ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

ASMA BRONCHIALE

I. DEFENISI
Asma Bronchiale adalah obstruksi atau penyempitan sebagian dari bronchus yang
bersifat reversibel disertai dengan berkurangnya aliran udara ditandai respon yang
berlebihan dari trachea dan bronchus terhadap berbagai macam rangsangan

II. ETIOLOGI
Sampai saat ini etiologi dari Asma Bronkhial belum diketahui. Suatu hal yang yang
menonjol pada penderita Asma adalah fenomena hiperaktivitas bronkus. Bronkus
penderita asma sangat peka terhadap rangsangan imunologi maupun non imunologi.
Adapun rangsangan atau faktor pencetus yang sering menimbulkan Asma adalah
(Smeltzer & Bare, 2002) :
a. Faktor ekstrinsik (alergik) : reaksi alergik yang disebabkan oleh alergen atau
alergen yang dikenal seperti debu, serbuk-serbuk, bulu-bulu binatang.
b. Faktor intrinsik(non-alergik) : tidak berhubungan dengan alergen, seperti common
cold, infeksi traktus respiratorius, latihan, emosi, dan polutan lingkungan dapat
mencetuskan serangan.
c. Asma gabungan
Bentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai karakteristik dari bentuk
alergik dan non-alergik.

III. PATOFISIOLOGI
Tiga unsur yang ikut serta pada obstruksi jalan udara penderita asma adalah spasme
otot polos, edema dan inflamasi membran mukosa jalan udara, dan eksudasi mucus
intraliminal, sel-sel radang dan debris selular. Obstruksi menyebabkan pertambahan
resistensi jalan udara yang merendahkan volume ekspresi paksa dan kecepatan aliran,
penutupan prematur jalan udara, hiperinflasi paru, bertambahnya kerja pernafasan,
perubahan sifat elastik dan frekuensi pernafasan. Walaupun jalan udara bersifat difus,
obstruksi menyebabkan perbedaaan satu bagian dengan bagian lain, ini berakibat
perfusi bagian paru tidak cukup mendapat ventilasi dan menyebabkan kelainan gas-
gas darah terutama penurunan pCO2 akibat hiperventilasi.
Pada respon alergi di saluran nafas, antibodi IgE berikatan dengan alergen
menyebabkan degranulasi sel mast. Akibat degranulasi tersebut, histamin dilepaskan.
Histamin menyebabkan konstriksi otot polos bronkiolus. Apabila respon histamin
berlebihan, maka dapat timbul spasme asmatik. Karena histamin juga merangsang
pembentukan mukkus dan meningkatkan permiabilitas kapiler, maka juga akan terjadi
kongesti dan pembengkakan ruang iterstisium paru.
Individu yang mengalami asma mungkin memiliki respon IgE yang sensitif berlebihan
terhadap sesuatu alergen atau sel-sel mast-nya terlalu mudah mengalami degranulasi.
Di manapun letak hipersensitivitas respon peradangan tersebut, hasil akhirnya adalah
bronkospasme, pembentukan mukus, edema dan obstruksi aliran udara.

Keperawatan RS Islam Asy Syifaa, Lampung Tengah____________________________ 1

 IV. MANIFESTASI KLINIS
a. Stadium dini
Faktor hipersekresi yang lebih menonjol
1) Batuk dengan dahak bisa dengan maupun tanpa pilek
2) Rochi basah halus pada serangan kedua atau ketiga, sifatnya hilang timbul
3) Whezing belum ada
4) Belum ada kelainan bentuk thorak
5) Ada peningkatan eosinofil darah dan IG E
6) BGA belum patologis

