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As duas cpias de cada cromossomo permanecem juntas por certo tempo, unidas pelo
centrmero comum, constituindo duas cromtides de um mesmo cromossomo. Na
interfase, os centrolos tambm se duplicam.
Houve poca em que se falava que a interfase era o perodo de repouso da clula.
Hoje, sabemos, que na realidade a interfase um perodo de intensa atividade
metablica no ciclo celular: nela que se d a duplicao do DNA, crescimento e
sntese. Costuma-se dividir a interfase em trs perodos distintos: G1, S e G2.
G1/S
G2/M
Mitose
So reconhecidos checkpoints
Neutropnia Febril
A neutropenia febril definida pela presena de febre, com temperatura oral > 38,3C
(ou temperatura axilar maior que 37,8C), ou persistncia de temperatura entre 38 e
38,3C por mais de 1 hora. J a neutropenia definida por contagem de neutrfilos
<500/mm3 ou entre 500 e 1.000/mm3 e com tendncia queda. Comummente ocorre
com as terapias quimioterpicas de modo previsvel em graus variados. A neutropnia
pode ser classificada em:
Leve: contagem de leuccitos entre 1000 e 1500.
Moderada: contagem de leuccitos entre 500 e 1000.
Grave: contagem de leuccitos abaixo de 500.
Severa: contagem de leuccitos abaixo de 200.
Abordagem:
Para recordar:
Compresso medular
Exige um tratamento urgente e eficiente para preservar a funo neurolgica. As causas
so tipicamente por metstases extradurais, ou por extenso de um tumor a partir de um
corpo vertebral ou fractura compressiva. Os sinais e sintomas so dor lombar, paresia e
perda sensitiva com distribuio radicular, disfuno intestinal e vesical.
Abordagem:
Hipercalcemia
Afecta 10-20% dos doentes com cancro, e 40% dos casos de mieloma. As causas
envolvem metstases sseas lticas, mieloma mltiplo, produo tumoral de factor de
activao de osteoclastos ou hormonas PTH. Como sintomas temos letargia, anorexia,
nuseas, polidipsia, poliria, obstipao, desidratao, confuso e paresia.
Abordagem:
Elevao da PIC
Abordagem:
TAC ou RM urgente;
Dexametasona 4mg de 6/6h VO, radioterapia e cirurgia;
Pode ser tentado manitol para alvio sintomtico do edema cerebral.
A morte celular rpida ao inciar a QT por leucemia, linfoma, mieloma e alguns tumores
de clulas germinativas rapidamente proliferantes, pode resultar numa elavao da
uricmia, potssio e fosfatos, precipitando IR.
Abordagem:
Boa hidratao;
Alopurinol.
Cuidados Paliativos: Princpios e alvio sintomtico
A medicina de cuidados paliativos tem como objectivo a paliao dos sintomas e, apesar
de se aplicar nos ltimos estdios de uma doena oncolgica, no necessariamente
apenas neste contexto. Devemos dedicar tempo para esclarecer exactamente o que
preocupa o doente e abordar os problemas no seu todo.
e) Prurido: Pode ter diversas causas, que podem ser agrupadas em causas locais
(eczema, lquen plano, tumores da medula, atopia, urticria ou dermatite
herpetiforme),causas sistmicas (doena heptica, IRC, policitemia vera, anemia
ferropnica, DM, HIV, doena tiroideia ou linfoma) ou por frmacos (morfina).
Abordagem: Pesquisar a causa de base e solicitar alguns exames tais como
hemograma, VS, glicmia, ferro, ferritina e TIBC, bioqumica completa.
Frmacos: Emolientes tpicos, clorfeniramina 4mg VO.
Durao
Patognese
Dor Nociceptiva;
Dor Neuroptica;
Dor Psicognica.
Localizao
Causa: Diversas.
Escalas da dor
Quimioterapia
Introduo
Cirurgia;
Quimioterapia (terapia hormonal e molecular);
Radioterapia (terapia fotodinmica);
Terapia biolgica (imunoterapia e terapia gentica).
Definio
Princpio de tratamento do cancro que tem como base o recurso a tratamentos qumicos
(molecular ou hormonal) com o intuito de destruir, controlar ou inibir o crescimento das
clulas malignas. Este tipo de tratamento pode ser utilizado antes ou aps a interveno
cirrgica, ou pode ainda ser articulado com sesses de radioterapia.
Quimioterapia adjuvante: aplicada aps outro tratamento com funes curativas, por
exemplo, aps uma cirurgia ou radioterapia. Tem como objectivo central bloquear uma
possvel disseminao de micrometstases, destruindo clulas tumorais que ainda
possam existir no organismo e diminuir os riscos de doena residual.
Muitos frmacos eficazes contra o cncer exercem sua aco sobre as clulas que se
encontram no ciclo celular, e so denominados frmacos ciclo-celular especficos
(CCS). Um segundo grupo de agentes, denominados frmacos ciclo-celular no
especficos (CCNS), tem a capacidade de exterminar as clulas tumorais
independentemente de estarem atravessando o ciclo ou de estarem em repouso no
compartimento G0.
Tabela 1: relao entre ciclo celular e principais classes de agentes antineoplsicos
Agentes Ciclo Celular Especficos (Cell Agentes Ciclo Celular no-Especficos (Cell
Cycle Secific - CCS) Cycle NonSecific - CCNS)
Agentes Anlogo do cido Produtos naturais Antraciclinas
antimetablitos folnico Mitomicina
Antagonistas das Dactinomicina
pirimidinas Plicamicina
Anlogos das Bleomicina
purinas e inibidores
correlatos
Agentes Hormonais Adrenocorticides Complexos de Cisplatina (cis-DDP)
Progestinas coordenao de Carboplatina
Antiestrognios platina (CBDCA)
Andrognios
Antiandrognios
Anlogo do
hormnio liberador
da gonadotrofina
Inibidor da
aromatase
Inibidor do
hormnio peptdio
Produtos Naturais Alcalides vegetais: Agentes alquilantes Mostardas
alcalides da vinca, diversos nitrogenadas
podofilotoxinas Nitrossurias
(epidofilotoxinas), Triazenos
paclitaxel (taxol) Alquil sulfonados
Enzimas
Agentes antimetablitos
Produtos naturais
Antibiticos naturais
Alcalides pirrolizidnicos
Alm dos agentes antineoplsicos acima citados, existem outros frmacos utilizados no
tratamento clnico dos diferentes tipos de cncer, que provavelmente atuam como
agentes alquilantes, entre eles a Procarbazina (N-metil-hidrazina, MIH, Natulanar),
que um derivado da metil-hidrazina, a Dacarbazina (DCIT-Home, Altretamina
(Hexametilamina), Tiotepa (Trietilenotiofosforamida), Mitoxantrona (Novantrone). O
Mitotano (o,p'-DDD, Lysodren) que um supressor crtico-supra-renal, a
Hidroxiuria (Hydrea), anlogo da uria que inibe a sntese do DNA, e os derivados
do cido retinico, Etretinato e Isotretinona, so tambm utilizados como agentes
antitumorais.
Cisplatina: descrita h mais de 150 anos, s nos ltimos 30 anos que tem sido
reconhecida como um potente agente citosttico. O principal stio de ligao o N7 da
guanosina, embora tambm ocorra interao covalente com a adenosina e citosina.
Ressalta-se que a cisplatina exerce acentuada actividade antitumoral nos cnceres
genitourinrios, particularmente o testicular, ovariano e vesical; tambm usada no
tratamento de carcinomas escamosos, como de cabea e pescoo, esfago e crvix,
carcinoma de bexiga, tireides, endomtrio, estmago ou pncreas, de pulmo de
pequenas e no-pequenas clulas, sarcomas, tumores trofoblsticos e coriocarcinoma.
