KABUPATEN/KOTA :

TAHUN :

Form Laporan P4K Dinkes Kab/Kota

IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN

NO Jmlh Jmlh Jmlh Sasaran Jumlah Bumil dgn ANC Memiliki Ikut Dukungan Mendapat Ditolong Didampingi
Puskes Desa P4K
Puskesmas yg
mas Desa Bumil Bumil penandaan Didampingi Buku TABULIN Ambulance Donor NAKES Suami
mengembangkan Pokja P4K (desa P4K) K1 stiker P4K Suami KIA Desa Darah
Pendataan/P Tabulin / Ambulans Donor
P4K enandaan Dasolin Desa darah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

.,.
KEPALA BIDANG

NIP.
IBU BERSALIN BAYI
Dengan dengan

Kontrasepsi IMD
Masa nifas

11 12
 Form Laporan P4K Puskesmas

PUSKESMAS : TAMPO
BULAN/ TAHUN :

IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN

Desa P4K Pokja Sasara

Jumlah Bumil dg ANC Mendap Dg BAYI dg
NO Nama Desa n Memilik Dukungan Ditolo Didampi
Pendataa Bumil Penandaa Didampi Ikut at Kontrasep IMD
Bumil i Buku Ambulance ng ngi
n/ K1 Desa n stiker ngi Tabulin Donor si Masa
Desa KIA Desa Nakes Suami
penandaa Ambula Donor P4K P4K P4K Suami Darah Nifas
Tabulin
n ns Desa darah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 TAMPO

PLAMPANGREJ
2
O

3 SEMBULUNG

4 KALIPLOSO

TOTAL

Tampo, 03 Februari 2015

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tampo

Hj. TATIEK SETYANINGSIH,

SST.,M.MKes.
NIP. 19690615.199103.2.014
 Form Laporan P4K Puskesmas

PUSKESMAS : TAMPO
BULAN/ TAHUN : SEPTEMBER 2014

IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN

Desa P4K Pokja Sasara

Jumlah Bumil dg ANC Mendap Dg
n Memilik Dukungan Ditolo Didampi BAYI dg
NO Nama Desa Bumil Penandaa Didampi Ikut at Kontrasep
n/ Bumil i Buku Ambulance ng ngi IMD
K1 Desa n stiker ngi Tabulin Donor si Masa
penandaa Ambula Donor Desa P4K P4K Suami
KIA Desa
Darah
Nakes Suami
Nifas
Tabulin P4K
n ns Desa darah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 TAMPO 5 0 5 5 105 5 5 5 5 0 5 5 14 11 10 11

PLAMPANGREJ
2 5 0 5 5 136 5 3 5 5 0 5 5 14 8 0 8
O

3 SEMBULUNG 8 0 8 8 106 8 8 8 8 0 8 8 12 11 12 11

4 KALIPLOSO 4 0 4 4 56 4 4 4 4 0 4 4 4 3 0 3

TOTAL 22 0 22 22 403 22 20 22 22 0 22 22 44 33 22 33

Tampo, 01 Oktober 2014

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tampo

Hj. TATIEK SETYANINGSIH,

SST.,M.MKes.
NIP. 19690615.199103.2.014
 Form Laporan P4K Puskesmas

PUSKESMAS : TAMPO
BULAN/ TAHUN : OKTOBER 2014

IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN

Desa P4K Pokja Sasara

Jumlah Bumil dg ANC Mendap Dg
n Memilik Dukungan Ditolo Didampi BAYI dg
NO Nama Desa Bumil Penandaa Didampi Ikut at Kontrasep
n/ Bumil i Buku Ambulance ng ngi IMD
K1 Desa n stiker ngi Tabulin Donor si Masa
penandaa Ambula Donor Desa P4K P4K Suami
KIA Desa
Darah
Nakes Suami
Nifas
Tabulin P4K
n ns Desa darah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 TAMPO 9 2 9 9 105 9 9 9 9 2 9 9 4 4 1 4

PLAMPANGREJ
2 16 0 16 16 136 16 10 10 10 0 16 16 13 11 1 11
O

3 SEMBULUNG 14 0 14 14 106 14 14 14 14 0 14 14 14 14 0 6

4 KALIPLOSO 6 0 6 6 56 6 6 6 6 0 6 6 4 4 0 3

TOTAL 45 2 45 45 403 45 39 39 39 2 45 45 35 33 2 24

Tampo, 03 Nopember 2014

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tampo

Hj. TATIEK SETYANINGSIH,

SST.,M.MKes.
NIP. 19690615.199103.2.014
 Form Laporan P4K Puskesmas

PUSKESMAS : TAMPO
BULAN/ TAHUN : NOPEMBER 2014

IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN

Desa P4K Pokja Sasara

Jumlah Bumil dg ANC Mendap Dg BAYI dg
NO Nama Desa Pendataa n Memilik Dukungan Ditolo Didampi
Bumil Penandaa Didampi Ikut at Kontrasep
Bumil i Buku Ambulance ng ngi IMD
n/ K1 Desa n stiker ngi Tabulin Donor si Masa
penandaa Tabulin Ambula Donor Desa KIA Desa Nakes Suami
P4K P4K Suami Darah Nifas
n ns Desa darah P4K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 TAMPO 9 0 9 9 105 9 9 9 9 0 9 9 6 5 0 6