Faktor spasme bronchiolus dan edema yang lebih dominan

1) Timbul sesak napas dengan atau tanpa sputum
2) Whezing
3) Ronchi basah bila terdapat hipersekresi
4) Penurunan tekanan parsial O2

b. Stadium lanjut/kronik
1) Batuk, ronchi
2) Sesak nafas berat dan dada seolah olah tertekan
3) Dahak lengket dan sulit untuk dikeluarkan
4) Suara nafas melemah bahkan tak terdengar (silent Chest)
5) Thorak seperti barel chest
6) Tampak tarikan otot sternokleidomastoideus
7) Sianosis
8) BGA Pa O2 kurang dari 80%
9) Ro paru terdapat peningkatan gambaran bronchovaskuler kanan dan kiri
10) Hipokapnea dan alkalosis bahkan asidosis respiratorik

V. PATHWAY

Factor pencetus

Alergi Idiopatik

Keperawatan RS Islam Asy Syifaa, Lampung Tengah____________________________ 2

 Edema dinding Spasme otot polos Sekresi mucus kental
broncheolus bronchiolus

Diameter bronchioles Bersihan jalan nafas

mengecil tidak efektif

Intoleransi aktivitas Dipsnea

Ggn. Pertukaran gas Perfusi paru tidak cukup

mendapat ventilasi

VI. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

a. Data Subjektif
- Faktor pencetus: alergi: obat-obatan, makanan, debu, asap rokok, cuaca.
- Lamanya serangan.
- Riwayat serangan; yang keberapa.
- Riwayat keluarga yang menderita asma.
- Pasien mengatakan sesak nafas.
- Badan terasa lemah.
- Batuk.
- Berat badan menurun.
- Banyak keringat.
- Pasien mengatakan sulit tidur.
- Banyaknya lendir dikerongkongan.
b. Data Objektif
- Adanya riwayat alergi cuaca, suhu, pilek, infeksi dada.
- Adanya riwayat keluarga asma
- Sesak nafas.
- Nafsu makan menurun.
- Batuk ( + ).
- Banyak keringat.
- Syanosis.
- Suara nafas berbunyi.
- Gelisah.
- Pada pemeriksaan auscultasi : wheezing +, Ronchi +.
- Expresi wajah tegang.
- Mudah tersinggung (labil).
c. Data Laboratorium
- Darah : leukosit, BBS

Keperawatan RS Islam Asy Syifaa, Lampung Tengah____________________________ 3

 d. Penunjang Diagnostik
- Thorax photo.
- Test allergen.
- Bronchos copy.

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan tachipnea, peningkatan
produksi mukus, kekentalan sekresi dan bronchospasme.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler
alveolar
3. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan bronkus..
4. Perubahan nutrisi kurang dari yang dibutuhkan tubuh berhubungan dengan
anorexia kesulitan bernafas.
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan jalan nafas tidak efektif.
6. Berkurangnya kemampuan merawat diri berhubungan dengan kelemahan fisik.
7. Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang prosedur tindakan.

Keperawatan RS Islam Asy Syifaa, Lampung Tengah____________________________ 4

 VIII. PERENCANAAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan
nafas.
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
o
1. Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :
Efektif Respiratory status : Ventilation Airway suction
Respiratory status : Airway patency Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Batasan Karakteristik : Aspiration Control suctioning
- Dispneu, Penurunan suara Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
nafas suctioning.
Kriteria Hasil :
- Orthopneu Informasikan pada klien dan keluarga
Mendemonstrasikan
- Cyanosis tentang suctioning
batuk efektif dan suara nafas yang
- Kelainan suara nafas (rales,
bersih, tidak ada sianosis dan Minta klien nafas dalam sebelum suction
wheezing)
dyspneu (mampu mengeluarkan dilakukan.
- Kesulitan berbicara
sputum, mampu bernafas dengan Berikan O2 dengan menggunakan nasal
- Batuk, tidak efekotif atau
mudah, tidak ada pursed lips) untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
tidak ada
Menunjukkan jalan nafas yang Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
- Mata melebar
- Produksi sputum paten (klien tidak merasa tercekik, tindakan
- Gelisah irama nafas, frekuensi pernafasan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
- Perubahan frekuensi dan dalam rentang normal, tidak ada dalam setelah kateter dikeluarkan dari
irama nafas suara nafas abnormal) nasotrakeal
Mampu mengidentifikasikan dan Monitor status oksigen pasien
Faktor yang berhubungan: mencegah factor yang dapat Ajarkan keluarga bagaimana cara
- Lingkungan : merokok, menghambat jalan nafas melakukan suksion
menghirup asap rokok, Hentikan suksion dan berikan oksigen

