Manejo del shock cardiognico

El shock cardiognico (CS) sigue siendo la causa de muerte ms frecuente

en los pacientes con infarto agudo de miocardio, aunque la mortalidad
podra ser Reducido de 80% a 40-50%. Adems de la intervencin coronaria
percutnea o el bypass coronario, las catecolaminas, Fluidos intraarticos
de bombeo de baln (IABP), y tambin los dispositivos de asistencia activa
se utilizan ampliamente para la gestin de CS. Sin embargo, slo hay
Evidencia de la existencia de todos los tratamientos, excepto para la
revascularizacin temprana y la relativa ineficacia de la IABP.
Esta revisin actualizada
Describen el manejo de CS complicando el infarto agudo de miocardio con
nfasis en tcnicas de revascularizacin basadas en la evidencia,
Tratamiento de unidades de cuidados intensivos incluyendo ventilacin,
regmenes transfusionales, medicamentos adjuntos y dispositivos de
soporte mecnico.

1. Introduccin
Cardiogenicshock (CS) se define como un estado de hipoperfusin de
rgano crtico
Debido a la disminucin del gasto cardaco. En particular, CS forma un
espectro Que va desde una hipoperfusin leve hasta un shock profundo.
Los criterios establecidos para el diagnstico de CS son:
presin arterial sistlica , 90 mmHg durante 0,30 min o vasopresores
necesarios para lograr una Presin arterial 90 mmHg
(Ii) congestin pulmonar o Presiones de llenado del ventrculo
izquierdo
(Iii) signos de alteracin de la perfusin de rganos

Con al menos uno de los siguientes criterios:

(a) estado mental alterado;
(b) (segundo)Piel fra y hmeda
(c) (C) oliguria
(d) D) aumento del lactato srico.
El diagnostico De CS se puede hacer sobre la base de fciles de evaluar
clnica Sin supervisin hemodinmica avanzada, aunque s Previamente
recomendado para evaluar el ndice cardiaco y la Presin de la cua capilar.

Infarto agudo de miocardio (IAM) con disfuncin ventricular posterior Es la

causa ms frecuente de CS que representa el 80% de casos. Las
complicaciones mecnicas como el septo ventricular (4%) o Rotura de la
pared libre (2%) y insuficiencia mitral grave aguda (7%)
Son causas menos frecuentes de EC despus de la IAM.2 El CS no
relacionado con IAM puede
Debido a la insuficiencia cardaca valvular, a la acutemiocarditis, Arritmias,
etc. con opciones de tratamiento heterogneas.
El shock cardiognico que complica el IAM se produce en el rango de 5 a
15% . Esto se traduce en 40 000 a 50 000 pacientes por ao en el EE.UU. y
de 60 000 a 70 000 en Europa.6 A pesar de los avances en el tratamiento
Principalmente por revascularizacin temprana con posterior mortalidad , El
CS sigue siendo la principal causa de muerte en el IAM con mortalidad
Las tasas siguen aproximndose al 40-50% segn registros recientes y
Ensayos aleatorios.
Las causas subyacentes, la fisiopatologa y el tratamiento de CS que
complican la IAM se han revisado anteriormente. Actualizaremos el
tratamiento teraputico basado en la evidencia de CS Complicando el IAM
con mayor nfasis en tcnicas de revascularizacin,
Tratamiento de unidades de cuidados intensivos incluyendo ventilacin,
regmenes transfusionales, Medicamentos auxiliares y dispositivos de
soporte mecnico.

2. Fisiopatologa y pronstico evaluacin

La fisiopatologa de CS es compleja y se ha resumido previamente. En
resumen, la isquemia induce una depresin Contractilidad miocrdica, que
inicia una espiral viciosa de El ndice cardiaco y la presin arterial baja que
en combinacin El ndice de potencia cardiaca y promover la isquemia
coronaria.
En el ndice cardiaco provoca hipoperfusin tisular severa Que es ms
sensiblemente medida por el lactato srico y puede finalmente Conducir a la
muerte si el crculo no se interrumpe con xito
Tratamiento.
Se ha reconocido que CS no slo Se atribuye a la prdida de la funcin
ventricular izquierda, sino que El resultado de trastornos en todo el sistema
circulatorio. Inicial Vasoconstriccin compensatoria es contrarrestada
posteriormente por Vasodilatacin patolgica. Entre otros, el desarrollo de la
inflamacin sistmica con fuga capilar, deterioro de la microcirculacin,
Y la vasodilatacin contribuyen al crculo vicioso de CS. Sangrado y
Transfusin tambin contribuyen a los trastornos inflamatorios Espiral de
choque.

Mediante el modelado multivariable de los ensayos CS ms importantes

(SHOCK, TRIUMPH, IABP-SHOCK II), factores tpicos asociados a una mayor
Mortalidad fueron
edad avanzada
dao cerebral anxico
disminucin del ventrculo izquierdo Fraccin de eyeccin
menor ndice de potencia cardiaca
menor Presin vascular
necesidad de soporte vasopresor
peor funcin Lactato srico ms alto.
Mltiples otros biomarcadores adems de El lactato srico que mide
principalmente el grado de inflamacin Se muestra una asociacin con la
mortalidad El deterioro de la microcirculacin
Y la fuga vascular est influida por un desequilibrio entre Angiopoyetina-1 y
angiopoyetina-2, que se ha demostrado que repercute mortalidad. En CS, el
deterioro microcirculatorio se puede medir fcilmente
Por va sublingual por imagen de campo oscuro de flujo lateral. Una
disminucin perfundida
Densidad capilar en la lnea de base y una falta de mejora derivada De las
mediciones en serie se asoci con mal pronstico. Sin embargo, el valor
clnico de estos nuevos biomarcadores e imgenes Mtodos an no se ha
definido definitivamente. Administracin Revascularizacin
La revascularizacin temprana, como se muestra en el SH, revascularizamos
de manera emergente Coronarios ocultos para el ensayo shocK cardiognico
(SHOCK) Es la estrategia de tratamiento ms importante en CS que
complica el IAM.
Aunque el ensayo no cumpli con el criterio de valoracin primario
(superioridad De la revascularizacin temprana sobre la terapia mdica
sobre la mortalidad a los 30 das)
Hubo una reduccin significativa de la mortalidad en el seguimiento ms
largo de 1/2, 1 y 6 aos. El nmero necesario para salvar una vida por
revascularizacin temprana En comparacin con la estabilizacin mdica
inicial es, 8. En las pautas actuales, la revascularizacin temprana ya sea
percutnea Intervencin coronaria (ICP) o bypass coronario (CABG) es una
recomendacin de clase 1B.
Aunque la aplicacin De revascularizacin temprana ha aumentado
notablemente en Prctica, las tasas siguen siendo insatisfactorias, que van
del 50 al 70% Por lo tanto, se necesitan ms esfuerzos para convencer a los
Reconocer el beneficio de la revascularizacin incluso si la Se prev que el
riesgo asociado sea elevado, como en los ancianos o
resucitacin.
Revascularizacin en la enfermedad coronaria multivaso Aproximadamente
el 70-80% de los pacientes con CS presentan Enfermedad definida como
estenosis / oclusiones coronarias en ms de una buque.
Estos pacientes tienen una mortalidad Pacientes con enfermedad de un solo
vaso.
Las directrices actuales,
Revascularizacin precoz por ICP o CABG dependiendo de la En teora, el
tipo de revascularizacin Puede influir en el resultado. Sin embargo, hay
mucha incertidumbre Porque todos los ensayos previos que evaluaron el
efecto de la revascularizacin en
El resultado no especific el tipo de reperfusin. Actualmente, existen Slo
cuatro informes de observacin que evalan la PCI vs. Limitados datos
sugieren tasas de mortalidad similares con CABG y PCI.20 A pesar de estas
consideraciones, CABG rara vez se realiza en CS con
5% en registros y ensayos aleatorios. Por lo tanto, PCI de la lesin culpable
es una prctica estndar aceptada, Mientras que el manejo ptimo de otras
lesiones no culpables no est claro. Las pautas actuales alientan el PCI
multivaso de todas las Estenosis o lesiones altamente inestables adems de
la lesin culpable (Recomendacin de clase IIa B) en CS. A pesar de estas
recomendaciones, Multiverso PCI se realiza actualmente en slo un tercio A
una cuarta parte de los pacientes con EC con enfermedad multivaso.
Debido a la falta de datos prospectivos, estas recomendaciones Se basan
principalmente en consideraciones fisiopatolgicas. Notablemente Como se
muestra en la Tabla 1, todos los registros excepto uno que compara
multiverso PCI versus lesin culpable slo ICP mostr una cifra numrica o
significativa Aumento de la mortalidad en el abordaje multivaso.
Dado que los estudios observacionales no aleatorios y los registros
Tendencia a la seleccin del tratamiento, existe una necesidad urgente de
datos. Actualmente, el estudio prospectivo, aleatorizado, multicntrico
Ensayo CULPRIT-SHOCK (Clinicaltrials.gov: NCT01927549)
Est inscribiendo a pacientes en Europa para llenar el vaco aparente de la
evidencia. Con el criterio de valoracin primario definido como mortalidad
y / o insuficiencia renal Fracaso que requiere terapia de reemplazo renal
dentro de los 30 das, 706
Los pacientes sern asignados al azar a la IC inmediata multivaso En
comparacin con la lesin culpable slo PCI con potencialmente posterior
PCI escalonada.

Medicacin antiplaquetaria y antitrombtica intervencionista

La terapia antitrombtica que incluye antiplaquetarios y anticoagulacin es
Una piedra angular durante PCI y desde la publicacin de la prueba de
SHOCK Nuevas terapias antiplaquetarias.
No existen Ensayos en CS para antiplaquetarios orales, sin embargo, es
bien sabido que en CS,
La resorcin enteral se ve afectada. Adems de la perfusin enteral
alterada, Ventilacin mecnica con incapacidad para tragar prasugrel /
ticagrelor Clopidogrel desempea un papel importante en la
biodisponibilidad de estos Drogas.
En general, la administracin de inhibidores orales de P2Y12 puede,
La CRM puede ser necesaria de inmediato basndose en la angiografa
recomendaciones. Prasugrel / ticagrelor o clopidogrel en caso de
contraindicaciones Para las nuevas antiagregantes plaquetarios orales,
adems deAspirina en todos los pacientes sometidos a PCI.
En los pacientes intubados, Comprimidos triturados deben administrarse
a travs de una sonda nasogstrica tubo. Recientemente, se pudo
demostrar en pacientes con infarto no CS que
El ticagrelor triturado puede mejorar la inhibicin plaquetaria en
Comprimidos no triturados.

