Formulir Pelaporan Obat :

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI

PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : BULAN NOPEMBER 2016
NAMA PUSKESMAS : PATARUMAN 3 Penanggungjawab Farmasi :
YUYUM JUMATI
ALAMAT : Jl.RAYA KEHUTANAN NO.976 KEC.PATARUMAN
No Hp :
Kab / Kota : BANJAR
Email : pkmpat3bjr@gmail.com
Provinsi : JAWA BARAT
bbbbbbbbbbbbb Ketersedi
bbbbbbNo. Bentuk aan Ket.
Ada/
NAMA OBAT Sediaan Tidak
1 2 3 4 5
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 0
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 0
5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi 1
Epinefrin (Adrenalin) 0,1%
6 (sebagai HCL) Injeksi 0
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 0
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 0
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 0
Metilergometrin Maleat 0,200
13 mg-1 ml Injeksi 0
Obat Anti Tuberculosis
14 dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 0
16 Parasetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 0
Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-
20 Hib Injeksi 1