Keperawatan RS Islam Asy Syifaa, Lampung Tengah____________________________ 5

 perokok pasif-POK, infeksi apabila pasien menunjukkan bradikardi,
- Fisiologis : disfungsi peningkatan saturasi O2, dll.
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma. Airway Management
- Obstruksi jalan nafas : Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
spasme jalan nafas, sekresi atau jaw thrust bila perlu
tertahan, banyaknya mukus, Posisikan pasien untuk memaksimalkan
adanya jalan nafas buatan, ventilasi
sekresi bronkus, adanya Identifikasi pasien perlunya pemasangan
eksudat di alveolus, adanya alat jalan nafas buatan
benda asing di jalan nafas.
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

Keperawatan RS Islam Asy Syifaa, Lampung Tengah____________________________ 6

 2. Gangguan pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
o
2. Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :
Batasan karakteristik : Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
Gangguan penglihatan Respiratory Status : ventilation Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
Penurunan CO2 Vital Sign Status atau jaw thrust bila perlu
Takikardi Kriteria Hasil : Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Hiperkapnia ventilasi
Mendemonstrasikan peningkatan
Keletihan
ventilasi dan oksigenasi yang Identifikasi pasien perlunya pemasangan
somnolen alat jalan nafas buatan
adekuat
Iritabilitas
Memelihara kebersihan paru paru Pasang mayo bila perlu
Hypoxia
kebingungan dan bebas dari tanda tanda distress Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Dyspnoe pernafasan Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
nasal faring Mendemonstrasikan batuk efektif Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
AGD Normal dan suara nafas yang bersih, tidak tambahan
sianosis ada sianosis dan dyspneu (mampu Lakukan suction pada mayo
warna kulit abnormal mengeluarkan sputum, mampu Berika bronkodilator bial perlu
(pucat, kehitaman) bernafas dengan mudah, tidak ada
Barikan pelembab udara
Hipoksemia pursed lips)
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
hiperkarbia Tanda tanda vital dalam rentang
keseimbangan.

Keperawatan RS Islam Asy Syifaa, Lampung Tengah____________________________ 7

 sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
Faktor yang berhubungan :
ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
perubahan membran kapiler-
alveolar
3. Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Keperawatan RS Islam Asy Syifaa, Lampung Tengah____________________________
normal Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
Monitor rata rata, kedalaman, irama dan
usaha respirasi
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada
jalan napas utama
auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
8
 N Diagnosa Keperawatan
o
3. Pola nafas tidak efektif NOC :
berhubungan dengan tidak
adekuatnya ekspansi paru, efek
skunder dari penumpukan cairan
pada intra peritoneal Batasan
karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan
dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point
position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
Keperawatan RS Islam Asy Syifaa, Lampung Tengah____________________________
Tujuan dan Kriteria hasil
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
9
Intervensi
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Terapi oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
 Bayi : < Pertahankan jalan nafas yang
25 atau > 60 paten
Usia 1-4 : Atur peralatan oksigenasi
< 20 atau > 30 Monitor aliran oksigen
Usia 5- Pertahankan posisi pasien
14 : < 14 atau > 25 Onservasi adanya tanda tanda
Usia > hipoventilasi
14 : < 11 atau > 24 Monitor adanya kecemasan
- Kedalaman pernafasan pasien terhadap oksigenasi
Dewasa Vital sign Monitoring
volume tidalnya 500 ml Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
saat istirahat Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Bayi Monitor VS saat pasien berbaring,
volume tidalnya 6-8 duduk, atau berdiri
ml/Kg Auskultasi TD pada kedua lengan dan
- Timing rasio bandingkan
- Penurunan kapasitas vital Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
Faktor yang berhubungan :
dan setelah aktivitas
- Hiperventilasi
Monitor kualitas dari nadi
- Deformitas tulang
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Kelainan bentuk dinding
Monitor suara paru
dada
- Penurunan Monitor pola pernapasan abnormal
energi/kelelahan Monitor suhu, warna, dan kelembaban
- Perusakan/pelemahan kulit
muskulo-skeletal Monitor sianosis perifer
- Obesitas, Posisi tubuh Monitor adanya cushing triad (tekanan

