriasis (-) Silia Diskriasis (-)

Hiperemis (-), Palpebra Hiperemis (-),

edema (-), nyeri edema (-), nyeri
tekan (-), tekan (-),
entropion(-), entropion(-),
ektropion(-), ektropion(-),
ptosis(-). ptosis(-).

Injeksi konjungtiva Konjungtiva Injeksi konjungtiva

(-), injeksi siliar (-), (-), injeksi siliar (-),
injeksi episklera (-), injeksi episklera (-),
edema (-) edema (-)

Ikterik (-), warna Sklera Ikterik (-), warna

putih putih

Jernih, arcus Kornea Jernih, arcus

senilis(+) senilis(+)

Kedalaman cukup Camera oculi Kedalaman cukup

 anterior

Warna coklat (-), Iris Warna coklat,(-),

edema(-), synekia (-) edema(-), synekia (-)
Bulat, sentral, regular, Bulat, sentral, regular,
Pupil
3mm, RCL (+), RCTL 3mm, RCL (+), RCTL
(+) (+),

Jernih, IOL (+), letak Lensa Jernih, IOL (+), letak

sentral. sentral.

Reflek fundus (+), Funduskopi Reflek fundus (+), papil

papil bulat berbatas bulat berbatas tegas,
tegas, perdarahan perdarahan (-),
(-), eksudat (-), eksudat (-),
Neovaskulariasi Neovaskulariasi
(-) (-)

Gerak bola mata

N1 Palpasi TIO N1

10,5 mmHg TIO (Siot) 11,5 mmHg

IV. RESUME
Subjektif:
Pasien perempuan umur 63 tahun datang ke poliklinik mata pada tanggal 11
AGUSTUS 2016 dengan keluhan mata kanan dan kiri buram . Keluhan dirasakan
setelah operasi katarak pada kedua mata kanan 5 tahun yang lalu dan mata kiri 2
minggu yang lalu. Keluhan dirasakan setelah operasi katarak pada mata kanan dan
mata kiri. Pasien mengatakan penglihatannya samar-samar namun lebih baik
 dibandingkan dengan sebelum dioperasi. Pasien mengaku tidak ada riwayat
kemasukan debu atau benda asing ke dalam mata.
Keluhan dirasakan setelah operasi katarak pada mata kanan dan mata kiri. Pasien
mengatakan penglihatannya samar-samar namun lebih baik dibandingkan dengan
sebelum dioperasi. Pasien mengaku tidak ada riwayat kemasukan debu atau benda
asing ke dalam mata.

Pasien memiliki riwayat katarak,operasi katarak(+), tidak memiliki riwayat

hipertensi, DM, maupun alergi, riwayat menggunakan kacamata (-). ada keluarga
pasien yang mengalami penyakit serupa yaitu adik dan kakaknya. Pasien seorang ibu
rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Dari pemeriksaan fisik ditemukan
visus mata kanan 1/60 dan mata kiri 0,1, dan IOL (+)

V. DIAGNOSIS BANDING
1. Pseudofakia ODS
2. Afakia ODS

VI. DIAGNOSIS KERJA

Pseudofakia ODS

VII. TERAPI
Medikamentosa
- Vitamin A, 1 dd 1
- Cendo Lyteers (Natrium & Kalium dengan Benzalkonium Cl) 0,01 %, 3 dd gtt II ODS
Non medikamentosa
- Hindari mengucek mata
- Gunakan kacamata untuk melindungi dari paparan sinar matahari dan debu

VIII. PROGNOSIS
OKULI DEKSTRA (OD) OKULI SINISTRA(OS)
Quo Ad Visam: Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Quo Ad Sanam : Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Quo Ad Kosmetikam : Ad bonam Ad bonam
Quo Ad Vitam : Ad bonam Ad bonam

IX. SARAN
Kontrol rutin bila terdapat keluhan