Kepada Yth,

Ketua Koprasi Mitra Sejahtera

Kantor Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan
Di Tangerang Selatan

Hal : Permohonan Pengunduran Diri

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj Rosita SST

NIP : 19580806 198102 2 001

Pangkat / Gol : Penata Tk 1 / III d

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Serpong 2

Dengan ini mengajukan permohonan mengundurkan diri sebagai Anggota Koperasi Mitra
Sejahtera Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan, dikarenakan sudah pensiun sebagai Pegawai
Negri Sipil (PNS) terhitung mulai tanggal 01 September 2016. Foto copy SK Pensiun terlampir.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan untuk
dipergunakan sebagai mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Tangerang Selatan, 31 Agustus 2016

Yang Membuat Permohonan

Hj Rosita SST
NIP. 19580806 198102 2 001