Foi observado que em tal conformao iso-hlica, deve ocorrer possvel interao com
os pares de bases nitrogenadas do DNA, descrita tambm nas estruturas cristalogrficas.
Os ligantes na fenda menor interagem preferencialmente com os pares de base AT
(adenina e timina), pois a guanina possui um substituinte, que uma amina aromtica,
voltada para o interior da fenda menor, causando impedimento estereoqumico. Diversas
modificaes nas estruturas das amidinas aromticas, distamicina e netropsina foram
elaboradas, visando alterar a selectividade aos pares de base AT (adenina e timina) para
CG (citosina e guanina), aumentar o nmero de bases que iro interagir, alm de se
tentar aumentar a afinidade das molculas s sequncias AT do DNA. Estudos esto
sendo feitos buscando entender uma possvel interao destas molculas com a
topoisomerase.
Combilexinas
T N M
Varia de acordo com o N1: linfnodo nico Mx: sem conhecimento de
local primrio ispilateral 3cm; metstases;
Local primrio T
Cavidade nasal Seio maxilar
e seios T1: tumor limitado ao seio maxilar, sem eroso ou destruio
perinasais ssea;
Agrupamento (TNM)
Esquema
Paciente operado, com margens Radioterapia adjuvante
livres, linfonodos negativos, ou Risco maior que 20% (tumores da cavidade oral
linfonodo nico 3cm, sem T2, espessura da invaso > 4cm, com invaso
invaso extracapsular e T3 no perineural ou vascular e margem da recesso no
volumoso possvel de ampliao; tumores da hipofaringe
T2N0 e outros tumores locais T3N0)
Tumores com risco intermedirio para
recorrncia (invaso perineural e/ou
linfovascular)
Paciente operado com margem
comprometida e/ou linfnodo(s)
Quimioterapia adjuvante
acometido(s) com extenso
extracapsular
Pacientes nos estdios III e IV e Cetuximabe (400 mg/m EV no D1, seguido de
naos candidato preservao do 250 mg/m EV semanalmente, at ao fim da
rgo com radioquimioterapia radioterapia). Caso no esteja disponvel,
baseada em cisplatina por idade tratamento com radioterapia isolada
avanada e/ou comorbidades
e/ou contraindicacao cisplatina
Cisplatina, 100 mg/m EV, D1 (ou Carboplatina,
ACU 5 EV, D1) + 5-FU, 1000 mg/m/dia EV de
D1 D4, a cada 21 dias + Cetuximabe, 400
mg/m EV D1 e 250 mg/m semanalmente
Estadio IVM1
Ou
Esquema
Cirurgia (se possvel) + Reirradiao + Cisplatina, 100
mg/m EV nos D1, D22 e D43 (caso haja margens positivas
ou invaso extranodal)
Recorrencia Ou
locorregional em
campo irradiado Reirradiao conformacional hiperfracionada +
Quimioterapia concomitante (Cisplatina, 15 mg/m EV +
Paclitaxel, 20 mg/m EV, nos dias D1 a D5 a cada 2
semanas, por 4 ciclos) (em casos em que a cirurgia no seja
favorvel)
Radioterapia + Quimioterapia (Cisplatina, 100 mg/m
EV em 2h nos dias D1, D22 e D43)
Recorrencia local aps
Ou
cirurgia
Quimioterapia neoadjuvante com o esquema TPF
(pacientes jovens, sem comorbidades
Monoterapia
Metotrexato*: 30 a 60 mg/m EV semanalmente;
Estadiamento (AJCC,2010)
T N M
T1: tumor confinado N1: linfonodo(s) Mx: sem evidncia de
nasofaringe e/ou cavidade unilateral(is) ou na linha metstases distncia;
nasal, sem extenso mdia 6cm, acima da
parafarngea (infiltrao fossa supraclavicular; M0: sem metstases
pstero-lateral alm da distncia;
fscia faringobasilar); N2: linfonodos bilaterais
6cm,acima da fossa M1: com metstases
T2: extenso parafarngea; supraclavicular; distncia.
Agrupamento (TNM)
Ou
IVB qqTN3M0
Cisplatina, 75 mg/m EV
+
Docetaxel, 75 mg/m EV
D1 a cada 21 dias, em 2 3 ciclos
IVC qqTqqNM1 Quimioterapia paliativa baseada em Cisplatina*
Tratamento da recorrncia
Ou
A conjuntiva uma fina membrana mucosa que cobre a maior parte exterior do globo
ocular (conjuntiva bulbar) e a parte interior das plpebras (conjuntiva palpebral) que se
unem nos fundo-de-sacos (ou frnix) superior e inferior. A conjuntiva limbar a que se
dispe volta do limbo corneo-escleral.
Assim sendo o diagnstico destes tumores inicia com a histria clnica completa
(Anamnse+exame fsico (oftalmologista) ) e bipsia da leso para confirmao
diagnstica pelo relatrio anatomo-patolgico.
1. Adenocarcinoma basocelular.
3. Cistadenocarcinoma.
4. Adenocarcinoma sebceo.
5. Linfadenocarcinoma sebceo.
6. Adenocarcinoma mucinoso.
Outros adenocarcinomas raros so mais susceptveis de serem de alto grau e podem ter
um prognstico menos favorvel:
1. Carcinoma oncoctico.
Carcinoma Epitelial-Mioepitelial - Pode ser de baixo grau, mas que pode recidivar
aps o tratamento ou disseminar para outras partes do corpo.
Carcinoma Anaplsico de Pequenas Clulas - As clulas desses tumores tm
caractersticas similares aos nervos. Eles so frequentemente encontrados nas glndulas
salivares menores e tem crescimento rpido.
Estadiamento (TNM)
T
T1 2cm, sem extenso extraparenquimatosa
>2cm e 4cm, sem extenso
T2
extraparenquimatosa
T3 >4cm e/ou inavaso extraparenquimatosa
Invaso da pele,mandbula, conducto
T4a
auditivo e/ou nervo facial
Invaso da base do crnio e/ou lminas
T4b pterigoideias e/ou envolvimento da
cartida
N
N1 Linfonodo ipsilateral 3cm
N2a Linfonodo ipsilateral >3cm e 6cm
N2b Ou mltiplos linfonodos ipsilaterais 6cm
Ou linfonodos bilaterais ou contralaterais
N2c
6cm
N3 Linfonodo(s) >6cm
M
M0 Sem metstases
M1 Com metstases distncia
Agrupamento (TNM)
Estadio Agrupamento
I T1N0M0
II T2N0M0
T3N0M0
III
T1-3N1M0
T4aN0-1M0
IVa
T1-4aN2M0
T4bqqNM0
IVb
qqTN3M0
IVc qqTqqNM1
Tratamento
Estadios I e II
Resseco do tumor com margens livres e disseco linfonodal nos tumores T2, com
invaso linfovascular, e de alto grau histolgico. Pacientes com indicao de disseco
linfonodal mas que apresentam comorbidades ou mau estado geral, que impede a
mesma, recomenda-se RT adjuvante para a regio cervical. Considerar RT ps
operatria para o stio primrio nos tumores precoces de alto risco (padro slido, alto
grau, margens positivas, invaso perineural ou intraneural, envolvimento dos lobos
profundos).
Estadios III e IV ressecveis
Cirurgia considerando resseco do tumor primrio e disseco linfonodal profiltica
em caso de linfonodos clinicamente negativos, e disseco linfonodal teraputica em
caso de linfonodos clinicamente positivos, seguida de RT ps operatria se margens
2
negativas. Considerar QT com cisplatina, 100mg/ m EV, em 2h nos D1,D22 e D43
2
(ou alternativamente 40mg/ m EV em 1h semanalmente), administrada
concomitantemente RT se margens positivas e/ou linfonodos positivos.