Es bien sabido que la restauracin del flujo epicrdico normal por PCI en CS
es menor en comparacin con los pacientes no CS y el fracaso para lograr
un El flujo normal afecta la mortalidad. Debido a las dificultades De los
antiagregantes plaquetarios, los inhibidores de la glicoprotena IIb / IIIa
pueden Beneficioso en CS. Los datos observacionales apoyan una posible
mortalidad Beneficio por el uso de inhibidores plaquetarios intravenosos en
CS. Sin embargo, En el escenario CS, slo hay un pequeo ensayo
aleatorizado en 80
Pacientes (con 35% de cross-over en el grupo de tratamiento estndar) Que
no logr confirmar que el uso corriente de abciximab por va ascendente es
superior En comparacin con el tratamiento estndar con el uso opcional de
abciximab
Dejados a discrecin de los intervencionistas (Figura 1). Corriente
Consideraciones y experiencias sugieren un uso liberal de la glicoprotena
Inhibidores de IIb / IIIa en pacientes con alta carga de trombo y Flujo
despus de PCI en particular para el paciente CS.
Durante la ICP, la anticoagulacin coadyuvante, Heparina, heparina de bajo
peso molecular o inhibidores directos de la trombina Debe ser co-
administrado con antiplaquetarios. Con una falta de Ensayos aleatorizados
en CS, se aplican las mismas recomendaciones Otros tipos de sndrome
coronario agudo.

1 Mortality for multivessel vs. culprit lesion only PCI in

cardiogenic shock in registries

Ensayo n Mortalidad Mortalidad Relacin de

Multivessel culpable probabilidad
PCI,% Lesin slo es ajustada o
PCI,% Hazard ratio
(IC del 95%)
Webb et al 74 55 20 2.75 (1.05
7.25
Van der Schaaf 161 60 53 Not reported
et a (P 0.05)
Cavender et a 3087 36,5 27.8 1.5 (1.22
1.95)
Bauer et al. 336 48.8 37.4 1.28 (0.72
2.28)
Zeymer et a 735 46.8 35.8 1.5 (1.15
1.84)
Yang et al 338 35.0 30.6 1.06 (0.61
1.86)
Mylotte et al 266 20.4 43.9 0.57 (0.38
0.84)
ICP, intervencin coronaria percutnea; CI, intervalo de confianza
Figura 1 Evidencia actual de los ensayos clnicos aleatorios en CS en la era
PCI. El riesgo relativo y los intervalos de confianza del 95% (IC) se
representan para Las distintas intervenciones aleatorias. El ensayo SOAP II
fue neutro con respecto a la mortalidad para el ensayo en general, por lo
tanto, el cardiognico predefinido Los resultados del subgrupo de choque
deben ser interpretados con precaucin. SHOCK, debemos revascularizar de
manera emergente los coronarios occlusos para cardiognicos choque;
SMASH, Swiss Multicenter ensayo de Angioplastia para SHock; SOAP II,
Ocurrencia de sepsis en pacientes con enfermedad aguda II; TRIUNFO,
Tilarginina Inyeccin de acetato en un estudio internacional aleatorizado en
pacientes con IM inestable con shock cardiognico; IABP-SHOCK, bomba de
baln intraartico En estado de shock; IABP, bomba de baln intraartico;
LVAD, dispositivo de asistencia ventricular izquierda; ICP, intervencin
coronaria percutnea; CABG, arteria coronaria Injerto de bypass; CS, shock
cardiognico.

3. Tratamiento de unidades de cuidados intensivos

Fluidos, vasopresores, inotrpicos
Independientemente de la revascularizacin temprana, las medidas bsicas
de tratamiento Incluyen estabilizacin inicial con expansin de volumen
para obtener euvolaemia, Vasopresores e inotrpicos, adems de terapia
adicional para la prevencin O tratamiento de la disfuncin del sistema
multiorgnico (MODS).
La administracin de lquidos en CS se basa principalmente en
consideraciones fisiopatolgicas. A pesar del uso frecuente de
catecolaminas que se administran En el 90% de los pacientes en CS, slo
hay evidencia limitada De ensayos aleatorios que comparan catecolaminas
en CS. Adems, A pesar de los efectos beneficiosos sobre la hemodinmica,
no Datos aleatorios que muestran un beneficio pronstico. En un estudio
aleatorizado Comparacin de 1679 pacientes con choque incluyendo 280
pacientes CS. Tratamiento con dopamina en comparacin con noradrenalina
Asociados a eventos significativamente ms arrtmicos para la Pero con una
falta de reduccin significativa en la mortalidad.

El subgrupo CS predefinido-el porcentaje de CS debido a AMI No se ha

informado-tuvo menor mortalidad con norepinefrina (Figura 1). Por lo tanto,
cuando la presin arterial es baja, la norepinefrina Debe ser la primera
opcin como vasopresor.
En analoga al choque sptico La presin arterial media objetivo debe ser
titulada a 65-70 mmHg
Como una presin arterial ms alta no se asocia con el resultado
beneficioso.
Las actuales directrices europeas sobre el STEMI son en parte confusas Y
recomiendan en contraste con la evidencia actual de dopamina (IIa / C
Recomendacin) sobre norepinefrina (recomendacin IIb / B), Mientras que
por otro lado se afirma que la norepinefrina es preferida
Sobre la dopamina cuando la presin arterial es baja sobre la dopamina
cuando la presin arterial es baja. Porque las catecolaminas aumentan el
consumo de oxgeno miocrdico Y los vasoconstrictores pueden perjudicar la
microcirculacin, as como Perfusin tisular, su uso debe limitarse al ms
corto posible mDuracin y la dosis ms baja posible.
Como agente inotrpico, la dobutamina puede administrarse Norepinefrina
en un intento por mejorar la contractilidad cardiaca Que se realiza a
menudo en la prctica clnica.

Otros inotrpicos
Tales como levosimendn o inhibidores de la fosfodiesterasa son de inters
En CS basados en su mejora de la contractilidad miocrdica Sin aumentar
los requerimientos de oxgeno y el potencial de vasodilatacin. Sin embargo,
como se muestra en una revisin Cochrane reciente, la La evidencia de los
inotrpicos y vasodilatadores en CS es muy limitada. Slo cuatro estudios
muy pequeos fueron elegibles para este metanlisis y Tres ensayos con un
total de 63 participantes con alto riesgo general de Compar el
levosimendn con el tratamiento estndar (enoximona O dobutamina) o
placebo. Levosimendan mostr una supervivencia lmite Beneficio en
comparacin con enoximona (Ratio de Peligro 0,33; 95% Intervalo de
confianza 0,11 - 0,97; Figura 1). Slo pequeas diferencias Hemodinmica,
duracin de la estancia hospitalaria y frecuencia de Se observaron eventos
cardacos adversos El tratamiento ptimo del MODS en la unidad de
cuidados intensivos es esencial Para el tratamiento de pacientes con CS, ya
que tiene un gran impacto en el pronstico.
Aunque no se ha investigado especficamente en CS, mltiples medidas Se
recomiendan generalmente. Si se requiere ventilacin invasiva, Ventilacin
debe hacerse para prevenir la
lesin. La produccin urinaria debe ser medida y continua Se debe iniciar la
terapia de reemplazo renal en caso de insuficiencia renal aguda Con signos
clnicos de uremia, descompensacin hidrpica, Acidosis y / o hipercaliemia
refractaria. Por otra parte, la nutricin ptima, el control glucmico a, 11,0
mmol / L, evitando la hipoglucemia, As como la tromboembolia y la
profilaxis de la lcera por estrs
Debido a que gran parte del manejo hemodinmico Depende de las
presiones ptimas de llenado de los catteres de la arteria pulmonar, El flujo
cardiaco de contorno de pulso (PiCCOw) u otros sistemas deben Ser
utilizados en todos los cursos complicados.
Sin embargo, no se Ensayo en CS se ha realizado con estos sistemas de
monitoreo. La hemorragia moderada / grave es frecuente en pacientes con
CS que De 20 a 90% dependiendo de la definicin utilizada y tambin
influy Mediante el uso concomitante de dispositivos de soporte mecnico.
Antiguamente Se crea generalmente que el aumento de los niveles de
hemoglobina va transfusin Aumentar el suministro de oxgeno y por lo
tanto es beneficioso. Sin embargo, la sangre Las transfusiones en los
sndromes coronarios agudos aumentan la mortalidad.
Las alteraciones en la biologa del xido ntrico eritroctico en la sangre
almacenada pueden La plaquetaria, lo que conduce a una vasoconstriccin
Agregacin y suministro ineficaz de oxgeno. Adems, el propio sangrado As
como la transfusin contribuyen a la inflamacin.37 Ensayos recientes en
Pacientes con CS que presenten sangrado podran demostrar claramente
que
El rgimen de transfusin puede mejorar el resultado y Las estrategias
estratgicas para evitar la correccin de Anomalas a menos que exista un
problema de sangrado clnico

Hipotermia

La hipotermia teraputica se establece para pacientes cardacos fuera del

hospital Arrestar a los pacientes con un ritmo de choque para prevenir
lesiones cerebrales y Mejorar la supervivencia.40 Aunque en la hipotermia
aleatoria relevante Pacientes con CS fueron excluidos, la hipotermia tambin
Generalmente aplicado para pacientes con SC despus de la reanimacin.
En el IABP-SHOCK II, ms del 40% de los pacientes fueron resucitados Antes
de la aleatorizacin con posterior hipotermia inducida Demostrando la
relevancia de esta condicin en CS. Ensayos con animales y Los primeros
ensayos en humanos no aleatorios mostraron mejoras hemodinmicas Y una
reduccin en el uso de catecolaminas con hipotermia
En CS.
Aplicacin de la hipotermia en pacientes CS no resucitados Tambin puede
ser beneficioso a partir de consideraciones fisiopatolgicas con
Actualmente, un ensayo aleatorizado en pacientes noCS pacientes est
investigando el impacto de la hipotermia Vs tratamiento estndar en el
ndice de potencia cardiaca (clinicaltrials.gov: NCT01890317).

