Form 1 : POA

POA INTERVANSI PANGAN GIZI KESEHATAN

INTERVENSI/PROYEK : ......................................................
DESA : ....................... P.J, ..............................

Deskripsi Tujuan Umum Startegi kegiatan Sumber daya

intervensi & Rincian Kegiatan Personil/Instansi Sasaran Tempat
Khusus Targe terkait Langsun Kegiata Wakt Jenis Asal
t Langsung Pendukun g n u
g (lama
keg)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Penyuluha Tujuan Umum: 20 1. Persiapan Bidan Mahasisw Ibu Posyand 1 hari 1. Konsum 1. Swadana
n kepada Meningkatkan orang a. Berkoordinasi Desa atau a dan ibu- batita u 09:00 si ibu-ibu
ibu yang pengetahuan Ibu dengan bidan Petugas ibu PKK - PKK
memiliki mengenai gizi batita desa, ibu-ibu gizi di 10:00 2. Soal pre 2. Mahasis
batita pada batita PKK dan Puskesma dan post wa
tentang Tujuan Khusus petugas gizi s test
gizi yang 1. Meningkatk puskesmas 3. Form 3. Mahasis
baik untuk an b. Mengundang observas wa
batita di pengetahuan ibu batita pada i
desa x ibu yang setiap posyandu 4. Alat 4.
kecamatan memiliki 2. Pelaksanaan tulis 5. Swadana
x tahun batita ttg a. Registrasi Ibu-ibu
2017 makanan peserta PKK
yang bergizi b.Pembukaan oleh
untuk batita kepala desa dan
2. Meningkatk petugas gizi
an puskesmas serta
pengetahuan perwakilan
mahasiswa
masyarakat
c. Pretest
tentang gizi d.Penjelasan
seimbang
 pada batita tentang
serta pentingnya gizi
mampu seimbang pada
batita
menerapkan
e. Kesimpulan
dalam f. Post test
kehidupan g. Penutup
sehari-hari
3.Evaluasi
a. Pre-post test
b. Observasi

Pembimbing : ................................................ ..............., ................. 2016

Form 2 : HIPPOPOC TABLE

POA INTERVANSI PANGAN GIZI KESEHATAN
INTERVENSI/PROYEK : ......................................................
DESA : ....................... P.J, ..............................
Kegiatan Input Proses Output Outcome
1 2 3 4 5
Pembimbing : ................................................ .............., ..................... 2016

Form 3 : IDENTIFIKASI INDIKATOR

POA INTERVANSI PANGAN GIZI KESEHATAN
INTERVENSI/PROYEK : ......................................................
DESA : ....................... P.J, ..............................
VARIABEL DALAM TABEL HIPPOPOC INDIKATOR KETERANGAN
1 2 3

INPUT :

PROSES :

OUTPUT :
OUTCOME :

Pembimbing : ................................................ .............., ..................... 2016

Form 4 :JENIS, SUMBER DAN CARA PENGAMBILAN DATA

POA INTERVANSI PANGAN GIZI KESEHATAN
INTERVENSI/PROYEK : ......................................................
DESA : ....................... P.J, ..............................

DATA YG JENIS DATA SUMBER DATA CARA INSTANSI/PERSONIL PERIODE KETERSDIAAN

DIAMBIL Kualitatif/Kuantitatif Primer/Skunder PENGAMBILAN PENYEDIA DATA DATA
DATA
1 2 3 4 5 6 7
Pembimbing : ................................................ .............., ..................... 2016

Form 5 :KALENDER EVALUASI

POA INTERVANSI PANGAN GIZI KESEHATAN
INTERVENSI/PROYEK : ......................................................
DESA : ....................... P.J, ..............................
AKTIVITAS / BULAN / MINGGU KE
KEGIATAN
Pembimbing : ................................................ .............., ..................... 2016