Estadio IVM1
QT paliativa para pacientes sintomticos ou com doena rapidamente progressiva. Para
2
os pacientes com Carcinoma adenide cstico, sugere-se cisplatina 80mg/ m EV, em
2
120min, no D1, e vinorelbina, 25mg/ m EV, nos D1 e D8, repetida a cada 3
semanas; para aqueles com Carcinoma mucoepidermide ou adenocarcinoma, sugere-se
2 2
a combinao de ciclofosfamida, 500mg/ m EV, doxorrubicina 50mg/ m EV, e
2
cisplatina, 50mg/ m EV no D1, repetida a cada 3 semanas, ou carboplatina, AUC 5
2
EV, e paclitaxel, 175mg/ m EV em 3h, ambos no D1, a cada 3 semanas.
Tumores da Regio do Trax
Tumores do pulmo
A. Clulas no pequenas
Estadiamento
T1: Tumor 3cm circundado por pulmo ou pleura visceral e sem evidncia
broncoscpica de invaso mais proximal que o brnquio lobar;
T3: Tumor > 7 cm ou de qualquer tamanho que directamente invade a parede torcica,
diafragma, nervo frnico, pleura mediastinal, pericrdio parietal, ou tumor do brnquio
principal a menos de 2 cm da carina, mas sem o seu envolvimento, ou presena de
atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo o pulmo, ou ndulos tumorais separados
no mesmo lobo;
T4: Tumor de qualquer tamanho que invade mediastino, corao, grandes vasos,
traqueia, nervo larngeo recorrente, esfago, carina, corpo vertebral (chamado T4
invasivo) ou ndulos tumorais separados em diferentes lobos ipsilaterais;
Agrupamento
Carcinoma oculta T0N0M0
0 TisN0M0
IA T1N0M0
IB T2aN0M0
T1N1M0
IIA T2bN0M0
T2aN1M0
T2bN1M0
IIB
T3N0M0
IIIA T3N1M0
T1-3N2M0
T4N0-1M0
qqTN3M0
IIIB
T4N2M0
IV qqTqqNM1
Como estadiar
Hemograma;
Bioqumica completa;
TAC toraco-abdominal;
RM;
US endoscpica (brnquica ou esofgica) com bipsia e ou mediastinoscopia;
PET-SCAN.
Tratamento
Estadiamento
Doena extensa: Doena que no seja limitada. Inclui tambm derrame pleural
maligno. Linfonodos hilares contralaterais e linfonodos supraclaviculares
contralaterais so geralmente classificados como doena extensa. Dois teros
dos casos apresentam-se com doena extensa e a sobrevida mediana varia de 7 a
11 meses.
Como estadiar
Hemograma;
Bioqumica completa;
TAC toraco-abdomino-plvica;
RM;
PET-SCAN;
Tratamento
Regimes de salvamento
b) Combinaes quimioterpicas
Tratamento adjuvante
T N M
T1: tumor 2cm; N0: sem metstase M1: metstase distncia.
regional;
T1mi: microinvaso 0,1
cm; N1: metstase para os
linfonodos axilares
T1a: > 0,1 cm e 0,5 cm; ipsilaterais mveis;
pN0 (i+): presena de clulas malignas no maiores que 0,2 mm, detectveis por
hematoxilina e eosina (HE) ou IHQ, incluindo clulas tumorais isoladas;
pN1mi: micrometstase > 0,2 mm e/ou mais que 200 clulas, mas no maior que 2
mm;
pN1a: metstases em um a trs linfonodos com pelo menos uma metstase > 2mm;
Agrupamento TNM
IA: T1N0M0
IB: T0-1N1miM0
IIIB: T4N0-2M0
IIIC: qqTN3M0
IV: qqTqqNM1
Tratamento local
Cirurgia
Radioterapia
Responsivo a hormnio;
HER-2 positivo;
Triplonegativo (ductal).
Categorias de risco
Esquemas de tratamento
Hormonoterapia
O tratamento adjuvante resulta em benefcios substanciais para boa parte das mulheres
com cancro da mama inicial. Entretanto efeitos adversos podem manifestar-se de
maneira tardia, os quais devem ser reconhecidos e monitorados.
A falncia ovariana induzida pela QT uma toxicidade importante nas mulheres na pr-
menopausa, caracterizando-se como amenorreia temporria ou permanente, dependendo
da idade da doente, do tipo e da durao da QT. Queixas frequentes incluem: ondas de
calor, vaginite atrfica, prurido, disria e infeces urinrias recorrentes. Diminuio da
libido, dispareunia e dificuldades com o orgasmo esto associados disfuno sexual.
Neuropatia
Disfuno cardaca
Disfuno neurocognitiva
Surge nos 2 primeiros anos e afecta cerca de 75% das mulheres, podendo ser: problemas
com a ateno, memria e concentrao.
Neoplasias secundrias
O prognstico reservado.
Doena localmente avanada
Tratamento
Como estadiar
Hemograma;
Bioqumica completa;
TAC toraco-abdmino-plvica;
Cintilografia ssea;
RM;
PET SCAN;
CEA e CA15-3.
Adenocarcinomas;
Carcinoma das clulas escamosas;
Factores predisponentes:
Nvel
socio- Obesidad
DRGE
econmic e
o
Infeco Ingesto
Esfago
por de
de Barret
h.pylori causticos
Disfagia
Odinofagia
Perda ponderal
Sensao de corpo estranho no esfago
Desconforto retro-esternal
Diagnstico:
Seguimento/estudo da doena:
Raio X do trax;
Enema baritado;
TAC toraco-abdominal;
RM;
PET SCAN.
Estadiamento:
T4a: Tumor ressecvel que invade as estruturas adjacentes, como pleura, pericrdio ou
diafragma;
T4b: Tumor irressecvel que invade outras estruturas adjacentes, como aorta, corpo
vertebral e traqueia;
Adenocarcinoma
Estadios Agrupamento
0 TisN0M0Gr1
IA T1N0M0Gr1-2
IB T1N0M0Gr3
T2N0M0Gr1-2
IIA T2N0M0Gr3
IIB T3N0M0qqGr
T1-2N1M0qqGr
IIIA T1-2N2M0qqGr
T3N1M0qqGr
T4aN0M0qqGr
IIIB T3N2M0qqGr
IIIC T4aN1-2M0qqGr
T4bqqNM0qqGr
qqTN3M0qqGr
IV qqTqqNM1qqGr
Tratamento
Estadios Recomendao
Cirurgia com margens livres. Sem
0 e I (Tis e T1a) necessidade de tratamento neoadjuvante ou
adjuvante.
Esfago superior: tratamento definitivo com
2
QT e RT. Paclitaxel 50mg/ m EV em 1h
seguido de carboplatina, AUC 2 EV,
semanalmente durante a RT. Outras opes de
2
QT incluem cisplatina 75mg/ m EV em 3h
2
D1 das semanas 1 e 5 e 5FU 1000mg/ m
/dia EV em infuso contnua do D1 ao D4,
durante as semanas 1 e 5, ou 3 ciclos de
2
Situaes especiais
Paliao da disfagia: QT
sistmica para pacientes com
Margem de resseco
doena metasttica e sem QT
positiva: Considerar RT
anterior. Pacientes com
combinada a QT.
doena localmente avanada
sugere-se QT+RT.
Tumores do estmago
Existem muitos factores de risco conhecidos para o tumor de estmago, mas no se sabe
exactamente como esses factores induzem as clulas do revestimento do estmago a se
tornarem cancergenas.Vrias alteraes que podem ocorrer no revestimento do
estmago acredita-se que so pr-cancergenas.