Keperawatan RS Islam Asy Syifaa, Lampung Tengah____________________________ 10

 - Kelelahan otot nadi yang melebar, bradikardi,
pernafasan peningkatan sistolik)
- Hipoventilasi sindrom Identifikasi penyebab dari perubahan
- Nyeri, Kecemasan vital sign
- Disfungsi
Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis

4. Gangguan pola tidur

Definisi : gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat factor eksternal
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
o
4. Gangguan pola tidur NOC: NIC :
berhubungan dengan jalan nafas Anxiety Control Sleep Enhancement
tidak efektif. Comfort Level Determinasi efek-efek medikasi terhadap
Pain Level pola tidur
Faktor yang berhubungan : Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Rest : Extent and
- Psikologis : usia tua, Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
Pattern
kecemasan, agen biokimia, sebelum tidur (membaca)
Sleep : Extent ang
suhu tubuh, pola aktivitas,
Pattern Ciptakan lingkungan yang nyaman
depresi, kelelahan, takut,
Kriteria hasil: Kolaburasi pemberian obat tidur
kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban, Jumlah jam tidur dalam batas
kurangnya privacy/kontrol normal

Keperawatan RS Islam Asy Syifaa, Lampung Tengah____________________________ 11

 tidur, pencahayaan, medikasi
(depresan,
stimulan),kebisingan.
- Fisiologis : Demam, mual,
posisi, urgensi urin.
Pola tidur,kualitas dalam batas
normal
Perasaan fresh sesudah
tidur/istirahat
Mampu mengidentifikasi hal-hal
yang meningkatkan tidur

Batasan karakteristik :
- Bangun lebih awal/lebih
lambat
- Secara verbal menyatakan
tidak fresh sesudah tidur
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi pada
tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia

Keperawatan RS Islam Asy Syifaa, Lampung Tengah____________________________ 12

 5. Berkurangnya kemampuan merawat diri
Definisi :Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
o
5. Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane : ADLs
penurunan atau kurangnya (ADLs) Monitor kemempuan klien untuk perawatan
motivasi, hambatan lingkungan, diri yang mandiri.
kerusakan muskuloskeletal, Kriteria hasil: Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
kerusakan neuromuskular, nyeri, Klien terbebas dari bau badan untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
kerusakan persepsi/ kognitif, Menyatakan kenyamanan terhadap toileting dan makan.
kecemasan, kelemahan dan kemampuan untuk melakukan Sediakan bantuan sampai klien mampu
kelelahan. ADLs secara utuh untuk melakukan self-care.
Batasan karakteristik : Dapat melakukan ADLS dengan Dorong klien untuk melakukan aktivitas
ketidakmampuan untuk bantuan sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
mandi, ketidakmampuan yang dimiliki.
untuk berpakaian, Dorong untuk melakukan secara mandiri,
ketidakmampuan untuk tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
makan, ketidakmampuan melakukannya.
untuk toileting Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.