Soporte mecnico

Para superar las limitaciones de los inotrpicos y vasopresores Efectos

limitados para mantener una presin de perfusin adecuada, prevenir o
Reversa MODS mecnica de apoyo circulatorio para mejorar la
hemodinmica
Y el resultado fue atractivo. Activa percutnea izquierda ventricular (LVAD)
se utilizan en pacientes que no responden Tratamiento estndar incluyendo
catecolaminas, fluidos, intraartica (IABP) y tambin puede jugar un papel
como tratamiento de primera lnea.
A pesar de un nmero cada vez mayor de diferentes Dispositivos para
soporte mecnico en CS, datos derivados de Ensayos clnicos sobre la
eficacia y la seguridad, las indicaciones Para diferentes dispositivos, y el
tiempo ptimo son limitados. A pesar de esto Falta de evidencia, soporte
mecnico percutneo con Se est realizando cada vez ms. La evidencia del
soporte circulatorio mecnico en choque CS
Por lo tanto, slo los avances importantes Y aqu se tratan nuevas
consideraciones.

4. Bombeo de globo intraartico

El bombeo intraartico con baln es el dispositivo ms utilizado para
Soporte mecnico a tasas de implantacin estable de 2007 a 2011
De 50 000 por ao basado en una encuesta nacional en Estados Unidos. El
bombeo intraartico de baln mejora la diastlica y baja La presin
endistlica sin afectar la presin arterial media.
En comparacin con el control, la IABP no mejora la capacidad
hemodinmica Parmetros como el ndice cardiaco o la potencia cardiaca
Antes de 2012 y 2013, las directrices americanas y europeas Apoyado IABP
uso en CS con una clase I recomendacin. BasadoEn un meta-anlisis
sistemtico, estas recomendaciones han sido Desglosada a IIb B en las
directrices ESC 2012 y IIa B en Las directrices americanas de 2013.17,46
Debido a la falta de Slo se registraron registros con resultados
contradictorios en este Meta-anlisis y una mayor mortalidad despus de
IABP se observ En la era del PCI.47 En el ensayo multicntrico ms grande,
aleatorizado en CS
(IABP-SHOCK II), 600 pacientes con CS que complican el IAM Sometidos a
revascularizacin temprana fueron asignados al azar a IABP O tratamiento
convencional. En el criterio de valoracin primario, la mortalidad a los 30
das (39,7 vs 41,3%, P 0,69), no se observ diferencia significativa Entre
los dos grupos de tratamiento. Tambin no hubo diferencias En cualquiera
de los puntos finales secundarios tales como lactato srico, Funcin, dosis
de catecolaminas o duracin del tratamiento de la unidad de cuidados
intensivos.
Adems, no se pudo identificar ningn subgrupo con un potencial El anlisis
de seguimiento de 12 meses Confirmaron estos hallazgos negativos con una
mortalidad del 52% en el IABP
Frente al 51% en el grupo control (P 0,91) .
Desde que el apoyo de la IABP ha estado en vigor durante casi cinco Los
resultados negativos de IABP-SHOCK II desencadenaron algunas
discusiones. El clculo del tamao de la muestra se bas en el supuesto de
Mortalidad en el grupo control. Sin embargo, la mortalidad fue menor De lo
esperado y marginalmente inferior en comparacin con otros
En CS pese a caractersticas basales similares. Adems, Como en todos los
ensayos negativos, un error de tipo II no puede ser definitivamente
Excluidos. Una cierta tasa de cruce tambin podra haber influido en la
Resultados. Sin embargo, la falta de beneficio para cualquiera de los
Los resultados finales del estudio, los resultados neutrales en todos los
anlisis de subgrupos, La falta de beneficio a los 12 meses de seguimiento y
en el anlisis como se trat Argumentan contra cualquier efecto
clnicamente significativo de IABP. Adems, Se ha criticado que el tiempo de
insercin del IABP se dej a La discrecin del operador que resulta en la
insercin de IABP pre-PCI en Slo el 13,4% .7 Sin embargo, los datos sobre
el calendario de insercin IABP derivados Pequeos registros en CS son
limitados y conflictivos con ms Datos que muestran un dao que el
beneficio de la insercin IABP antes Adems, un ensayo aleatorio de la
insercin de IABP antes de ICP en pacientes con infarto anterior de alto
riesgo, sin CS, Sin efecto sobre el tamao del infarto. En consecuencia, los
resultados del IABP-SHOCK II Las directrices de revascularizacin de la ESC,
con una nueva IABP con una nueva recomendacin de clase IIIA para el uso
rutinario en En la actualidad slo existe la indicacin para la Complicaciones
con una recomendacin IIaC
 5. Dispositivos percutneos de asistencia
ventricular izquierda
Los dispositivos actualmente disponibles incluyen el TandemHeartTM
(Cardiac Assist, Inc, Pittsburgh, EE.UU.) y el microaxial Impellal 2.5, 5.0, Y
sistemas CP (Abiomed Europe, Aachen, Alemania). Adems, Hay el
dispositivo pulstil paracorpreo recin disponible iVAC 2Lw (PulseCath BV,
Pases Bajos).
Se introduce por va percutnea A travs de la arteria femoral y pueden
proporcionar un soporte pulstil de 2 L / min utilizando una bomba de
membrana extracorprea a travs de una vlvula de 17 F aguja. Cuando el
corazn est en la fase sistlica, la sangre es aspirada Desde el ventrculo
izquierdo a travs del lumen del catter hasta la membrana bomba. Durante
la fase diastlica, la bomba expulsa la sangre De nuevo a travs del catter,
abriendo posteriormente la vlvula del catter Y suministrar la sangre a la
aorta ascendente a travs del lado Salida, creando as un "latido extra del
corazn". El dispositivo directamente Descarga el ventrculo por aspiracin
activa y simultneamente Crea un flujo de contrapulsacin en la aorta
ascendente. El modo de accin de diferentes dispositivos ha sido descrito
previamente.6, La Figura 2 muestra los diferentes dispositivos y la Tabla 2
Una revisin actualizada de las caractersticas tcnicas y de la funcin
ventricular izquierda Descarga. Con respecto a la evidencia, ya que la
publicacin De un metanlisis en 2009 informando los resultados de los tres
nicos Ensayos aleatorios que compararon LVADs percutneos (dos ensayos
TandemHeartTM; Un Impellal 2.5) frente al IABP, no se utilizaron Se han
realizado ensayos. Los pacientes tratados con LVADs demostrado mayor
ndice cardaco, mayor media arterial Presin, y presin de la cua capilar
pulmonar ms baja. Sobre el Por otra parte, las complicaciones
hemorrgicas y la inflamacin fueron ms frecuentes Con terapia con LVAD
sin diferencias en la mortalidad a 30 das
(Figura 1) .
Estudios recientes de observacin con el dispositivo Impellaw Han sugerido
algunos beneficios con este dispositivo en CS. En un cruce Pacientes con CS
refractaria, los pacientes que Mejorado a Impella 5.0 de 2.5 tuvo una
tendencia a una mejor supervivencia en En el registro de USpella, los
pacientes tratados directamente con Impella antes de la ICP en CS tuvo una
mejor supervivencia global en el hospital En comparacin con los tratados
despus de la ICP, incluso cuando se Para posibles variables de confusin.53
Para el sistema iVAC, no Los ensayos estn disponibles.
Sistemas de soporte vital extracorpreo Caractersticas integrales de los
sistemas de soporte de vida extracorprea (ECLS) O oxigenadores de
membrana extracorprea llamados anteriormente La bomba de sangre, el
intercambiador de calor y un oxigenador.
Principales Inconvenientes de estos dispositivos son grandes tamaos de
cnula potencialmente Isquemia de las extremidades inferiores y
complicaciones hemorrgicas, La necesidad de perfusionistas, la falta de
descarga directa del ventrculo izquierdo, Aumento en la poscarga, y un
tiempo de soporte limitado. Adems, las complicaciones Son sustanciales
con isquemia de extremidad inferior (16,9%), compartimento (10,3%),
amputacin (4,7%), accidente cerebrovascular (5,9%), Hemorragia mayor
(40,8%) e infeccin significativa (30,4%) como se muestra En un metanlisis
reciente de 1866 pacientes CS. Las tasas de complicacin Puede ser
disminuido por una mayor experiencia en la implantacin percutnea Y por
insercin obligatoria de una cnula de perfusin antergrada. Ventajas Son
los bajos costos en comparacin con otros LVADs percutneos Y el flujo alto
(Tabla 2).
Hay poca experiencia en CS para Percutneo para ECLV venoarterial con un
solo centro, no aleatorizado Anlisis retrospectivo mostrando tasas de
supervivencia mejoradas Con ECLS en comparacin con el control
histrico.55 En una prospectiva ms reciente Mortalidad intrahospitalaria de
los pacientes ECLS fue tan alta como 63,2%. El grupo de pacientes ancianos
de 62 aos y aquellos con cardiopulmonar La reanimacin se caracteriz
incluso por una mortalidad 100% cuestionando el uso no selectivo de ECLS.
1. Preguntas abiertas sobre soporte mecnico
 Existen mltiples problemas abiertos en la terapia mecnica de
Sincronizacin ptima de la insercin del dispositivo. Un beneficio potencial
de una El uso al inicio de CS podra ser la prevencin de MODS. Sin
embargo, temprano Uso podra conducir a complicaciones asociadas con la
invasin mecnica Dispositivos de soporte, dando lugar a resultados clnicos
adversos en pacientes Que todava tena opciones teraputicas no
invasivas. Adems, La seleccin de pacientes es importante y actualmente
se basa Criterios subjetivos. Aproximadamente el 60% de los pacientes con
EC sobrevivirn Sin ningn dispositivo activo como se muestra en IABP-
SHOCK II.7 Tambin situaciones intiles donde incluso el mejor dispositivo
disponible No ser capaz de cambiar el resultado clnico. Momento oportuno
y adecuado La seleccin del paciente tambin est influida por el equilibrio
entre la eficacia De cualquier dispositivo y sus complicaciones relacionadas
con el dispositivo. Dispositivos con Las tasas de complicaciones ms bajas
pueden elegirse de forma ms Fase de CS, mientras que los dispositivos
ms agresivos con mayor flujo Las tasas pueden ser reservadas para CS
ms grave. El soporte ptimo Tambin no se ha determinado. La relacin de
estas consideraciones Se representa en la figura 3.