Na gastrite atrfica crnica, as glndulas normais do estmago esto diminudas ou
ausentes, alm de apresentar certo grau de inflamao. A gastrite atrfica geralmente
causada pela infeco por H. Pylori (recomenda-se tratamento com inibidores da
bomba de protes, claritromicina 500mg e amoxicilina 1000mg ambos 2x ao dia,
por 10 a 14 dias. Em pacientes alrgicos s penicilinas, substitui-se a amoxicilina
por metronidazol durante 10 a 14 dias). Ela tambm pode ser causada por uma
reaco autoimune, onde o sistema imunolgico de uma pessoa ataca as clulas que
revestem o estmago. Algumas pessoas com esta condio desenvolvero anemia
perniciosa ou outros problemas de estmago, incluindo o tumor. Mas, no se sabe
exatamente como essa condio pode evoluir para a formao de uma neoplasia.
Mutaes herdadas em alguns destes tipos de genes podem aumentar o risco de tumor
de estmago numa pessoa. Mas as mudanas genticas hereditrias so responsveis por
apenas uma pequena percentagem dos casos de tumor de estmago.
A maioria das alteraes genticas que levam ao tumor de estmago ocorre aps o
nascimento. Algumas dessas alteraes podem ser causadas por factores de risco, como
a infeco pelo H. pylori ou uso do tabaco. Mas, outras mutaes genticas podem ser
apenas eventos aleatrios que s vezes acontecem no interior das clulas, sem ter uma
causa externa evidente.
Sinais e sintomas
Falta de apetite;
Perda de peso;
Dor abdominal;
Pirose;
Enfartamento ps-prandial;
Nuseas;
Tipos
Os diferentes tipos de tumor de estmago incluem:
Adenocarcinoma
Linfoma
Tumor Gastrointestinal
Tumor Carcinide
Outros Tipos
Diagnstico
EDA;
TAC toraco-abdomino-plvica;
CEA;
CA 19-9;
CA 125;
PET SCAN.
Estadiamento
pT3: Tumor penetra o tecido conjuntivo subseroso, mas no invade peritnio visceral
ou estruturas adjacentes;
Agrupamento
0 pTisN0M0
IA pT1pN0M0
IB pT2N0M0
pT1pN2M0
IIA pT2pN1M0
pT3N0M0
pT1pN3M0
pT2pN2M0
IIB
pT3pN1M0
pT4apN0M0
pT2pN3M0
IIIA pT3pN2M0
pT4apN1M0
IIIB pT3pN3M0
pT4apN2M0
pT4bpN1M0
pT4bpN0M0
IIIC pT4apN3M0
pT4bpN3M0
pT4bpN2M0
IV qqpTqqNM1
Tratamento
Resseco cirrgica exclusiva ou
TisN0M0
mucosectomia.
Resseco cirrgica exclusiva. Em centros
especializados, considerar resseco
endoscpica em leses T1a quando h alta
probabilidade de resseco em bloco,
T1N0M0 ausncia de invaso vasculolinftica,
histologia do tipo intestinal, leses
menores que 2cm quando no h
ulcerao ou menores que 1 cm em caso
de ulcerao.
QT perioperatria. Os seguintes esquemas
so vlidos: FLOT docetaxel 50mg/
m2 EV, no D1, 5FU, 2600mg/ m2 EV,
2
em 24h no D1, leucovorin 200mg/ m
2
EV no D1 e oxaliplatina 85mg/ m EV
no D1 a cada 14 dias, neoadjuvante por 4
Estadio clnico cT2-4 ou cN+M0
ciclos, seguido de resseco cirrgica e
QT adjuvante por 4 ciclos adicionais; CF
2
(cisplatina 75mg/ m , no D1 e 5FU
2
1000mg/ m /dia EV, do D1 ao D4, a
cada 28 dias); neoadjuvante por 3 ciclos,
seguidos de resseco cirrgica e QT
adjuvante por 3 ciclos adicionais.
Estadio patolgico pT2N0 (com Para pacientes submetidos a resseco
cirurgia D0 ou D1) ou pT3-4N0 ou curativa com disseco D2 e pT2N0, no
qqTpN+M0 se recomenda o tratamento adjuvante.
Para aqueles com pT2N0 e disseco D0
ou D1 recomenda-se tratamento adjuvante
com QT e RT, que consiste de 1 ciclo de
2
DL-leucovorin 20mg/ m EV em bolus,
2
seguido de 5FU 425mg/ m EV em
bolus, ambos do D1 ao D5, a partir do
D28, faz-se a RT por 5 semanas,
combinada a DL-leucovorin EV em bolus
2
seguido de 5FU 400mg/ m EV em
bolus, ambos por 4 dias, na semana 1 da
RT e por 3 dias na semana 5. Um ms
aps o fim da RT administra-se 2 ciclos
adicionais de DL-leucovorin e 5FU, nas
doses iniciais, ambos no D1 ao D5 a cada
4 semanas. Outra opo utilizar
capecitabina 1650mg/m/dia VO nos dias
de RT. Quando se opta por QT adjuvante,
recomenda-se o esquema XELOX
(capecitabina 2000mg/m/dia VO,
dividida em 2 tomas a cada 12h, por 14
dias e oxaliplatina 130mg/m EV, no D1,
repetidas a cada 3 semanas por 8 ciclos.
QT como tratamento incial. Favorece-se a
adio de trastuzumbe nos pacientes com
Estadio clnico cT4 ou cN3M0 hiperexpresso de HER-2. Considerar
(aparentemente irressecvel) cirurgia em pacientes com doena
localmente avanada que se tornam
operveis aps QT, com ou sem RT.
Estadio clnico M1 1 linha:Iniciar tratamento sistmico
independentemente de haver ou no
sintomas da doena, pois resulta em
prolongamento significativo da sobrevida.
Nos pacientes com hiperexpresso de
HER-2 administrar trastuzumbe 8mg/kg
EV (dose de ataque), seguido por 6mg/kg
EV a cada 21 dias, em combinao com
regimes de QT baseados em platina e
fluoropirimidinas. Sugere-se em
combinao com trastuzumbe, XELOX,
CF e XP (capecitabina 2000mg/m/dia VO
dividida em 2 tomas, a cada 12h por 14
dias e cisplatina 80mg/m EV no D1,
repetidas a cada 3 semanas, FOLFOX
(oxaliplatina 85mg/m EV por 2h no D1
combinada com DL-leucovorin 400mg/m
EV por 2h, seguido por 5FU 400mg/m
EV em bolus, e 5FU 2400mg/m EV de
46h a cada 2 semanas), FOLFIRI
(irinotecano 180mg/m EV por 90min no
D1, combinada a DL-leucovorin
400mg/m EV por 2h, seguido por 5FU
400mg/m EV em bolus e 5FU
2400mg/m EV de 46h a cada 2 semanas),
mDCF (docetaxel 40mg/m EV no D1,
cisplatina 40mg/m EV no D3, 5FU em
bolus no D1, DL-leucovorin EV no D1 e
5FU 2000mg/m EV em 48h a cada 14
dias) ou FLOT (oxaliplatina 85mg/m EV,
docetaxel 50mg/m EV, DL-leucovorin,
200 mg/m EV seguido de 5FU
2600mg/m EV em 24h a cada 2
semanas). Em pacientes HER-2 negativo,
alm dos esquemas acima descritos pode-
se considerar EOX (epirrubicina 50mg/m
EV no D1, oxaliplatina 130mg/m EV no
D1 e capecitabina 1250mg/m/dia VO em
2 tomas, por uso continuado repetido a
cada 3 semanas).
