ARTIGO DE REVISO

A rede de ateno em sade mental: a importncia da interao

entre a ateno primria e os servios de sade mental

Mental health care network: the interaction importance between the primary
care and the mental health services

Alessandra Ritzel dos Santos Schneider

RESUMO
Introduo: A efetivao da rede de ateno em sade mental faz-se necessria para a implantao de aes que
proporcionem a constituio da teia que promove vnculos psicossociais e qualidade de vida dos indivduos que
possuam transtornos psquicos.
Objetivo: Desenvolver um ensaio terico sobre a Reforma Psiquitrica brasileira, a legislao em Sade Mental no
Brasil e os servios regulamentados por esta, bem como a importncia da estruturao da rede de ateno em sade
mental, enfatizando a inter-relao entre os servios especializados de ateno em sade mental e o papel da ateno
bsica em sade na construo desta rede.
Materiais e Mtodos: Foi pesquisada a literatura que tivesse, no mximo, 10 anos de publicao, escritas em
portugus, bem como descritores especficos da rea de sade mental.
Resultados: A busca terica proporcionou a necessidade de um olhar ampliado para a sade mental, compreendendo
o sofrimento psquico, acolhendo o usurio e promovendo seu melhor encaminhamento, reconhecendo o papel que o
seu territrio possui nesse processo, norteando uma relao importante e estratgica na articulao da rede de
ateno em sade.
Concluso: Assim, faz-se necessrio promover a integrao e interao entre os setores e atores envolvidos na rede
de ateno em sade mental e na ateno bsica, envolvendo servios de sade, gesto e participao social, tanto
no cumprimento do cuidado e ateno em sade mental, como na produo e regularizao da rede de servios de
sade.

Palavras-chave: sade coletiva; reforma psiquitrica; sade mental; rede em sade mental.
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ABSTRACT
Introduction: The effectiveness of the mental health care network is necessary to the implementation of actions that
provide the formation of the web links that promotes psychosocial and quality of life of individuals who have mental
disorders.
Objective: To develop a theoretical essay on the Brazilian Psychiatric Reform, legislation on mental health in Brazil and
the services regulated by this as well as the importance of structuring the network of mental health care, emphasizing the
interplay between the specialized services of mental health care and the role of primary health care in building this
network.
Materials and Methods: We searched the literature published in the last 10 years, written in Portuguese, as well as
specific mental health descriptors.
Results: The theoretical research pointed to the need of an expanded mental health view, including mental suffering,
sheltering the User and promoting their best conveyance, recognizing the role that its territory has in the process, guiding
an important and strategic relationship in the health care network articulation.
Conclusion: Thus, it is necessary to promote the integration and interaction between the sectors and stakeholders in the
mental health care network and primary care, involving health services, management and social participation, both in
achieving the care and the mental health care, as in the production and regulation of the health services network.

Keywords: public health; psiquiatric reform; mental health; network care mental health.

