LEMBAGA ABMINISTRASE NEGARA REPURLIK INDONESIA Nomor NED / 5.1 / Pwl.o2 Jakarta, ,26 April 222 Lampiran: lima berkas . Perihal — : Seleksi Calon Widyaiswara Dikist Kepemimpinan Tingkat | dan Il Yth. 1. Sekretaris Jenderal Kementerian/Sekretaris Utama LPNK; 2. Sekretaris Daerah Provinsi/KabupateniKota di Tempat Dalam rangka mengisi formasi Widvaiswara Diklat Kepemimpinan Tingkat | dan Il pada Lembaga Administrasi Negara (LAN) sebayaimana diatur dalam Peraturan MENPAN Nomor 14 Tahun 2009, maka LAN dalam tahun angg: n melaksanakan Seleksi Calon Widyaiswara Diklat Kepemimpinan Tingkat | dan tI untuk f mpatan pada Diklat Kepemimpinan Tingkat | LAN Jakarta sebanyak 7 orang, Diklat Kepe ‘IL LAN Bandung sebanyak 3 orang, dan Diklat Kepemimpinan Tingkat Il LAN Mak ak 7 orang ‘Sehubungan dengan hal tersebut «a! menguncs7, partisipasi dari instansi Saudara untuk ‘mengirimkan Calon Widyaiswara yang beras.’ clar: Pejabat Eseion | dan Il (baik yang pernah maupun yang sedang menduduki jabatan) dan yana verasal desi Pejabat Fungsional Widyaiswara dengan jenjang jabatan minimal Widyaiswara Madya pangkat Pembina Utama Muda, golongan ruang IVic. ‘Mengenai jumlah Calon Peserta yang diusulka, masing-masing terdiri atas satu orang yang berasal dari Pejabat Struktural dan satu orang yan sal der’ Pejabat Fungsional Widyaiswara untuk mengisi formasi pada Diklat Kepemimpinan Tingkat 1. sedangkan Calon Peserta yang diusulkan untuk mengisi formasi pada Diklat Kepemimpinan Tingkat i. umlahnya bebas. Adapun ketentuan lainnya adalah sebaaai benkut 1. Pencalonan peserta tersebut di atas, disesuaikan dengan persyaratan sebagaimana terlampir pada Lampiran 1 surat edaran ini 2, Pencalonan peserta dikirimkan secara t dengen surat usulan resmi dari Instansi dan tidak dilakukan melalui telepon atau perora jurat usulan dibuat secara kolektif melalui unit yang menangani kepegawaian dan ditandstangani olen Pejabat Pembina Kepegawaian instansi (minimal eselon Il) dengan ditujukan icpada Kepata LAN RI, serta melengkapi Formulir Pendaftaran sebagaimana terlampir pacts |-ampiran 2 surat edaran ini 3. Para Calon Peserta tersebut melengkan isian Foimulir Biodata dan dokumen lampirannya sebagaimana terlampir pada Lampiran 3 surat edaran ini 4. Untuk informasi penting lainnya terkait dengan kegiat edaran ini Perlu kami sampaikan bahwa biaya sel! on Widyaisward Diklat Kepemimpinan Tingkat | dan Il ini ditanggung oleh LAN, kecuali biaya akomodesi dan tansportasi peserta dari dan ke tempat pelaksanaan seleksi, serta bi Hluar biaya seleksi) yang menjadi tanggungan Instansi pengirim peserta Kami harapkan Surat Usutan Caton Peserta yang ditujukan langsung kepada Kepala LAN RI baserta Formulir Biodata dan kelengkapan ampiran-ia nya, sudah dapat diterima melalui PO.BOX 3845 JKP 10038, paling lambat tanggal 34 Mei 2012 (cap pos). Pendaftaran peserta setelah tanggal ini tidak akan dilayani ini, dapat dilihat pada Lampiran 4 surat Demikian, atas perhatian dan kerjasamo \\Lampiran 4 PERSYARATAN CALON PESERTA SELEKSI WIDYAISWARA: Persyaratan Khusus untuk Calon Widyaiswara Diklat Kepemimpinan