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COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS EN EL PACIENTE CRITICO

El presente artculo es una actualizacin al mes de diciembre del 2006 del Captulo del Dr.
Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires
(2001)

CONCEPTO Y CLASIFICACIN

Los trastornos de coagulacin y el sangrado excesivo representan uno de los mayores


problemas hallados en los pacientes crticos. Aunque la mayora de estos pacientes no tiene
anormalidades intrnsecas de la hemostasia, las caractersticas de la enfermedad de base o diversas
teraputicas pueden producir problemas de sangrado clnicamente significativos. Es importante el
reconocimiento temprano de estas anormalidades, ya que su tratamiento adecuado permite reducir
la morbimortalidad y los costos implcitos en el tratamiento.

En el presente Captulo se adoptar la clasificacin propuesta por Parker (Tabla 1), para
el anlisis de los problemas de coagulacin asociados con sangrado en los pacientes crticos.

Tabla 1. Patologa de la coagulacin en los pacientes crticos


Coagulopatas por consumo
Coagulacin intravascular diseminada aguda y crnica
Sndrome urmico hemoltico
Prpura trombocitopnica trombtica
Fibrinogenolisis y fibrinlisis primaria
Coagulopatas por deficiencia de factores
Enfermedades hepticas
Deficit nutricional de vitamina K
Anormalidades plaquetarias
Cuantitativas
Por destruccin mecnica: sndrome urmico hemoltico
prpura trombocitopnica trombtica
inducida por drogas
Inmunolgicas: prpura trombocitopnica idioptica
inducida por drogas
Cualitativas
Uremia
Accin de drogas
Iatrognicas
Transfusin masiva
Empleo de anticoagulantes
COAGULOPATAS POR CONSUMO

Estos desordenes se caracterizan por el consumo anormal de factores de coagulacin, y


en ocasiones plaquetas, con el consiguiente sangrado producido como consecuencia de tal
consumo. El ejemplo clsico de este tipo de desorden es la coagulacin intravascular diseminada,
entidad en la cual se consumen factores de coagulacin, plaquetas y eritrocitos. Otros ejemplos de
procesos de consumo en los cuales slo algunos elementos son consumidos incluyen el sndrome
urmico hemoltico (consumo de plaquetas y glbulos rojos); la prpura trombocitopnica
trombtica (consumo de plaquetas), y la fibrinogenolisis o fibrinlisis primaria (consumo de
fibringeno o fibrina).

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

Definicin. La coagulacin intravascular diseminada (CID) es un sndrome caracterizado


por el aumento de la actividad de los mecanismos hemostticos normales, de carcter progresivo,
desencadenado por variados estmulos y que tiene como consecuencia la deposicin de fibrina en
la microcirculacin. Este hecho se acompaa de la activacin secundaria del sistema fibrinoltico.
Como resultado de tales procesos, varios factores de la coagulacin son consumidos y
degradados, y ello determina que sus niveles disminuyan. Los factores que experimentan la
deplecin ms intensa son el fibringeno, las plaquetas y los factores V y XIII. Su disminucin
puede generar una ditesis hemorrgica, denominada coagulopata por consumo.

El trmino CID es adecuado si se acepta que el concepto coagulacin expresa ambas


posibilidades: hemorragia y trombosis. Si bien la hemorragia es obvia y en ocasiones grave,
habitualmente es fcil de compensar; mientras que la trombosis de los pequeos y grandes vasos,
con entorpecimiento del flujo sanguneo, isquemia y dao orgnico, es la que lleva a la
morbimortalidad de estos pacientes. Esta ltima complicacin es difcil de detener o revertir.

Bick considera que los criterios mnimos para definir una CID incluyen: Un desorden
trombohemorrgico sistmico producido en asociacin con situaciones clnicas bien definidas, y
en el cual existen evidencias de laboratorio de 1) activacin procoagulante, 2) activacin
fibrinoltica, 3) consumo de inhibidores y 4) evidencia bioqumica de dao o fallo orgnico.

La CID no es una enfermedad en s misma, sino una complicacin de otros procesos


patolgicos, y ha sido definida por McKay como un mecanismo intermediario de enfermedad. En
la actualidad se la considera como una manifestacin del sndrome de falla pluriparenquimatosa.

Clasificacin etiolgica. Como ya se indic, la CID puede ser desencadenada por


variados estmulos y aparecer como un mecanismo intermediario de enfermedad en distintas
afecciones. En la Tabla 2 se indica la clasificacin de factores etiolgicos descripta por Bick.
Tabla 2. Entidades clnicas que pueden asociarse con coagulacin intravascular
diseminada
Coagulacin intravascular fulminante Coagulacin intravascular de
bajo grado
Accidentes obsttricos Hemlisis intravascular Enfermedades cardiovasculares
Embolia de lquido amnitico Reacciones transfusionales Enfermedades autoinmunes
Abruptio placentae Hemlisis mnima Enfermedad vascular renal
Feto muerto y retenido Transfusin masiva Desordenes hematolgicos
Eclampsia Sepsis Desordenes inflamatorios
Aborto Gram (-): endotoxina
Enfermedades metastsicas Gram (+): mucopolisacrido
Leucemia Viremias
Promieloctica aguda (M-3) HIV, hepatitis, CMV
Mielomonoctica aguda (M-4) Quemaduras
Trauma y necrosis de tejidos Enfermedad heptica aguda
Dispositivos protsicos Desordenes vasculares
Shunt de LeVeen, baln artico Sndrome de aplastamiento

Fisiopatologa. El sndrome de CID es el resultado de la formacin de trombina en la


sangre circulante, como consecuencia de un desequilibrio entre la activacin y la inhibicin del
sistema de coagulacin, y de una alteracin del clearance de productos de degradacin de la
coagulacin. El proceso determina la formacin, localizacin y persistencia de depsitos de
fibrina intravasculares.

El anlisis fisiopatolgico de la CID se puede realizar a travs del estudio de los


siguientes fenmenos:

a.- Activacin del sistema de coagulacin y rol de las citoquinas,

b.- Rol de los mecanismos celulares,

c.- Activacin del mecanismo fibrinoltico y

d.- Rol de los inhibidores de la coagulacin.

Activacin del sistema de coagulacin y rol de las citoquinas. Durante muchos aos se
admiti que en los pacientes con CID de origen sptico, la endotoxina activara la coagulacin a
travs del factor de contacto o factor XII. En la actualidad, sin embargo, se ha establecido que la
endotoxina inducira la activacin del sistema de coagulacin a travs de la liberacin del factor
tisular. En efecto, varios estudios in vitro han establecido que tanto los monocitos como las
clulas endoteliales al ser expuestos a las endotoxinas pueden generar suficiente factor tisular
como para catalizar la formacin de trombina.

El factor tisular expresado en la superficie celular, se une al factor VIIa y el complejo


resultante puede activar rpidamente tanto al factor IX como al X, conduciendo a la formacin de
trombina. Los resultados experimentales indican que la respuesta procoagulante inicial a la
endotoxina es mediada exclusivamente por la va extrnseca de la coagulacin. Estudios
detallados de las respuestas biolgicas a la inyeccin de endotoxinas muestran que la liberacin
de varias citoquinas tales como el TNF y la IL-1 producen una respuesta procoagulante idntica
a la observada luego de la sepsis experimental en animales. Al presente, se admite que la IL-6
sera la citoquina con mayor capacidad para incrementar la liberacin o expresin celular del
factor tisular.

Participacin celular en la CID. En relacin a los mecanismos de activacin de la


coagulacin en respuesta a las endotoxinas, existen ciertas evidencias favoreciendo el rol de los
monocitos in vitro. En la sepsis meningoccica, se han aislado monocitos con elevada actividad
de factor tisular.

El rol de las plaquetas en la coagulopata de la sepsis est mal definido. La CID est en
cierto modo asociada con trombocitopenia debido al aumento del consumo y en los casos de
infeccin generalizada con reduccin de la sntesis, lo que sugiere que las plaquetas se depositan
junto con la fibrina.

Las clulas endoteliales probablemente desempeen un rol importante en la CID. Las


endotoxinas y sus mediadores, TNF e IL-1, inducen la sntesis del factor tisular en el endotelio
incubado in vitro, aunque la generacin del mismo es ms lenta que en los monocitos. Dada la
gran superficie del endotelio vascular, aun la expresin mnima del factor tisular puede ser de
importancia clnica. En adicin, las clulas endoteliales generan durante la endotoxemia
molculas de adhesin que unen a los neutrfilos y a los monocitos y por tanto aumentan las
reacciones procoagulantes locales. En general, estos cambios desvan el equilibrio a nivel
endotelial hacia la coagulacin, agravado por el hecho de que se produce una subregulacin de los
inhibidores y de la fibrinolisis luego de la endotoxemia o de la exposicin a citoquinas.

El mecanismo fibrinoltico. La va de la fibrinolisis es activada en el inicio de la CID


inducida por la sepsis; sin embargo, en el momento de mxima activacin de la coagulacin, el
proceso de fibrinolisis es inhibido. Este imbalance entre la generacin excesiva de fibrina y la
inadecuada degradacin de la misma produce trombosis vascular y eventual isquemia e injuria
tisular.

El periodo de inhibicin de la fibrinolisis que se produce en la etapa ulterior al inicio de


la sepsis est inducido por la activacin del PAI-1. La evidencia de esta inhibicin incluye el
aumento de los niveles de PAI-1, la disminucin de los niveles de PAP, y la aparicin de
complejos de tPA-PAI-1. Este aumento en la actividad del PAI-1 es producido por el TNF. El
aumento de la produccin de PAI-1 se origina en las plaquetas, clulas endoteliales y
polimorfonucleares. La inhibicin de la liberacin de TNF en ciertos modelos de sepsis atena el
aumento de la actividad del PAI-1. Aunque los niveles de PAI-1 pueden ser normales en la sepsis
moderada, generalmente estn muy elevados en el shock sptico y son altamente predictivos de
una mala evolucin.

Rol de los inhibidores de la coagulacin. Como ya se adelant en otro captulo, existen


diversos sistemas inhibidores para prevenir la actividad procoagulante excesiva, incluyendo la
antitrombina III, las protenas C y S y la trombomodulina, y el inhibidor de la va del factor tisular
(TFPI).
La exposicin a endotoxinas inhibe la sntesis de los glicosaminoglicanos a partir de las
clulas endoteliales, y como estos productos son necesarios para la accin de la antitrombina, la
consecuencia es una influencia negativa sobre el potencial de la ATIII para inhibir las proteasas
de la coagulacin.

Con respecto a la actividad de las protenas C y S, se ha comprobado que durante la


sepsis se produce un aumento de la concentracin de la protena de unin C4b, la cual inhibe a la
protena S por unin a su forma libre. Adems, el TNF subregula in vitro la sntesis de
trombomodulina por las clulas endoteliales, siendo esta protena fundamental para la accin de
las protenas C y S.

El tercer inhibidor mayor del sistema de coagulacin est formado por la protena de las
clulas endoteliales denominada TFPI. Esta protena es un inhibidor potente pero lento del
complejo FVIIa-factor tisular. No se ha establecido con exactitud el comportamiento del mismo
durante la sepsis y la CID.

Los mecanismos fisiolgicos descriptos conducen a una va final comn, que es la


presencia en la circulacin sistmica de trombina y plasmina. Cuando la trombina circula
sistmicamente, los fibrinopptidos A y B son clivados a partir del fibringeno, y dejan libres los
monmeros de fibrina. Los monmeros de fibrina se polimerizan en fibrina (cogulo) en la
circulacin, produciendo trombosis micro y macrovascular, e interfiriendo con el flujo sanguneo,
desencadenando isquemia perifrica y dao orgnico. El depsito de fibrina se asocia con
atrapamiento plaquetario y la consecuente trombocitopenia.

El otro elemento que circula libre en esta circunstancia es la plasmina, la cual produce un
clivaje del carboxilo terminal del fibringeno, produciendo productos de degradacin de fibrina y
de fibringeno (PDF), los llamados fragmentos X, Y, D y E. La plasmina tambin libera pptidos
especficos, los B- 15-42 y otros relacionados, que sirven como marcadores diagnsticos. Los
PDF se combinan con los monmeros de fibrina circulantes antes de la polimerizacin, y los
monmeros de fibrina se solubilizan. Estos complejos de PDF y monmeros de fibrina se
denominan complejos solubles, los cuales forman la base de las llamadas reacciones de
paracoagulacin: el test de gelacin del etanol y el test de sulfato de protamina.

Los PDF circulantes interfieren con la polimerizacin de los monmeros de fibrina; esto
bloquea la hemostasia normal y conduce a la produccin de hemorragias. Los fragmentos D y E,
por su parte, tienen una alta afinidad por las membranas plaquetarias e inducen un profundo
defecto funcional de las plaquetas.

La plasmina, a diferencia de la trombina, es una enzima proteoltica global y tiene igual


afinidad por el fibringeno y por la fibrina. La plasmina biodegrada a los factores V, VIII:C, IX y
XI y a otras protenas plasmticas. A medida que la plasmina degrada a la fibrina polimerizada, se
producen productos de degradacin especficos de la fibrina, uno de los cuales es el D-dmero,
que es utilizado como test diagnstico. La plasmina tambin activa al complemento y al sistema
de cininas, lo cual conduce a un aumento de la permeabilidad vascular, con la consiguiente
hipovolemia y shock.
En la medida en que la trombina se encuentra libre en la circulacin, la consecuencia
principal es la trombosis con deposicin de fibrina en la microcirculacin y en ocasiones en los
grandes vasos. Concomitantemente, la plasmina tambin circula libremente y es responsable
primaria de la hemorragia observada en la CID. Los conceptos fisiopatolgicos precedentes
justifican porque los pacientes con CID presentan a la vez trombosis y hemorragia (Fig. 1).