Fisioterapeuta. Mestre em Sade Coletiva pela Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Canoas, RS.
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78 Revista Cincia & Sade, Porto Alegre, v. 2, n. 2, p. 78-84, jul./dez. 2009
A rede de ateno em sade mental...
INTRODUO
A Reforma Psiquitrica tem construdo importantes
aes e intervenes que vm consolidando a produo
de uma clnica ampliada em sade mental. Tem como
nfase principal a desinstitucionalizao, com
consequente desconstruo do manicmio e dos
paradigmas que o sustentam. A substituio progressiva
dos manicmios por outras prticas teraputicas, bem
como a cidadania do usurio com transtorno psquico
vem sendo objeto de discusso no s entre os
profissionais de sade, mas tambm em toda a
1 descritores
sociedade .
Exige-se, cada vez mais, a produo de novos modos
de cuidado em sade mental que operem na produo
de subjetividade e provoquem novos modos de
existncia, atuando na desconstruo de estigmas
acerca da sade/doena psquica no mbito coletivo .
A estruturao da rede de ateno em sade mental
fundamental no processo de incluso do usurio e
consequente alcance do objetivo norteador da Reforma
Psiquitrica: o resgate da cidadania do indivduo com
transtorno psquico. Assim, percebe-se a importncia da
organizao e da articulao da rede de ateno em
sade mental, promovendo a vida comunitria e
autonomia dos usurios dos servios de sade mental,
incluindo os indivduos a partir do seu territrio e
1,4
subjetividade . A ateno bsica tem papel destaque
no cuidado, pois a partir das diretrizes mundiais em
sade, foi preconizada pela Organizao Mundial de
Sade (OMS), ressaltando a importncia da dos
profissionais que atuam na ateno
participarem do processo de reabilitao em sade
5
mental .
Propem-se, neste artigo, um ensaio terico sobre a
Reforma Psiquitrica brasileira, a legislao em Sade
Mental no Brasil e os servios regulamentados por esta,
bem como a importncia da estruturao da rede de
ateno em sade mental, enfocando a inter-relao
entre a ateno bsica e os servios especializados na
ateno em sade mental.
MATERIAIS E MTODOS
Para a elaborao deste ensaio terico realizou-se
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Revista Cincia & Sade, Porto Alegre, v. 2, n. 2, p. 78-84, jul./dez. 2009
Schneider ARS et al.
uma reviso dos referenciais tericos existentes sobre a
rea de sade mental no Brasil. Buscou-se o material
em livros e artigos de revistas indexadas no LILACS
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da
Sade, rede cooperativa da Rede da Biblioteca Virtual
a
em Sade (BVS); no Scientific Eletronic Library Online
(Scielo) Brazil e no site do Ministrio da Sade do Brasil.
Como critrios de incluso, foram pesquisados a
literatura que tivesse, no mximo, 10 anos de
publicao, escritas em portugus e descritores
especficos da rea de sade mental. Dentre estes
foram utilizadas as palavras: reforma
psiquitrica, polticas de sade mental, centro de
ateno psicossocial, cuidado em sade mental, rede de
ateno em sade mental, sade mental e sade da
famlia. Foram selecionados os textos que mais se
2,3 aproximavam do tema a ser investigado: Reforma
Psiquitrica, rede de ateno em sade mental e
ateno primria em sade. A partir da reviso do
referencial terico, estruturou-se o texto apresentado a
seguir.
RESULTADOS E DISCUSSO
A sade mental no contexto brasileiro e suas relaes
com a ateno primria em sade
A Reforma Psiquitrica teve sua origem prxima
dcada de 1980. Assim como no contexto mundial, no
Brasil novas experincias quanto s abordagens
teraputicas de assistncia psiquitrica referentes
loucura estavam sendo vivenciadas. A nfase deste
primria movimento inovador baseava-se na reivindicao da
cidadania dos portadores de transtorno psquico, e na
proposta de oferecer a estas pessoas em sofrimento
uma ateno em sade mental humanizada, criticando
a institucionalizao manicomial. A loucura vista como
diferena lhe remete excluso e ao condicionamento
da necessidade de se regrar o indivduo,
6
incapacitando-o enquanto no restaura a sua razo .
Um entendimento diferenciado e inovador props-se
perceber o indivduo em seu aspecto integral,
contemplando sua globalidade e contexto, como famlia
1,2,7
e a comunidade na qual est inserido .
Tambm durante a dcada de 1980, a necessidade
de elaborao de propostas alternativas referentes ao
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A rede de ateno em sade mental... Schneider ARS et al.