2 linha:Em pacientes com bom estado
geral considerar o uso de irinotecano 150-
180mg/m EV isolado ou combinado com
fluoropirimidina, a cada 2 semanas, ou
docetaxel, 60-75mg/m EV a cada 21 dias.
Pode-se tambm optar por paclitaxel
80mg/m EV mos D1, D8 e D15 a cada 4
semanas. Monoterapia com ramucirumbe,
8mg/kg a cada 2 semanas ou associado a
paclitaxel 80mg/m, nos D1, D8 e D15.
Situaes especiais
Recidiva: QT sistmica
paliativa. Considerar RT
isolada ou combinada QT
apenas nos pacientes com
recidiva local.
Tumor de Krukenberg:
Carcinomatose peritoneal: Resseco da leso metasttica
QT sistmica paliativa. por pan-histerectomia, seguida
de QT sistmica paliativa.
Doena residual ou
irressecvel: Considerar RT
combinada QT ou QT
sistmica paliativa.
Tumores do clon
T N M
Tx: tumor no avalivel; Nx: linfnodos regionais M0: sem metstases
no avaliveis; distncia;
T0: sem evidncia de
tumor primrio; N0: sem metstases M1a: metstases
linfonodais; confinadas a um rgo ou
Tis: carcinoma in situ: stio;
intraepitelial ou invaso da N1a: metstases em 1
lmina prpria; linfnodo regional; M1b: metstases em mais
de um rgo ou stio ou no
T1: tumor infiltra a N1b: metstases em 2 3 peritnio.
submucosa; linfnodos regionais;
Agrupamento (TNM)
2. Se QT combinada: mFOLFOX6 ou
FOLFOXIRI combinado com cetuximabe
ou panitumumabe (naqueles com RAS
selvagem) ou FOLFOXIRI
(naqueles com RAS mutado)
Pacientes com progresso aps o tratamento de
primeira linha devem receber regime
quimioterpico baseado em oxaliplatina e
irinotecano.
Para aqueles com tumores RAS selvagem no
tratados com anti-EGFR, introduz-se o
cetuximabe 400 mg/m EV, durante 120 min (dose
de ataque na 1 semana), seguido por 250 mg/m
EV, durante 60 min, semanalmente (alternativa:
500 mg/m EV a cada 15 dias) ou panitumumabe
6 mg/kg a cada 15 dias, como agentes nicos
associados ao irinotecano ou ao FOLFIRI, em
pacientes previamente tratados com FOLFOX +
bevacizumabe, na 1 linha.
Regimes quimioterpicos de
Outras opes para aqueles que receberam QT
resgate
com oxaliplatina com ou sem bevacizumabe na
1 linha incluem: aflibercepte (4 mg/kg EV a cada
15 dias) + FOLFIRI ou ramucirumabe (8 mg/kg
EV a cada 15 dias) + FOLFIRI.
Pacientes politratados, refractrios aos tratamentos
convencionais: regorafenibe (160 mg/dia VO por
3 semanas, em ciclos de 4 semanas) ou TAS-120
(35 mg/m VO, 2x/dia do D1 ao D5 e do D8 ao
D12, a cada 28 dias).
Nos indivduos resistentes ao tratamento sistmico
e com metstases, predominante ou
exclusivamente hepticas, pode-se considerar a
QT intra-arterial ou a radioembolizao com
ritio-9.
* Usar Befacizumabe na dose de 7,5 mg/kg EV a cada 3 semanas
* usar este esquema caso a bomba no esteja disponvel
Situaes especiais
NO devem ser tratados com 5FU, UFT ou
capacitabina devido ao risco de letalidade, por esta
enzima estar envolvida no metabolismo dessas drogas.
A toxicidade pode envolver sinais como: alopecia,
Deficincia de DPD pneumonite, mucosite, neutropenia ou diarreia.
Para estes indivduos a melhor opo o uso do
ratiltrexede (um inibidor directo da timidilato sintetase
no metabolizado pela DPD), que pode ser combinado
com a oxaliplatina e irinotecano.
QT neoadjuvante com resseco das metstases em caso
Metstases hepticas e de doena relativamente localizada e boa resposta a QT
pulmonares inicial. Seguida de QT adjuvante at complectar 6 meses
de QT (ver regimes quimioterpicos de resgate)
Resseco cirrgica do local de recorrncia seguida de
RT.
Recidiva locorregional
Considerar a QT neoadjuvante ou adjuvante em analogia
aos pacientes com metstases hepticas.
NO considerar inicio de QT sistmica at que haja prova
CER em elevao, sem
de recorrncia por confirmao patolgica ou exame de
doena detectavel por
imagem (TC toraco-abdomino-plvica e PET-Scan, que
mtodos convencionais
devem ser repetidos regularmente)
Considerar tratamento sistemico semelhante ao estadio IV.
Considerar QT intraperitoneal (Mitomicina C 17,5
mg/m, seguida de 8,8 mg/m a cada 30 min, em 2 doses,
Carcinomatose associada a hipertermia, ou Oxaliplatina na dose de 300
peritoneal exclusiva 460 mg/m em 2 L/m de soro glicosado 5%, associado
a hipertermia, por 30 min) nos pacientes com bom ndice
de desempenho, pequeno volume tumoral e que podem
ser submetidos a resseco completa dos implantes.
Acompanhamento sugerido
Estadiamento
Ver clon
Tratamento
Estadios 0 e 1: leso bem ou moderadamente diferenciada, SEM invaso vascular,
linftica ou perineural, SEM componente mucinosoe ausncia de budding.
Estadios II e III
Ou
Ou
5-FU 225 mg/m/dia EV em infuso contnua concomitante a todas as doses de RT
Ou
Estadio IV
Seguimento
Vide clon.
Tumores do nus
Descrio
Embora incomum, nos ltimos 30 anos vem apresentando uma elevao da incidncia,
devido maior prevalncia do HPV (representando 805 dos casos).
O nus divide-se em canal anal (poro mais extensa, de 3 5 cm, mais prxima do
recto e responsvel pela maioria dos tumores anais) e margem anal (Porco mais distal
que corresponde a zona de transio da mucosa escamosa do orifcio anal, para a
mucosa epidermoide da regio perianal).
T N M
Tx: tumor primrio no Nx: linfonodos regionais Mx: metstases distncia
pode ser avaliado; no possveis de avaliar; no podem ser avaliadas;
Agrupamento
Doena recorrente
Doena residual mnima
Metstase inguinal
aps tratamento inicial Canal anal
metacrnica isolada
Observao sem bipsias Realizar bipsia e Disseco dos linfonodos
de rotina; reestadiamento antes de inguinais seguida de RT
Seguimento de perto a cada realizar a cirurgia; combinada com QT de
6 8 semanas: exame Considerar o uso de PET- resgate (cisplatina 100
fsico, anuscopia, TC Scan para excluir doena mg/m EV no D1 + 5-FU
abdomino-plvica; metasttica; 1000 mg/m/dia EV em
Resseco transanal Resseco infuso contnua, do D1 ao
somente se houver sinais abdominoperineal e D4)
de progresso local. lifadectomia imediata +
tratamento de resgate
(cisplatina 100 mg/m EV
no D1 + 5-FU 1000
mg/m/dia EV em infuso
contnua, do D1 ao D4) +
boost de radiao.