Keperawatan RS Islam Asy Syifaa, Lampung Tengah____________________________ 13

 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

6. Cemas
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya
ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
o
6. Cemas b.d Perubahan status NOC : NIC :
kesehatan Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Tanda dan gejala: Coping Gunakan pendekatan yang menenangkan
Gelisah Kriteria Hasil : Kaji perasaan cemas dan takut, dengarkan
Insomnia Klien mampu mengidentifikasi dan keluhan klien dan bersikap empati dengan
Resah mengungkapkan gejala cemas sentuhan terapeutik.
Ketakutan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
Mengidentifikasi, mengungkapkan
Sedih pelaku pasien
dan menunjukkan tehnik untuk
Focus pada diri
mengontol cemas Jelaskan semua prosedur dan apa yang
Kekhawatiran
Vital sign dalam batas normal dirasakan selama prosedur
Cemas
Postur tubuh, ekspresi wajah, Temani pasien untuk memberikan keamanan
Berhubungan dengan:
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas dan mengurangi takut

Keperawatan RS Islam Asy Syifaa, Lampung Tengah____________________________ 14

 Ancaman kematian menunjukkan berkurangnya Berikan informasi faktual mengenai
Terpajan toksin kecemasan diagnosis, tindakan prognosis
Hubungan keluarga Dorong keluarga untuk menemani anak
Krisis situasional Lakukan back / neck rub
Stress
Dengarkan dengan penuh perhatian
Penyalahgunaan obat
Identifikasi tingkat kecemasan
Perubahan pada status
ekonomi Bantu pasien mengenal situasi yang
Perubahan pada status dan/ menimbulkan kecemasan
fungsi peran Dorong pasien untuk mengungkapkan
Perubahan status kesehatan perasaan, ketakutan, persepsi
Ancman konsep diri Instruksikan pasien menggunakan teknik
Kebutuhan yang tidak relaksasi
terpenuhi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Perubahan pola interkasi

7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
o
7. Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition Management
kurang dari kebutuhan tubuh b/d Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
ketidakmampuan pemasukan
Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
atau mencerna makanan atau
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
mengabsorpsi zat-zat gizi Kriteria Hasil :
dibutuhkan pasien.
berhubungan dengan faktor Adanya peningkatan berat badan

Keperawatan RS Islam Asy Syifaa, Lampung Tengah____________________________ 15

 biologis, psikologis atau sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
ekonomi, Berat badan ideal sesuai dengan Fe
intake kurang akibat mual, tinggi badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan
muntah, anoreksia, atau output Mampu mengidentifikasi kebutuhan protein dan vitamin C
yang berlebihan akibat diare. nutrisi Berikan substansi gula
Batasan karakteristik : Tidak ada tanda tanda malnutrisi Yakinkan diet yang dimakan mengandung
Kram abdomen tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti Berikan makanan yang terpilih ( sudah
Nyeri abdomen
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
Menolak makan
makanan harian.
Persepsi ketidakmampuan Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
untuk mencerna makan Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
Melaporkan perubahan nutrisi yang dibutuhkan
sensasi rasa Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Melaporkan kurangnya Monitor adanya penurunan berat badan
makanan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
Merasa cepat kenyang setelah dilakukan
mengkonsumsi makanan Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
Berat badan kurang dari 20%
Monitor lingkungan selama makan
atau lebih dibawah berat
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
badan ideal untuk tinggi
badan dan rangka tubuh selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan

Keperawatan RS Islam Asy Syifaa, Lampung Tengah____________________________ 16

 pigmentasi
Asupan makanan kurang dari Monitor turgor kulit
kebutuhan metabolic, baik Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
kalori total maupun zat gizi mudah patah
tertentu Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
Kehilangan berat badan
dan kadar Ht
dengan asupan makanan yang
Monitor makanan kesukaan
adekuat
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Melaporkan asupan makanan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
yang tidak adekuat kurang jaringan konjungtiva
dari RDA. Monitor kalori dan intake nuntrisi
Pembuluh kapiler rapuh Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
Diare atau steatore Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Bukti kekurangan makanan

Kehilangan rambut yang

berlebihan

Bising usus hiperaktif

Kurang informasi/informasi
yang salah

Kurangnya minat terhadap

Keperawatan RS Islam Asy Syifaa, Lampung Tengah____________________________ 17

 makanan

Rongga mulut terluka

Kelemahan otot yang

berfungsi untuk menelan atau
mengunyah

Keperawatan RS Islam Asy Syifaa, Lampung Tengah____________________________ 18