Yumilia Hoo

LILIK SUKESI

Divisi Ginjal - Hipertensi

Departmen Ilmu Penyakit Dalam
RS dr. Hasan Sadikin / FK UNPAD
Bandung
Pada keadaan kehilangan fungsi ginjal, maka
konsentrasi berbagai zat terlarut menjadi abnormal
dan total volume cairan tubuh meningkat.
Proses dialisis diharapkan dapat menurunkan
konsentrasi toksin uremik ke kadar yang dapat
diterima pasien, membantu untuk mencapai
normalisasi konsentrasi zat terlarut dan volume
cairan tubuh
Banyak toksin uremik yang diketahui tetapi
peranannya terhadap keadaan uremia tak diketahui
Banyak toksin uremik terdapat dalam konsentrasi
sangat kecil, sulit diukur dan toksisitasnya
tergantung pada interaksi satu sama lain
Diperlukan penanda tidak langsung dari toksin
uremik sebagai parameter yang tepat untuk
melaksanakan dialisis yang adekuat
 Toksisitas uremik dan hubungannya dengan
adekuasi dialisis

Terdapat perbaikan gejala uremia dengan

pembatasan asupan protein dan dengan dialisis
menyokong peran dari retensi, klirens dan
metabolisme pada sindroma uremia
Toksisitas mungkin disebabkan karena
sinergisme dari seluruh komponen yang ter
akumulasi
Penanda yang ideal itu haruslah :
Terakumulasi pada gagal ginjal
Dieliminasi dengan dialisis
Toksik
Pembentukan dan eliminasinya mewakili solute-solute
lain (terutama yang toksik)
Konsentrasi berhubungan dengan outcome klinis
Mudah diukur Vanholder and Ringoir, 1992
 Nitrogen sisa produk katabolisme protein
Mudah diukur dan terdapat dalam konsentrasi tinggi
pada keadaaan uremik
Relatif tidak toksik
Ginjal yang sehat mengeluarkan urea jauh lebih banyak
daripada metabolit lain
Klirens urea mungkin berhubungan dengan toksisitas
uremik
Keseimbangan urea secara sederhana dilukiskan sebagai
hasil dari katabolisme protein, klirens dialisis dan residual
renal function
B2 mikroglobulin
BM 11.600 dalton
Sejumlah besar dieliminasi oleh fungsi ginjal sisa
Tidak dapat dieliminasi oleh dialiser low flux
walaupun dengan Kt/V yang tinggi dan waktu
dialisis yang diperpanjang
Terakumulasi sebagai amiloid
 Uremic solutes with potential toxicity
Hormones :
Urea Benzoates: Parathormone
Guanidines Polypeptides Natriuretic factor
Methylguanidine B2-microglobulin Glucagon
B-guanidinopropionic acid Indoles: Growth hormone
Guanidinosuccinic acid Indol-3-acetic acid Gastrin
Gamma-guanidinobutyric acid Indoxyl sulfate Prolactin
Taurocyamine 5-Hydroxyindol acetic acid Catecholamines
Creatinine Indol-3-acrylic acid Xanthine
Arginic acid 5- Hydroxytryptophan Hypoxanthine
Homoarginine N-acetyltryptophan Furanpropionic acid
N-alpha-acetylarginine Tryptophan Amines:
Phenols: Middle molecules Putrescine
O-cresol Ammonia Alkaloids Spermine
P-cresol Trace-metals (brommine) Spermidine
Benzyl alcohol Uric acid Dimethylamine
Tyrosine Cyclic AMP Polyamines
Phenolic acids: Amino acids Endorphins
P-hydroxyphenylacetic acid Myoinositol Pseudouridine
B-(m-hydroxyphenyl)-hydracrylic acid Mannitol Potassium
Hippurates: Oxalate Phosphorus
P-(OH)hippuric acid Glucuronate Calcium
O-(OH)hippuric acid Glycols Sodium
Hippuric acid Lysozyme Water
Cyanides
 Adekuasi dialisis
Kecukupan dosis dialisis yang diberikan diukur
dengan istilah adekuasi dialisis