Tiempo ptimo
(temprano, tarde,
futilidad)

Prevencin / manejo ptimo de

complicaciones potenciales del
dispositivo (p. Ej., Disfuncin
Apoyo ptimo
del dispositivo, isquemia de los
miembros, hemlisis,
infeccin / Inflamacin
Un ensayo multicntrico aleatorizado dinmico en curso (DanShock;
Clinicaltrials.gov: NCT01633502) compara el CP Impellal con Tratamiento
estndar y puede responder ms si un dispositivo activo Implantados de
forma rutinaria pueden reducir la mortalidad. Varios otros
Estn siendo investigados para obtener la aprobacin CE en Europa, como el
HeartMate PHPTM (Percutaneous Heart Pump; Thoratec, Pleasanton, CA,
EE.UU.).
A pesar de todas estas incertidumbres, los actuales Recomendamos
considerar el uso de una asistencia percutnea
Dispositivo para soporte circulatorio en CS refractario sin ninguna
preferencia Para la seleccin de dispositivos (recomendacin IIa / C) . Figura
4 Algoritmo de tratamiento para pacientes con shock cardiognico que
complica el infarto agudo de miocardio. La clase de recomendacin
Y el nivel de evidencia de acuerdo a las directrices de la ESC si est
disponible.
IABP, intraartico bomba de globo.
Manejo del shock cardiognico 1229
Resumir las pruebas actuales y las recomendaciones de la Gua del CES Para
la gestin de CS, un algoritmo de tratamiento que refleja La prctica clnica
se muestra en la Figura 4. Ms detalles sobre el tratamiento Complicaciones
mecnicas estara ms all del alcance de Esta revisin y se han resumido
anteriormente.
 Shock cardiognico que complica el
infarto

La angiografa invasiva (IB)

Ecocardiografa (IC) o
Levocardiografa

Disfuncin Complicacin
miocrdica mecnica

IABP(IIA/C)

defecto regurgitaci Ruptura

septal n mitral de la
ventricular pared libre

Cierre de Reparaci Cierre

intervenci n/ quirrgico
n reemplazo (IC)
quirrgico mitral (IC)
(IC) (IIB /

Revascularizacin (IB) Revascularizacin (IB)

Inotrpicos / vasopresores Inotrpicos / vasopresores

(IIa / C + IIb / B) (IIa / C + IIb / B)

Fluidos Fluidos
 6. Perspectivas futuras
Los ensayos clnicos aleatorios en CS son difciles de realizar y slo unos
pocos Ensayos clnicos aleatorizados para detectar diferencias en la
Resultado alcanzado la finalizacin del nmero de pacientes requerido
(Figura 5). El ensayo SHOCK fue un hito y el posterior La aplicacin
generalizada de la revascularizacin temprana condujo a una Reduccin de
la mortalidad en la prctica clnica. El fracaso de la IABP en el El ensayo
IABP-SHOCK II no debe considerarse como el final del dispositivo Terapia
misma, puede ser an ms el ensayo seminal para la generacin
De evidencia adecuada en terapia con dispositivos. Investigacin
cardiovascular Hoy est investigando casi cualquier pregunta abierta y esto
tambin debera Aplicarse con mayor rigor a la CS. Estudios futuros que
evalen Cualquier medicamento, intervencin, estrategia o dispositivo de
soporte Para ser juzgados segn su eficacia clnica. Cardiovascular Los
investigadores no deberan, por lo general, excluir la realizacin de Ensayos
aleatorios porque se ha adoptado un tratamiento para varias decadas.
Varios documentos de orientacin hacen recomendaciones Con respecto a la
inscripcin de pacientes en ensayos aleatorios que
No pueden dar su consentimiento informado. Hay mltiples Preguntas
abiertas en el tratamiento de CS como se refleja en el Recomendaciones con
un nivel de evidencia C en las directrices actuales. Esta debe ser la
motivacin para futuras investigaciones en CS
Definiciones del Tercer Consenso
Internacional
Para la sepsis y el choque sptico
(Sepsis-3)
Sepsis, un sndrome de trastorno fisiolgico, patolgico y bioqumico
Anomalas inducidas por la infeccin, es una Salud pblica, que
representan ms de 20.000 millones de dlares (5,2%) del total de los
costos hospitalarios en los Estados Unidos en 2011.1 La incidencia
reportada De la sepsis est aumentando, probablemente reflejando el
envejecimiento de las poblaciones Con ms comorbilidades, mayor
reconocimiento 4 y, en algunos pases, Codificacin favorable del
reembolso.
Aunque la verdadera incidencia Se desconoce, las estimaciones
conservadoras indican que la sepsis es un Principal causa de
mortalidad y enfermedad crtica en todo el mundo.
Adems, Existe una conciencia creciente de que los pacientes que
sobreviven a la sepsis
A menudo tienen discapacidades fsicas, psicolgicas y cognitivas a
largo plazo Con considerables implicaciones sociales y de atencin de
la salud.
Una conferencia de consenso de 19919 desarroll definiciones
iniciales Que se centr en la opinin entonces dominante de que la
sepsis result de Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)
a un Infeccin (cuadro 1).

Recuadro 1. SIRS (Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica)

Dos o ms de:
Temperatura> 38 C o <36 C
Frecuencia cardaca> 90 / min
Velocidad respiratoria> 20 / min o PaCO2 <32 mm Hg (4,3 kPa)
Recuento de glbulos blancos> 12 000 / mm3 o <4000 / mm3 O>
10% de bandas inmaduras

Sepsis complicada por disfuncin orgnica fue Denominada sepsis

grave, que podra progresar a shock sptico, Definida como
"hipotensin inducida por sepsis que persiste pese a Adecuada
reanimacin con fluidos ". Una fuerza de trabajo de 2001,
reconociendo Con estas definiciones, ampli la lista de criterios
diagnsticos Pero no ofreci alternativas debido a la falta de apoyo En
efecto, las definiciones de sepsis, choque sptico, Y la disfuncin de
los rganos se han mantenido Ms de 2 dcadas.
El proceso de desarrollo de nuevas definiciones Reconociendo la
necesidad de reexaminar las definiciones actuales, Sociedad Europea
de Medicina Intensiva y la Sociedad de Critical Care Medicine convoc
a una fuerza de trabajo de 19 cuidados crticos, Especialistas en
enfermedades infecciosas, quirrgicos y pulmonares en enero
2014.
El apoyo financiero sin restricciones fue proporcionado por las
sociedades, Y el grupo de trabajo mantuvo una autonoma completa.
Las sociedades Cada uno de los co-candidatos nominados (Drs
Deutschman y Singer), quienes Seleccionados de acuerdo con su
experiencia cientfica en la sepsis Epidemiologa, ensayos clnicos e
investigacin bsica o traslacional.
El grupo particip en discusiones iterativas a travs de 4 reuniones
cara a cara Reuniones entre enero de 2014 y enero de 2015,
correspondencia por correo electrnico, Y votacin. Las definiciones
existentes fueron revisadas a De una mayor apreciacin de la
patobiologa y la disponibilidad De grandes bases de datos
electrnicas de registro de salud y Cohortes
Un proceso de consenso de expertos, basado en un entendimiento
actual De los cambios inducidos por sepsis en la funcin de los
rganos, morfologa, Biologa celular, bioqumica, inmunologa y
circulacin (Denominados colectivamente pathobiology), acuerdo
forjado en (S) definicin (es) actualizada (s) y los criterios a ensayar
en la Arena (validez del contenido). La distincin entre definiciones y
Los criterios clnicos se discuten a continuacin. El acuerdo entre
Criterios clnicos potenciales (validez de constructo) y la capacidad
del Criterios para predecir los resultados tpicos de la sepsis, como
Admisin o muerte de la unidad de cuidados intensivos (UCI) (validez
predictiva,
Forma de validez del criterio).
Estas exploraciones Se realizaron en mltiples bases de datos
electrnicas de registro de salud Que tambin abord la ausencia
(ausencia) de la Elementos de diferentes puntuaciones de disfuncin
orgnica y la De generalizabilidad (validez ecolgica).
Una literatura sistemtica Revisin y los mtodos de consenso de
Delphi tambin se Definicin y criterios clnicos que describen el
shock sptico.
Una vez compiladas, las recomendaciones del grupo de Pruebas,
incluida la investigacin original, se distribuyeron Las principales
sociedades internacionales y otros organismos pertinentes Revisin y
aprobacin (31 sociedades endosadoras se enumeran en el
Final de este artculo).