Tingkat | adalah : Bagi Peserta yang Berasal dari Widyaiswara: 1) Minimal Widyaiswara Madya d2ngan Pangkat Pembina Utama Muda, golongan ruang Iie (lampirkan copy SK jabatan terakhir) 2) Tidak sedang menjaiani Pembebasan Sementara sebagaimana yang diatur dalam Pasar 31 Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 14 Tahun 2009 tentang Jabatan Fungsional dan Anga Kreditnya: 3) Berpendidikan minimal S2 anf igi terakreditasi, atau S3_ lebih diutamakan (lampirkan copy {jezah teraki 4) OP3 sekurang-kurangnya beriviai bak daiarn 1 (Satu) tahun terakhir, 5) Mampu berbahasa Inggris secara aktif ditunjukkan dengan nilai Educational Testing Service Test of English for inteinational Communication (ETS TOEIC) dengan skor minimal $50 atau Intemet Bas») Test of English as a Foreign Language (IBT TOEFL) dengan skor minimal $8, atau sntematicnal English Language Testing System (IELTS) dengan skor minimal 5,5 ata: embaga Aciministrast Negara English Communication Skills for Civil Service Te: V ECSCS Test) dengan skor minimal 110 (lampirkan copy bukti sertiikat) 6) Memiliki Pengalaman Me Mk 7) Sehet jasmani dan rohani (lamrkan surat keterangan dari dokter) 8) Mendapatkan Persetujuan dar. Pimpinan instanst pada Diklatpim Tingkat 1 danfatau Diklatpim Tingkat b. Bagi Peserta yang Berasal dari Pejabat Struktural: 1) Usia pada saat pengajuan usulan pen ran Seleksi Calon Widyaiswara di terima an) uisn_sebelum batas usia pensiun di jabatan oleh LAN, paling tinggi 9 (se-abi struktural eselon I 2) Pemah atau sedang menducusi jabatan sselon I, serta telah mengikuti dan lulus Diklatpim Tingkat |, dengan Minimal Pangkst Pembina Utama Muda, golongan ruang IVic (lampirkan copy SK jahatan terakhur dan copy STTPP Diklatoim Tingkat I); 3) Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dan berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomsr 33 Tahun 20°. 4) Berpendidikan minimal S2 iar perguruan tinggi terakreditasi, atau $3_ lebih diutamakan (lempirkan copy tjazah tera! 5) DPS sekurang-karangnya bora baik dalam 1 (Satu tahun teraktirg <7 6) Mampu berbahasa Inggtis secara aktif ditunjukkan dengan nilai Educational Testing Service Test of English for inizinationat Communication (ETS TOEIC) dengan skor minimal 550 atau internet Based Test of English as a Foreign Language (IBT TOEFL) dengan skor mininral 55, atau Intemational English Language Testing System (IELTS) dengan skor minimal 5,5 atau Lembaga Admunistrasi Negara English Communication CS Test) dengan skor minimal 110 (lampirken Skills for Civil Service Test (+ ECSCS eee oe copy bukti sertifikat), 7) Sehat jasmani dan rohani (! 8) Mendapatkan Persetujuan do2. Persyaratan Khusus untuk Calon Widysiswara Oiklat Kepemimpinan Tingkat I! adalah : a Bagi Peserta yang Berasal dari Widyaiswara: 1) Minimal Widyaiswara Madya dengan Pangkat Pembina Utama Muda, golongan ruang Mic (lampirkan copy SK jabaten terakhir) Tidak sedang menjalani Pemb2basan Sementara sebagaimana yang diatur dalam Pasar 31 Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 14 Tahun 2009 tentang Jabatan Fungsional dan Angka Kreditnya, 