Tujuan :
mengontrol simptom sindroma uremikum
mengontrol tekanan darah
mengontrol marker biokimia & nutrisi
mendapatkan dosis dialisis berdasarkan atas small
solute clearance
mencegah ketidak nyamanan
 Konsep adekuasi dialisis diperlukan :

Memastikan bahwa penderita yang menjalani

dialisis mendapatkan dosis dialisis minimal untuk
harapan hidup yang layak.
Memberikan dosis optimum dialisis untuk tiap
individu.
Merencanakan program dialisis yang cost-effective
dan sesuai evidence-based.
 Menilai Adekuasi Dialisis

Penilaian subyektif :
Bagaimana kontrol uremia (nafsu makan, mual, kelelahan,
gatal ?)
Penilaian obyektif :
Kontrol volume/tekanan darah
Apakah terdapat asidosis (kadar bikarbonat predialisis
rendah) ?
Bagaimana kontrol fosfat ?
Apakah albumin serum normal (indikator nutrisi
berkorelasi kuat dengan mortalitas)
Penentuan dosis dialisis
Apakah klirens urea yang diinginkan tercapai ?
 Menilai Adekuasi Dialisis

Urea sebagai penanda

Pengukuran klirens urea :
Urea reduction ratio (URR)
Single pool (unequilibrated) Kt/V (spKt/V)
Equilibrated Kt/V (eKt/V)
 Urea Reduction Ratio (URR)

URR = Pre dialisis BUN Pasca dialisis BUN

Pre dialisis BUN
Mudah dihitung
Tidak memperhitungkan pembentukan urea (urea
generation), ultrafiltrasi, rebound postdialysis,
frekwensi dan lamanya dialisis.
 Urea Kinetic Modelling

Suatu metode untuk memverifikasi apakah dosis

dialisis yang direncanakan (Kt/V yang diresepkan)
sebanding dengan yang terjadi (Kt/V efektif)
Juga menghitung urea yang dibentuk (g), yang
merupakan penanda dari Protein Catabolic Rate
(PCR) dan asupan protein.
 Kt/V
Definisi : Fraksi klirens dari urea
K : satuannya L/jam, didapat dari KoA (efisiensi
dialiser) terhadap kecepatan aliran darah (Qb) dan
dialisat (Qd)
t : lamanya dialisis (jam)
V : volume distribusi dari urea (ditentukan dari
berat badan dengan luas permukaan tubuh),
satuannya Liter
Kt/V yang diresepkan tidak sama dengan Kt/V yang
terjadi (efektif).
 Menentukan V

Rumus sederhana
Wanita 55% x BB Rata-rata = 55% x BB
Pria 58% x BB
Rumus Watson
Pria :
V = 2,447 + 0,3362 x Wt (kg) + 0,1074 x Ht (cm) 0,09516 x usia (th)
Wanita :
V = -2,097 + 0,2466 x Wt (kg) + 0,1069 x Ht (cm)
Urea kinetic modelling
 Meresepkan dosis dialisis

Tentukan V (volume distribusi urea = total cairan

dalam tubuh) dengan rumus atau normogram
Gunakan normogram untuk mendapatkan klirens
urea oleh dialiser (K) dari KoA dan Qb
Masukkan dosis Kt/V yang diinginkan
Didapatkan waktu/lama dialisis yang dibutuhkan
 Meresepkan dosis dialisis

Tentukan V (volume distribusi urea = total cairan

dalam tubuh) dengan rumus atau normogram
Gunakan normogram untuk mendapatkan klirens
urea oleh dialiser (K) dari KoA dan Qb
Masukkan dosis Kt/V yang diinginkan
Didapatkan waktu/lama dialisis yang dibutuhkan
 Menghitung Kt/V efektif

1. Metode sederhana
PRU = URR x 100
Kt/V = (0.026 x PRU) - 0,460

2. Menggunakan normogram dengan

memperhitungkan jumlah ultrafiltrasi dan berat
badan
 Menghitung Kt/V efektif

3. Rekomendasi NKF-KDOQI 2006

Kt/V = -ln (R - 0.03) + [(4 - 3.5R) x (UF W)]