Cuestiones abordadas por el Grupo de Trabajo

El grupo de trabajo trat de diferenciar la sepsis de Infeccin y

actualizar las definiciones de sepsis y choque sptico Compatible con
una mejor comprensin de la patobiologa. UN Definicin es la
descripcin de un concepto de enfermedad; Por lo tanto, una
definicin De la sepsis debe describir lo que es la "sepsis". Este
enfoque elegido Permiti la discusin de conceptos biolgicos que
actualmente estn incompletos Como las influencias genticas y las
anomalas celulares. El concepto de enfermedad sepsis se basa en la
infeccin ya que De los desafos actuales en el mbito microbiolgico.
Identificacin de la infeccin. No estaba, sin embargo, dentro de la
tarea Fuerza breve para examinar las definiciones de la infeccin. El
grupo de trabajo reconoci que la sepsis es un sndrome sin, En la
actualidad, una prueba diagnstica de criterio validada. Ahi esta
Actualmente no hay ningn proceso para operacionalizar las
definiciones de sepsis Y shock sptico, un dficit clave que ha dado
lugar a grandes variaciones en Reportaron tasas de incidencia y
mortalidad (ver discusin posterior).
El grupo de trabajo determin que haba una necesidad importante de
Que pueden ser identificados y medidos en pacientes individuales Y
procur proporcionar tales criterios para ofrecer uniformidad.
Idealmente,
Estos criterios clnicos deben identificar todos los elementos de la
sepsis (Infeccin, respuesta del husped y disfuncin orgnica), ser
simple de Obtener y estar disponibles con prontitud ya un costo o
carga razonable. Adems, debera ser posible comprobar la validez
del Estos criterios con grandes conjuntos de datos clnicos disponibles
y, en ltima instancia, Prospectivamente. Adems, los criterios
clnicos deberan Proporcionar a los mdicos en fuera del hospital,
servicio de urgencias, Hospitalarios con la capacidad de identificar
mejor Los pacientes con sospecha de infeccin puedan progresar a
una amenaza de la vida estado. Este reconocimiento temprano es
particularmente importante Porque el manejo rpido de los pacientes
spticos puede mejorar
Resultados.
Adems, para proporcionar una imagen ms consistente y
reproducible Incidencia y los resultados de la sepsis, el grupo de
trabajo La biologa y la identificacin clnica de la sepsis con su
epidemiologa Y la codificacin.

Desafos y oportunidades identificados

Evaluacin de la validez de las definiciones Cuando no hay estndar
de oro La sepsis no es una enfermedad especfica, sino un sndrome
que abarca Una pathobiologa todava incierta. En la actualidad,
puede identificarse Constelacin de signos y sntomas clnicos en un
paciente con sospecha infeccin. Debido a que no existe una prueba
de diagnstico estndar de oro,
El grupo de trabajo busc definiciones y criterios clnicos de apoyo
que Eran claras y cumplan mltiples dominios de utilidad y validez.
Mejora de la comprensin de la pathobiologa de la sepsis
La sepsis es una respuesta multifactica del husped a un patgeno
infeccioso Que pueden ser amplificados significativamente por
factores endgenos. Conceptualizacin original de la sepsis como
infeccin con al menos
Los 4 criterios SIRS se centraron nicamente en el exceso
inflamatorio. Sin embargo, La validez de SIRS como un descriptor de
sepsis pathobiology ha Sido cuestionado. Ahora se reconoce que la
sepsis implica una activacin temprana Tanto de las respuestas anti-
inflamatorias como anti-inflamatorias, junto con Importantes
modificaciones en las vas no inmunolgicas como cardiovasculares,
Neuronal, autonmica, hormonal, bioenergtica, metablica, Y la
coagulacin, todos ellos de importancia pronstica.
La disfuncin orgnica, incluso cuando es grave, no est asociada con
Muerte celular.
La perspectiva ms amplia tambin hace hincapi en las Y
heterogeneidad clnica en individuos afectados,con Edad,
comorbilidades subyacentes, lesiones concurrentes (incluida la
ciruga) Y los medicamentos, y la fuente de infeccin aadiendo
Complejidad.
Esta diversidad no puede recapitularse apropiadamente Tanto en
modelos animales como en simulaciones por ordenador.
Con Validacin, las firmas moleculares multicanales (por ejemplo,
transcriptomic, Metabolmica, protemica) conducir probablemente
a una mejor caracterizacin
De determinados subconjuntos de poblacin.
Estas firmas tambin pueden ayudar Para diferenciar la sepsis de
insultos no infecciosos como trauma o Pancreatitis, en la que una
respuesta similar biolgica y clnica del husped Pueden ser
desencadenados por factores endgenos.24 Conceptos clave de la
sepsis Describiendo su naturaleza proteica se destacan en el
Recuadro 2.

Recuadro 2. Conceptos clave de la sepsis

La sepsis es la principal causa de muerte por infeccin,
especialmente si No reconocidos y tratados con prontitud. Sus
mandatos de reconocimiento atencin urgente.
La sepsis es un sndrome formado por factores patgenos y
factores del husped
(Por ejemplo, sexo, raza y otros determinantes genticos, edad,
comorbilidades, Ambiente) con caractersticas que evolucionan
con el tiempo. Qu Diferencia la sepsis de la infeccin es una
aberrante o desregulada La respuesta del husped y la
presencia de disfuncin orgnica.
La disfuncin orgnica inducida por sepsis puede ser oculta;
por lo tanto, Debe considerarse su presencia en cualquier
paciente que infeccin. Por el contrario, la infeccin no
reconocida puede ser la causa de Nueva disfuncin de rganos.
Cualquier disfuncin de rgano inexplicable Debera plantear la
posibilidad de infeccin subyacente.
El fenotipo clnico y biolgico de la sepsis puede ser
modificado Por enfermedad aguda preexistente, comorbilidades
de larga data, Medicamentos e intervenciones.
Las infecciones especficas pueden provocar disfuncin
orgnica Generando una respuesta sistmica desregulada del
husped

Definiciones Variables
Una mejor comprensin de la pathobiologa subyacente ha sido
Acompaado del reconocimiento de que muchos trminos existentes
(por ejemplo, sepsis, Sepsis severa) se utilizan indistintamente,
mientras que otros son Redundante (por ejemplo, sndrome de sepsis)
o demasiado estrecho (por ejemplo, septicemia). Estrategias
inconsistentes en la seleccin de la Clasificacin Enfermedades,
Novena Revisin (CIE-9), y los cdigos de la CIE-10 se han el
problema.

Sepsis
El uso actual de 2 o ms criterios SIRS (Recuadro 1) para identificar la
sepsis Fue considerado por unanimidad por el grupo de trabajo como
poco til. Cambios en el recuento de glbulos blancos, temperatura y
frecuencia cardaca Reflejan la inflamacin, la respuesta del husped
al "peligro" en forma de Infeccin u otros insultos. Los criterios SIRS
no indican necesariamente Una respuesta desregulada, que amenaza
la vida. Los criterios SIRS Presente en muchos pacientes
hospitalizados, incluidos los que nunca Desarrollar una infeccin y
nunca incurrir en resultados adversos (discriminante
Validez).
Adems, 1 de cada 8 pacientes ingresados en unidades de cuidados
intensivos en Australia y Nueva Zelandia con infeccin y nuevos
Insuficiencia de rganos no tena el requisito mnimo de 2 criterios
SIRS Para cumplir con la definicin de sepsis (mala validez
concurrente) Cursos prolongados con morbilidad y mortalidad
significativas.
La validez discriminante y la validez convergente constituyen la 2
Dominios de validez de constructo; Los criterios SIRS Mal en ambos
aspectos.

Disfuncin o falla orgnica

La gravedad de la disfuncin de rganos se ha evaluado con varios

puntajes Sistemas que cuantifican las anomalas segn los hallazgos
clnicos, Datos de laboratorio o intervenciones teraputicas.
Diferencias en Estos sistemas de puntuacin tambin han dado lugar
a incoherencias en los informes. La puntuacin predominante en el
uso actual es la insuficiencia de rganos secuenciales Evaluacin
(SOFA) (originalmente la insuficiencia de rganos relacionados con la
sepsis Evaluacin27) (Tabla 1)
Una puntuacin SOFA ms alta se asocia con Un aumento de la
probabilidad de mortalidad.28 El resultado califica la anomala Por el
sistema del rgano y explica las intervenciones clnicas. Sin embargo,
Variables de laboratorio, a saber, PaO2, recuento de plaquetas,
creatinina Nivel y nivel de bilirrubina, son necesarios para el clculo
completo. Adems, Seleccin de variables y valores de corte fueron
desarrollados por Consenso, y el SOFA no es bien conocido fuera del
cuidado crtico comunidad. Existen otros sistemas de puntuacin de
fracaso de rganos, Sistemas construidos a partir de modelos
estadsticos, pero ninguno est en uso comn.
Shock sptico
Actualmente se utilizan mltiples definiciones para el shock sptico.
Promover Los detalles se proporcionan en un artculo de
acompaamiento de Shankar-Hari Et al.13 Una revisin sistemtica de
la operacionalizacin de Definiciones destaca una heterogeneidad
significativa en mortalidad. Esta heterogeneidad se debi a
diferencias en la Variables clnicas elegidas (variacin de los puntos
de corte para la Presin arterial diversos niveles de hiperlactatemia
vasopresor Uso disfuncin de nuevo rgano concurrente
resucitacin de lquido definida Volumen / objetivos), la fuente de
datos y los mtodos de codificacin, y Fechas de inscripcin.

Necesidad de definiciones de sepsis para el pblico Y para los

profesionales de la salud A pesar de su importancia mundial, 6,7 la
conciencia pblica de la sepsis es Adems, las diversas
manifestaciones de sepsis hacen que el diagnstico Difcil, incluso
para los clnicos experimentados. As, el pblico Necesita una
definicin comprensible de sepsis, mientras que el cuidado de la salud
Los profesionales requieren mejores indicaciones clnicas y enfoques
diagnsticos Para facilitar una identificacin ms temprana y una
cuantificacin precisa De la carga de la sepsis.
 Resultados / Recomendaciones
Definicin de Sepsis
La sepsis se define como una disfuncin orgnica que amenaza la
vida Respuesta desordenada del husped a la infeccin (Recuadro 3).
Esta nueva definicin Enfatiza la primaca de la respuesta no
homeomtica del husped Infeccin, la letalidad potencial que es
considerablemente superior a Una infeccin directa y la necesidad de
un reconocimiento urgente. Como Descrito ms adelante, incluso un
modesto grado de disfuncin La primera sospecha de infeccin se
asocia con una mortalidad intrahospitalaria En exceso del 10%. El
reconocimiento de esta condicin merece Respuesta oportuna y
adecuada.