3) Berpendidikan minimal $2 can perguiuan tinggt terakreditasi, atau S3_ lebih diutamakan (lampirkan copy jazah terakhi) 4) DP3 sekurang-kurangnya bernilai bak daiam 1 (satu) tahun terakhir, 5) Mampu berbahasa Inggris secara aktit ditunjukkan dengan nilai Educational Testing Service Test of English for intzmational Communication (ETS TOEIC) dengan skor minimal 475 atau Intemnet Base uf Giyiish as a Foreign Language (IBT TOEFL; dengan skor minimal 45, atau \/temationai English Language Testing System (IELTS) dengan skor minimal 5 atau Lenbaga Aaministrasi Negara English Communication Skills for Civil Service Test «LN ECSCS Test) dengan skor minimal 90 (lampirkan copy bukti sertfikat). 6) Memiliki Pengalaman Mengajat pada Diklatpin Tingkat Ill 7) Sehat jasmani dan rohani (lampirkan surat Keterangan dari dokten) 8) Mendapatkan persetuyjuan dar wimpinan instansi Bagi Peserta yang Berasal dari P2jabat Struktural: 1) Usia pada saat pengajuan usulan pendattaran Seleksi Calon Widyaiswara di terima oleh LAN, paling tinggi 9 (semivian) bulgn sebelum batas usia pensiun di jabatan struktural eselon i, 2) Pemah atau sedang menduduii jabatan eseton il, serta telah mengikuti dan tulus Diklatpim Tingkat Il, dengan Minimal Pangkat Pembina Utama Muda, golongan ruang IVic (lampirkan copy SK jabaten teraklur dan copy STTPP Diklatpim Tingkat I) 3) Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dan berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 5 ‘ahun 2¢ 4) Berpendidikan minimal se perge tinggi terakreditasi, atau $3. lebih diutamakan (lampirkan copy ija2ah terakt 5) DP3 sekurang-kurangnya berniai baik dalan) 1 (satu) tahun terakhir, 6) Mampu berbahasa Inggris s ktif ditunjukkan dengan nilai Educational Testing Service Test of English for International Communication (ETS TOEIC) dengan skor minimal 475 atau Intemet Based Test of English as a Foreign Language (IBT TOEFL) dengan skor minimal 45, atau International English Language Testing System (|ELTS) dengan skor minimal 5 atau UL: Adiministrasi Negara English Communication Skils for Civil Service Test (L-N ECSCS Test) dengan skor minimal $0 (lampirka copy bukti sertifkat) 7) Sehat jasmani dan rohani (lamiskan surat kererangan dari dokter| 8) Mendapatkan persetujuan cai. vimpinan Instansi6. Lampiran 2 INFORMASI TERKAIT LAINNYA PADA SELEKSI CALON WIDYAISWARA. DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT I DAN II Para Calon Widyaiswara bersedia ditsmpatkan ci Lembaga Administrasi Negara dengan status kepegawaian dipekerjakan dan menandatangani Kontrak kinerja, untuk Formasi penempatan Calon Widyaiswara pada Diklat Kepemimpinan a. Diklat Kepemimpinan Tk. I LAN Jekarta sebanyak 7 orang; b. Diklat Kepemimpinan Tk. ll PKP24 I LAN Bandung ~ sebanyak 3 orang: ¢. Diklat Kepemimpinan Tk. II PKP2 I LAN Makassar: sebanyak 7 orang. Calon Peserta Seleksi, memilih’merstapkan ° (satu) judul Mata Diklat pada Program Diklat Kepemimpinan Tk. | dan ll sebagai materi presentasinya; Calon Peserta Seleksi, menyiapkar. mat asi untuk evaluasi Micro Teaching yang terdiri atas : GBPP/SAP, Bahen Ajar. dan