sistema nacional de sade culminou no movimento de Com a criao do Sistema nico de Sade brasileiro
Reforma Sanitria. Sua mobilizao enfocou o debate, (SUS), em 1988, e a defesa de seus princpios e
principalmente, quanto unio de instituies e servios diretrizes de universalidade, integralidade, equidade,
de sade em um nico Ministrio da Sade, participao social, a crtica ao modelo de tratamento
descentralizao e regionalizao dos servios de psquico institucional fortaleceu-se, principalmente, por
sade, ateno primria em sade e o controle social suas caractersticas de isolamento social, submisso e
12
efetivando sua participao na construo das polticas de discriminao desses indivduos .
8
pblicas de sade no Brasil . Referente legislao brasileira, seu processo
Na psiquiatria, a inexistncia de dispositivos de histrico dialoga com as discusses propostas pelas
ateno e assistncia intensivas, o estigma da excluso mudanas no cuidado em sade, construindo
e marginalizao, a falta de suporte familiar ao cuidado conquistas importantes como a proibio de construo
do portador de sofrimento psquico, e principalmente, a ou contratao de novos hospitais psiquitricos pelo
elevada quantidade de hospitais financiados pelo poder pblico, o redirecionamento de recursos pblicos
Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) e o seu para a criao de servios alternativos de atendimento
aspecto rentvel, evidenciaram um elevado nmero de em sade mental, alm da informao ao setor judicirio
1,2,5
internaes . das internaes compulsrias. criada a Lei n 10.216,
A crtica ao modelo de ateno e assistncia em em 6 de abril de 2001 com o objetivo de regulamentar a
sade mental, centrado no hospital, e a defesa do direito assistncia psiquitrica no Brasil e reestruturar o modelo
7,13
ao exerccio da cidadania so as principais mudanas de atendimento at ento conhecido .
propostas pela Reforma Psiquitrica no Brasil. Assim, A Portaria n 224 de 29 de janeiro de 1992 definiu o
prope a criao de servios de ateno integral que so os Centros de Ateno Psicossocial CAPS e,
sade mental e a participao de diferentes atores dez anos aps, a Portaria n 336/GM, criada em 19 de
sociais nesse processo, como a famlia e a fevereiro de 2002, pelo Ministrio da Sade, atualizou a
9,10
comunidade . sua regulao. Essa portaria reconheceu e ampliou o
Ocorreram eventos marcantes de sensibilizao e funcionamento e a complexidade dos CAPS, que tm o
mobilizao dessa percepo voltada para a objetivo de oferecer atendimento s pessoas que
desistintucionalizao e mudanas da sociedade nas possuem transtornos psquicos severos e persistentes,
formas de se relacionar com os portadores de transtorno que justifiquem cuidado intensivo e personalizado,
psquico. So eles a Conferncia Nacional de Sade oferecendo cuidados clnicos e de reabilitao
Mental e, posteriormente, o II Encontro Nacional dos psicossocial, evitando as internaes e favorecendo o
Trabalhadores em Sade Mental. O Movimento da Luta exerccio de sua cidadania e incluso social, bem como
Antimanicomial surge a partir de 1987, com importante promover o fortalecimento de seu vnculo familiar e
7,10,14
nfase no mbito cultural, convidando a sociedade a comunitrio, considerando seu territrio de vida .
discutir e reconstruir sua relao com os portadores de O CAPS visa proporcionar atendimentos individuais,
transtorno psquico, contando com a participao dos em grupos e oficinas teraputicas, atendimentos
usurios dos servios de sade mental e de seus familiares, atividades comunitrias, culturais,
familiares nas discusses, encontros e conferncias. O expressivas, esportivas, de alfabetizao e gerao de
dia 18 de maio foi institudo como o Dia Nacional de renda, assemblias de familiares, grupos de
1,2,11
Luta Antimanicomial . Posteriormente, nos anos de convivncia, entre outras atividades que promovam
7,15
1992 e 2001, so realizadas a II e III Conferncia integrao e interao social .
Nacional de Sade Mental, respectivamente. Em todos Quanto ao trabalho da equipe, este deve ser
esses movimentos, so articuladas iniciativas de multidisciplinar, de carter interdisciplinar, que promova
reformulao legislativa das novas experincias trocas importantes necessrias ao melhor plano
9,11
institucionais no cuidado em sade mental . teraputico e reabilitao psicossocial estabelecido