Enfermedad de base

Activacin de los mecanismos hemostticos

TROMBINA

Formacin de Inhibicin de la Consumo de factores Activacin de los receptores


fibrina fibrinolisis hemostticos de proteasas

Reduccin de Reduccin de factores Cambios en la secrecin


factores anticoagulantes coagulantes, plaquetas celular

Trombosis Elevacin de Tendencia hemorrgica Prdida capilar


microvascular PDF, dimero-D

Fallo orgnico Hemorragia Edema

Fig. 1.- Mecanismos de produccin de fallo orgnico y hemorragia en la CID.

Interaccin entre inflamacin y coagulacin. Una vez activadas, las vas de la inflamacin
y de la coagulacin interaccionan entre ellas para amplificar ms an la respuesta. Mientras que
las citoquinas y los mediadores proinflamatorios pueden inducir coagulacin, la trombina y
posiblemente el FXa y tambin el complejo FT/VIIa pueden interactuar con los receptores de
proteasas en las superficies celulares para promover una mayor activacin e inflamacin
adicional. Los receptores de proteasas activados sobreregulan a las molculas de adhesin y
desencadenan la produccin de quemoquinas que activan a los neutrfilos y monocitos, cuyos
productos pueden producir en forma directa injuria tisular. Este ciclo de eventos tipifica el dao
patognico de la isquemia reperfusin. La concomitante perturbacin subendotelial recluta
macrfagos que pueden continuar con la activacin de la inflamacin. Cuando este proceso se
generaliza, escapa a los mecanismos locales de contrarespuesta y resulta en una respuesta
inflamatoria sistmica, CID y eventualmente falla multiorgnica.

Anatoma patolgica. Las lesiones encontradas en la autopsia de los pacientes fallecidos


con CID son de dos tipos, unas dependen de la etiologa y otras estn en relacin con el shock y
los fenmenos de CID.

Las primeras son muy variadas e inespecficas, de acuerdo con el proceso o enfermedad
causal.
Las lesiones dependientes del sndrome de CID son, en esencia, hemorragias y trombosis
distribuidas irregularmente por diversos rganos.

Analizando en su conjunto los hallazgos morfolgicos, se puede afirmar que la alteracin


ms constante es una trombosis difusa a nivel de la microcirculacin. El predominio y la mayor
gravedad que alcanza en ciertos rganos estn en relacin con uno o varios factores, aun mal
conocidos, pero no guarda una relacin de dependencia con la etiologa. La ausencia de estas
microtrombosis no excluye el diagnstico de CID, ya que la fibrinlisis reactiva puede eliminar
los trombos de la microcirculacin.

Evolucin biolgica. La CID evoluciona, segn Raby, en tres perodos bien definidos:

Primer perodo. De duracin variable, se caracteriza por la instalacin de una


hipercoagulabilidad de intensidad progresiva asociada a estasis vascular.

Esta hipercoagulabilidad revela generalmente una hiperactividad tromboplstica del


sistema intrnseco o extrnseco, pero puede tambin ser causada por un aumento puro de la
adhesividad plaquetaria.

En las formas agudas de CID, el perodo de hipercoagulabilidad en general es muy corto


y pasa inadvertido, en cambio en las formas crnicas se puede prolongar y el potencial coagulante
puede presentar variaciones cclicas de su actividad.

Segundo perodo. Tiene una exteriorizacin clnica tpica: la aparicin del sndrome
hemorrgico. Desde el punto de vista biolgico, este perodo se caracteriza por la persistencia de
una fuerte actividad tromboplstica, que no se hace evidente en las pruebas de laboratorio por el
consumo de sustratos del sistema de coagulacin a nivel de las microtrombosis diseminadas en la
circulacin capilar.

Tercer perodo. El sndrome hemorrgico se intensifica, puesto que al consumo de


factores del segundo perodo se agrega la fibrinlisis reaccional inducida por los numerosos
depsitos de fibrina diseminados en el curso de las etapas anteriores. La mayor parte de las
hemorragias cataclsmicas provocadas por una protelisis sobreaguda responden a la fibrinlisis
secundaria del tercer perodo de la CID.

Cuadro clnico. Tres tipos de hallazgos han sido descriptos en la CID:

1. Cuadro hemorrgico. Las hemorragias pueden ser localizadas, o ms frecuentemente,


difusas, cutneas, mucosas o viscerales, espontneas o provocadas, de intensidad variable entre un
sangrado ligero y prdidas masivas que conducen a un estado de shock. En este aspecto son
dignas de destacar las hemorragias ginecolgicas en pacientes que desarrollan CID como
complicacin de un proceso obsttrico. La tendencia a sangrar se origina en la deplecin de
factores de coagulacin, en el efecto inhibitorio de los productos de degradacin de la fibrina
sobre la polimerizacin de los monmeros, en la fibrinlisis secundaria y en el efecto dilucional
de la sangre transfundida.
2. Shock. El colapso puede depender de la hemorragia profusa provocada por la CID o ser
independiente de ella. Habitualmente no responde al tratamiento sintomtico bien conducido, y se
asocia con acidosis persistente, insuficiencia renal e hipoxemia refractaria.

3. Fenmenos viscerales. Estn relacionados con el rgano o sistema involucrado. A


continuacin se analizarn las distintas manifestaciones que puede ocasionar la CID en este
sentido.

Piel y mucosas. Es frecuente la existencia de un sndrome hemorrgico cutneo de


extensin variable, constituido habitualmente por una prpura petequial, a la que se asocian
equimosis de distinto tamao, de bordes bien delimitados y de distribucin irregular, que afectan
fundamentalmente la cara y los miembros. Es frecuente el sangrado de los puntos lesionales
(canalizaciones, sitios de inyecciones). Otros enfermos presentan grandes hematomas por infartos
isqumicos como consecuencia de la obstruccin de vasos mayores, que alcanzan una gran
extensin en el curso de horas. En la sepsis se ha descripto la presencia de lesiones necrticas,
denominadas ectima gangrenoso, que se asocian invariablemente con signos bioqumicos de CID
(Fig. 2 y 3).

Fig. 2.- Lesiones trombticas distales en paciente Fig. 3.- Ectima gangrenoso en sepsis por
con CID secundaria a sepsis sistmica. Pseudomonas aeruginosa.

Aparato respiratorio. Blaisdell y Hardaway han tratado de atribuir la insuficiencia


respiratoria grave de los estados de shock a un episodio de CID, admitiendo que sta representara
un agente patognico comn en el desarrollo del Sndrome de dificultad respiratoria aguda
(SDRA).

Se ha atribuido a la CID un cuadro clnico denominado hemorragia pulmonar aguda. Se


caracteriza por el comienzo brusco de disnea, taquipnea, hemptisis, rales y un infiltrado difuso
en la radiografa de trax. La necropsia revela hemorragia y edema pulmonar extenso. Este
proceso es interpretado como de origen sptico, y si no se instituye una teraputica anticoagulante
precoz, el cuadro es progresivo y el paciente fallece en insuficiencia respiratoria, con grave
hemorragia pulmonar.

En los ltimos aos se ha insistido en la frecuencia de los fenmenos trombticos y


tromboemblicos, particularmente tromboembolismo pulmonar, en la etapa de salida de la CID.
Se atribuyen a un fenmeno de rebote o de hipercoagulabilidad secundaria, en la fase de
resolucin del proceso de consumo de factores.

Rin. La deposicin de fibrina a nivel glomerular es importante en la gnesis de la


insuficiencia renal aguda (IRA) isqumica, en la cual se han demostrado cogulos intravasculares
con tcnicas de inmunofluorescencia y de microscopa electrnica.

La CID confiere a la insuficiencia renal aguda una gravedad inmediata, y aumenta la


mortalidad precoz dentro de las 48 horas iniciales. Esta se vincula con un estado de shock
irreversible o un cuadro hemorrgico grave, asociado a trastornos importantes de la hemostasia.
La CID aumenta asimismo la mortalidad secundaria. Por otra parte, la asociacin de CID con
insuficiencia renal se acompaa de un alargamiento de la duracin media de la anuria al doble de
lo habitual. Una comprobacin similar se puede hacer respecto de la duracin de la hiperazoemia,
que se prolonga en un 50% con respecto a la de la IRA sin coagulopata. Se constata, adems, un
nmero mayor de portadores de secuelas en pacientes con CID. La complicacin ms grave es la
necrosis cortical bilateral, caracterizada por infarto de la corteza de ambos riones, con la
subsecuente insuficiencia renal grave.

Aparato digestivo. Una manifestacin frecuente de la CID es el desarrollo de infartos


parcelares de la mucosa del tracto gastrointestinal. La mucosa se necrosa en forma focal a causa
de la oclusin de los pequeos vasos por plaquetas y fibrina. La lesin es generalmente
hemorrgica y se manifiesta por prdida de sangre segn el sitio de aqulla (hematemesis, melena,
enterorragia).

Ocasionalmente, la lesin de la mucosa alcanza proporciones extremas y genera el cuadro


denominado enterocolitis seudomembranosa. La CID ha sido involucrada como mecanismo
causal en algunas oportunidades.

La necrosis celular heptica es un hallazgo frecuente en portadores de coagulopata de


consumo. En algunas instancias, la necrosis se distribuye alrededor del espacio porta, mientras
que en otras es totalmente irregular. Se debe tener en cuenta que en la cirrosis heptica y en la
insuficiencia heptica aguda se ha mencionado la presencia de CID. La instalacin de un
sndrome de ictericia, hiperlipemia y anemia hemoltica, tal como el descrito por Zieve, puede
tener su origen en la CID. Se han referido casos aislados de trombosis de las venas suprahepticas
en pacientes con CID.

Sistema nervioso central. En los afectados por CID grave son frecuentes las convulsiones,
los signos neurolgicos focales o el coma. Estos signos pueden aparecer en el estadio terminal de
la enfermedad o presentarse como una manifestacin temprana, seguida por una recuperacin
completa.
Las modificaciones patolgicas en el tejido cerebral que acompaan a estos sntomas son
trombos de plaquetas y fibrina en arteriolas y capilares, generalmente rodeados por hemorragias
perivasculares de sangre fresca.

Sistema endocrino. Las lesiones de las cpsulas suprarrenales ocupan un lugar destacado
por su frecuencia e importancia en la CID. En la septicemia meningoccica, la necrosis aguda
hemorrgica de estas glndulas produce el sndrome de Waterhouse-Friderischen. No se ha
esclarecido an la relacin entre esta lesin glandular y el estado de shock grave y refractario que
desarrollan los pacientes.

El sndrome de Simmonds-Sheehan o panhipopituitarismo ha sido tambin vinculado a


un episodio de CID con compromiso selectivo de la anterohipfisis.

Corazn. La endocarditis trombtica no bacteriana fue atribuida a un proceso de CID. Las


vlvulas ms afectadas son la mitral y la artica, que presentan vegetaciones friables compuestas
de fibrina, plaquetas y eritrocitos.

Se han descripto varios casos de hemopericardio por CID, algunos de ellos con evolucin
fatal por taponamiento cardaco.

Laboratorio. Teniendo presente la compleja fisiopatologa descripta previamente, es


obvio que los hallazgos de laboratorio de la CID pueden ser muy variables, complejos y difciles
de interpretar, excepto que dicha fisiopatologa se comprenda claramente y se ordenen los tests
apropiados.

Los exmenes de investigacin inicial para la CID incluyen el tiempo de protrombina, el


tiempo parcial de tromboplastina activada, el tiempo de trombina, el dosaje de fibringeno y el
recuento de plaquetas. Estos exmenes, especialmente cuando se utilizan en combinacin, son
diagnsticos para la CID en ms del 75 % de los casos. En adicin, un extendido de sangre
perifrica puede mostrar deformaciones en los eritrocitos, tales como clulas fragmentadas,
esquistocitos y clulas en raqueta, y pueden tener valor en la evaluacin diagnstica inicial. Sin
embargo, la CID completa puede existir con exmenes basales prcticamente normales. En estos
casos, se deben considerar otros test para confirmar el diagnstico. En este sentido, el dosaje de
D-dmero es particularmente til en la CID.

En la Tabla 3 se indica una propuesta metodolgica simple para evaluar a los pacientes
con sospecha de coagulacin intravascular diseminada.
Tabla 3. Tests diagnsticos en la coagulacin intravascular diseminada
Examen Resultado
Basal
Recuento plaquetario < 100 x 109/L
Tiempo de protrombina > 3 seg. prolongado
aPTT Prolongado
Fibringeno < 150 mg/dl
Confirmacin
D-dmero Aumentado
Antitrombina III Disminuida
PDF Aumentados

Hemograma. En el 50% de los pacientes con CID se detectan esquistocitos y fragmentos


de glbulos rojos en el hemograma perifrico. Muchos pacientes con CID aguda presentan una
reticulocitosis y leucocitosis moderada, con desviacin a la izquierda

Recuento de plaquetas. La anormalidad ms habitualmente observada en la CID es la


plaquetopenia, por lo cual un recuento plaquetario menor de 100.000 debe alertar en este sentido.
La vida media de las plaquetas es muy corta, y el recuento plaquetario puede bajar de 100.000 a
menos de 10.000 en pocas horas. Despus de un adecuado tratamiento con heparina, puede ser
necesario un perodo de dos a tres das antes que las plaquetas retornen a su nivel.

En la fibrinlisis primaria, el recuento plaquetario es normal, y ste constituye un


elemento de diagnstico diferencial de mucho valor.

Tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT). El aPTT puede estar prolongado en la


CID fulminante por varias razones, incluyendo la biodegradacin inducida por plasmina de los
factores V, VIII, IX y XI. El aPTT tambin puede estar prolongado por la existencia de una
hipofibrinogenemia o por la presencia de productos de degradacin del fibringeno circulantes.
Sin embargo, tal prolongacin solo se constata en el 50% de los casos y un aPTT normal no
descarta una CID.

Tiempo de protrombina. El tiempo de protrombina puede ser anormal en la CID por varias
razones, pero tambin puede ser normal, perdiendo en este caso utilidad. El mismo depende en
ltima instancia de la conversin de fibringeno en fibrina y en la CID existe habitualmente una
hipofibrinogenemia con PDF que interfieren con la polimerizacin de los monmeros de fibrina.
Por otra parte, la lisis inducida por plasmina de los factores V y IX puede prolongar el tiempo de
protrombina. El tiempo de protrombina est prolongado en alrededor del 75% de los pacientes
con CID y en el 25% restante el mismo es normal o est acortado.

Tiempo de trombina. Es el tiempo necesario para que se coagule el plasma citratado en


presencia de trombina. La prolongacin del tiempo de trombina se produce en tres circunstancias:
a) cuando existen PDF circulantes, b) cuando disminuye considerablemente el fibringeno, y c)
cuando existe heparina circulante. En la CID, a causa de los bajos niveles de fibringeno y de la
presencia de PDF, el tiempo de trombina generalmente se encuentra prolongado. Una observacin
til es la de la lisis del cogulo formado en esta circunstancia. Si el cogulo no se disuelve en 10
minutos, es improbable que exista una fibrinlisis clnicamente significativa. Si el cogulo se
comienza a lisar en este tiempo, en cambio, es indicio de que existe una cantidad significativa de
plasmina circulante.

Dosaje de fibringeno. Los niveles de fibringeno plasmtico pueden ser normales (entre
200 y 400 mg %) o bajos en la CID. Aparecen muy disminuidos en casos de abruptio placentae,
donde la CID y la fibrinlisis secundaria son rpidas y graves. En la meningococemia y en la
sepsis por grmenes Gram negativos, el nivel tiende a estar dentro del rango normal, ya que el
incremento en la sntesis de fibringeno causado por la infeccin se equilibra con el decremento
causado por el consumo. En la CID de los procesos obsttricos, el fibringeno puede ser normal,
como consecuencia de la tasa habitualmente elevada durante el embarazo.

Dosaje de factores de coagulacin. El dosaje de los factores de coagulacin provee muy


escasa informacin en los pacientes con CID. En la mayora de los pacientes con CID fulminante,
existen factores de coagulacin activados en la circulacin. Las tcnicas de determinacin
habituales resultan no interpretables en estas circunstancias.

Dosaje de antitrombina. La AT-III es un inhibidor efectivo de las serinoproteasas. La


determinacin de AT-III es un test importante para el diagnstico y el monitoraje de la teraputica
de la CID. Durante el perodo de activacin de la CID, existe un acoplamiento irreversible de
ciertos factores de coagulacin activados circulantes con la AT-III, produciendo un decremento
considerable de la actividad de AT-III funcional. Es caracterstico el descenso de la AT-III en los
pacientes con sepsis y con shock sptico, siendo ello indicativo de la activacin de los factores de
coagulacin. Es necesario realizar un test que evale la actividad funcional de la AT-III, no siendo
recomendable en estos casos utilizar los ensayos inmunolgicos que pueden dar resultados bajos o
normales en la CID.

Tiempo de lisis de euglobulinas. El tiempo de lisis de euglobulinas es un test que brinda


escasa informacin til para evaluar el sistema fibrinoltico en los desordenes clnicos, en
particular la CID, y debe ser abandonado.

Productos de degradacin del fibringeno (PDF). Los PDF estn elevados en el 85 al


100% de los pacientes con CID. Estos productos slo son diagnsticos de la degradacin del
fibringeno o de la fibrina por accin de la plasmina, y slo indican la presencia de esta ltima.
El test de sulfato de protamina y el test de gelacin del etanol para la deteccin de los monmeros
solubles, habitualmente son positivos. Al igual que los PDF, no son diagnsticos, ya que tanto los
PDF como los monmeros solubles pueden existir en otras situaciones clnicas, incluyendo
mujeres tomando contraceptivos, pacientes con embolismo pulmonar, infarto de miocardio,
enfermedades renales o eventos tromboemblicos.

Dosaje de dmero D. El dmero D es un neoantgeno formado cuando la trombina inicia la


transicin del fibringeno a fibrina y se activa el factor XIII para estabilizar a la fibrina formada.
Este neoantgeno se forma como resultado de la digestin por la plasmina de la fibrina en
formacin. El dmero D es, por ende, especfico de la degradacin de la fibrina, mientras que los
PDF, los fragmentos X, Y, D y E, pueden ser derivados tanto del fibringeno como de la fibrina.
Al momento actual se utiliza un test de ELISA para el dosaje cuantitativo del dmero D.
De los exmenes comunes utilizados en la evaluacin de pacientes con CID, el dosaje del dmero
D parece ser el ms sensible y especfico para confirmar esta patologa.

Utilizando una batera de exmenes en pacientes con un cuadro clnico apropiado, la


exactitud de cada uno de ellos para establecer el diagnstico de CID es, en orden decreciente:
dmero D (anormal en el 93%), nivel de ATIII (anormal en el 89%), nivel de fibrinopptido A
(anormal en el 88%), y titulacin de PDF (anormal en el 75%).

En resumen, un nivel elevado de dmero D, de productos de degradacin de fibringeno-


fibrina y un nivel bajo de ATIII, en conjuncin con plaquetopenia y un test de paracoagulacin
positivo, son las determinaciones de laboratorio ms exactas para confirmar un diagnstico de
CID en el contexto clnico adecuado y para monitorizar los resultados de la teraputica. Yu y
colaboradores determinaron la sensibilidad, especificidad y eficacia diagnstica para los tests
utilizados en forma rutinaria para el diagnstico de CID. Sus resultados indican que una
combinacin de PDF y dmero D tiene la mayor eficacia diagnstica (95%), sensibilidad (91%) y
especificidad (91%), sugiriendo que el mejor panel diagnstico es la asociacin de PDF y dmero
D.

Los laboratorios de investigacin pueden recurrir al empleo de marcadores moleculares


para el diagnstico diferencial de la coagulacin intravascular diseminada, de la fibrinlisis
primaria y de la prpura trombocitopnica trombtica, pero los exmenes requeridos no son
aplicables en la prctica clnica.

Para facilitar el diagnstico de CID en la clnica, la subcomisin de CID de la Scientific


and Standardization Committee of the Internacional Society of Trombosis and Haemostasis
(ISTH) ha propuesto un sistema de escore basado en la combinacin de varios exmenes de
laboratorio (Tabla 4). Una de las ventajas de este sistema es que utiliza exmenes de laboratorio
simples, ampliamente disponibles en los laboratorios de rutina. Basado en estudios retrospectivos,
fue elegido un punto de corte de 5; esto es, un escore de 5 es compatible con el diagnstico de
CID evidente. Recientemente, Bakhtiari y col. han convalidado los resultados en un estudio
prospectivo en pacientes en terapia intensiva. Angstwurm y col., por su parte, evaluando un total
de 797 pacientes admitidos a una UTI, comprobaron que un aumento en el escore para CID se
asociaba con un aumento en el riesgo de muerte, especialmente en pacientes con infecciones
graves.

Tabla 4. Sistema de escore para el diagnstico de coagulacin intravascular diseminada.

1. Evaluacin del riesgo: tiene el paciente un trastorno de base conocido como asociado
con CID evidente?

Si s, proceder; si no, no utilizar este algoritmo.

2. Solicitar exmenes globales de coagulacin: recuento de plaquetas, tiempo de


protrombina, fibringeno, monmeros de fibrina solubles, productos de degradacin
de la fibrina o dmero-D.
Puntaje 0 1 2 3
Plaquetas, valor/nL >100 50 <50
Dmero D g/mL 1,0 1,0-5,0 >5,0
Fibringeno, g/L > 1,0 1,0
Protrombina % >70 40-70 <40

Si el escore es 5, compatible con CID declarada, repetir el escore diariamente

Si el escore es <5, sugestivo, pero no afirmativo de ausencia de CID, repetir cada dos o tres das

En los ltimos aos, distintos autores se han ocupado de validar diversos escores
destinados a reconocer la presencia de CID, en particular en pacientes con sepsis, y de establecer
su valor predictivo en cuanto al desarrollo de fallos orgnicos o muerte. Los autores japoneses
(Gando y col.), por su parte, describieron un nuevo escore (JAAM system), comparable al
descrito anteriormente y que sera adecuado para el reconocimiento precoz de pacientes con CID.

Mortalidad. La CID es un proceso con elevada mortalidad. Dos tercios de los pacientes
mueren en el hospital. De estos, las dos terceras partes presentan hemorragia masiva o trombosis,
en particular en el pulmn, sistema nervioso central o aparato digestivo. En muchos de estos
casos, sin embargo, la muerte no es atribuible directamente a la CID, sino a otros factores tales
como insuficiencia respiratoria, hipotensin prolongada, sepsis e insuficiencia renal o heptica.

Los pacientes que sobreviven habitualmente tienen, en el momento del diagnstico,


hemorragias de menor intensidad, resolucin ms simple del proceso de base y pruebas de
laboratorio menos anormales.

Tratamiento. El tratamiento de la CID debe ser individualizado, en base a la patologa


que la condiciona, la edad del paciente, el estado hemodinmico, el sitio y la severidad de las
hemorragias, el sitio y la severidad de las trombosis y otros factores clnicos pertinentes. En la
Tabla 5, modificada de Bick, se indica una secuencia adecuada para el tratamiento de los
pacientes con CID.
Tabla 5. Teraputica secuencial recomendada para la coagulacin intravascular diseminada
Individualizar la teraputica Detener el proceso de coagulacin intravascular
Sitio(s) y severidad de la hemorragia Heparina clcica subcutnea
Sitio(s) y severidad de la trombosis Heparina intravenosa
Estado de la enfermedad precipitante Agentes antiplaquetarios (?)
Estado hemodinmico Aprotinina (?)
Edad Reemplazo de factores si est indicado
Otras consideraciones clnicas Concentrados de plaquetas
Tratar o remover el proceso desencadenante Glbulos rojos lavados
Evacuar el tero Concentrado de antitrombina III
Antibiticos Plasma fresco congelado
Reemplazo de volemia Complejo protrombnico
Mantener la presin arterial Crioprecipitados
Esteroides (?) Inhibir la fibrinogenolisis residual
Teraputica antineoplsica Acido epsilon amino caproico
Otras teraputicas especficas Acido tranexmico

La modalidad teraputica principal en un paciente con CID fulminante es el tratamiento


del proceso patolgico responsable de la misma. En los procesos obsttricos es esencial evacuar el
tero, en los procesos spticos tratar la infeccin, en los procesos neoplsicos utilizar teraputica
antitumoral.

En los pacientes en shock es imprescindible restaurar y mantener la volemia sin demora,


controlando en forma constante la presin arterial, la presin venosa central y la diuresis horaria.
Se debe recordar que el shock, la estasis circulatoria y la acidosis pueden contribuir al
mantenimiento de la CID. En presencia de shock hemorrgico, est indicado el empleo de
glbulos concentrados a fin de restaurar la volemia sin agravar la coagulopata.

El segundo aspecto teraputico est dirigido a tratar el proceso de coagulacin


intravascular, recordando que la trombosis, habitualmente de los pequeos vasos, es la causa
principal de la morbimortalidad. La mayora de los pacientes, excepto aqullos que presentan CID
secundaria a accidentes obsttricos o a falla heptica aguda, pueden requerir teraputica
anticoagulante para detener el proceso de coagulacin.

No existe un acuerdo unnime respecto a la dosis de heparina a utilizar en pacientes con


CID. La recomendacin de ten Cate y colaboradores es el empleo de una dosis baja de heparina
(300 a 500 U/hora IV) luego de una dosis de carga intravenosa de 5.000 U. Bick, por su parte, es
partidario del empleo de heparina subcutnea en dosis de 80-100 U/kg cada cuatro a seis horas.
Teniendo presente el riesgo potencial del tromboembolismo pulmonar en el perodo de rebote de
la CID, la teraputica heparnica debe mantenerse el tiempo necesario para cubrir tal perodo.

El principal inhibidor de la cascada de la coagulacin es la AT-III. En pacientes con


sepsis o shock con CID, la sustitucin de AT-III produce una reduccin en la generacin de
trombina. El aporte de AT-III reduce la actividad procoagulante y la generacin de trombina, con
lo cual se disminuye la deposicin intravascular de fibrina. Los niveles de AT-III deben ser
mantenidos por encima del 80% y la heparina debe ser adicionada en las dosis precitadas para
acelerar la actividad de la AT-III. Warren y colaboradores realizaron un estudio multicntrico con
el fin de evaluar la utilidad de la AT-III en pacientes con sepsis severa o shock sptico,
concluyendo que su empleo no tiene efecto sobre la mortalidad a los 28 das, e incluso en los
pacientes tratados en forma concomitante con heparina, se aumentaba el riesgo de sangrado. En
este momento no es recomendable el reemplazo con AT-III en esta patologa.

Recientemente se ha concluido un estudio multicntrico utilizando la protena C


recombinante humana (aPC) en pacientes con sepsis grave. El grupo tratado present una
reduccin en el riesgo relativo de muerte del 19,4%, mientras que en aquellos con CID, la
reduccin del riesgo alcanz al 38%. Los datos disponibles avalan el uso de la teraputica con
aPC en pacientes con sepsis grave y falla orgnica, con un APACHE de 25 o mayor.