PLAMPANGREJ
2 13 0 13 13 136 13 13 13 13 0 13 13 8 8 0 8
O

3 SEMBULUNG 15 0 15 15 106 15 15 15 15 0 15 15 6 4 6 4

4 KALIPLOSO 3 0 3 3 56 3 3 3 3 0 3 3 5 4 3 4

TOTAL 40 0 40 40 403 40 40 40 40 0 40 40 25 21 9 22

Tampo, 25 Nopember 2014

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tampo

Hj. TATIEK SETYANINGSIH,

SST.,M.MKes.
NIP. 19690615.199103.2.014
 Form Laporan P4K Puskesmas

PUSKESMAS : TAMPO
BULAN/ TAHUN : DESEMBER 2014

IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN

Desa P4K Pokja Sasara
Jumlah Bumil dg ANC Mendap Dg BAYI dg
NO Nama Desa n Memilik Dukungan Ditolo Didampi
Bumil Penandaa Didampi Ikut at Kontrasep IMD
n/ Bumil i Buku Ambulance ng ngi
K1 Desa n stiker ngi Tabulin Donor si Masa
penandaa Ambula Donor Desa P4K P4K Suami
KIA Desa
Darah
Nakes Suami
Nifas
Tabulin P4K
n ns Desa darah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 TAMPO 10 0 10 10 105 10 10 10 10 0 10 10 4 4 0 4

PLAMPANGREJ
2 19 0 19 19 136 19 15 19 19 0 19 19 10 8 0 8
O

3 SEMBULUNG 8 0 8 8 106 8 8 8 8 0 8 8 10 7 0 7

4 KALIPLOSO 3 0 3 3 56 3 3 3 3 0 3 3 5 5 0 0

TOTAL 40 0 40 40 403 40 36 40 40 0 40 40 29 24 0 19

Tampo, 30 Desember 2014

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tampo

Hj. TATIEK SETYANINGSIH,

SST.,M.MKes.
NIP. 19690615.199103.2.014
 Form Laporan P4K Desa/Kelurahan

Nama Desa/Kelurahan P4K :

Pokja P4K yang berjalan (lingkari Pokja yang aktif) : Pendataan/Penandaan
Tabulin/Dasolin
Ambulans Desa
Donor darah
Puskesmas :
Bulan :
Tahun :

No Uraian Jumlah

1 :

2 Jumlah Ibu Hamil dengan K1 :

3 Jumlah Ibu Hamil ditandai /dgn Stiker P4K :

4 Jumlah Ibu Hamil K1 yg punya Buku KIA :

5 Jumlah Ibu Hamil ANC didampingi Suami :

6 Jumlah Ibu Hamil yang Mengikuti Program Tabulin :

7 Jumlah Ibu Hamil/Bersalin yang dibantu ambulans D :

8 Jumlah Ibu Hamil/Bersalin yang dibantu Donor Dara :

9 Jumlah Ibu Bersalin ditolong Tenaga Kesehatan :

10 Jumlah Ibu Bersalin didampingi suami :

11 Jumlah Ibu Bersalin dengan kontrasepsi pasca nifas :

12 Jumlah Ibu Bersalin dengan Inisiasi Menyusu Dini :

Catatan : Laporan berdasar kondisi cakupan bulan ini (bukan kumulatif).

.,.
BIDAN DIDESA

NIP/NRP.
 Form Laporan P4K Puskesmas

PUSKESMAS : TAMPO
BULAN/ TAHUN : AGUSTUS 2014
DESA : KALIPLOSO
IBU HAMIL IBU HAMIL/IBU BERSALIN IBU BERSALIN
Desa P4K Pokja Jumla Dg
Sasar
h Bumil dg ANC Dukunga Mendap Di Kontr BAYI
NO BULAN an Memili Ikut Ditolo
Pendata Dono Bumil Bumil Penanda Didampi ki Buku Tabuli n at dampin asep dg
ng IMD
an/ Tabuli Ambula r K1 an stiker ngi Ambulan Donor gi si
Desa KIA n Nakes
penanda n ns Desa dara P4K Desa P4K Suami ce Desa Darah Suami Masa
an h P4K Nifas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
SEPTEMB
9
ER
10 OKTOBER
NOPEMBE
11
R
DESEMBE
12
R
TOTAL
Tampo, 2015
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tampo

Hj. TATIEK SETYANINGSIH,

SST.,M.MKes.
NIP. 19690615.199103.2.014
 Hj. TATIEK SETYANINGSIH,
SST.,M.MKes.
NIP. 19690615.199103.2.014