R = postdialisis BUN : predialisis BUN

UF = Volume ultrafiltrasi dalam liter
W = berat badan postdialisis
 Menghitung Kt/V efektif

4. Rumus linier dari Daugirdas yang lebih

sederhana :
Kt/V = 2,2 3,3 (R-0,03)-UF/W)
Single pool (spKt/V) VS Equilibrated (eKt/V)

Didalam badan kita terdapat 2 kompartemen intra dan

ekstraseluler
Akan terjadi sekuestrasi urea dari kompartemen intraseluler
(terutama otot) ke ekstraseluler selama proses dialisis dan
sesudahnya
Pada pascadialisis keseimbangan akan terjadi 30 60
menit setelah selesai dialisis
eKt/V = spKt/V rebound, atau dihitung :
eKt/V = -ln (Req - 0.03) + [(4 - 3.5Req) x (UF W)]
Kecepatan keseimbangan urea dan klirens urea selama hemodialisis
Gambaran skematik dari hemodialisis standart dimana aliran melalui akses vaskuler paralel
dengan sirkulasi sistemik. Derajat bersihan urea tergantung pada kecepatan tercapainya
keseimbangan antara kompartemen urea intraseluler (IC) dan ekstraseluler (EC). Bila
keseimbangan lambat terjadi akan didapatkan kadar BUN yang rendah selama dialisis tapi
kecepatan bersihan total urea juga rendah
Organ reservoirs of urea

The different tissue compartments represent areas of the body with variable degrees of perfusion
from the heart and urea sequestration. Within the gastrointestinal tract and skeletal muscle, the ratio
of blood flow to urea content is low. These organs therefore sequester up to 80 percent of the total
body urea, leading to urea rebound and reduced dialysis efficiency.
Single pool (spKt/V) VS Equilibrated (eKt/V)

Karena serum urea setelah dialisis single pool <

double pool, maka perhitungan spKt/V > eKt/V
Rumus Daugirdas dan Schneditz
Untuk akses arteriovenous perifer
eKt/V = Kt/V 0,6 x (Kt/V)/T + 0,03
Untuk akses vena sentral
eKt/V = Kt/V 0,47 x (Kt/V)/T + 0,02
Secara sederhana eKt/V = 0,21 x Kt/V
 REKOMENDASI K/DOQI 2006

Untuk penderita dengan sisa fungsi ginjal minimal

(< 2 ml/menit/1,73 m2) :
Dialisis 3 x/minggu
Dosis minimal spKt/V = 1.2 (atau URR = 0,65)
Dosis target spKt/V = 1.4 (atau URR = 0,70)
Dialisis 2 kali per minggu tidak dianjurkan kecuali masih
terdapat sisa fungsi ginjal yang bermakna (GFR > 5
ml/menit)
 Jadwal Kr< 2 ml/menit Kr > 2 ml/menit

2x/mgg tidak dianjurkan 2,0

3x/mgg 1,2 0,9

4x/mgg 0,8 0,6

Increasing dialysis dose improves survival

The relative risk of mortality by delivered dose of dialysis as measured by quintiles of Kt/V (top
panel) or urea reduction ratio (bottom panel, in percent) among a random sample of 2311
patients on dialysis for more than one year at the end of 1990. Increasing the dialysis dose
improved survival with apparent maximum benefit at a Kt/V of 1.3 and urea reduction ratio of 70.
Data from Held, PJ, Port, FK, Wolfe, RA, Kidney Int 1996; 50:550.
Survival curves for high and standard dialysis doses

Graph showing that mortality in the high and standard dialysis dose groups were the same
in the HEMO study. There was a nonsignificant 4 percent lower mortality in the high dose
group compared with the standard dose group. Redrawn from Eknoyan, G, Beck, GJ,
Cheung, AK, et al. N Engl J Med 2002; 347:2010.
Dosis hemodialisis
Dosis hemodialisis minimal
Target Kt/V yang diinginkan adalah 1,8 yang ekuivalen dengan
URR sebesar 80% (HD 2xseminggu, 5 jam setiap sesi).

Frekuensi pengukuran adekuasi hemodialisis:

Dosis HD yang diberikan sebaiknya diukur minimal 3 bulan sekali.

