BAB II

REKAM MEDIS

Identifikasi
Nama : Ny. NL
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tanjung Lubuk
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
MRS : 14 April 2015

Anamnesis
Keluhan utama:
Mau melahirkan dengan hamil cukup bulan
Riwayat Perjalanan Penyakit:
1 hari SMRS, os mengeluh perut mules-mules menjalar ke pinggang, hilang timbul, makin
lama makin kuat makin sering. Riwayat keluar darah dan lendir (+), riwayat keluar air-air (+)
banyaknya satu kali. Os lalu pergi ke bidan dan menurut bidan bayi terlalu besar sehingga
kepala bayi tidak turun-turun. Os kemudian dirujuk ke RSUD Kayuagung. Os mengaku hamil
cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

Riwayat perkawinan : 1 kali lamanya 8 tahun

Riwayat gizi : sedang
Riwayat sosek : sedang
Riwayat kehamilan sekarang :
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari, teratur
Lamanya : 5 hari
Banyaknya : Biasa
HPHT : 7-7-2014
TP : 14-4-2015
Lama hamil : 40 minggu
Gerakan anak dirasakan : sampai sekarang
Periksa hamil : Bidan lebih dari 4 kali
Riwayat persalinan :
Dikirim oleh : Bidan
His mulai sejak tanggal : 13 April 2015 pukul 20.00 WIB
Darah lendir sejak tanggal : 14 April 2015 pukul 03.00 WIB
Rasa mengedan sejak tanggal : -
Ketubah pecah sejak tanggal : 14 April 2015 pukul 07.30 WIB
Riwayat Penyakit yang pernah diderita : (-)
Riwayat Operasi : (-)
Riwayat Obstetri : G2P1A0
Tahun 2008, bayi laki-laki, lahir spontan, aterm, BBL 3300 gram, sehat.
Tahun 2015, hamil ini.

Pemeriksaan Fisik
Status Present :
- Keadaan umum : sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis
- BB/TB : 62 kg/154 cm
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 110 x/menit
- RR : 32 x/menit
- Suhu : 36,5 C
- Konjungtiva : pucat -/-
- Sklera : ikterik -/-
- Cor : gallop (-), murmur (-)
- Pulmo : nafas vesikuler (+) N, ronkhi (-),
wheezing (-)
- Payudara : hiperpigmentasi +/+
- Hepar/lien : sulit dinilai
- Edema pretibial : -/-

Status Obstetri:
Pemeriksaan Luar (14 April 2015 pukul 03.30 WIB)
Abdomen cembung, tegang, tinggi fundus uteri 2 jbpx (37 cm), memanjang, puka, terbawah
kepala, penurunan 3/5, His 2x/10/25, TBJ: 3720 gram, DJJ 134x/menit teratur, edema vulva (-)

Pemeriksaan dalam
Vaginal toucher
Portio luank, medial, pendataran 100%, pembukaan 6 cm, ketuban (-) 12 jam, hijau, bau (-),
terbawah kepala, caput -, penurunan HII, penunjuk UUK belakang.

Pemeriksaan Panggul
Promontorium tidak teraba, KD >13 cm, KV >11,5 cm, linea innominata teraba 1/3-1/3, sakrum
konkaf, spina iskiadika tak menonjol, arkus pubis >90 0, dinding samping lurus, kesan panggul
luas.

Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin:
- Hb : 8,4 g% Trombosit : 409.000 /mm3
- Ht : 26 vol% Gol. Darah :O
- Leukosit : 15.200 /mm3

Diagnosis:
G2P1A0 hamil 39-40 minggu inpartu kala I fase aktif dengan persalinan macet ec malposisi
oksipito transversal, janin tunggal hidup presentasi kepala

Prognosis:
Ibu : Dubia
 Janin : Dubia

Tindakan
Observasi TVI, His, DJJ
Lateroposisi + O2 4 liter/menit
Drip oxytocin 5 UI definitip
Rencana pimpin persalinan pervaginam

LAPORAN OPERASI
Tanggal 14 April 2015

Pukul 21.30 WIB. Operasi dimulai.

Penderita dalam posisi telentang. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah operasi
dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Dilakukan insisi mediana
sepanjang 10 cm mulai 1 jari bawah umbilikus, kemudian insisi diperdalam secara tajam dan
tumpul sampai menembus peritoneum. Setelah peritoneum dibuka, tampak uterus sebesar
kehamilan aterm, diputuskan untuk melakukan SSTP sbb:
Membuka plika vesikouterina, kemudian vesica urinaria disisihkan ke bawah dan
dilindungi dengan hak besar
Insisi pada SBR konkaf ke atas sepanjang 9 cm secara tajam kemudian bagian tengah
ditembus secara tumpul dengan jari sampai menembus kavum uteri dan diperlebar ke
lateral, didapatkan ketuban hijau, bau (+).
Anak dilahirkan dengan cara meluksir kepala.

Pukul 21.55 WIB.

Lahir bayi laki-laki dengan BB 3700 gr, PB 50 cm, AS 8/9 FTAGA. Ke dalam cairan infus
dimasukkan oksitosin 20 IU. Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan pada tali pusat

Pukul 22.10 WIB.