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para cada usurio. Devem possuir um ambiente interveno, considerando os aspectos pessoais,
acolhedor e teraputico, incluindo pessoas em situao familiares, sociais, econmicos, laborais e culturais.
de crise, que se apresentem muito desestruturadas, na Assim, apesar de estratgico, o CAPS necessita estar
medida em que lhes possa oferecer assistncia. O integrado por uma rede de cuidados que visa atender a
sucesso do acolhimento da crise essencial para o complexidade das demandas de incluso, que se
cumprimento dos objetivos de um CAPS, atendendo fazem necessrias para que seus objetivos sejam
4,20
aos transtornos psquicos graves e evitando as atingidos .
7,15
internaes hospitalares . A produo coletiva da vida se faz no territrio e o
De acordo com a complexidade e abrangncia trabalho em sade mental se concretiza quando a
populacional, podem ser identificados em CAPS I, equipe acolhe e interage, em sua prtica, com a
CAPS II, CAPS III, CAPS ad (lcool e drogas), CAPS i realidade de vivenciada pelo usurio. O deslocamento
(infantil). Considerando a poltica nacional de sade da equipe de um servio organizado e formalizado para
mental, estes servios tornaram-se a estratgia o local de produo de saberes e prticas comunitrias
prioritria do seu atual modelo de ateno, criando um promove a territorializao, importante no processo de
17
espao de convvio, valorizao das subjetividades incluso social .
individuais e acolhimento das diferenas No Brasil, o Ministrio da Sade coloca que em torno
7,10,16
proporcionadas pelo sofrimento psquico . de 3% da populao apresenta transtornos mentais
10
Wetzel et al. ressaltam a potencialidade de servios severos e necessita de cuidados contnuos e
alternativos, como os CAPS, no cuidado em sade intensivos, caractersticos dos CAPS. Tambm refere
mental. O espao de troca proporciona a vivncia de que 9% da populao possuem transtornos mentais
inter-relaes, culturas, valores, papis e possibilitam a leves, e que de 6 a 8% apresentam transtornos de-
vivncia de diferenciada construo na sua relao correntes do uso prejudicial de lcool e outras drogas,
com a totalidade. A ateno nas situaes de crise estes dos quais a ateno bsica em sade deve se
4
tambm passa a ser construda a partir de um novo responsabilizar .
olhar das interaes usurios/equipe teraputica, Para que trocas e integrao entre o servio de
17
ressignificando as prticas em sade . Nesse meio, a atendimento em sade com as realidades da
18
famlia assume papel de destaque . Em estudo comunidade possam ocorrer importante que as
19
realizado por Hirdes e Kantorski , a participao da equipes de rede de ateno bsica em sade, servios
famlia interagindo no processo teraputico do usurio de educao, instituies do Estado e particulares e
preconizada na responsabilizao que esta possui demais organizaes sociais estejam dispostas a se
4,20
junto ao seu tratamento e ao cuidado, no enfocando a interar e participar da vida da comunidade .
16
culpa que esta teria pela existncia da doena Tavares e Souza referem que a Reforma
psquica. Psiquitrica se efetiva como poltica brasileira a partir
17
Quintas e Amarante colocam a relao que o CAPS da implantao da legislao em sade mental, mas
estabelece com o olhar da sociedade para a loucura. mesmo apresentando abordagem teraputica
Identificar o outro como louco e distante da razo, em diferenciada quanto proposta da criao de servios
um processo etnocntrico, distancia o usurio da substitutivos, as estratgias ainda so embasadas em
convivncia, entrecruzando-se foras que buscam um modelo de ateno que lembra a psiquiatria
afastar ou aproximar a loucura e o seu sofrimento de hospitalocntrica. Assim, existe a necessidade de se
um mundo possvel e prximo. conhecer os processos de implantao e
Ao se empregar medidas teraputicas em sade implementao dos CAPS, a fim de compreender como
mental, essas no podem ocorrer de maneira isolada as equipes e a gesto dos servios de sade mental
do contexto de vida do usurio. Qualquer medida constroem e percebem suas prticas e cuidado, dando
teraputica precisa ser parte de um projeto de nfase trajetria de construo da Reforma