Pengukuran dilakukan lebih sering pada:

Kepatuhan yang buruk terhadap peresepan HD.
Sering ditemukan masalah dengan dosis HD yang diresepkan.
Variasi hasil UKM yang besar walaupun tidak ada perubahan pada
peresepan HD.
Perubahan resep HD.
Resep dialisis dasar
Elemen dari resep hemodialisis dasar meliputi :
lama dialisis minimal tidak < 4 jam pada setiap terapi
frekwensi tidak < 3 x/minggu
berat kering yang dibutuhkan pasien tercapai
klirens urea mencapai kadar yang diinginkan
protokol antikoagulan digunakan
tipe membran
ukuran membran (luas permukaan) ditetapkan secara
empirik.
Penyebab rendahnya dosis HD yang diberikan
dibandingkan dengan dosis yang diresepkan:

Klirens urea yang rendah

Resirkulasi akses
Aliran darah dari akses vaskular yang tidak adekuat
Estimasi performans dialisis yang tidak akurat
Prosedur reprocessing yang tidak adekuat
Bekuan dalam dialiser saat dialisis
Kesalahan kalibrasi kecepatan aliran darah/dialisat
Kecepatan aliran dialisat yang diatur terlalu rendah
Kebocoran dialisat

Pengurangan waktu terapi

Kesalahan penghitungan waktu terapi total yang tidak
memperhitungkan interupsi selama dialisis berlangsung.
Terminasi HD terlalu cepat karena alasan kenyamanan staf atau
permintaan pasien.
Keterlambatan memulai sesi HD akibat keterlambatan pasien.
Penyebab rendahnya dosis HD yang diberikan
dibandingkan dengan dosis yang diresepkan :

Kesalahan sampling darah

Pengenceran sampel darah ureum pre-dialisis

Sampel darah ureum pre-dialisis diambil setelah HD dimulai

Sampel darah ureum pasca dialisis diambil sebelum HD berakhir

Kesalahan laboratorium akibat kesalahan kalibrasi atau kerusakan

alat

Sampel darah ureum pasca dialisis diambil lebih dari 5 menit

setelah dialisis berakhir
 Tanda-tanda klinis yang
menggambarkan underdialisis
Nervous system Gastrointestinal system System Immune Endocrinology
Stupor Hiccuph Susceptibility to Glucose intolerance
Coma Stomatitis Infection Growth retardation
Polyneuritis Parotitis Cancer Hyperparathyroidis
Convulsions Pancreatitis Decreased response Hyperlipidemia
Fatigue Gastritis At vaccination Hypogonadism
Motor weakness Colitis Skin energy Impotence
Concentration Ulceration Cardiovascular system Diminished libido
Disturbance Anorexia Pericarditis Nutritional status
Insomnia Nausea Hypertension, Weight loss
Headache Vomiting Hypotension Wasting
Irritability Hematological system Atheromatosis Miscellaneous
Reduced sociability Anemia Cardiomyopathy Thirst
Restless legs Bleeding Edema Hypothermia
Cramps Skin Increased Foetor
Ties Pruritus Cardiothoracic index Exercise intolerance
Electro- Melanosis Bone disease Ascites
Encephalographic Defective wound Osteodystrophy
Changes Healing Osteomalacia
Amyloidosis
Metode untuk meningkatkan dosis dialisis

Metode paling efektif

Naikkan waktu dialisis
Mengganti membran dialisis dengan yang ukuran
atau permeabilitas lebih besar

Metode yang kurang efektif

Menaikkan kec. aliran darah selama dialisis
Menaikkan kec. dialisa selama dialisis
 Beberapa istilah sering digunakan
untuk adekuasi dialisis
Klirens lebih rendah dari perkiraan

Komponen prosedur HD yang mempengaruhi klirens (K)

meliputi permiabilitas dialiser (KoA), luas permukaan
dialiser yang efektif, kecepatan aliran darah dan dialisat.

Waktu terapi hemodialisis efektif lebih rendah dari yang

diresepkan
* Kaji total durasi aktual terapi HD dan setiap kejadian intradialitik.

Kesalahan dari pengambilan sampel darah atau

penghitungan dosis HD yang diberikan.