Bahan Tayangan, dari Mata Diklat yang dipilinnya, masing-masing dibuat daam rangkep cia. serta dibawa pada saat mengikuti tesiseleksi; Bagi Instansi yang pernah mengusulsan Pejabat Struktural Eselon | dan Il sebagai Calon Widyaiswara kepada Kepala LAN sebelun surat edaran ini dan memenuhi kriteriafpersyaratan sebagaimana dunaksud, agar dapat melengkapi lampiran dokumen persyaratan sesuai kriteria/persyaraian yang teiah ditetapkan; Apabila ada peserta yang i ulkaninstansi ke = LAN tetapi membatalkan/mengundurkan din, harap memberitahukan secara tertulis kepada LAN paling lambat 1 (satu) minggu sebelusn pelaksanaan seleksi, Informasi lainnya tentang Daiter ilata Dikia’ siau kurikulum dan silabi pada Diklat Kepemimpinan Tk. | dan ll, serta format formulir biodata peserta seleksi, dapat dilihat pada Lampiran 5 atau dapat diakses!:iownload melalui website: www.ditbin-widyaiswara.or.id. Peserta yang dipanggil adalah pese.ta yang dinyatakan lolos seleksi administrasi, yang diumumkan melalui website: www.lan.go.id: ‘Tempat pelaksanaan Seleksi untuk fomasi LAN Jakarta dan PKP2A | LAN Bandung di Jakarta, dan untuk formasi PKP2A li LAN Makassar di Makassar. vika nantinya Calon Peserta Seleisi dinyatakan Layak/Lulus Seleksi, agar dapat melengkapi dokumen Surat Pembebasan/Pemberhentian dari Jabatan Struktural (bagi pejabat strukural) untuk dapat diproses penetapanipenerbitan SK Pengangkatannya dalam Jabatan Fungsional Widyaiswara.“ain veysebnuoy Bue, egelog inyeyobuayy zuoe’ - xe4'ON °C dH-ON Z 5 oe cop BURN *L wwyBuad |sueysu! Hep uosiad! 19eIU09 UBAWIN\PD UEYOR 2) iexiuy j L | exomsteninn al i ee — MURS LyDId Vi - - Isy3Tas Tn” | avr | sooo an |_viussaanorvo vim | yun vn ISNVISNI XWS/d TAL ISNVISNI VIWYN ISNVLSNI YW NYG 1 LVONIL NYNIdWIWI3d3M LY IMIG VEVMSIYAGIN NOTW9 ISH37aS Nv¥vLJWONad YMIAWYOS yis3NOaNI ands VuvOaN ISYUSININGY VOVANaT ¢ uenduey,° Lampiran 4 Foto ‘x4 FORNULIR BIODATA PESERTA SELEKS! CALON WIDYAISWARA PADA DIKLATPIM TINGKAT | | TINGKAT *) Pilih salah satu Pilitian Formasi. ~ LAN Jakarta (Diklatpim Tk. !) LAN Bandung (Diklatpim Tk.) . DATA PRIBADI NAMA LENGKAP NIP TEMPAT/TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN PANGKATIGOLONGAN/TMT oy) JABATAN TMT UNIT KERJA SAAT INI JUDUL MATA DIKLAT PILIHAN AGENDA DIKLATPIM TK I") 9, TOEFLITOEICIELTSIECSCS SCORE “) 10. KONDIS! KESEHATAN SESUAI SURAT KETERANGAN DOKTER Sehat . Tidak Sehat 1 yang tidak sesual) Gy) KUALIFIKAS! AKADEMIS") NO. | PENDIDIKAN JURUSAN ~~ PERGURUAN TINGGI TAHUN FORMAL | oo 1 St | 7 _ oe 82 =e _—_| 3 $3 - dst. pd PENGALAMAN MENGIKUT! PENDIDIK NO. NAMA DIKLAT TAHUN 1 CoATH D. PENGALAMAN MENDIDIK, MENGA. NAMA MATA DIKLAT | INSTANSI TAHUN _| PENYELENGGARA fo E. PENGEMBANGAN PROFESI NO] JENS ] ATULIS MIA DITERBITKAN! are JUDUL KARYA TULIS ILMIAH ao Tas An) | DITERBITKAN ILMIAH") | 7 2. 3 dst - *) Jenis Karya Tul limiah dapat berupa na F. PENGALAMAN MENGIKUTI SEMINAR/WORKSHOPILOKAKARYA [_TARUN (0. NAMAKEGIATAN Ss PENYEL Mengetahui, Calon Peseta ejabat Pembina Kepegawaian Instansi gar dilenckapi dengan buktifisiknya, ) Keterangan: Butic A Nomor §,6,9,10 dan Butic