Plasenta lahir lengkap dengan BP 800 g, PTP : 50 cm, ukuran 20 x 201 cm. Dilakukan
pembersihan kavum uteri dengan kassa, dilanjutkan dengan penjahitan pada kedua sudut luka
secara figure of eight dengan chromic catgut no. 1 dan dilanjutkan penjahitan pada uterus sebagai
berikut :
Dilakukan penjahitan SBR selapis jelujur feston dengan benang Vycril 1.0
Dilakukan retroperitonealisasi dengan plain catgut 2.0
Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya.
Setelah diyakini tak ada perdarahan dilanjutkan pencucian kavum abdomen dengan NaCl
0,9 %, kemudian dimasukkan dexametason 10 mg.
Dilakukan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis dengan cara sebagai berikut :
Peritoneum dijahit jelujur feston dengan plain catgut no. 2. 0
Lapisan otot dijahit terputus dengan plain catgut no. 2. 0
Fascia dijahit jelujur feston dengan Vicryl no. 1
Subkutis dijahit secara terputus dengan plain catgut no. 2. 0
Kutis dijahit secara terputus dengan vicryl no. 2.0
Luka operasi ditutup dengan sufratulle dan opsite

Pukul 22.35 WIB. Operasi selesai

Cairan masuk : Cairan keluar :
RL : 1500 cc Darah : 500 cc
NaCl : - cc Urine : 400 cc
Darah : - cc Total : 900 cc
Total : 1500 cc

Diagnosis prabedah : G2P1A0 hamil 39-40 minggu inpartu kala I fase aktif dengan persalinan
macet ec malposisi oksipito transversal, janin tunggal hidup presentasi kepala
Diagnosis pasca bedah : P2A0 pasca SSTP a/i persalinan macet ec malposisi oksipito trasversal.
Tindakan : Seksio sesaria transperitonealis profunda

FOLLOW UP
15-04-2015 pukul 06.30 WIB
keluhan : nyeri luka operasi, perdarahan sedikit
status present :
KU : tampak sakit sedang
Sense : CM
TD : 120/70 mmHg
RR : 22x/menit
Nadi : 98x/ menit
T : 36.8C

status obstetrik:
PL:abdomen cembung, terlihat bekas luka operasi, lemas, tinggi fundus uteri 2 jari diatas pusat,
kontraksi baik, perdarahan (-) luka operasi ditutup hipafix.
Hasil Laboratotium : Hb = 8,0 g/dl

kesan : P2A0 past SSTP a/i persalinan macet ec malposisi oksipito transversal, neonatus hidup,
laki-laki, BBL 3700 gr

Rencana:
Evaluasi tanda-tanda vital ibu
IVFD RL:NaCl= 2:1 gtt XXV/menit + piton 2 ampul
cek Hb Transfusi bila Hb < 7 gr/dl, transfuse PRC
kateter mennetap catat intake dan output
mobilisasi bertahap
- Cefadroxil 2X500 mg per oral
- Metronidazole 3X500 mg per oral
- inj. tramadol 3X1 amp i.v
- inj. transamin 3X1 amp i.v
- inj. alinamin 3X1 amp i.v
- inj. vitamin B kompleks 2X2 amp i.v
16-04-205(06.00)
keluhan : nyeri luka operasi
status present :
KU : tampak sakit sedang
Sense : CM
TD : 120/80 mmHg
RR : 22x/menit
Nadi : 88x/ menit
T : 36.5C

status obstetrik:
PL: abdomen cembung, terlihat bekas luka operasi, lemas, tinggi fundus uteri 2 jari diatas pusat,
kontraksi baik, perdarahan (-) luka operasi ditutup hipafix.

kesan : P2A0 past SSTP a/i persalinan macet ec malposisi oksipito transversal, neonatus hidup,
laki-laki, BBL 3700 gr

Rencana:
Evaluasi tanda-tanda vital ibu
IVFD RL gtt XX/menit
kateter mennetap catat intake dan output
mobilisasi bertahap
- Cefadroxil 2X500 mg per oral
- Metronidazole 3X500 mg per oral
- inj. tramadol 3X1 amp i.v
- inj. transamin 3X1 amp i.v
- inj. alinamin 3X1 amp i.v
- inj. vitamin B kompleks 2X2 amp i.v
17-04-2015 (06.00)
keluhan : (-)
Status present:
KU : sedang, sens CM
TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
T : 36,50 C

status obstetrik:
PL: abdomen cembung, terlihat bekas luka operasi, lemas, tinggi fundus uteri 2 jari diatas pusat,
kontraksi baik, perdarahan (-) luka operasi ditutup hipafix.
Hasil Laboratotium : Hb = 8,0 g/dl

kesan : P2A0 past SSTP a/i persalinan macet ec malposisi oksipito transversal, neonatus hidup,
laki-laki, BBL 3700 gr

Rencana:
Evaluasi tanda-tanda vital ibu
IVFD RL gtt XX/menit
mobilisasi bertahap
- Cefadroxil 2X500 mg per oral
- Metronidazole 3X500 mg per oral
- inj. tramadol 3X1 amp i.v
- inj. transamin 3X1 amp i.v
- inj. alinamin 3X1 amp i.v
- inj. vitamin B kompleks 2X2 amp i.v

19-04-2015 (06.00)
keluhan : (-)
Status present:
KU : sedang, sens CM
TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
T : 36,50 C

Status obsterik:
PL: abdomen cembung, simetris, lemas, NT (-), tanda cairan bebas (-), fundus uteri 2 jari di
bawah pusat, pendarahan aktif (-)

kesan : P2A0 past SSTP a/i persalinan macet ec malposisi oksipito transversal, neonatus hidup,
laki-laki, BBL 3700 gr

Rencana :
Observasi tanda vital ibu
Asam mefenamat 3x500 mg
Boleh pulang