Seguimento
Perda de peso;
Falta de apetite;
Enfartamento ps prandial;
Nuseas;
Vmitos;
Febre;
Fgado aumentado;
Bao aumentado;
Dor abdominal;
Ascite;
Prurido;
Ictercia;
Alguns tumores hepticos produzem hormonas que actuam em outros rgos alm do
fgado e podem causar:
Hipercalcmia;
Hipoglicmia;
Ginecomastia;
Eritrocitose;
Altos nveis de colesterol;
Diagnstico
B i p s i
Com agulha
Laparoscpica
Cirrgica
Hemograma;
Provas de funo heptica;
LDH;
Albumina;
Coagulograma;
Alfafetoprotena;
Sorologia para hepatites B e C;
EDA;
TAC toraco-abdomino-plvica;
RM;
Cintilografia ssea est indicada em pacientes com sintomas sseos e nos
candidatos ao transplante heptico;
PET-SCAN nos candidatos ao transplante heptico;
Estadiamento
T2: Tumor solitrio com invaso vascular ou mltiplos tumores, nenhum > que 5cm;
Agrupamento
I T1N0M0
II T2N0M0
IIIA T3aN0M0
IIIB T3bN0M0
IIIC T4N0M0
IVA qqTN1M0
IVB qqTqqNM1
A. Child-Pugh
B. Okuda
C. BCLC
Tratamento
Consideraes gerais
Terapia anti-viral
Estadiamento
T2: Tumor invade o tecido conjuntivo perimuscular sem extenso alm da serosa;
T3: Tumor perfura a serosa ou invade o fgado e/ou um rgo ou estrutura adjacente;
T4: Tumor invade a veia porta principal ou artria heptica ou invade mltiplos rgos
ou estruturas extra-hepticas;
Agrupamento
0 TisN0M0
I T1N0M0
II T2N0M0
IIIA T3N0M0
IIIB T1-3N1M0
IVA T4N0-1M0
qqTN2M0
IVB
qqTqqNM1
2. Colangiocarcinoma intra-heptico
T4: Invaso da veia porta principal ou dos seus ramos bilateralmente ou artria heptica
comum ou ramificao biliar de segunda ordem bilateralmente ou ramificao biliar de
segunda ordem unilateral com envolvimento da veia porta contralateral ou da artria
heptica;
N1: Presena de metstases em linfonodos regionais (ao longo do ducto cstico, ducto
biliar comum, artria heptica e veia porta);
T3: Invaso da vescula biliar, pncreas, duodeno ou outros rgos adjacentes sem
envolvimento do plexo celaco ou da artria mesentrica superior;
Agrupamento
0 TisN0M0
IA T1N0M0
IB T2N0M0
IIA T3N0M0
IIB T1-3N1M0
III T4qqNM0
IV qqTqqNM1
5. Ampola de Vater
Agrupamento
0 TisN0M0
IA T1N0M0
IB T2N0M0
IIA T3N0M0
IIB T1-3N1M0
III T4qqNM0
IV qqTqqNM1
Diagnstico
Como estadiar
Tratamento
Epidemiologia
Histopatologia
II/T2: Tumor de qualquer tamanho com extenso para estruturas perineais adjacentes
(tero inferior da uretra, tero inferior da vagina, nus), com linfonodos negativos;
III: Tumor de qualquer tamanho com ou sem extenso para estruturas perineais
adjacentes, com linfonodos inguinofemorais positivos;
IV: Tumor invade outras estruturas regionais (dois teros superiores da uretra, dois
teros superiores da vagina) ou distantes;
IVA/T3: Tumor invade a uretra superior e/ou mucosa vaginal, a mucosa vesical, a
mucosa rectal, fixo ao osso plvico;
Agrupamento
IA T1AN0M0
IB T1bN0M0
II T2N0M0
IIIA T1N1aM0
T1N1bM0
T2N1aM0
T2N1bM0
IIIB T1N2aM0
T1N2bM0
T2N2aM0
T2N2bM0
IIIC T1N2cM0
T2N2cM0
IVA T1N3M0
T2N3M0
T3N1-3M0
IVB T1-3N1-3M1
Como estadiar
Tratamento
A infeco por HPV (papiloma vrus), alta paridade, multiplicidade de parceiros sexuais
e promiscuidade sexual, baixo nvel scioeconmico, iniciao sexual precoce e
tabagismo explicam o aumento do nmero de pacientes cada vez mais jovens. O tumor
do colo do tero origina-se tanto do epitlio escamoso da ectocrvice como do epitlio
escamoso colunar do canal cervical. O carcinoma epidermide representa 90%
dos casos, e o adenocarcinoma, 10%. Outros tipos histopatolgicos de menor frequncia
so o adenoescamoso, de clulas linfocitides (oat cells), sarcomas e linfomas.
Estadiamento (FIGO/TNM)
IB/T1b: Leso clnica confinada ao colo uterino ou leso microscpica maior que a do
estadio IA;
IB2/T1b2: Leso>4cm;
II/T2: Tumor invade alm do tero, mas no a parede plvica ou o tero inferior da
vagina;
IIA/T2a: Sem invaso dos paramtrios;
III/T3: Tumor estende-se at a parede plvica e/ou envolve o tero inferior da vagina
e/ou causa hidronefrose ou rim no funcionante;
IV: Extenso para alm da pelve verdadeira ou invaso da mucosa da bexiga ou recto;
Agrupamento
I T1N0M0
IA T1aN0M0
IA1 T1a1N0M0
IA2 T1a2N0M0
IB T1bN0M0
IB1 T1b1N0M0
IB2 T1b2N0M0
II T2N0M0
IIA T2aN0M0
IIA1 T2a1N0M0
IIA2 T2a2N0M0
IIB T2bN0M0
III T3N0M0
IIIA T3aN0M0
T3bN0-1M0
IIIB
T1-3N1M0
IVA T4N0-1M0
IVB T1-3N0-1M1
Como estadiar
Exame ginecolgico;
Exame rectal;
Rx do trax;
Ecografia abdomino-plvica;
TAC abdomino-plvica;
RM;
PET-SCAN.
Invaso linftica ou
Invaso estromal Tamanho do tumor
vascular
- >1/3 4cm
+ >2/3 Independente
+ >1/3 e <2/3 2cm
+ <1/3 5cm
Tratamento
Estadiamento (FIGO/TNM)
III: Tumor estende-se alm do tero, mas est confinado pelve verdadeira;
Agrupamento
IA T1aN0M0
IB T1bN0M0
II T2N0M0
IIIA T3aN0M0
IIIB T3bN0M0
IIIC1 T1-3N1M0
IIIC2 T1-3N2M0
IVA T4N1M0
IVB T1-4N1-2M1
Como estadiar
Exame ginecolgico;
Exame rectal;
USG transvaginal;
CA 125;
Rx do trax;
TAC toraco-abdomino-plvica;
RM;
Cistoscopia e rectossigmoidoscopia devem ser realizadas se houver suspeita de
extenso vesical ou colorretal.
Classificao de risco para estadio I (no seroso papilfero e no clulas claras)
Tratamento
Sarcomas uterinos
Estadiamento (FIGO)
B. Leiomiossarcomas
Como estadiar
O estadiamento cirrgico.
Recomenda-se histerectomia total, salpingo-oforectomia bilateral,
linfadenectomia plvica e citologia onctica.
Como avaliao pr-operatria deve-se realizar o exame ginecolgico e rectal;
TAC toraco-abdomino-plvica;
RM;
Cistoscopia e rectossigmoidoscopia.