No es necesaria la administracin profilctica de productos de la sangre para corregir la


coagulopata de laboratorio en pacientes que no estn sangrando, y en los cuales la CID ha sido
apropiadamente tratada revirtiendo la enfermedad de base.

Si el paciente contina con hemorragia luego de un tratamiento adecuado de la causa


desencadenante y del empleo de anticoagulantes, es probable que el motivo del sangrado sea una
deplecin de componentes de la coagulacin. En estos casos, los componentes especficos en
defecto y que se supone que contribuyen a la hemorragia deben ser aportados. La administracin
de ciertos componentes se asocia con riesgos potenciales en pacientes con CID en curso, y como
regla general slo se deben administrar concentrados y componentes libres de fibringeno, en
especial si se constata una depresin severa de los niveles de AT-III. En efecto, en estos casos, el
fibringeno administrado ser degradado, aumentando los niveles circulantes de PDF y agravando
el defecto hemosttico. Si por el contrario, los niveles de AT-III, u otra modalidad especfica de
monitoraje demuestra que el proceso de CID se ha detenido, se puede administrar cualquier
componente que se considere necesario. En general, los nicos componentes que se consideran
seguros en un paciente con CID activa no controlada son los concentrados globulares, los
concentrados de plaquetas y la antitrombina.

En aquellas circunstancias en que el sangrado contina luego del tratamiento precedente,


es necesario evaluar la posibilidad de inhibir el sistema fibrinoltico. Esta conducta solo es
necesaria en el 3% de los casos. La teraputica antifibrinoltica nunca debe ser utilizada en
pacientes con CID activa, debido a que la plasmina es necesaria para remover los trombos de la
circulacin. La teraputica antifibrinoltica solo debe utilizarse cuando se documenta por
laboratorio la presencia de cantidades significativas de plasmina circulante, en ausencia de signos
de CID activa. En estos raros casos se debe utilizar el cido psilon-aminocaproico en dosis
inicial de 5-10 g IV seguido por 2-4 g/hora durante 24 horas o hasta que se detenga el sangrado.

MICROANGIOPATAS TROMBTICAS

El trmino microangiopata trombtica (TMA) fue introducido por Symmers en 1952. El


mismo define una lesin de la pared vascular, en particular de arteriolas y capilares, con
tumefaccin o desprendimiento de las clulas endoteliales desde la membrana basal, acumulacin
de un material inespecfico en el espacio subendotelial, trombosis plaquetaria intravascular y
obstruccin parcial o completa de la luz vascular. Esta lesin es comn a varias enfermedades.
Estos pacientes presentan en forma invariable anemia hemoltica y trombocitopenia, que reflejan
el consumo y la disrupcin de las plaquetas y eritrocitos en la microvasculatura. Los signos
clnicos adicionales dependen de la diversa distribucin de las lesiones microvasculares y de la
consecuente disfuncin orgnica. Dependiendo de la prevalencia de las lesiones en el rin o el
cerebro, se han distinguido dos entidades patolgicas: el sndrome urmico hemoltico y la
prpura trombtica trombocitopnica.

SNDROME URMICO HEMOLTICO

Concepto. El sndrome urmico hemoltico (SUH) es una enfermedad de naturaleza no


inmune caracterizada por la presencia de anemia hemoltica, trombocitopenia e insuficiencia
renal, producido por la acumulacin de trombos plaquetarios en la microcirculacin del rin.

Se trata especialmente de una enfermedad de los nios, pero los adolescentes y los
adultos tambin la pueden sufrir. En estos ltimos casos, se ha descripto asociada al embarazo y al
puerperio, a la hipertensin arterial, a la infeccin por HIV y otros.

Etiologa. Las causas productoras de sndrome urmico hemoltico se pueden agrupar en


dos grandes categoras: a) aquellas asociadas con infeccin, usualmente por Escherichia coli, y b)
aquellas sin un prdromo infeccioso (Tabla 6). El SUH relacionado con la infeccin por E.coli es
habitual en el nio, mientras que las formas no infecciosas se presentan habitualmente en los
adultos.

Tabla 6.- Etiologa del sndrome urmico hemoltico.


Infecciones Causas no infecciosas
Diarrea asociada a E. coli Idioptica
Diarrea asociada a Shigella Familiar
Asociada a S. pneumoniae productor de Drogas
neuramidinasa Tumores
Infecciones por HIV Embarazo
Otras Lupus sistmico
Transplante de rganos
Esclerodermia
Hipertensin maligna o acelerada

Varios agentes quimioterpicos, incluyendo la mitomicina, cisplatino, daunorubimicina,


citosina arabinosa y gemcitabine, han sido implicados en un sndrome de microangiopata
trombtica designado como SUH asociado con la quimioterapia. Otras drogas capaces de producir
este sndrome son la ciclosporina, tacrolimus, OKT3, la quinina, la ticlopidina y el clopidogrel.

En los ltimos aos se han descrito un nmero creciente de casos de SUH postrasplante.
Puede aparecer por primera vez en pacientes que nunca experimentaron la enfermedad, o puede
afectar a pacientes cuya causa primaria de insuficiencia renal terminal fue un SUH. El SUH de
novo postrasplante puede producirse en pacientes que reciben un trasplante renal o de otros
rganos, como consecuencia del empleo de inhibidores de la calcineurina o de un rechazo
humoral.

El SUH puede ocasionalmente desarrollarse como una complicacin del embarazo.


Algunas pacientes progresan a una variante grave de preeclampsia con severa trombocitopenia,
anemia hemorrgica microangioptica, fallo renal y compromiso heptico. El SUH posparto se
manifiesta dentro de los tres meses del parto en la mayora de los casos. Su pronstico es malo,
con 50 a 60% de mortalidad, fallo renal residual e hipertensin arterial en las sobrevivientes.

En los ltimos 20 aos, aproximadamente 140 casos de SUH y prpura trombtica


trombocitopnica de tipo familiar se han descripto en 70 familias, con hallazgos predominantes de
SUH en dos tercios de los pacientes. Se ha reconocido una forma autosmica recesiva y una
forma dominante de herencia. En una minora de casos se han descrito eventos precipitantes tales
como embarazo, enfermedades virales o sepsis. Estudios recientes han documentado que el SUH
familiar puede depender de anormalidades genticas de protenas involucradas en la regulacin
del sistema de complemento. Anormalidades genticas similares se han hallado en casos
espordicos de SUH.

Una enfermedad rara pero potencialmente fatal que puede complicar la neumona, o
menos frecuentemente la meningitis causada por el Streptococcus pneumoniae es el SUH
asociado a la neuraminidasa. El cuadro clnico habitualmente es grave, con Sndrome de
dificultad respiratoria aguda, anuria, compromiso neurolgico y coma.

Por ltimo, existe un pequeo subgrupo en el cual la enfermedad es idioptica, sin


ningn sntoma precedente ni factores precipitantes.

Patogenia. En los ltimos aos se ha comprobado que hasta el 90% de los nios con SUH
asociado a diarrea, tienen ciertas evidencias de infeccin por una cepa de E. coli productora de
verotoxina (VTEC) o Shiga-like toxin (SLT). El serotipo 0157:H7, caracterizado por no fermentar
el sorbitol, fue reconocido en alrededor del 70% de los pacientes.

El microorganismo se trasmite a los humanos por los alimentos, animales o vegetales, y


el agua, directamente de persona a persona, u ocasionalmente a traves de la exposicin
ocupacional. Luego de la ingestin, la E. coli se une a receptores especficos en la mucosa
colnica, se multiplica y produce la muerte celular. Este proceso habitualmente se asocia con
diarrea, y las cepas capaces de producir verotoxinas como la E.coli 0157:H7 pueden daar la
vasculatura de la mucosa y producir colitis hemorrgica. Una vez que la toxina accede a la
circulacin sistmica, el dao microvascular se puede extender a una serie de rganos,
produciendo el cuadro clnico del SUH, o ms raramente, el de la prpura trombocitopnica
trombtica. Se admite que la manifestacin clnica en rganos especficos est determinada por
una especificidad de los receptores a los cuales se une la verotoxina.

Los lipopolisacridos bacterianos pueden actuar en forma sinrgica con las verotoxinas
para iniciar la reaccin inflamatoria en los rganos blanco, a travs de la induccin de la
produccin local de mediadores inflamatorios tales como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-
) o la IL-8. En particular, la produccin de TNF- parece ser fundamental en la patognesis de
la injuria vascular favoreciendo la adhesin de los neutrfilos a la pared vascular, con la
subsecuente liberacin de mediadores citotxicos. Es interesante que la verotoxina y las
endotoxinas bacterianas pueden inducir en forma sinrgica la produccin de TNF- en el rin.
Este hecho explica en parte el compromiso constante del rin en el SUH asociado con las cepas
VTEC.

A nivel de los vasos daados del rin se produce un aumento de la protelisis del factor
von Willebrand. Este fenmeno produce una activacin plaquetaria, con la consiguiente
propagacin de la trombosis microvascular. Adicionalmente, una reducida biodisponibilidad de
PGI2 y de factor inhibidor del factor tisular (TFPI) y de protenas anticoagulantes inhibidoras, y
alternativamente un aumento de la concentracin del PAI-1, podran contribuir al mantenimiento
del proceso microangioptico mediante la disminucin de la tromborresistencia endotelial.

Se debe tener en cuenta que las clulas endoteliales no son el nico blanco para la toxina
en el rin, y varios tipos de clulas renales, tales como las de los tbulos proximal y distal,
clulas mesangiales y clulas epiteliales del glomrulo, tienen receptores para dicha toxina y son
daadas por la misma in vitro. Estos hallazgos sugieren que la injuria renal en el SUH no es
simplemente la consecuencia del compromiso vascular en el proceso microangioptico, sino que
refleja, al menos en parte, un dao primario de las clulas parenquimatosas.

Epidemiologa. En EE.UU., la incidencia global del SUH se estima en 2,1 casos por
100.000 personas por ao, con un pico de incidencia en nios menores de cinco aos de edad. Se
estima que luego de la exposicin a la E. coli 0157:H7, el 38 al 61% de las personas desarrollan
colitis hemorrgica, pero solo el 2 al 7% de estos pacientes progresan a un SUH.

En Argentina y Uruguay, las infecciones por E. coli son endmicas y el SUH es una
causa comn de insuficiencia renal en nios, con una incidencia estimada de 10,5 por
100.000/ao. En nuestro pas se ha comprobado que el 48% de los nios presentan verotoxina
libre, pero slo en el 2% de los casos se comprueba una infeccin por E.coli 0157:H7, lo cual
permite establecer que otros patgenos productores de esta misma toxina son una causa
importante de SUH en la Argentina (serotipos O8, O25, O103, O112, O145, O171 y O174).

Cuadro clnico. La infeccin por E. coli es ms comn en los meses de verano.


Habitualmente el SUH se produce 2 a 14 das despus del comienzo de la diarrea, la cual es
hemorrgica en el 70% de los casos. Se producen vmitos en el 30 al 60% de los casos y fiebre en
slo el 30%. Es habitual que exista leucocitosis con neutrofilia. Las complicaciones
gastrointestinales ms graves son gangrena, perforacin e intususcepcin intestinal. La infeccin
por E.coli O157 se complica con SUH en el 3 al 7% de los casos espordicos y en
aproximadamente el 20% en las formas epidmicas. El sndrome completo se instala alrededor de
los seis das despus del inicio de la diarrea.

Los factores que se han asociado con un mayor riesgo de desarrollo de SUH luego de la
infeccin por E.coli son: empleo de antibiticos y agentes para disminuir la motilidad intestinal,
diarrea con sangre, fiebre, vmitos, leucocitosis, edad menor de cinco aos y sexo femenino.

En adicin al rin, en el sndrome urmico hemoltico se pueden afectar el sistema


nervioso central, corazn, pulmn, tracto gastrointestinal y pncreas. Las manifestaciones
neurolgicas mayores incluyen convulsiones y coma, y se constatan en el 5 al 20% de los nios
con SUH por E. coli. Manifestaciones menos frecuentes son accidentes cerebrovasculares
trombticos y ceguera cortical. Manifestaciones ms raras son Sndrome de dificultad respiratoria
aguda, pancreatitis, disfuncin miocrdica, rabdomiolisis, lceras necrticas de piel y parotiditis
bilateral.

En el 50% de los adultos, se encuentran condiciones predisponentes que incluyen


embarazo, enfermedad sistmica, hipertensin maligna, infeccin HIV, cncer y tratamiento con
drogas antineoplsicas. El curso es ocasionalmente crnico o recurrente, y los sntomas pueden
simular los de la prpura trombocitopnica trombtica.

La anemia puede ser lo suficientemente severa como para requerir la transfusin de


sangre. La misma es debida a la hemlisis, lo cual se refleja por el hallazgo de eritrocitos
crenados, aumento de los reticulocitos, aumento de la LDH, aumento de la bilirrubina y
disminucin de la haptoglobina. Las reacciones de Coombs son negativas, lo cual excluye la
hemlisis mediada por proceso inmune. La trombocitopenia puede ser severa, con recuentos
plaquetarios inferiores a 10.000, aunque en algunos pacientes el nivel de plaquetas puede ser
normal. Los leucocitos estn aumentados, reconocindose que un recuento de >20 x 109/L se
asocia con mal pronstico. Los parmetros de coagulacin son normales, pudiendo existir PDF
circulantes. Es raro que exista sangrado evidente.

Pronstico. El sexo masculino, la presencia de hipertensin, anuria prolongada o niveles


de hemoglobina mayores de 10 g/L al inicio se asocian con mayor riesgo de secuela renal.

La severidad y la duracin de la insuficiencia renal son los mayores predictores de la


evolucin a largo plazo. Slo el 60% de los pacientes que requieren dilisis por ms de ocho das
tienen una funcin renal normal luego de 10 aos. Los pacientes que requieren dilisis por ms de
28 das nunca recobran una funcin renal normal.