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Psiquitrica.
Assim, h a necessidade da integrao e cooperao
entre os servios de sade existentes, de modo que a
ateno primria possa desenvolver aes quanto
seleo da demanda de sade mental territorial.
As aes da estratgia de sade da famlia (ESF) na
ateno bsica, vinculadas ao territrio e s demandas
da comunidade em que se insere, promovem a
percepo da integralidade dos indivduos na busca de
maior resolutividade para as demandas em sade,
constituindo a incorporao de determinantes sociais,
polticos, econmicos, espirituais na complexidade das
prticas de sade. No cotidiano dessas
desenvolvidas na proximidade da populao, emergem
21
os problemas em sade mental .
4
Um dado relevante do Ministrio da Sade , tambm
21
mencionado por Figueiredo e Campos , refere que
80% dos usurios que so encaminhados aos servios
que realizam atendimento em sade mental no
apresentam, de imediato, uma demanda que necessite
de ateno especializada. Assim, ressaltam
importncia de aproximar profissionais que atuam nos
servios especficos de ateno sade mental das
equipes de Sade da Famlia, buscando qualificar
estes profissionais para o cuidado em seu sentido mais
amplo, considerando as complexidades dos sujeitos e
das suas relaes sociais.
22
Lancetti traz uma questo importante do trabalho
de equipes de sade mental e sade da famlia: as
parcerias. Na produo de conexes com os mais
diferentes dispositivos comunitrios buscam-se
articulaes para dar conta da complexidade que
condiz com a percepo de sade. O resultado
teraputico das aes integradas e parcerias
estabelecidas superariam a sintomatologia,
adequao realidade e a ausncia de deficincias
teraputicas, ultrapassando os limites do conceito
18
sade-doena .
A experincia vivenciada pela equipe do Projeto
Qualis, em So Paulo, coordenado e relatado por
22
Lancetti , tambm mencionado no trabalho de Nunes
18
et al. , traz consideraes importantes pontuadas
enquanto parceria do trabalho de equipes de sade
mental e de sade da famlia. So elas a produo de
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Schneider ARS et al.
trocas e saberes efetivada, a partir da realidade vivida,
a postura da equipe de sade mental, promovendo a
autonomia dessas equipes, e a ateno integralizada,
humanizada, universalizante, buscando conhecer a
situao real de cada famlia e as suas
particularidades, bem como as resolutividades a serem
alcanadas.
Nessa abordagem, percebe-se a relevncia da
interao da equipe de sade com o usurio, sendo
uma parte da estratgia de interveno desenvolver
uma atitude solidria e acolhedora. Respeitar o usurio
frente sua individualidade e sua universalidade, ou
aes seja, sua integralidade, mantendo com o usurio uma
relao de troca, onde este se sinta aceito, reconhecido
como sujeito, para que possa confiar na pessoa que o
atende, na equipe e no servio, vem a ser uma
proposta a ser preconizada. Essa atitude deve ser uma
caracterstica bsica no apenas no momento da
entrevista, mas em cada momento do relacionamento
entre o servio de ateno (ateno bsica, hospital,
4,20
a centro de ateno psicossocial, etc.) e o usurio .
23
Franco et al. propem pr em prtica o acolhimento
como um dispositivo que interroga os processos
usurio-profissional de sade, que constroem as
prticas de sade e que permitem compreender como
o trabalho com os indivduos percebido.
Acolher consiste em produzir uma responsabilizao
teraputica efetivada nas prticas em sade, efetivando
a universalidade no acesso, humanizao na ateno e
sua resolutividade. Essa estratgia identifica-se com
princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade,
instiga a reflexo de nossas prticas profissionais, bem
23,24 22
como de nossa formao acadmica . Lancetti
coloca que escutar torna-se a dimenso de
a conhecimento da estrutura ou do sistema que organiza
a vida do coletivo.
25
Para Assis , quando se tem como prioridade a
humanizao do fazer em sade, trs aspectos prticos
so tidos como exigncias de transformao das aes
de sade na direo da humanizao. O primeiro seria
a relevncia de abrir espao para o dilogo, sendo o
acolhimento o recurso fundamental para que o cuidador
surja de modo positivo em relao ateno aos
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indivduos e comunidade. O segundo aspecto diz
respeito a assumir e compartilhar responsabilidades a
partir dessa escuta, pois esta deve ser feita com