Recuadro 3. Nuevos trminos y definiciones

La sepsis se define como una disfuncin orgnica potencialmente
Una respuesta desregulada del husped a la infeccin.
La disfuncin orgnica puede ser identificada como un cambio SOFA
puntuacin 2 puntos consecutivos a la infeccin.
Se puede suponer que la puntuacin SOFA de referencia es cero en
pacientes No se sabe que tiene disfuncin de rgano preexistente.
Una puntuacin SOFA 2 refleja un riesgo de mortalidad
Aproximadamente un 10% en una poblacin hospitalaria Sospecha de
infeccin. Incluso los pacientes que presentan Disfuncin puede
empeorar an ms, enfatizando la De esta condicin y la necesidad
de una pronta y apropiada Intervencin, si no se est instituyendo ya.
En trminos claves, la sepsis es una afeccin potencialmente mortal
que surge Cuando la respuesta del cuerpo a una infeccin daa sus
propios tejidos Y rganos.
Pacientes con sospecha de infeccin que probablemente tengan
una Internarse en la UCI o morir en el hospital pueden ser
identificados Al lado de la cama con qSOFA, es decir, alteracin del
estado mental, Presin 100 mm Hg, o frecuencia respiratoria 22 /
min.
El choque sptico es un subconjunto de la sepsis en el que las Y las
anomalas celulares / metablicas son lo suficientemente profundas
como para Aumentar sustancialmente la mortalidad.
Los pacientes con shock sptico pueden identificarse con una
construccin clnica De la sepsis con hipotensin persistente que
requiere vasopresores Mantener MAP 65 mm Hg y tener un nivel de
lactato srico > 2 mmol / L (18 mg / dL) a pesar de la reanimacin
volumtrica adecuada. Con estos criterios, la mortalidad hospitalaria
Los criterios SIRS no especficos como pirexia o neutrofilia
continuarn Para ayudar en el diagnstico general de la infeccin.
Estos hallazgos Caractersticas del complemento de infecciones
especficas (por ejemplo, erupcin cutnea, consolidacin pulmonar,
Disuria, peritonitis) que enfocan la atencin hacia la probable
anomala Fuente y organismo infectante. Sin embargo, SIRS puede
simplemente Reflejan una respuesta apropiada del husped que es
con frecuencia adaptativa. Sepsis Involucra disfuncin orgnica,
indicando una pathobiologa ms compleja Que la infeccin ms una
respuesta inflamatoria acompaante solo. El nfasis de la fuerza de
trabajo en la disfuncin de rganos que pone en peligro la vida Es
compatible con la opinin de que los defectos celulares subyacen a la
fisiologa Anomalas bioqumicas dentro de sistemas de rganos
especficos. Esta terminologa, "sepsis grave" se vuelve superflua.
La sepsis debe generalmente garantizar mayores niveles de
monitoreo e intervencin, Incluyendo la posible admisin a cuidados
crticos o alta dependencia instalaciones.