Aunque la mortalidad en los nios en los pases industrializados disminuye cuando se


dispone de un servicio de dilisis adecuado, as como otros cuidados intensivos, la misma alcanza
al 3 al 5% de los pacientes durante la fase aguda. La mortalidad durante la fase aguda es
habitualmente consecuencia de complicaciones extrarrenales que aparecen tardamente en el curso
de la enfermedad, luego de la instalacin de la insuficiencia renal. El compromiso del sistema
nervioso central se asocia con un aumento de la mortalidad aguda.

En una revisin reciente que incluye 3.476 pacientes, Garg y col. concluyen que el SUH
asociado con diarrea tiene una mortalidad del 12%, y el 25% de los sobrevivientes presentan
secuelas renales a largo tiempo. La severidad de la enfermedad aguda, en particular la presencia
de sntomas neurolgicas y la necesidad de dilisis inicial, se asocia en forma significativa con un
mal pronstico a largo tiempo.

En forma colectiva, el SUH de origen no infeccioso tiene un mal pronstico. Ms del


50% de los casos progresan a la insuficiencia renal terminal o tienen dao cerebral irreversible, y
el 25% fallece durante la fase aguda de la enfermedad.
Tratamiento. El cuidado de los nios con SUH se ajusta a las recomendaciones estndar
para el tratamiento de pacientes peditricos con insuficiencia renal aguda. Se debe minimizar la
expansin del volumen fluido extracelular mediante la restriccin del ingreso de sodio, y la
hiperkalemia se debe prevenir restringiendo las fuentes de potasio. El reposo digestivo es
fundamental, y el soporte nutricional se debe mantener por va intravenosa.

La dilisis se debe iniciar cuando el paciente desarrolla oliguria o anuria por ms de 72


horas. La dilisis peritoneal es habitualmente preferible a la hemodilisis en los pacientes
peditricos.

Los antibiticos no son efectivos, excepto en los casos producidos por Shigella
disenteriae, y pueden aumentar el riesgo de desarrollar SUH en nios con colitis hemorrgica
asociada con la E. coli 0157:H7.

Los otros tratamientos propuestos, incluyendo el empleo de agentes antiplaquetarios o


antitrombticos, heparina, estreptoquinasa o gammaglobulina, no se han demostrado efectivos en
los estudios ms numerosos.

El empleo de infusin de plasma fresco o la realizacin de plasmafresis parecera ser til


en los adultos y en todas las formas de SUH con compromiso neurolgico. Tambin se
recomienda la terapia con plasma en las formas recurrentes y familiares. La dosis til de plasma
no ha sido establecida, pero Neild recomienda el empleo de un litro diario hasta que el recuento
plaquetario haya retornado a lo normal y haya cesado la hemlisis.

El parto es la teraputica de eleccin en el SUH asociado con el embarazo, y la terapia


con reemplazo de plasma est recomendada en aquellas pacientes que continan sintomticas
luego de 72 horas despus del alumbramiento.

La administracin de dosis elevadas de Vitamina E (1.000 mg/m2/da) es segura, y


probablemente efectiva en la forma tpica de SUH, por lo que correspondera evaluar tal eficacia
en un ensayo controlado.

Se encuentran en evaluacin una serie de agentes destinados a evitar la exposicin


orgnica a la verotoxina. El ms promisorio es el Synsorb-PK, una resina compuesta de un
carbohidrato sinttico unida a un coloide de silica que se une a la verotoxina, aunque en un
estudio reciente (Trachtman y col.) la droga no demostr ventajas sobre placebo. Tambin se ha
investigado una E.coli modificada por recombinacin que expresa sobre su superficie un receptor
que adsorbe y neutraliza la verotoxina con gran eficacia. La administracin oral del Synsorb o de
la E.coli recombinante puede captar en forma eficiente a la toxina desde el intestino.

El trasplante renal es una teraputica efectiva y segura en nios que progresan a una falla
renal terminal. En efecto, la evolucin en estos casos es buena, con una recurrencia variable entre
el 0 y el 10%, y una sobrevida del injerto a los 10 aos mejor que en nios trasplantados por otra
patologa.

El trasplante renal, en cambio, no es una buena opcin en pacientes con SUH no


dependiente de infeccin por E. coli. En efecto, aproximadamente el 50% de los pacientes que se
han trasplantado presentan una recurrencia de la enfermedad en el injerto. La recurrencia ocurre
en forma rpida, no existiendo tratamiento efectivo para la misma. El fallo del injerto se produce
en ms del 90% de los pacientes que experimentan una recurrencia, a pesar del empleo de
plasmaferesis, altas dosis de prednisona y supresin de la ciclosporina. Los pacientes que
presentan una recurrencia en un primer injerto no deben ser injertados nuevamente.

PRPURA TROMBOCITOPNICA TROMBTICA

Concepto. La prpura trombocitopnica trombtica (PTT) o Enfermedad de


Moschcowitz se caracteriza por la agregacin reversible de las plaquetas en la microcirculacin,
produciendo isquemia fluctuante en varios rganos. Esta isquemia, si se mantiene, produce
infartos tisulares. La enfermedad es rara y se ha reportado una incidencia en adultos del 3,7 por
milln. La mujeres son afectadas ms frecuentemente que los hombres, con una relacin hombre:
mujer de 1:2.

El flujo sanguneo al cerebro est comprometido en alrededor del 50 al 75% de los


pacientes con PTT. Otros hallazgos caractersticos de la PTT son la presencia de trombocitopenia
severa, hemlisis intravascular con fragmentacin eritrocitaria y elevaciones extremas de la
enzima LDH en sangre. La confirmacin diagnstica requiere la demostracin histolgica de la
lesin caracterstica, una oclusin hialina difusa de las arteriolas terminales y de los capilares.

Con el fin de acceder prontamente al tratamiento efectivo con plasmaferesis, en la


actualidad se ha simplificado el diagnstico de la PTT, utilizando tal trmino para describir la
anemia hemoltica microangioptica y trombocitopenia que ocurren en adultos sin una causa
alternativa aparente, con o sin anormalidades neurolgicas o renales, e independiente de la causa
o condicin asociada (George J.).

Patogenia. Aunque la etiologa y la patogenia de la PTT no se conocen con exactitud, se


admite que la misma podra tener muchos factores comunes con el Sndrome urmico hemoltico.
En este aspecto, Neild considera que el trmino PTT debera reservarse para el grupo de adultos,
generalmente mujeres, que tienen una forma crnica con recadas, en la cual los hallazgos del
sndrome urmico hemoltico se asocian con fiebre, compromiso del sistema nervioso central y de
la piel. En este grupo existen una serie de anormalidades hematolgicas que no se observan en los
pacientes con SUH.

Parker, por su parte, considera que la PTT y el SUH representan diferentes extremos de
un espectro del mismo proceso fisiopatolgico. El proceso bsico en ambas entidades es la
deposicin de fibrina en la microcirculacin con la hemlisis microangioptica y plaquetopenia
subsecuente. Los hallazgos clnicos mayores en cada sndrome estn determinados por el lecho
capilar que acta como rgano blanco: el rin en el SUH y el cerebro en la PTT.

El mayor progreso en el conocimiento de la fisiopatologa de la PPT fue realizado


recientemente con el descubrimiento de una proteasa que degrada el factor von Willebrand
(vWF). La proteasa de clivaje del vWF se encuentra severamente deficitaria en los pacientes con
PPT debido a la presencia de un autoanticuerpo inhibitorio. La proteasa fue secuenciada, y
caracterizada con el nombre ADAMTS-13 (A Disintegrin-like And Metalloproteasa with
ThromboSpondin type 1 repeats). La falta adquirida o hereditaria de actividad de ADAMTS-13
puede ser una de muchas razones para la presencia de grandes multmeros del vWF en el plasma.
Moake y colaboradores han postulado que estos multmeros producen agregacin plaquetaria en
la microvasculatura, generando las lesiones de la PPT. Esto explicara la efectividad del
reemplazo de plasma (aporte de ADAMTS-13) y de la plasmaferesis (remocin de los
autoanticuerpos y de los multmeros del vWF) en el tratamiento de pacientes con PPT.

Cuadro clnico. La mayora de los casos se producen entre los 10 y los 40 aos de edad,
con un pico de incidencia en la tercera dcada, estando afectadas especialmente las mujeres. La
mayora de los pacientes refieren sntomas inespecficos antes del desarrollo de un sndrome
completo, caracterizados por la presencia de dolor abdominal, nauseas, vmitos y debilidad
generalizada. Aunque la PTT generalmente es descrita como una enfermedad aguda, un cuarto de
los pacientes presentan sntomas por varias semanas antes del diagnstico.

La trada clnica clsica de la enfermedad incluye trombocitopenia severa con anemia


hemoltica con mltiples esquistocitos en sangre perifrica, en conjuncin con signos de isquemia
en el sistema nervioso central.

La fiebre aparece como un signo evidente en ms del 50% de los casos. Las
manifestaciones hemorrgicas, frecuentes, incluyen petequias, prpura o equimosis y hemorragias
retinianas. Ocasionalmente se producen hemorragias digestivas y genitourinarias.

Las manifestaciones neurolgicas afectan al 50% de los pacientes y comprenden


cualquier sntoma o signo: cefaleas, coma, alteraciones mentales, apraxias, afasia, convulsiones,
disartria, etctera. Estas manifestaciones son remitentes y estn sujetas a cambios rpidos y
frecuentes, pudiendo desaparecer en horas o das.

El compromiso renal se manifiesta en el 60% de los pacientes, e incluye proteinuria


significativa, hematuria, cilindruria o azoemia. Otros sntomas y signos incluyen dolor abdominal,
hepatomegalia, erupcin cutnea y fenmeno de Reynaud. No es infrecuente que exista dolor
torcico, insuficiencia cardiaca congestiva y arritmias cardiacas.

En la Tabla 7 se indican los hallazgos de laboratorio ms frecuentes en la PTT. El grado


de trombocitopenia en la PTT refleja la extensin del atrapamiento intravascular de plaquetas. Es
frecuente observar recuentos plaquetarios de menos de 10.000/L en los episodios agudos.
Aunque los esquistocitos en sangre perifrica son caractersticos, en ocasiones aparecen al cabo de
varios das luego de la presentacin clnica. La hemlisis es predominantemente intravascular, y
asociada a la isquemia tisular produce el incremento significativo de los niveles de LDH.
Tabla 7. Hallazgos de laboratorio en la PTT
Anemia Esquistocitosis
Trombocitopenia Reticulocitosis
Hematuria Proteinuria
Azoemia Hiperbilirrubinemia indirecta
Leucocitosis Prueba de Coombs negativa
Aumento de la LDH Disminucin de la haptoglobina

Se reconocen en la actualidad varios tipos clnicos de PTT. La forma ms comn es el


episodio agudo aislado de la enfermedad, en la cual no existen recadas subsecuentes. Ms de un
tercio de los pacientes que sobreviven al episodio inicial de PTT presentan recadas subsecuentes,
y se definen como portadores de PTT intermitente. Un pequeo nmero de pacientes con PTT
crnica no remitente no se recuperan totalmente del episodio inicial y presentan trombocitopenia
persistente y hemlisis continua. La forma ms rara es la PTT crnica con recadas; se trata de un
desorden congnito, habitualmente presente en la infancia, y se caracteriza por episodios
frecuentes de trombocitopenia y hemlisis a intervalos predecibles, aproximadamente cada 21 a
30 das.

Ocasionalmente el episodio inicial o la recada son precipitados por una causa


identificable resultante en la PTT secundaria. La PTT secundaria se produce en asociacin con el
embarazo, empleo de drogas: ticlopidina, clopidogrel, contraceptivos orales, ciclosporina y
quinina; desordenes autoinmunes tales como el lupus sistmico, infecciones, en particular por
virus VIH y post trasplante de mdula sea.

Pronstico. La prpura trombocitopnica trombtica tena hasta hace algunos aos un


curso progresivo y fatal, y la mayora de los pacientes moran dentro de los tres meses del
comienzo de la enfermedad. En contraste con estadsticas antiguas, la experiencia acumulada en
los ltimos aos demuestra un significativo aumento de la supervivencia, en funcin de las nuevas
opciones teraputicas. No es posible, en definitiva, predecir con certeza el destino ni la duracin
de la enfermedad en un caso aislado, dada la presencia ocasional de formas crnicas, pero se
admite que la sobrevida alcanza al 78 al 90%, y la frecuencia de remisin al 70%.

Todos los informes destacan el rol crtico del inicio temprano de la teraputica, durante
las primeras 72 horas, confirmando el hecho que un retardo en el inicio del intercambio de plasma
es un factor pronstico de mala evolucin.

Tratamiento. En la Tabla 8 se indican las recomendaciones actuales para el tratamiento


de la PTT.
Tabla 8. Tratamiento de la prpura trombocitopnica trombtica

Infusin inmediata de plasma fresco congelado (40 ml/kg/da)


Plasmafresis con intercambio de plasma fresco (3-4 L/da), comenzando tan pronto como sea posible,
y no interrumpiendo hasta cuatro o cinco das despus de la remisin completa
Transfusin de glbulos rojos si es necesario
Transfusin de plaquetas slo para las hemorragias intracerebrales u otras que comprometan la vida
Pacientes refractarios
Intercambio de plasma diario con 3-4 L/da de criosupernadante (plasma libre de multmeros de factor
vWf)
Vincristina (<2 mg el da uno, luego 1 mg en das cuatro, siete y 10)
Esplenectoma
Azatioprina: Imuran, 100-150 mg da
Ciclosporina
Rituximab (anti CD20)

El Canadian Apheresis Group realiz un estudio prospectivo y randomizado comparando


la plasmafresis (45 a 60 mg/kg/da) con el aporte de plasma (15 ml/kg/da) en 102 pacientes con
PPT, concluyendo que la plasmafresis es ms efectiva que el aporte de plasma. La respuesta
nueve das y seis meses despus de la entrada en el ensayo fue significativamente mayor en el
grupo de plasmafresis (49% y 78%) que en el grupo de aporte de plasma (25% y 48%). Se debe
tener en cuenta que los pacientes en el grupo de plasmafresis recibieron aproximadamente tres a
cuatro veces mayor cantidad de plasma que los tratados con aporte de plasma exclusivamente.
Otro estudio controlado realizado en Francia tambin demostr una mejor tasa de sobrevida y
remisin completa con el empleo de plasmafresis en comparacin con el aporte exclusivamente
de plasma.