Tratamento ps-operatrio
Epitlio ovariano
Estadiamento
FIGO (2014)
Tumor limitado a um ovrio, com ausncia de
clulas malignas no lavado peritoneal ou
IA lquido asctico, ausncia de tumor na
superfcie externa do ovrio e cpsula
ovariana intacta;
Igual a IA s que tumor limitado aos dois
IB
ovrios;
Estadio I: tumor
Tumor limitado a um ou dois ovrios com
limitado aos ovrios IC1
rotura cirrgica;
Tumor limitado a um ou dois ovrios com
IC2 capsula rompida antes da cirurgia ou tumor
IC
que invade a superfcie ovariana;
Tumor limitado a um ou dois ovrios com
IC3 presena de clulas malignas no lavado
peritoneal ou lquido asctico
Estadio II:tumor Extenso e/ou implantes no tero e/ou tubas
invadindo um ou IIA uterinas e/ou ovrios;
dois ovrios, com Extenso para os outros rgos plvicos;
extenso para a IIB
cavidade plvica
Linfonodos retropritoneais positivos, apenas;
IIIA1
Estadio III: tumor
IIIA Envolvimento microscpico peritoneal
invadindo um ou
IIIA2 extraplvico com ou sem linfonodos
dois ovrios com
retroperitoneais positivos;
comprometimento
Implantes em peritnio da cavidade
citolgico ou
IIIB abdominal 2 cm, com ou sem metstases
histolgico do
em linfonodos retroperitoneais;
peritnio Implantes em peritnio da cavidade
extraplvico e/ou abdominal < 2 cm, com ou sem metstases
comprometimento em linfonodos retroperitoneais incluindo
de linfonodo IIIC
extenso do tumor para a cpsula do fgado
retroperitoneal ou bao, sem o envolvimento parenquimatoso
dos mesmos;
Estadio IV: Derrame pleural com citologia positiva;
IVA
metstases
distncia incluindo IVB Metstase parenquimatosa e metstases para
metstase peritoneal rgos extra-abdominais incluindo linfonodos
inguinais e linfonodos fora da cavidade
abdominal.
TNM (AJCC, 2010)
Tumor limitado a um ovrio, com ausncia de
clulas malignas no lavado peritoneal ou
T1a lquido asctico, ausncia de tumor na
superfcie externa do ovrio e cpsula
ovariana intacta;
Igual a IA s que tumor limitado aos dois
T1b
ovrios;
T1: tumor limitado
Tumor limitado a um ou dois ovrios com
aos ovrios T1c1
rotura cirrgica;
Tumor limitado a um ou dois ovrios com
T1c2 capsula rompida antes da cirurgia ou tumor
T1c
que invade a superfcie ovariana;
Tumor limitado a um ou dois ovrios com
T1c3 presena de clulas malignas no lavado
peritoneal ou lquido asctico
T2:tumor invadindo Extenso e/ou implantes no tero e/ou tubas
um ou dois ovrios, T2a uterinas e/ou ovrios;
com extenso para a Extenso para os outros rgos plvicos;
T2b
cavidade plvica
Linfonodos retropritoneais positivos, apenas;
T1-2/N1
Tumor invadindo
Envolvimento microscpico peritoneal
um ou dois ovrios
T3a2-N0/N1 extraplvico com ou sem linfonodos
com
retroperitoneais positivos;
comprometimento
Implantes em peritnio da cavidade
citolgico ou
T3b-N0/N1 abdominal 2 cm, com ou sem metstases
histolgico do
em linfonodos retroperitoneais;
peritnio Implantes em peritnio da cavidade
extraplvico e/ou abdominal < 2 cm, com ou sem metstases
comprometimento em linfonodos retroperitoneais incluindo
de linfonodo T3c-N0/N1
extenso do tumor para a cpsula do fgado
retroperitoneal ou bao, sem o envolvimento parenquimatoso
dos mesmos;
Metstase parenquimatosa e metstases para
Metstases rgos extra-abdominais incluindo linfonodos
distncia incluindo M1 inguinais e linfonodos fora da cavidade
metstase peritoneal abdominal.
Agrupamento TNM
I T1N0M0
IA T1aN0M0
IB T1bN0M0
IC T1cN0M0
II T2N0M0
IIA T2aN0M0
IIB T2bN0M0
IIC T2cN0M0
III T3N0M0
IIIA T3aN0M0
IIIB T3bN0M0
T3cN0M0
IIIC
T1-3N1M0
IV T1-3N0-1M1
Tratamento
Estadio patolgico I
1. Pacientes nos estadios IA3, IB2/3, qqIC e em todos os estadios com carcinoma
das clulas claras devem fazer QT adjuvante com:
Carboplatina AUC 5-6 EV, no D1 + Paclitaxel 175 mg/m EV no D1, a cada
21 dias, por 6 ciclos
Ou
Carboplatina AUC 2 EV + Paclitaxel 60 mg/m EV, ambos no D1, D8 e D15, a
cada 21 dias, por 6 ciclo
Estadios II a IV
1. Paciente que clinicamente tem baixo volume de doena (pacientes sem ascite
e tm pouco volume de doena por TC abdomino-plvica e nas quais, de acordo
com ginecologista oncolgico, provavelmente seria possvel uma citorreduo
cirrgica ptima, com baixa mortalidade):
Cirurgia realizada pelo cirurgio oncolgico ou ginecologista oncolgico, com o
objectivo de atingir a citorreduo ptima.
Ou
Com comorbidades:
Carboplatina AUC 2 EV + Paclitaxel 60 mg/m EV, ambos no D1, D8 e
D15, a cada 21 dias, por 6 ciclos
No candidatos a poliquimioterapia:
Carboplatina AUC 6 EV durante 30 min, por 6 a 9 ciclos
No candidatos a poliquimioterapia:
Carboplatina AUC 6 EV durante 30 min, por 6 a 9 ciclos.
Tratamento de resgate
Contra-indicao a platina:
Trabectedina 1,1 mg/m EV no D1 + Doxorrubicina lipossomal
peguilhado 30 mg/m EV no D1, ambas a cada 21 dias.
Tratamento
Estadios I a IV
2. Laparotomia second-look
Somente indicada em pacientes seleccionadas com tumores germinativos que
apresentem componente de teratoma e que se submetam a citorreduo
subptima.
Seguimento
Tratamento
Seguimento
Consideraes gerais
1. Estadiamento
Estadio I: persistncia de beta-HCG elevado e doena confinada no tero;
Estadio II: doena alm do tero, mas limitada pelve (ovrio, tuba uterina,
vagina)
Estadio III: metstases pulmonares com ou sem envolvimento uterino, vaginal
ou plvico;
Estadio IV: outros stios de doena metasttica (fgado, crebro, rim, trato
gastrointestinal).
Factores
0 1 2 3
prognsticos
Idade (anos) < 40 40
Antecedente
Mola Aborto Termo
gravdico
Intervalo
<4 4-6 7-12 > 12
(meses)
Maior tumor
(incluindo < 3 cm 3-5 cm > 5 cm
tero)
Stio de Gastrointestina Crebro,
Pulmaos Bao, rim
metstases l fgado
Nmero dos
stios de 1a4 5a8 > 8 cm
metstases
Dois ou
Falha QT
Um agente mais
prvia
agentes
Beta-HCG pr- < 103 103-104 104-105 > 105
tratamento
(IU/L)
Tratamento inicial
Dilatao e curretagem;
Mola hidatiforme
Histerectomia (se a mulher j tiver completado a prole)
Evacuao (paciente que ainda no completou a prole);
Mola invasiva
Histerectomia (paciente que completou a prole)
Estadio I: Histerectomia (doena localizada)
Estdios II a IV: Histerectomia (doena localizada) +
QT adjuvante com EMA-EP (Etoposdio 100 mg/m
EV no D1 + Metotrexato 100 mg/m EV em bolus, no
D1, seguido de 200 mg/m EV por 12h + Actinomicia
Neoplasia de stio
D 0,5 mg EV em bolus no D1 + DL-Leucovorin 15
placentrio
mg IM ou EV ou VO (ou L-Leucovorin 7,5 mg EV) a
cada 12h, por 4 doses, comeando 24h aps o incio do
metotrexato + Actinomicia D 0,5 mg EV em bolus no
D2 + Etoposdio 150 mg/m EV no D8 + Cisplatina
75 mg/m EV por 12h, no D8, a cada 15 dias)
Estadio I
Metotrexato 1 mg/kg IM nos D1, D3, D5 e D7 + DL-
Leucovorin 0,1 mg/kg (ou L-Leucovorin 0,05 mg/kg)
IM nos D2, D4, D6 e D8, a cada 15 dias (continuar por
3 ciclos aps a normalizao do beta-HCG)
Ou
Actinomicina D 1,25 mg/m EV no D1, a cada 15
dias.