Criterios clnicos para identificar a los pacientes con

sepsis
El grupo de trabajo reconoci que ninguna medida clnica El concepto
de una respuesta del husped desregulada. Sin embargo, como Por el
grupo de trabajo de 2001, muchos hallazgos y Los resultados de las
pruebas de laboratorio de rutina son indicativos de inflamacin o Por
lo tanto, la fuerza de tarea evalu qu Clnicos mejor identificados
infectados con mayor probabilidad de Tener sepsis. Este objetivo se
logr mediante el Conjuntos de datos de pacientes hospitalizados con
presunta infeccin, Evaluar el acuerdo entre los puntajes existentes
de inflamacin (SIRS) o disfuncin de rganos (por ejemplo, SOFA,
Organismo Logstico Sistema de Disfuncin) (validez de constructo), y
delineando su Correlacin con resultados posteriores (validez
predictiva). En Adems, se us la regresin multivariable para
explorar el desempeo Criterios de cabecera y de laboratorio
propuestos por el Task forc.
Los detalles completos se encuentran en el artculo de
acompaamiento de Seymour Et al.
En resumen, los datos de salud electrnica de 1,3 millones de
encuentros En 12 hospitales comunitarios y acadmicos dentro de la
Universidad Del sistema de salud del Centro Mdico de Pittsburgh en
el suroeste Pennsylvania. Hubo 148 907 pacientes con Sospechosos
de infeccin, identificados como aquellos que tenan fluidos
corporales Muestreados para cultivo y recibieron antibiticos. Dos
resultados: Mortalidad y mortalidad hospitalaria, estancia en la UCI de
3 das o ms, o Ambos-se utilizaron para evaluar la validez predictiva
tanto global como A travs de los deciles del riesgo basal segn se
determina por edad, sexo y Comorbilidad Para los pacientes
infectados dentro y fuera de la ICU, se determin la validez predictiva
con 2 mtricas para cada Criterio: el rea bajo la caracterstica de
funcionamiento del receptor Curva (AUROC) y el cambio en los
resultados que comparan los pacientes Con una puntuacin de 2
puntos o ms o menos de 2 puntos en Los diferentes sistemas de
puntaje9,27,30 a travs de los deciles del riesgo basal.
Estos criterios tambin se analizaron en 4 pases de Amrica
Conjuntos de datos que contienen datos de ms de 700 000 pacientes
(Atendidos en centros comunitarios y terciarios) con Tanto
comunitaria como hospitalaria.
En los pacientes de UCI con sospecha de infeccin en la Pittsburgh
Medical Center conjunto de datos, la discriminacin por la mortalidad
hospitalaria Con SOFA (AUROC = 0,74; IC del 95%: 0,73-0,76) y con el
logstico Sistema de disfuncin de rganos (AUROC = 0,75; IC del
95%, 0,72-0,76) Fue superior a la de SIRS (AUROC = 0,64; IC del 95%:
0,62-0,66). La validez predictiva de un cambio en la puntuacin SOFA
de 2 o mayor fue Similar (AUROC = 0,72; IC del 95%, 0,70-0,73). Para
los pacientes En la UCI y con sospecha de infeccin, discriminacin de
Mortalidad con SOFA (AUROC = 0,79; IC del 95%, 0,78-0,80) o Cambio
en la puntuacin SOFA (AUROC = 0,79; IC del 95%, 0,78-0,79). Similar
a la de SIRS (AUROC = 0,76; IC del 95%, 0,75-0,77). Dado que el SOFA
es ms conocido y ms sencillo que el
El sistema de disfuncin de rganos, el grupo de trabajo recomienda
Cambio en la lnea de base de la puntuacin SOFA total de 2 puntos o
ms a Representan disfuncin orgnica (cuadro 3). La puntuacin
SOFA de lnea de base
Se debe suponer que es cero a menos que se conozca que el paciente
tiene Disfuncin de rganos preexistente (aguda o crnica) antes de
la aparicin De la infeccin. Los pacientes con una puntuacin SOFA
de 2 o ms tuvieron Riesgo de mortalidad de aproximadamente 10%
en una poblacin hospitalaria general Con infeccin presunta. Esto es
mayor que la mortalidad global
Tasa de 8,1% para infarto de miocardio con elevacin del segmento
ST, Una condicin considerada por muchos como una amenaza para
la vida de la comunidad Y por los clnicos. Dependiendo del nivel
bsico de riesgo de un paciente, un SOFA de 2 o ms identific un
riesgo de 2 a 25 veces mayor de En comparacin con los pacientes
con una puntuacin SOFA inferior a 2
Como se analiza ms adelante, la puntuacin SOFA no est destinada
a ser utilizada Como una herramienta para el manejo del paciente,
sino como un medio para caracterizar clnicamente Un paciente
sptico. Los componentes del SOFA (como creatinina Nivel de
bilirrubina) requieren pruebas de laboratorio y, por Capturan
rpidamente la disfuncin en sistemas de rganos individuales. Otro
Elementos, como la puntuacin cardiovascular, pueden verse
afectados por Intervenciones. Sin embargo, SOFA tiene amplia
familiaridad Dentro de la comunidad de cuidados crticos y una
relacin bien validada Riesgo de mortalidad. Puede ser puntuado
retrospectivamente, ya sea manualmente o Por sistemas
automatizados, a partir de medidas clnicas y Realizado
rutinariamente como parte del manejo agudo del paciente. La tarea
La fuerza ha observado que hay una serie de nuevos biomarcadores
que Identificar disfuncin renal o heptica o coagulopata antes de
Los elementos utilizados en el SOFA, pero estos requieren una
validacin ms amplia Antes de que puedan incorporarse a los
criterios clnicos que describen septicemia. Las futuras iteraciones de
las definiciones de sepsis deben Puntuacin SOFA actualizada con
seleccin de variables ms ptima, corte Valores y ponderacin, o un
sistema de puntuacin superior. Escala de puntuacin inferior a 15 y
reducir la carga de medicin. Aunque qSOFA es menos robusto que
un SOFA de 2 o ms en La UCI, no requiere pruebas de laboratorio y
puede ser evaluado Rpida y repetidamente. El grupo de trabajo
sugiere que los criterios de qSOFA
Ser utilizados para inducir a los mdicos a investigar ms a fondo
para la disfuncin de rganos, Para iniciar o intensificar la terapia,
segn corresponda, y considerar Derivacin a cuidados crticos o
aumento de la frecuencia de monitoreo, Si tales acciones no han sido
ya emprendidas. La tarea Consider que los criterios positivos de
qSOFA tambin deberan Consideracin de posible infeccin en
pacientes no reconocidos previamente Como infectados.
Definicin de Choque sptico
El choque sptico se define como un subconjunto de sepsis en el que
las Y las anormalidades del metabolismo celular son profundas Para
aumentar sustancialmente la mortalidad (recuadro 3).
Las definiciones de la fuerza de trabajo de 2001 Describi el shock
sptico como "un estado de circulacin aguda Fracaso ".
El grupo de trabajo favoreci una visin ms amplia para diferenciar
Choque de la disfuncin cardiovascular sola y reconocer la
Importancia de las anomalas celulares (Recuadro 3). Hubo
unanimidad Acuerdo de que el choque sptico debera reflejar una
enfermedad Una probabilidad mucho mayor de muerte que la sepsis
sola. Criterios clnicos para identificar el choque sptico Se
proporcionan ms detalles en el artculo que acompaa Shankar-Hari
et al.13 En primer lugar, una revisin sistemtica evalu la
Las definiciones fueron operacionalizadas.
Esto inform a un proceso de Delphi Entre los miembros del grupo de
trabajo para determinar la La definicin actualizada del shock sptico
y los criterios clnicos. Este proceso Era iterativo e informado
mediante el interrogatorio de las bases de datos,
abajo.
El proceso Delphi evalu acuerdos sobre descripciones de Trminos
como "hipotensin", "necesidad de terapia vasopresora", " Lactato "y"
reanimacin adecuada del lquido "para su inclusin en el Nuevos
criterios clnicos. La mayora (n = 14/17; 82,4%) del grupo de trabajo
Los miembros que votaron en este acuerdo acordaron que la
hipotensin debera ser denotada Como una presin arterial media
inferior a 65 mm Hg de acuerdo con La decisin pragmtica de que
esto casi siempre se registr en conjuntos de datos Derivados de
pacientes con sepsis. Se utiliz presin arterial sistlica
Como un criterio qSOFA, ya que fue ampliamente registrado en el
sistema electrnico
Conjuntos de datos de registros de salud. Una mayora (11/17, 64,7%)
del grupo de trabajo estuvo de acuerdo, mientras que 2 (11,8%)
estaban en desacuerdo, que un nivel elevado de lactato es un reflejo
de la actividad celular Disfuncin en la sepsis, aunque reconociendo
que mltiples factores, Tales como suministro de oxgeno tisular
insuficiente, respiracin aerbica deteriorada, Glicolisis aerbica
acelerada, y reduccin de la depuracin heptica,
La hiperlactatemia es, sin embargo, una Marcador de gravedad de la
enfermedad, con niveles ms altos predictivos de Criterios para la
"reanimacin con lquidos adecuados" o "necesidad de Terapia
vasopresora "no podra especificarse explcitamente
Estos son muy dependientes del usuario, dependiendo de la
monitorizacin de variables Modalidades y objetivos hemodinmicos
para el tratamiento.
Otros Aspectos de la gestin, como la sedacin y el estado del
volumen Evaluacin, son tambin potenciales factores de confusin
en el hipotensin vasopresor relacin. Por el proceso de consenso de
Delphi, se identificaron 3 variables (Hipotensin, nivel elevado de
lactato y una necesidad sostenida de vasopresor Terapia) para probar
en estudios de cohortes, explorando alternativa Combinaciones y
diferentes umbrales de lactato. La primera base de datos Interrogado
fue la campaa internacional de la Sepsis Sobreviviente Multicntrico
de 28 150 pacientes infectados con al menos 2 SIRS
Y al menos un criterio de disfuncin orgnica. La hipotensin fue
Definida como una presin arterial media inferior a 65 mmHg, la
nica Disponible cutoff. Un total de 18 840 pacientes con vasopresor
Terapia, hipotensin o hiperlactatemia (> 2 mmol / L [18 mg / dL])
Despus de la reanimacin de volumen se identificaron. Pacientes
con resistencia al fluido Hipotensin que requiere vasopresores y con
hiperlactatemia Fueron utilizados como el grupo de referencia para
comparar entre el grupo Diferencias en el odds ratio ajustado por
riesgo para la mortalidad. Riesgo El ajuste se realiz con una ecuacin
de estimacin generalizada Modelo de regresin logstica promediado
por poblacin con
Estructura de correlacin.
La mortalidad hospitalaria ajustada al riesgo fue significativamente
mayor
(P <0,001 en comparacin con el grupo de referencia) en pacientes
con resistencia al fluido Hipotensin que requiere vasopresores e
hiperlactatemia (42,3% y 49,7% en los umbrales para el nivel de
lactato srico de > 2 mmol / L [18 mg / dL] o> 4 mmol / L [36 mg /
dL], respectivamente)
En comparacin con la hiperlactatemia sola (25,7% y 29,9%
Mortalidad para aquellos con niveles de lactato srico> 2 mmol / L
[18 mg / dL] y> 4 mmol / L [36 mg / dL], respectivamente) o con
resistencia al fluido Hipotensin que requiere vasopresores pero con
nivel de lactato De 2 mmol / L (18 mg / dl) o menos (30,1%).
Con las mismas 3 variables y la categorizacin similar, los no
ajustados Mortalidad en pacientes infectados dentro de dos Conjuntos
de datos de registro de salud (University of Pittsburgh Medical Centro
[12 hospitales; 2010-2012; N = 5984] y Kaiser Permanente
Norte de California [20 hospitales; 2009-2013; N = 54 135]) mostr
Resultados reproducibles. La combinacin de hipotensin, vasopresor
Uso y nivel de lactato mayor de 2 mmol / L (18 mg / dL) identificados
Pacientes con tasas de mortalidad del 54% en la Universidad de
Pittsburgh Centro Mdico (n = 315) y 35% en Kaiser Permanente
Norte California (n = 8051). Estas tasas fueron ms altas que la
mortalidad (N = 147) y 18,8% (n = 3094) en pacientes Hipotensin
sola, 17,9% (n = 1978) y 6,8% (n = 30 209) en Pacientes con niveles
de lactato mayores de 2 mmol / L (18 mg / dl) solo, Y 20% (n = 5984)
y 8% (n = 54.135) en pacientes con sepsis en Centro Mdico de la
Universidad de Pittsburgh y Kaiser Permanente Norte de California,
respectivamente. El grupo de trabajo reconoci que las medidas
sricas de lactato Comnmente, pero no universalmente,
especialmente en los pases pases. No obstante, los criterios clnicos
para el shock sptico se Hipotensin e hiperlactatemia en lugar de
estar solo Debido a que la combinacin comprende tanto la disfuncin
celular Compromiso cardiovascular y se asocia con un compromiso
Mortalidad ajustada al riesgo. Esta propuesta fue aprobada por
mayora (13/18, 72.2%) de los miembros votantes13, pero merece la
revisin. Los Controversias y Limitaciones a continuacin proporciona
una discusin adicional Sobre la inclusin de ambos parmetros y
opciones para No se puede medir el nivel de lactato.
Recomendaciones para la codificacin ICD Y para definiciones de
laicos
De acuerdo con la importancia de aplicar con precisin el diagnstico
, La Tabla 2 detalla cmo los nuevos criterios clnicos de sepsis y
choque sptico se correlacionan con los cdigos ICD-9-CM e ICD-10.
La tarea Tambin aprob la definicin laica publicada recientemente
"La sepsis es una condicin potencialmente mortal que surge cuando
el cuerpo Respuesta a la infeccin lesiona sus propios tejidos ", lo cual
es
Con las definiciones recientemente propuestas descritas
anteriormente.35 Parat ransmitir La importancia de la sepsis para el
pblico en general, la Subraya que la sepsis puede presagiar la
muerte, especialmente si no se reconoce Temprano y tratado con
prontitud. De hecho, a pesar de los avances Vacunas, antibiticos y
cuidados agudos, la sepsis sigue siendo la principal Causa de muerte
por infeccin. Amplias campaas educativas Para informar mejor al
pblico acerca de este Letal.

Tabla 2. Terminologa y Clasificacin Internacional de

Enfermedades Codificacin

Directrices actuales Sepsis Shock Septico

Y Terminologa
1991 y 2001 Sepsis grave Shock sptico
consenso Inducido por sepsis
terminologa Hipoperfusin
2015 Definicin La sepsis es El choque sptico es
rgano que pone en un subconjunto de
peligro la vida Sepsis en la que se
Disfuncin causada Circulatorio y
por un Celular / metablico
Husped Las anormalidades
desregulado son profundas
Respuesta a la Suficiente para
infeccin sustancialmente
Aumentar la
mortalidad
2015 Clnica Sospecha o sospecha Sepsis
Criterios Infeccin y
documentada Vasopresores
y necesarios para
 Un aumento agudo Elevar MAP 65 mm
de 2 Hg
Puntos SOFA (un y
proxy Lactato> 2 mmol / l
Para disfuncin de (18 mg / dl)
rganos) A pesar del fluido
adecuado
Resucitacin13
Recommended primary
ICD codes
ICD-9 995.92 785.52
ICD-10a R65.20 R65.21

Marco para Identificar la sospecha de

implementacin infeccin mediante el uso de
Para la codificacin y rdenes concomitantes
investigacin Para hemocultivos y antibiticos
(oral o parenteral) en un
Perodo especificadob
Dentro de un perodo especfico
alrededor de la sospecha de
infeccin
:
1. Identificar la sepsis utilizando
un criterio clnico para
Disfuncin de rganos que
amenaza su vida
2. Evaluar los criterios de shock,
utilizando la administracin de
Vasopresores, MAP <65 mm Hg y
lactato> 2 mmol / L (18 mg / dl)

Abreviaturas: CIE, Clasificacin Internacional de Enfermedades; MAP,

arteria media
presin; SOFA, Sequential [Sepsis-related] Organ Failure
Assessment.27
A Cdigos de entrenamiento incluidos.
B La sospecha de infeccin podra definirse como la administracin
concomitante de Antibiticos orales o parenterales y muestreo de
cultivos fluidos corporales (sangre, orina, Lquido cefalorraqudeo,
peritoneal, etc.). Por ejemplo, si se obtiene el cultivo, el Antibitico se
debe administrar dentro de 72 horas, mientras que si el Antibitico es
primero, el cultivo se requiere dentro de 24 horas.
C Considera un perodo tan grande como 48 horas antes y hasta 24
horas despus del inicio De infeccin, aunque los anlisis de
sensibilidad han probado ventanas tan cortas como 3 horas antes y 3
horas despus del inicio de la infeccin. DE en el perodo
especificado alrededor de la sospecha de infeccin, evaluar los
criterios de choque,
Utilizando cualquier iniciacin vasopresora (por ejemplo, dopamina,
norepinefrina, epinefrina, Vasopresina, fenilefrina), cualquier nivel de
lactato> 2 mmol / L (18 mg / dL), y Presin arterial media <65 mm
Hg. Estos criterios requieren un Resucitacin tal como se define en las
directrices de la Campaa para la Sepsis Sobreviviente.