qualidade e atenta ao significado da deciso de
escutar. O terceiro aspecto diz respeito a reconstruir
identidades, pois tomar para
responsabilidades na relao com o outro implica,
assim, em questes de identidade.
A partir de uma atitude acolhedora, o fazer de
profissionais e da equipe de sade, com nfase em
sade mental, diz respeito compreenso do usurio,
aceitando sua fala, mantendo
proximidade, sem envolvimento profundo, favorecendo
ao usurio uma busca de maiores esclarecimentos em
relao aos diversos aspectos que envolvem os seus
problemas. Uma questo importante a ser ressaltada
no trabalho da equipe de ateno primria em sade
mental, relacionada ao relevante papel da psiquiatria,
que todos os membros da equipe teraputica devem ter
noes bsicas sobre as medicaes psiquitricas,
conscientizando-se de que o diagnstico e a prescrio
medicamentosa cabem aos psiquiatras
24
Estudo de Coimbra e Kantorski , realizado em um
CAPS do sul do Brasil, coloca que o acolhimento
desenvolvido pela equipe de profissionais
proporcionou refletir sobre sua prtica enquanto
gesto, bem como olhar para alm da doena
psiquitrica, no identificando apenas as fragilidades
do adoecimento, mas as potencialidades do sujeito
enquanto ator de seu processo de cuidado.
Alm dessas atitudes, devemos sempre lembrar a
questo da reabilitao. Existe uma relao muito
estreita entre sade mental e fatores psicossociais.
Esses fatores esto correlacionados origem de
muitos transtornos psquicos, ao desenvolvimento de
todos esses transtornos e eficcia dos servios de
ateno psiquitrica. Dessa forma, percebe-se que o
usurio que apresenta esses transtornos deve ser
estimulado a restabelecer suas relaes afetivas e
sociais e reconquistar seu papel social dentro de sua
4,15,20
comunidade . Sistema nico de Sade, criando-se a possibilidade da
Assim procura-se reforar o estreito vnculo existente
entre os servios de sade mental e a ateno primria
em sade no Brasil. Podemos observar essa relevante
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relao a partir da literatura mencionada acima,
referindo a importncia de que as aes de sade
mental na ateno bsica devam obedecer ao modelo
de redes de cuidado, de base territorial e atuao
transversal com outras polticas especficas,
si determinadas promovendo o estabelecimento de vnculos e
acolhimento. Aes essas enfocadas e determinadas
4
pelos princpios do SUS e os da Reforma Psiquitrica .
As redes possuem relaes complexas e resistentes.
O essencial que no se perca a dimenso da
importncia que constituem suas interaes entre os
uma relao de diferentes setores e os agenciamentos que produz.
Entre eles, enfocamos o eixo da sade, em especfico
a ateno bsica em sade, efetuada, principalmente,
pela Estratgia de Sade da Famlia, bem como todos
os servios que compem a rede de ateno primria
em sade em cada municpio brasileiro.
Compreender o sofrimento psquico, acolhendo o
usurio e promovendo seu melhor encaminhamento,
reconhecendo o papel que o seu territrio possui nesse
processo, norteia uma relao importante e estratgica
4,20
. na articulao dessa rede, tanto no cumprimento do
cuidado e da ateno em sade mental, como na
produo e regularizao da rede de servios de
lhes sade.
Faz-se necessrio trabalhar em conjunto, na qual os
servios de sade mental interagem com as equipes de
ateno bsica, buscando a promoo de vida
comunitria e de autonomia dos usurios, articulando
demais recursos, quando necessrios, em setores,
como jurdicos, econmicos, laborais, empresariais,
entre outros, fazendo valer a complexidade das
relaes humanas.
Assim, faz-se necessrio promover a integrao e
interao entre os servios de sade da rede de
ateno em sade mental e de ateno bsica, a
gesto da rede de cuidado em sade, a formao em
26
sade e a comunidade , preconizadas pela
humanizao, universalidade, integralidade,
participao comunitria, diretrizes e princpios do
prtica dessa participao coletiva e promoo na troca
entre as parcerias em que a rede se estrutura,
enfocando a sade mental do indivduo e a sade
83
A rede de ateno em sade mental...
coletiva, efetivando os princpios da Reforma
Psiquitrica Brasileira, bem como os da Legislao em
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Endereo para correspondncia:
Alessandra Ritzel dos Santos Schneider
Rua Pedro Santini, 247
Santa Maria/RS - CEP 97060-480
Email: a_ritzel@yahoo.com.br