Realizar histerectomia se prole completa ou se houver
Coriocarcinoma
doena residual.
Estadio II e III
Metotrexato + DL-Leucovorin ou Actinomicina D
(como no estadio I)
Em caso de falha de metotrexato na primeira linha,
em pacientes com baixo risco e com beta-HCG < 100
IU/L: Actinomicina D 10 mcg/kg/dia (mx. 0,5
mg/dia) EV, por 5 dias, a cada 15 dias (esquema mais
txico)
Coriocarcinoma de risco EMA-CO:
Etoposdio 100 mg/m EV nos D1 e D2 +
Metotrexato 100 mg/m EV em bolus, seguido de 200
mg/m EV em 12h no D1 + Actinomicina D 0,5 mg
alto em estdios II e III ou EV nos D1 e D2 + DL-Leucovorin 15 mg EV ou VO
todas as pacientes em estdio (ou L-Leucovorin 7,5 mg EV) a cada 12h, por 4
IV (excepto aquelas com doses, comeando 24h aps a administrao do
envolvimento do sistema metotrexato; Vincristina 1 mg/m (mx. 2 mg) EV no
nervoso central) D8 + Ciclofosfamida 600 mg/m EV no D8, a cada 15
dias.
Continuar a terapia at 3 ciclos aps a normalizao do
beta-HCG
EMA-CO com altas dose de Metotrexato:
Etoposdio 100 mg/m EV nos D1 e D2 +
Metotrexato 1000 mg/m EV por 24h no D1 +
Actinomicina D 0,5 mg EV em bolus nos D1 e D2 +
DL-Leucovorin 30 mg IM ou VO (ou L-Leucovorin
15 mg EV) a cada 12h, por 3 dias, comeando 32h
aps a administrao do metotrexato; Vincristina 1
mg/m (mx. 2 mg) EV no D8 + Ciclofosfamida 600
Carcinoma em estadio IV mg/m EV no D8, a cada 15 dias.
com envolvimento do Associar ao tratamento sistmico, o metotrexato por
sistema nervoso central via intratecal na dose de 12 mg no D8, seguido de DL-
Leucovorin 15 mg VO (ou L-Leucovorin 7,5 mg VO)
por 2 doses, 24 a 36 horas aps a administrao de
metotrexato intratecal.
Continuar a terapia por 3 a 4 ciclos aps a
normalizao do beta-HCG.
Sugere-se RT nas pacientes com resposta radiolgica
incompleta QT, com risco de sangramento ou com
recorrncia no SNC.
Terapias de resgate
Ou
Seguimento
Estadiamento clnico
T N M G
T1: tumor no Nx: sem evidncia Mx: sem evidncia G1: bem
palpvel clinicamente de metstase para de metstases diferenciado
e no visvel por linfonodos distncia; (Gleason 2-4);
imagem; regionais;
M0: sem metstases G2:
T1a: achado N0: sem metstases distncia; moderadamente
histolgico acidental para linfonodos diferenciado
em 5% do tecido regionais; M1: metstases (Geason 5-6) e
ressecado; distncia; moderado para
N1: metstases para pobremente
T1b: achado linfonodos M1a: metstases em diferenciado
histolgico acidental regionais; linfonodos no (Gleason 7);
em > 5% do tecido regionais;
ressecado; G3: pobremente
M1b: metstases diferenciado
T1c: tumor sseas; (Gleason 8-10).
identificado atravs
de bipsia por agulha M1c: outros locais
(por elevao de de metstases.
PSA);
T3a: extenso
extracapsular;
Estadiamento patolgico
T N M
pT2: confinado ao rgo; Nx: sem evidncia de Mx: sem evidncia de
metstase para linfonodos metstases distncia;
pT2a: envolvimento de regionais;
metade de um lobo ou M0: sem metstases
menos; N0: sem metstases para distncia;
linfonodos regionais;
pT2b: envolvimento de M1: metstases distncia;
mais da metade de um N1: metstases para
lobo, mas no ambos linfonodos regionais; M1a: metstases em
lobos; linfonodos no regionais;
pT3a: extenso
extraprosttica ou invaso
microscpica do colo
vesical;
Agrupamento
Estadio I: T1a-2aN0m0
Estadiamento (NCCN)
Estadio T1c;
score de Gleason 6;
PSA < 10 ng/mL;
Risco muito baixo
Menos de 3 fragmentos de bipsia positivos co 50%
de comprometimento em cada fragmento;
Densidade do PSA < 0,15 ng/mL/g.
Estdios T2a;
Score de Gleason 6;
Risco baixo
PSA < 10 ng/mL, excludos os pacientes com
caractersticas de risco muito baixo.
Estdios T2b ou T2c ou score de Gleason 7 ou PSA 10-
Risco intermedirio
20 ng/mL.
Estdios T3 ou score de Gleason 8 ou PSA > 20
Risco alto
ng/mL.
Tratamento
Nota: o toque rectal um exame pouco especfico e pouco sensvel para a deteco de
recorrncia local, aps prostatectomia radical. Do mesmo modo, a US transrectal, a TC
plvica e o exame por PET-Scan tm um papel bastante limitado para delinear o local da
recidiva. Nestes casos favorece-se a RNM.
Tratamento
RT externa de salvamento + Bicalutamida 150 mg/dia VO, por 24 meses
Ou
Definio: aumento do PSA 2 ng/mL ou PSA 3ng/mL acima do nadir (aps a RT)
ou dois aumentos consecutivos do PSA 0,5 ng/mL, comparados ao valor de PSA aps
a RT.
Tratamento
Tratamento de primeira linha em pacientes com alto volume de doena e/ou com
factores de prognstico adversos
Definio: aquela que apresenta quatro ou mais leses em esqueleto axial, com pelo
menos uma leso envolvendo outro stio sseo que no a coluna ou o quadril e/ou
envolvimento visceral.
Tratamento
Supresso dos nveis de testosterona contnua, quer por via medicamentosa (agonistas
ou antagonistas de LHRH) ou orquiectomia com ou sem antiandrognio perifrico no
esteride, ou intermitente.
Regime:
Nota: a QT com docetaxel deve ser iniciada preferencialmente entre 1 e 4 meses aps o
incio do tratamento hormonal.
Tratamento
Supresso dos nveis de testosterona continua por via medicamentosa (agonistas ou
antagonistas de LHRH) ou orquiectomia com ou sem antiandrognio perifrico no
esteride.
Nota: o uso exclusivo de andrognios tem eficcia inferior aos tratamentos com
supresso dos nveis de testosterona.
Estadiamento
T1a: Tumor invade tecido conjuntivo subepitelial sem invaso linfovascular e de baixo
grau (1 e 2);
T1b: Tumor invade tecido conjuntivo subepitelial com invaso linfovascular ou tumor
indiferenciado (graus 3 e 4);
Agrupamento
TisN0M0
Estadio 0
TaN0M0
Estadio I T1aN0M0
T1bN0M0
Estadio II T2N0M0
T3N0M0
Estadio IIIa T1-3N1M0
Estadio IIIb T1-3N2M0
T4qqNM0
Estadio IV qqTN3M0
qqTqqNM1
Como estadiar
Rx trax;
TAC abdomino-plvica;
RM;
PET-SCAN.
Tratamento
Seguimento