La eficacia y superioridad de la plasmafresis en el tratamiento de la PTT es probable


que se deba a dos mecanismos distintos, de acuerdo a la fisiopatologa del sndrome. Primero, la
plasmafresis puede remover componentes patognicos presentes en el plasma de estos pacientes
tales como los multmeros ultragrandes del vWF y autoanticuerpos dirigidos contra el ADAMTS-
13, y segundo, la gran cantidad de plasma infundido durante la plasmafresis puede compensar la
deficiencia de proteasa.

En funcin de los estudios precedentes la plasmafresis debe ser considerada como la


teraputica de eleccin en la prpura trombocitopnica trombtica. La plasmafresis debe
instituirse dentro de las 24 horas de la presentacin debido a que el retardo puede resultar en un
mayor nmero de fracasos de tratamiento y aumento de la mortalidad.

Si no se dispone de plasmafresis dentro de las 24 horas de la presentacin, se debe


iniciar teraputica con plasma (al menos 25 ml/kg/da), debido a que ste es claramente superior a
no realizar teraputica.

Es necesario continuar con la realizacin de plasmafresis hasta la remisin, definida por


la normalizacin del estado neurolgico, la presencia de un recuento plaquetario mayor de
150.000, el aumento del hematocrito y la normalizacin de la LDH, respectivamente. La duracin
de la teraputica con plasmafresis requerida para lograr la remisin es muy variable, oscilando
entre tres y ms de 90 procedimientos. Ningn parmetro clnico predice la duracin requerida de
plasmafresis. La suspensin de la plasmafresis se asocia con exacerbacin de la enfermedad con
una frecuencia del 18 al 86%, requiriendo la reasuncin de plasmafresis diaria.

Los pacientes que no logran una remisin completa luego de siete das de plasmafresis
se definen como portadores de enfermedad refractaria. En estos casos el tratamiento es
problemtico, y no existen recomendaciones teraputicas basadas en la evidencia. Estos pacientes
deben ser manejados por manipulacin de la plasmafresis, o el empleo de drogas tales como la
vincristina, ciclosporina y recientemente, rituximab (anti CD20).

FIBRINLISIS PRIMARIA

Concepto y etiologa. La fibrinlisis primaria es la condicin en la cual el sistema


fibrinoltico es activado en forma independiente de la activacin de la coagulacin. Este hecho se
asocia con la degradacin patolgica del fibringeno y de la fibrina por la plasmina.

Las condiciones patolgicas asociadas con activacin anormal de la fibrinlisis incluyen:


neoplasias metastsicas (prstata, sarcoma), enfermedades hepticas o cirrosis, infecciones
(endotoxemia, rickettsias), golpe de calor, necrosis tisular, ciruga con circulacin extracorprea,
amiloidosis, picadura de vboras.

La revisin de las comunicaciones sobre esta patologa revelan que en la mayora de los
casos se trata de una fibrinlisis secundaria a una coagulacin intravascular diseminada. Las
entidades clnicas ms frecuentes en las cuales el intensivista se enfrenta a esta patologa son en
los pacientes portadores de neoplasias metastsicas, en hepatopatas crnicas y en pacientes
sometidos a ciruga con circulacin extracorprea.

Cuadro clnico. Los pacientes con fibrinlisis primaria generalmente no presentan


sangrado importante, pero estn expuestos a un alto riesgo de hemorragia debida a
hipofibrinogenemia. El recuento plaquetario habitualmente es normal pero puede estar
ligeramente disminuido. Una trombocitopenia importante debe orientar el diagnstico hacia la
CID. El elemento diagnstico de mayor importancia para diferenciar la fibrinolisis primaria de la
secundaria es la ausencia de D-dmero, y el hallazgo de un acortamiento del tiempo de lisis de
euglobulina en la fibrinlisis primaria. En presencia de hemorragia significativa, el diagnstico
diferencial se torna muy dificultoso.

Tratamiento. A diferencia de la CID, el tratamiento de eleccin de la fibrinlisis primaria


es el empleo de agentes antifibrinolticos: cido psilon amino caproico, EACA o cido
tranexmico. En presencia de severa hipofibrinogenemia (nivel de fibringeno <75-100 mg/dl) se
impone la transfusin de crioprecipitados.
COAGULOPATAS POR DEFICIENCIA DE FACTORES

COAGULOPATA HEPTICA

Los trastornos hepticos conducen a una alteracin de la sntesis de los factores e


inhibidores de la coagulacin, a una modificacin del clearance de los componentes circulantes
del sistema de coagulacin, y a un aumento del consumo de estos componentes. La sntesis
alterada inicialmente conduce a una disminucin de los factores dependientes de vitamina K (VII,
II, X, IX), conjuntamente con la protena C, seguido por todas las protenas de la coagulacin, con
excepcin del factor VIII:C, factor von Willebrand, t-PA, u-PA, y PAI-1, que son sintetizados en
parte o totalmente fuera del hgado.

Concomitantemente existe un aumento de la actividad fibrinoltica. Aunque la fibrinlisis


primaria inducida por altos niveles de t-PA debido a una alteracin del clearance puede jugar
cierto rol, el mecanismo ms prominente es la fibrinlisis secundaria a la coagulacin
intravascular diseminada. La fibrinlisis primaria, sin embargo, desempea un rol mayor en el
trasplante ortotpico de hgado.

La coagulacin intravascular y la coagulopata de consumo son debidas a una alteracin


del clearance de las protenas activadas de la coagulacin y a la activacin local por las clulas
hepticas necrticas. Adicionalmente, puede existir una alteracin de la funcin plaquetaria. En
muchos casos, los bajos niveles de fibringeno son consecuencia de una sntesis deficiente o de la
presencia de una disfibrinogenemia.

Los sangrados espontneos se producen slo en los disturbios severos de la hemostasia.


En la mayora de los casos, las fuentes de sangrado local, como las vrices esofgicas o gstricas
y las lceras, o los procedimientos mdicos invasivos, son la causa inmediata del sangrado, y el
desorden de coagulacin contribuye a la severidad del proceso hemorrgico.

El tiempo de protrombina es el primero de los tests de evaluacin global de la


coagulacin que se altera en las hepatopatas, pero en las formas graves tambin se pueden
prolongar el aPTT y el tiempo de trombina. En ocasiones es dificultoso el diagnstico diferencial
entre la coagulopata de la hepatopata y la CID. Los marcadores ms sensibles de la activacin de
la coagulacin y el consumo consecuente son los niveles elevados de complejos trombina-
antitrombina (TAT) y de dmero D.

Las indicaciones para la teraputica de esta coagulopata incluyen el tratamiento del


sangrado evidente por una parte, y la prevencin de episodios de sangrado, por otra. En presencia
de sangrados localizados en el aparato digestivo, una serie de drogas y procedimientos invasivos
pueden resolver el problema. Cuando es necesario el reemplazo de factores se recomienda el
empleo de plasma fresco congelado.

Los concentrados de complejo protrombnico contienen los factores de coagulacin II,


VII, IX y X, pero su empleo puede producir complicaciones tromboemblicas fatales y CID,
especialmente en enfermedades hepticas, probablemente por su contenido en factores de
coagulacin activados. Slo se recomienda su empleo cuando es necesario proceder a la
correccin de un defecto de coagulacin y estn contraindicados grandes volmenes de plasma
fresco congelado.

Los concentrados plaquetarios se deben administrar en casos de trombopenia o sospecha


de disfuncin plaquetaria. Si el recuento plaquetario es menor de 50 x 109/L, y el paciente est
sangrando, se debe realizar teraputica sustitutiva.

En presencia de CID evidente se ha propuesto el tratamiento con bajas dosis de heparina


y sustitucin de antitrombina.

COAGULOPATA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA K

La deficiencia de vitamina K es una causa frecuente de alteracin de los exmenes de


coagulacin y de coagulopatas clnicas en los pacientes crticos. Este desorden est caracterizado
por la disminuida produccin de los factores de coagulacin dependientes de la vitamina K
(factores II, VII, IX, X), de los cuales el ms comn es el descenso del factor VII, debido a su
corta vida media.

Aproximadamente el 15% de los pacientes en las UTI desarrollan evidencias clnicas o


de laboratorio de falla heptica; a pesar de ello, las anormalidades en los test de coagulacin o en
la hemostasia se deben primariamente a la deplecin de factores K dependientes. Por lo comn, la
prolongacin del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina no se asocian con
manifestaciones clnicas.

Debido a que el humano no mantiene un depsito significativo de vitamina K, cualquier


causa que interrumpa el aporte de esta vitamina con la dieta o a partir de la sntesis bacteriana en
el intestino, puede resultar en la disminuida produccin de los factores de coagulacin K
dependientes. Se admite en la actualidad que la vitamina K1 de la dieta es la que realmente
mantiene los niveles necesarios de la misma. En adicin, el recambio del factor VII se incrementa
considerablemente en la enfermedad aguda y en el posoperatorio, acentuado los efectos del dficit
precedente. Los pacientes desnutridos y debilitados y aqullos con importante disfuncin heptica
son los que con ms frecuencia presentan alteraciones de las pruebas de coagulacin y
eventualmente sangrado clnico.

En la deficiencia de vitamina K, el defecto hemosttico resulta de la imposibilidad de


producir la carboxilacin de los factores II, VII, IX y X, debido a que este paso metablico
requiere de la vitamina K como cofactor. Los factores no carboxilados no son capaces de unirse al
calcio inico y son inactivos en la cascada de la coagulacin. Debido a que el factor VII es el de
vida media ms corta, el tiempo de protrombina se prolonga primero y es el ms sensible para
detectar alteraciones de la funcin heptica y el estado de la vitamina K. En los casos severos,
tambin se prolonga el tiempo parcial de tromboplastina debido a la deplecin de los factores IX y
X; una reduccin marcada y aislada del fibringeno debido a una disminucin de la sntesis es un
signo ominoso y sugiere un dao heptico severo.
Rara vez los pacientes con estas alteraciones consultan por sangrado espontneo, pero
pueden experimentar un aumento del sangrado durante procedimientos invasivos o traumatismos,
dependiendo la magnitud del mismo de la severidad de la coagulopata. Son particularmente
riesgosas las hemorragias del sistema nervioso central en pacientes que se encuentran en
tratamiento con anticoagulantes orales que interfieren con la vitamina K y sufren traumatismos,
aun banales.

En los pacientes que no presentan sangrado y demuestran una deficiencia de vitamina K,


se debe administrar la vitamina. La vitamina K debe administrarse por va parenteral, aunque
existe un pequeo riesgo de anafilaxia cuando se administra por va intravenosa. En caso de
alteracin severa de la coagulacin, no es recomendable la va intramuscular, pudiendo utilizarse
la subcutnea. La respuesta a la vitamina K puede ser pobre en presencia de disfuncin heptica;
por lo tanto, la falla en responder a la vitamina K parenteral es una evidencia presuntiva de la
presencia de una enfermedad heptica severa. En general, los pacientes crticos responden menos
rpidamente y menos completamente a la vitamina K que los individuos normales.

Los pacientes que no responden al tratamiento con vitamina K, que demuestran un


aumento en la prolongacin de los tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial, o que
deben ser sometidos a un procedimiento invasivo, pueden ser tratados con plasma fresco
congelado. Debido a la corta vida media del factor VII, no mayor de seis horas, generalmente es
necesario el soporte agresivo con plasma fresco congelado (2 a 4 U cada seis a ocho horas) para
obtener una correccin adecuada de las anormalidades de coagulacin. Cuando el trastorno de
coagulacin es producido por la anticoagulacin con warfarina, y existe sangrado activo o se
planea una ciruga dentro de las seis horas, es preferible el empleo de concentrados de complejo
protrombnico, que contiene todos los factores dependientes de la vitamina K.

TRASTORNOS PLAQUETARIOS

Los desrdenes plaquetarios se dividen en defectos cuantitativos y cualitativos. Los


desordenes cualitativos o defectos de la funcin plaquetaria pueden ser convenientemente
divididos en hereditarios y adquiridos. Los desordenes hereditarios son muy raros, e incluyen
padecimientos como el sndrome de Bernard-Soulier, la tromboastenia de Glanzmann, ciertas
enfermedades por trastornos del almacenamiento y severos defectos de los factores de
coagulacin que dificultan la adhesividad plaquetaria.