Controversias y Limitaciones
Hay defectos inherentes en la definicin de sepsis y choque sptico.
En primer lugar, la sepsis es un trmino amplio aplicado a una
Entendido. No hay, hasta el momento, Criterios clnicos o
caractersticas biolgicas, de imgenes o de laboratorio Que
identifican de manera nica a un paciente sptico. El grupo de trabajo
reconoci La imposibilidad de tratar de lograr un consenso total sobre
todos los puntos. Se requeran compromisos pragmticos, por lo que
se hizo hincapi Sobre la generalizacin y el uso de identificadores
fcilmente mensurables Que mejor pudiera captar la
conceptualizacin actual de los Mecanismos. Las deliberaciones
detalladas y guiadas por datos de la tarea Vigor durante un perodo
de 18 meses y la revisin por pares Los organismos a los que se
solicit el discusin. Es til identificar estas cuestiones y proporcionar
justificaciones Para las posiciones finales adoptadas.
La nueva definicin de sepsis refleja una visin actualizada de la
patobiologa, Particularmente en lo que se refiere a lo que distingue la
sepsis de infeccin. El grupo de trabajo tambin ofrece Los criterios
clnicos que capturan la esencia de la sepsis todava se pueden
traducir Y se registran objetivamente (Figura).
Aunque estos criterios No pueden ser abarcadores, son sencillos de
usar y ofrecen consistencia De la terminologa a los mdicos clnicos,
investigadores, administradores, Y los financiadores. Las pruebas
fisiolgicas y bioqumicas necesarias Para anotar SOFA se incluyen a
menudo en la atencin de rutina del paciente, y La puntuacin se
puede realizar retrospectivamente.
El anlisis retrospectivo inicial indic que el qSOFA podra Ser una
herramienta clnica til, especialmente para mdicos y otros
profesionales Fuera de la UCI (y tal vez incluso fuera de la Dado que
qSOFA slo se basa en los resultados de la exploracin clnica),
Para identificar con prontitud a los pacientes infectados con
probabilidades de sufrir mal.
Sin embargo, debido a que la mayora de los datos se extrajeron de
extrados Bases de datos estadounidenses, el grupo de trabajo alienta
fuertemente la En mltiples centros de atencin de salud
estadounidenses y no estadounidenses para confirmar su Robustez y
potencial de incorporacin en futuras iteraciones de
Las definiciones. Esta simple puntuacin de cabecera puede ser
particularmente relevante En contextos de escasos recursos en los
que los datos de laboratorio no Disponibles y cuando la literatura
sobre epidemiologa de la sepsis Es escaso.
Ni qSOFA ni SOFA se pretende que sea una definicin independiente
De la sepsis. Es crucial, sin embargo, que el no cumplir 2 o ms
QSOFA o SOFA no debe conducir a un aplazamiento de la
investigacin O el tratamiento de la infeccin o un retraso en
cualquier otro aspecto de la atencin Consideradas necesarias por los
practicantes. QSOFA puede ser rpidamente Puntuacin a la cabecera
sin necesidad de realizar anlisis de sangre, y Espera que facilite la
pronta identificacin de una infeccin que Plantea una mayor
amenaza a la vida. Si las pruebas de laboratorio Que ya no se hayan
emprendido, esto puede provocar que las pruebas Disfuncin
orgnica bioqumica. Estos datos ayudarn principalmente al paciente
Pero tambin permitir la subsiguiente puntuacin del SOFA. Los La
fuerza de trabajo desea enfatizar que los criterios SIRS pueden seguir
siendo tiles Para la identificacin de la infeccin.
Algunos han argumentado que la medicin del lactato debe Como un
importante identificador bioqumico de la sepsis en un paciente.
Debido a que la medicin del lactato no Cambio en la validez
predictiva ms all de 2 o ms criterios qSOFA en La identificacin de
los pacientes susceptibles de ser spticos, la fuerza No justifican la
complejidad aadida y el costo de la medicin del lactato Junto con
estos sencillos criterios de cabecera. Las recomendaciones de la task
forc No debe, sin embargo, limitar el monitoreo del lactato como Una
gua para la respuesta teraputica o como indicador de la gravedad
de la enfermedad Nuestro enfoque de la hiperlactatemia dentro de los
criterios
El choque sptico tambin gener puntos de vista contradictorios.
Algunos grupos de trabajo Miembros sugirieron que los niveles
elevados de lactato Importante marcador de "shock crptico" en
ausencia de hipotensin. Otros expresaron preocupacin por su
especificidad y que la falta de disponibilidad De medicin del lactato
en entornos de escasos recursos Excluyen un diagnstico de shock
sptico. Ninguna solucin puede satisfacer todas las preocupaciones.
El nivel de lactato es un componente sensible, aunque no especfico,
independiente Indicador de estrs celular o metablico en lugar de
"shock" . Sin embargo,
La combinacin de hiperlactatemia con hipotensin resistente al
fluido Identifica un grupo con tasas de mortalidad y mortalidad Ofrece
un identificador ms robusto de los factores fisiolgicos y
epidemiolgicos Concepto de shock sptico que cualquiera de los dos
criterios. Identificacin Del choque sptico como una entidad distinta
es de tipo epidemiolgico Que la importancia clnica. Aunque la
hiperlactatemia y la hipotensin
Se refieren clnicamente como entidades separadas, y aunque Los
criterios propuestos difieren de los de otro consenso reciente , No
debe verse afectada la gestin clnica. Mayor precisin ofrecida por el
anlisis basado en datos mejorar Tanto la incidencia del shock
sptico como la incidencia asociada Mortalidad, en la cual las cifras
actuales varan 4 veces.3 Los criterios Tambin pueden mejorar la
comprensin de la patobiologa de la sepsis y shock sptico. En los
entornos en los que la medicin de lactato no est disponible, El uso
de un diagnstico de diagnstico de shock sptico mediante
hipotensin Y otros criterios compatibles con la hipoperfusin tisular
(Por ejemplo, retraso capilar retrasado). El grupo de trabajo se centr
en pacientes adultos pero reconoce la necesidad Desarrollar
definiciones actualizadas similares para las poblaciones peditricas y
El uso de criterios clnicos que tengan en cuenta su dependencia
Variaciones en los rangos fisiolgicos normales y en la fisiopatologa
Respuestas.

Trascendencia
El grupo de trabajo ha generado nuevas definiciones que
Comprensin actualizada de la biologa de la sepsis, incluida la
disfuncin orgnica (Recuadro 3). Sin embargo, la falta de un criterio
estndar, similar A su ausencia en muchas otras condiciones
sindrmicas, excluye Validacin inequvoca y en su lugar requiere
estimaciones aproximadas Rendimiento a travs de una variedad de
dominios de validez, como encima. Para ayudar al mdico de
cabecera y quizs Escalada de la atencin si no se ha instituido ya,
criterios clnicos simples (QSOFA) que identifican a los pacientes con
sospecha de infeccin que Un resultado deficiente, es decir, un curso
prolongado de UCI y Muerte, se han desarrollado y validado. Este
enfoque tiene importantes repercusiones epidemiolgicas y
trascendencia. Los criterios propuestos contribuirn a la
categorizacin diagnstica Una vez que la evaluacin inicial y la
gestin inmediata Se completan.
QSOFA o SOFA puede en algn momento ser usado como Criterios de
entrada para los ensayos clnicos.
Existe un conflicto potencial con Disfuncin de rganos sistemas de
puntuacin, las puntuaciones de alerta temprana, Los estudios de
investigacin en curso y los desarrollos de vas. Muchos de Estas
puntuaciones y vas se han desarrollado por consenso, Mientras que
un aspecto importante del trabajo actual es el interrogatorio
De datos, aunque retrospectivamente, de grandes poblaciones de
pacientes. El grupo de trabajo mantiene que la normalizacin de las
definiciones Y criterios clnicos es crucial para asegurar una
comunicacin clara y Una apreciacin ms exacta de la escala del
problema de la sepsis.
Un reto adicional es que la infeccin rara vez se confirma
Microbiolgicamente cuando se inicia el tratamiento; Incluso cuando
los microbiolgicos Las pruebas se completan, la "sepsis" Observado
en slo el 30% al 40% de los casos. As, cuando se evala e informa la
epidemiologa de la sepsis, la operacionalizacin necesariamente
Implican proxies como el inicio de antibiticos o un tratamiento clnico
Determinada probabilidad de infeccin. Epidemiologa futura Estudios
deberan considerar la posibilidad de informar la proporcin de
microbiologa septicemia.
Una mayor claridad y coherencia tambin facilitar la Codificacin
ms precisa. Los cambios en la codificacin ICD pueden tomar varios
aos Para que las recomendaciones proporcionadas en la Tabla 2
demuestren Cmo las nuevas definiciones pueden aplicarse en el
nterin dentro de El actual sistema ICD. El debate y la discusin de
que este trabajo inevitablemente Generar. Aspectos de las nuevas
definiciones Se basan en la opinin de expertos; Comprensin de la
biologa De la sepsis, la disponibilidad de nuevos enfoques
diagnsticos y una mejor recoleccin de datos alimentarn su
continua reevaluacin Y revisin.

Conclusiones
Estas definiciones actualizadas y criterios clnicos deben aclarar
Descriptores y faciliten el reconocimiento anterior y ms oportuno
Manejo de pacientes con sepsis o en riesgo de desarrollarla. Esta
Proceso, sin embargo, sigue siendo un trabajo en progreso. Como se
hace con el software Y otras actualizaciones de codificacin, el grupo
de trabajo recomienda que Nueva definicin se denominar Sepsis-3,
con las iteraciones de 1991 y 2001 Siendo reconocidos como Sepsis-1
y Sepsis-2, respectivamente, para Enfatizar la necesidad de futuras
iteraciones.