Los trastornos adquiridos de la funcin plaquetaria o trombocitopatas, responden a


mltiples causas en los pacientes crticos. Probablemente la causa ms comn sea el empleo de
drogas. Dentro de stas, las ms conocidas son los antiinflamatorios no esteroideos tales como el
cido saliclico y compuestos similares. Otros grupos de drogas que tienen efectos adversos sobre
la funcin plaquetaria incluyen antibiticos, antidepresivos, anestsicos, diurticos,
antihistaminicos e inhibidores de la fosfodiesterasa. En los pacientes spticos no slo se encuentra
una trombocitopenia, sino tambin una trombocitopata, en parte producida por efecto de los
antibiticos. Los pacientes que reciben mltiples transfusiones tambin tienen una
trombocitopata. Los enfermos con insuficiencia renal experimentan una trombocitopata txica,
reversible por la hemodilisis.
Los defectos cuantitativos hacen referencia a la disminucin del nmero de plaquetas, lo
que constituye las trombocitopenias. Los recuentos plaquetarios <100 x 10 9/L generalmente se
definen como trombocitopenia, pero la hemostasia no se compromete a este nivel, siempre que las
plaquetas sean funcionantes. Valores por encima de 50 x 109/ L habitualmente no producen
sangrado. Las hemorragias espontneas slo se producen con recuentos plaquetarios por debajo de
20 x 109/ L.

En un estudio reciente Stephan y colaboradores comprabaron que la trombocitopenia es


una complicacin frecuente en los pacientes en UTI. La misma se asocia con varios factores de
riesgo, pero principalmente con la sepsis. La incidencia de trombocitopenia de menos de 100 x
109/L vara entre el 23 y el 41% en los pacientes crticos, mientras que la de menos de 50 x 10 9/L
afecta al 10 al 16% de los mismos. Los autores citados comprobaron que la trombocitopenia por
debajo de 50 x 109/L se asocia con un aumento de la mortalidad y con un exceso en el consumo de
productos de la sangre.

En la Tabla 9 se indican las principales causas de trombocitopenia, y en la Fig. 4 se


describe un algoritmo para la evaluacin de pacientes con trombocitopenia.

Tabla 9.- Causas de trombocitopenia.

Disminucin de la produccin de plaquetas debido a la supresin o dao de la mdula sea o


subproduccin de trombopoyetina
Infecciones virales (rubola, parotiditis, varicela, parvovirus, EBV, HIV, vacunacin con vacunas de virus
vivos atenuados)
Drogas o toxinas (alcohol, quimioterapia, radiacin)
Deficiencias nutricionales (vitamina B12, cido flico)
Desordenes congnitos o adquiridos de la hematopoyesis (aplasia o hipoplasia medular, sndromes
mielodisplsicos o mieloproliferativos)
Enfermedad heptica
Aumento de la destruccin plaquetaria debido a causas inmunes o no inmunes
Prpura trombocitopnica idioptica (PTI)
PTI inducida por drogas (quinina, heparina, quinidina, cido valproico)
PTI asociada a infeccin (EBV, CMV, HIV)
Destruccin aloinmune (postrasfusin, neonatal, postransplante)
Coagulacin intravascular diseminada
Prpura trombocitopnica trombtica-sndrome urmico hemoltico
Sndrome antifosfolipdico
Sndrome HELLP
Destruccin fsica (bypass cardiopulmonar, hemangiomas gigantes)
Causas dilucionales o distributivas
Sndrome de transfusin masiva
Secuestro esplnico
Trombocitopenia espurea
Aglutinacin dependiente de EDTA
Anticoagulacin insuficiente de la muestra de sangre
Trombocitopenia
Recuento plaquetario < 150.000/L

Examinar el extendido

Grumos plaquetarios Pseudotrombocitopenia

No diagnstico Bsqueda de elementos diagnsticos especficos en el extendido perifrico

Trombocitopenia aislada Esquistocitos Esferocitos Sospecha de alteracin Plaquetas gigantes


medular primaria:
Si No Confirmar hemlisis: LDH, bilirrubina

Reciente Coombs directo Clulas rojas nucleadas


Macrocitos
Si No Negativo Positivo Neutrfilos bilobulados
Blastos
Trombocitopenia Panel de CID Trombocitopenia
por quimioterapia Examen de mdula sea hereditaria
Negativo Positivo
Enfermedad medular primaria
PTI-Inducida por droga SHE-PPT CID Sndrome de Evans

Fig. 4.- Algoritmo para la evaluacin de la trombocitopenia.

Prdidas de plaquetas de la circulacin: esto es debido a sangrado y a transfusin masiva


con sangre de banco. La ciruga con bypass cardiopulmonar con hemodilucin y destruccin
plaquetaria en el aparato de circulacin extracorprea tambin puede ser una causa. Se debe
prestar especial atencin a la hemodilucin durante la resucitacin volumtrica de los pacientes.

Aumento de la destruccin plaquetaria: esto es habitual que se produzca en sangre


perifrica en la sepsis y otras infecciones, por CID o sndromes relacionados (SUH-PTT),
medicaciones o prpura idioptica por autoanticuerpos. Una forma muy riesgosa es la
trombocitopenia inducida por heparina, debido a que se puede asociar con una forma arterial de
trombosis. Por su importancia, se analiza en el captulo de Farmacoteraputica en coagulacin y
trombosis.

La esplenomegalia de cualquier causa puede resultar en el secuestro de elementos de la


sangre y produccin de citopenia. Los hallazgos cardinales del hiperesplenismo son a:
esplenomegalia, b: reduccin de los niveles de uno o ms de los elementos de la sangre en la
circulacin asociados con aumento de los precursores; y c: correccin de la citopenia luego de la
esplenectoma. La trombocitopenia es habitualmente de severidad moderada y rara vez es menor
de 40.000/L. En la mayora de los casos, no es necesario el tratamiento especfico de la
trombocitopenia.

Alteracin de la produccin de plaquetas en la mdula sea: la misma puede ser debida a


drogas, exposicin a txicos, infiltracin de la mdula sea o en conjuncin con enfermedades
infecciosas. En estos pacientes no slo se produce un descenso de plaquetas, sino tambin de
glbulos rojos y blancos. En la biopsia de mdula, la falta de megacariocitos facilita el
diagnstico. En las otras formas de trombocitopenia la mdula sea en general es hiperactiva, con
un exceso de megacariocitos y precursores de las otras lneas celulares.

En la Tabla 10 se citan los hallazgos clnicos caractersticos que diferencian los


desordenes hemostticos primarios (trombocitopenia, defectos de funcin plaquetaria, y
enfermedad de von Willebrand) de los desordenes de coagulacin. Tres de estos hallazgos son
particularmente tiles. Primero, las petequias son caractersticas de los desordenes hemostticos
primarios, y excepcionales en los trastornos de coagulacin. Segundo, la hemartrosis es un
hallazgo caracterstico de los trastornos de coagulacin, y por ultimo, en el sitio de lesin, un
sangrado excesivo inmediato sugiere un desorden primario de la hemostasia, mientras que el
sangrado retardado sugiere un desorden de la coagulacin.

Tabla 10.- Hallazgos clnicos caractersticos que diferencian los desordenes hemostticos
primarios de los desordenes de coagulacin

Desorden hemosttico primario Desorden de coagulacin


Trastorno prototpico Trombocitopenia, defecto de funcin Hemofilia
plaquetaria,
Enfermedad de VW
Sangrado Inmediato Retardado
Petequias Si No
Hemartrosis No Si
Hematomas intramusculares Infrecuentes Comunes
Epistaxis Comn Infrecuente
Menorragia Comn Infrecuente

El recuento plaquetario es importante para descartar la trombocitopenia en pacientes con


petequias y prpura, sangrado de las membranas mucosas y otros hallazgos sugerentes. Los
mtodos usuales para evaluar la funcin plaquetaria son el tiempo de sangra, la agregacin
plaquetaria y la lumiagregacin.

El examen del extendido de sangre perifrica para establecer el nmero y la morfologa


plaquetaria es crtico, debido a que se pueden obtener muchos datos de la evaluacin de la
morfologa plaquetaria. Si se documenta un nmero normal de plaquetas en presencia de una
historia sugestiva, el diagnstico diferencial se debe establecer entre un defecto vascular y una
alteracin de la funcin plaquetaria, ambos sin embargo producen una prolongacin del tiempo de
sangra. En este caso es conveniente recurrir a una evaluacin de la agregacin plaquetaria, y si es
posible, a una prueba de lumiagregacin. Esta ltima ha aportado una nueva dimensin a la
evaluacin de la funcin plaquetaria, permitiendo observar en forma simultnea la reaccin de
liberacin plaquetaria y la agregacin plaquetaria.

Los pacientes con trombocitopenia o disfuncin plaquetaria pueden presentar morbilidad y


mortalidad por una hemorragia quirrgica severa. El recuento plaquetario al cual es probable que
los pacientes quirrgicos y las pacientes obsttricas experimenten un aumento del sangrado es
desconocido. En los pacientes no quirrgicos, el sangrado espontaneo es infrecuente con
recuentos plaquetarios superiores a 20 x 109/L, y algunos estudios sugieren una baja incidencia de
complicaciones en pacientes quirrgicos con plaquetopenia. La realizacin de una paracentesis o
de una toracocentesis no se asocia con aumento del sangrado en pacientes con recuentos
plaquetarios entre 50-100 x 109/ L.

Una serie de condiciones clnicas coexistentes influencian el valor del recuento


plaquetario al cual se puede predecir la ocurrencia de un sangrado quirrgico, y as se comprueba
que la probabilidad de una trombocitopenia con significacin clnica aumenta en proporcin al
nmero de unidades de sangre transfundidas. En un estudio de 39 pacientes transfundidos
masivamente, se encontr un recuento plaquetario menor de 50 x 109/L en el 75% de aqullos que
recibieron 20 o ms unidades de glbulos rojos, y en ninguno de aqullos que recibieron menos
de 20 unidades. El consumo de plaquetas, as como la simple dilucin, puede producir sangrado
microvascular, caracterizado por sangrado difuso en las heridas operatorias, mucosas, sitios de
insercin de cnulas o tubo endotraqueal.

En presencia de plaquetopenia marcada y sangrado activo, se debe recurrir al reemplazo de


plaquetas. Las recomendaciones para el empleo de plaquetas brindadas por la American Society of
Anesthesiologists establecen:

1. La transfusin profilctica de plaquetas es inefectiva y rara vez est indicada cuando la


trombocitopenia es producida por un aumento de la destruccin plaquetaria (Ej: prpura
trombocitopnica idioptica);

2. La transfusin de plaquetas rara vez est indicada en pacientes quirrgicos con


trombocitopenia debida a una disminucin de la produccin de plaquetas, cuando el recuento es
mayor de 100 x 109/l, y habitualmente est indicada cuando el recuento es menor de 50 x 10 9/L.
En los pacientes con recuentos entre 50 y 100 x 109/L, la administracin de plaquetas depender
del riesgo de sangrado;

3. Los pacientes quirrgicos y las pacientes obsttricas con sangrado microvascular


habitualmente requieren transfusin de plaquetas si el recuento plaquetario es menor de 50 x
109/L, y rara vez requieren teraputica si el mismo es mayor de 100 x 109/L. Con valores
intermedios, la determinacin se deber basar en el riesgo de un sangrado ms significativo;

4. La transfusin de plaquetas puede estar indicada a pesar de un recuento aparentemente


adecuado, si se conoce la presencia de una disfuncin plaquetaria y existe sangrado
microvascular. Para evitar una hemorragia significativa, el sangrado de las membranas mucosas
considerable hace necesario el empleo de transfusin de plaquetas independientemente del
recuento plaquetario.

A las recomendaciones precedentes se puede agregar otro grupo de pacientes, que es el


de aquellos que presentan sangrado activo con un recuento plaquetario < 100 x 10 9/L y
hemorragia retiniana o intracerebral, o luego de bypass cardiopulmonar o de transfusin masiva
(> de un reemplazo de volemia en las ltimas 24 horas).
Los concentrados de plaquetas (Pc) se obtienen habitualmente por centrifugacin y
separacin a partir de la sangre de donantes individuales, y se transfunden en forma de un pool
que contiene de 5 a 10 donaciones. La FDA requiere la recoleccin de un mnimo de 3 x 1010
plaquetas para que un producto sea considerado un Pc de donante individual, debiendo contener
un volumen suficiente de plasma como para mantener un pH mayor de 6 durante cinco das de
almacenamiento. En la actualidad, es recomendable el empleo de plaquetas obtenidas de un
donante nico por plaquetofresis (SDP). La FDA requiere la coleccin de un mnimo de 3 x 1011
plaquetas para que un producto sea considerado como una unidad SDP. Este producto, contenido
en un volumen de 200 a 400 ml, corresponde aproximadamente a seis concentrados de plaquetas,
y ofrece las ventajas de la exposicin a un donante nico, pudiendo ste ser seleccionado en
funcin de la compatibilidad inmunolgica. Las SDP preparadas por afresis se consideran
leucoreducidas cuando contienen menos de 5 x 106 glbulos glancos por unidad.

El nmero de plaquetas a transfundir puede ser calculado de acuerdo a una frmula


preestablecida que se indica a continuacin, tomando en consideracin el incremento deseado, el
atrapamiento esplnico (30%) y el volumen de sangre del organismo.

Dosis de plaquetas = Incremento (109/l) x volumen de sangre total

0,7

Por lo tanto, se requerirn cuatro unidades de Pc obtenidas de sangre total o una unidad de
Pc obtenida por afresis, para lograr un aumento del recuento plaquetario de alrededor de 40 x
109/l en un adulto de peso normal.

Determinando el recuento plaquetario antes y una hora despus de una transfusin, y


tomando en consideracin la superficie corporal y el nmero de plaquetas transfundidas, se puede
determinar la efectividad de la transfusin, a travs del denominado Incremento correcto del
recuento (CCI), segn la frmula:

CCI = Plaquetas despus plaquetas antes de la transfusin (109/l) x superficie corporal


2
(m )

Nmero de plaquetas transfundidas x 1011

Se considera que un individuo es refractario a la transfusin de plaquetas cuando el


incremento obtenido es menor de 30.000/l.
COAGULOPATAS IATROGNICAS

Los desordenes iatrognicos son el resultado de una intervencin mdica. El ejemplo ms


claro de esto en el tema en anlisis es la sobredosis de anticoagulacin con heparina o warfarina.
Tal sobredosis puede ser consecuencia de la administracin concurrente de otra droga que
aumenta la accin del anticoagulante, a travs de un efecto sobre el clearance o el metabolismo.
Tambin se pueden producir coagulopatas clnicamente significativas por activacin
medicamentosa de la fibrinlisis, o a travs del lavado de factores de coagulacin y plaquetas en
el curso de un tratamiento con mltiples transfusiones.

COAGULOPATIA EN LA TRANSFUSION MASIVA

El trmino transfusin masiva ha sido acuado para la situacin clnica en la cual se


administran grandes volmenes de productos fraccionados de la sangre para mantener la
oxigenacin tisular y la hemostasia. Especficamente, la transfusin masiva puede ser definida
como el reemplazo de un volumen de sangre en 24 horas o el reemplazo del 50% de la volemia en
tres horas. En el contexto clnico agudo, es conveniente una definicin ms prctica de transfusin
masiva. Esta definicin incluye una historia de transfusin de cuatro o ms concentrados de
glbulos rojos dentro de una hora cuando se espera que la necesidad de transfusin contine. Este
tipo de resucitacin generalmente se asocia con el desarrollo de una coagulopata por mltiples
causas.

Existen varios mecanismos que participan de la gnesis de la coagulopata en la


transfusin masiva. Estos incluyen hemodilucin, hipotermia, administracin de productos
fraccionados de la sangre, acidosis y coagulacin intravasuclar diseminada (CID).

Muchos pacientes traumatizados requieren una voluminosa resucitacin como resultado


de la prdida de sangre. La resucitacin inicial involucra la administracin de soluciones
cristaloides que reemplazan el volumen intravascular con fluidos acelulares desprovistos de
protenas de la coagulacin y de plaquetas. Esto conduce a una deficiencia de estos componentes
necesarios para la hemostasia. Las soluciones coloidales no slo tienen las mismas propiedades en
cuanto a la hemodilucin que los cristaloides, sino que tambin producen una coagulopata como
resultado de la afectacin de la funcin plaquetaria, en particular los dextranos de alto peso
molecular.

Las reacciones asociadas con la cascada de coagulacin dependen de una activacin


enzimtica que opera en forma eficiente a temperaturas por encima de 35C. La hipotermia,
definida por una temperatura por debajo de 35C, no slo retarda el proceso enzimtico de la
coagulacin, sino que tambin reduce la sntesis de factores de coagulacin, afecta la funcin
plaquetaria y la fibrinolisis. Wolberg y col. hallaron que entre 33C y 37C, el aumento del
sangrado resulta primariamente de un defecto de la adhesin plaquetaria, mientras que a
temperaturas por debajo de 33C, tanto la disfuncin plaquetaria como la actividad enzimtica
disminuida contribuyen a la coagulopata.
A partir del ao 1980, la resucitacin se lleva a cabo con soluciones de glbulos rojos
(concentrados globulares) que contienen pequeas cantidades de plasma y plaquetas. Estos
productos pueden producir coagulopata a travs de varios mecanismos. Primero, el citrato, que es
un aditivo comn en los concentrados globulares y en el plasma fresco congelado, utilizado para
unirse al calcio y actuar como anticoagulante, produce una hipocalcemia transitoria durante la
transfusin. Esto habitualmente no es un problema si se utilizan pocas unidades. En un paciente
que requiere una transfusin masiva, sin embargo, el citrato se une al calcio y produce
hipocalcemia que puede alterar no slo la hemodinamia sino tambin la hemostasia. Segundo, el
almacenamiento de los glbulos rojos se asocia con cambios qumicos que incluyen un descenso
del pH hasta 6,3 y un aumento del potasio. Tercero, la administracin de grandes volmenes de
glbulos rojos sin plasma ni plaquetas puede producir una coagulopata dilucional luego del
reemplazo de 0,5 a 1,5 volmenes de sangre. Ello se asocia con la necesidad de la administracin
subsecuente de plasma fresco o plaquetas para mantener una hemostasia prxima a lo normal.

El shock hemorrgico que se desarrolla en los pacientes traumatizados produce anoxia


tisular, metabolismo anaerobio y eventualmente acidosis lctica. Varios estudios han demostrado
una correlacin entre el desarrollo de hipoperfusin y anormalidades de la coagulacin. El rol
exacto que desempea la acidosis en el desarrollo de coagulopata es poco claro, habindose
reportado resultados poco consistentes en cuanto a la disminucin de los productos de la
coagulacin en un medio cido.

La coagulacin intravascular diseminada es un problema sistmico producido por la


activacin masiva de los productos de la coagulacin y se caracteriza por la generacin exagerada
de trombina y fibrina con el consumo de plaquetas y factores de coagulacin. Algunos estudios
recientes sugieren que el consumo de factores de coagulacin y plaquetas puede ser ms
importante que la hemodilucin en la transfusin masiva. Por otra parte, el consumo de factores
de coagulacin y de plaquetas en el contexto de la transfusin masiva contribuye a los efectos de
la hemodilucin, haciendo que la coagulopata sea ms grave.

La coagulopata asociada con la transfusin masiva se caracteriza clnicamente por la


presencia de sangrado microvascular o de las mucosas, heridas y sitios de puncin. Al presente,
no existe un test rpido y simple que permita al clnico evaluar al paciente con transfusin masiva.
Los tests disponibles cuantifican factores especficos de la coagulacin en un intento de medir la
funcin hemosttica. Aunque imperfectos, estos exmenes constituyen la nica herramienta
disponible para el diagnstico de un desorden de la coagulacin. Los tests de coagulacin
rutinario subestiman el grado de coagulopata en un paciente hipotrmico, debido a que
habitualmente se realizan a 37C, no a la temperatura del paciente. Cuando el tiempo de
protrombina y el aPTT son realizados a bajas temperaturas, muestran una significativa
prolongacin.

A partir de la publicacin de Miller sobre los defectos de coagulacin asociados con la


transfusin masiva de sangre, la trombocitopenia resultante de la hemodilucin se ha considerado
como la anormalidad hemosttica ms importante asociada con esta situacin. Sin embargo, la
simple hemodilucin y la resultante trombocitopenia no son suficientes para explicar la
coagulopata asociada con la transfusin masiva.
Existen controversias respecto al uso adecuado de los tests de coagulacin para guiar el
reemplazo de productos de la sangre en estas circunstancias. El tiempo de protrombina y el aPTT
se encuentran elevados cuando los niveles de factores V, VIII y IX son menos del 50% de los
valores normales. Las prolongaciones moderadas de estos tiempos son pobres predictores de
sangrado en los pacientes con transfusin masiva. Solo las prolongaciones extremas del tiempo de
protrombina y del aPTT probablemente sean significativas como para guiar el manejo clnico.

En el contexto de una coagulopata en un paciente con transfusin masiva, se debe


prestar particular atencin a los cambios dinmicos en la regulacin de la temperatura, el control
del estado cido base, los efectos de la hemodilucin, la administracin de productos de la sangre
y la presencia de CID. El fracaso en normalizar estos parmetros puede resultar en la activacin
masiva de la cascada de coagulacin, seguida por el consumo de los factores de coagulacin y el
desarrollo de hemorragia incontrolable. A ello se agrega que los pacientes traumatizados con
lesin cerebral, heptica o pulmonar pueden desarrollar una coagulopata aun cuando los factores
anteriores esten controlados. La liberacin de tromboplastina tisular secundaria a la ruptura de la
barrera hematoenceflica o a la presencia de contusiones pulmonares, puede activar la
coagulacin y desencadenar una CID.

Desde el punto de vista quirrgico, la aproximacin inicial ptima es obtener el control


del sangrado y de la contaminacin ms que obtener una reparacin definitiva de las injurias,
concepto contenido en la denominacin de control del dao.

Con respecto al reemplazo de componentes de la sangre, no existe una estrategia


universalmente aceptada. Cada prctica tiene ventajas y desventajas. No existen evidencias que la
transfusin profilctica de plasma fresco congelado o plaquetas luego de la administracin de un
cierto nmero de unidades de glbulos rojos o una determinada cantidad de cristaloides prevenga
la coagulopata o impida el sangrado. Por ello, no existe consenso sobre la relacin ideal de
transfusin de concentrados globulares, plasma fresco congelado o plaquetas. Por otra parte, los
exmenes de laboratorio tampoco contribuyen a resolver esta disyuntiva.

Se puede requerir la administracin de plasma fresco congelado, crioprecipitados o


plaquetas para mantener la hemostasia a medida que se aumenta la transfusin de glbulos rojos
concentrados, cristaloides y/o coloides. El plasma fresco congelado debe ser administrado en
dosis de 5 a 20 ml/kg para aumentar los niveles de factores y mantenerlos por encima de un valor
critico. Algunos han sugerido que en pacientes traumatizados con hemorragia exanguinante, el
plasma fresco debe ser administrado con la primera unidad de glbulos rojos para prevenir en
forma efectiva la coagulopata dilucional. Los crioprecipitados, que consisten en fibringeno,
factor VIII, factor XIII y factor von Willebrand, deben ser administrados luego, seguidos por la
administracin de plaquetas. En ocasiones los exmenes de laboratorio (TP o aPTT > 1,5 veces lo
normal, recuento plaquetario < 50.000, o concentracin de fibringeno < 1 g/L) pueden ayudar a
guiar el tratamiento.

Cuando se desarrolla trombocitopenia durante la transfusin masiva, la administracin de


plaquetas debe quedar reservada para los pacientes que muestran sangrado microvascular y un
recuento de plaquetas por debajo de 50 x 109/L. La transfusin tambin puede ser necesaria en
pacientes con recuentos intermedios (50-100 x 109/L) si existe la posibilidad de un sangrado
mayor o en sitios de riesgo: retina o sistema nervioso central.
En los ltimos aos se ha recomendado el empleo del factor VII recombinante para el
tratamiento de la hemorragia que sigue a la transfusin masiva. Un estudio controlado mostr que
el rFVIIa disminuy significativamente la necesidad de transfusin de glbulos rojos
concentrados en pacientes con trauma mayor, sin aumentar la incidencia de fallo orgnico. El
Israeli Multidisciplinary rFVIIa Task Force estableci guas para el uso del rFVIIa en pacientes
con sangrado no controlable en trauma. Recomienda que las condiciones previas ptimas para
este tratamiento incluyan un fibringeno 0,5 g/L, un recuento plaquetario 50.000 y un pH
7,2.

SOBREDOSIS DE ANTICOAGULANTES

La sobredosis de anticoagulantes puede ser una causa de sangrado o de alteracin de los


exmenes de coagulacin en los pacientes crticos.

Los anticoagulantes orales son antagonistas de la vitamina K que alteran la coagulacin


de un modo idntico a lo que lo hace la deficiencia de la vitamina. La coagulopata producida por
la administracin de estas drogas puede ser causada por una dosis excesiva de las mismas, por la
reduccin de la ingesta de vitamina K mientras se mantiene una dosis estable del anticoagulante, o
por cambios en otras teraputicas farmacolgicas que pueden alterar el efecto anticoagulante de la
warfarina o similar (ver Cap. Farmacoteraputica en coagulacin y trombosis). En adicin a ello,
el retiro de medicaciones que reducen los efectos de la warfarina resulta, en ltima instancia, en
una excesiva anticoagulacin si la dosis de warfarina no es apropiadamente ajustada.

El manejo de los pacientes con sobredosis de warfarina que no estn sangrado consiste
simplemente en suspender la administracin de la misma mientras se recupera el tiempo de
protrombina. Si se requiere una correccin rpida, pueden ser administrados plasma fresco
congelado o vitamina K. Si se administra vitamina K, generalmente es difcil recuperar a
posteriori los niveles de anticoagulacin. En caso de ser necesaria una correccin rpida y
efectiva de los niveles de coagulacin para la realizacin de una intervencin quirrgica, se
aconseja el reemplazo con complejo protrombnico (Protromplex).

Algunos rodenticidas son antagonistas de la vitamina K con alta afinidad por la enzima -
carboxilasa, y el tratamiento de las sobredosis con uno de estos agentes generalmente requiere la
administracin prolongada o de dosis relativamente elevadas de la vitamina (10 a 25 mg/da
durante siete a 10 das).

La heparina ejerce su efecto anticoagulante aumentando la afinidad de la antitrombina


por la trombina. La sobredosis de heparina en los pacientes sin sangrado activo se trata con la
suspensin de la droga. La vida media de la heparina es dosis dependiente: una hora a una dosis
de 100 U/kg, dos horas a 400 U/kg, y cinco horas a 800 U/kg. Si se requiere una correccin rpida
de la sobredosis de heparina, se debe administrar sulfato de protamina. Como regla general, 1 mg
de protamina neutraliza 100 U de heparina. La droga debe administrarse por bolo intravenoso
lento durante ocho a 10 minutos y puede ser necesario repetir la dosis. La sobredosis, o la
administracin muy rpida de la protamina, puede producir hipotensin o una reaccin
anafilactoidea.
Las heparinas de bajo peso molecular inhiben la coagulacin primariamente a travs de
una actividad anti-Xa. El tiempo parcial de tromboplastina activado no es tan sensible a la
actividad anticoagulante de estos compuestos, y por lo tanto no es un buen indicador de una
sobredosis con heparinas de bajo peso molecular. Si se sospecha esta situacin, se debe realizar
una investigacin especial de anti-Xa. El efecto anticoagulante de los preparados de heparina de
bajo peso molecular puede ser corregido slo parcialmente por la protamina, y la vida media de
estas heparinas es ms larga que la de la heparina no fraccionada.

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